Sunteți pe pagina 1din 39

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

NEUROPATIA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

1
NEUROPATIA DIABETICA
Definitie

• Neuropatia diabetica (ND) este o complicatie cronica a


diabetului (tip 1 sau tip 2) – prezenta simptomelor si/sau
semnelor de neuropatie periferica si/sau neuropatie autonoma.
• Diagnosticul de neuropatie diabetica ar trebui sa fie unul de
excludere
• Foarte multi pacienti cu neuropatie diabetica sunt
asimptomatici (aproximativ 50%).

• Incidenta este de 6%/an pentru DZ tip 2 si 2%/an pentru DZ


tip1.
• Aproximativ 50% din pacientii cu diabet zaharat vor dezvolta
neuropatie diabetica, insa estimarile variaza intre 50-90% 2
NEUROPATIA DIABETICA
Factori de risc

• PUTERNIC ASOCIATI CU NEUROPATIA


• Neinfluentabili:
– Varsta (in special > 70 ani)
– Durata diabetului
– Inaltimea
• Influentabili:
– Controlul glicemic deficitar
– Hipertensiunea
– Dislipidemia cu trigliceride crescute
– Coexistenta celorlalti factori de risc cardiovascular
• MAI SLAB ASOCIATI CU NEUROPATIA
• Obezitatea
• Fumatul
• Autoimunitatea
3
NEUROPATIA DIABETICA
Mecanisme patogenice
Hiperglicemie

↑ DAG ↑ Trigliceride, LDL n6- fatty Calea Autooxidare AGE


acids Poliol
↑ PKC

Stress oxidativ

Disfunctie edoteliala

↓ Fluxul capilar → Hipoxie endoneurala

↑ Disfunctie neuronala celulara

↑ Apoptoza neuronala / ↓ regenerarii neuronale


4
NEUROPATIE DIABETICA
Clasificare
1. Polineuropatie senzitivo-motorie simetrica distala
2. Neuropatie autonoma.
3. Neuropatie focala si multi-focala:
– Neuropatie craniana
– Mononeuropatii ale membrelor (median, ulnar, radial, femural,
ulnar, peronier, cutanat femural lateral)
– Mononeuropatie tronculara
– Mononeuropatie multiplex
– Asimetrica a membrelor inferioare neuropatie motorie
(amiotrofia).
4. Forme mixte.
Cea mai comune forme de ND sunt polineuropatia senzitivo-motorie
si neuropatia autonoma 5
NEUROPATIA DIABETICA
“Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy Classification”

Polineuropatie simetrica distala generalizata (DPN) poate fi


clasificata in doua mari subgupuri:
‒ DPN tipica – neuropatie cronica, senzitivo-motorie, simetrica,
dependenta de lungimea nervilor (nervii cu lungime mare sunt
afectati mai frecvent). Cea mai comuna forma DPN.

‒ DPN atipica – se poate dezvolta in orice moment in decursul


evolutiei DZ. Debutul cu simptome acute, subacute sau cronice, cu
evolutie monofazica sau fluctuanta in timp, implicand in special
terminatii nervoase mici si fibrele nervoase autonome.

6
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatie periferica – prezentare clinica – simptome
• Amorteala
• Furnicaturi
• Arsura
• Durere de tip sciatic
• Durere lancinanta
• Alodinie (durere de contact)
• Dureri la mers (mers pe: nisip incins, cioburi, pietricele,
smocuri de lana)
• Senzatie de caldura / raceala in picioare
• Crampe musculare
• Inabilitatea de a urca scari
• Dificultati de a se ridica
• Inabilitatea de a identifica obiectele cu mana
• Dificultati de manevrare a obiectelor mici 7
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica – Semne clinice – Polineuropatie periferica

• Reducerea sensibilitatii vibratorii:


– Cea mai frecventa manifestare
– De obicei la nivelul degetelor
• Reducerea sensibilitatii senzoriale:
– Initial la degete apoi in “ciorap” sau “manusa”
– Ulterior:
• Sensibilitatea tactila fina (epicritica) – atingerea fina
• Sensibilitatea dureroasa – intepatura
• Sensibilitatea termica – cald rece
– Stadii avansate:
• Sensibilitatea proprioceptiva
• 10g monofilament test – pozitiv
• Pierderea simtului pozitiei corpului – Romberg pozitiv
• Diminuarea / absenta reflexelor rotulian si Achilean 8
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica – Semne clinice – Polineuropatie periferica
• Forta musculara:
– Normala la inceput
– Pierderea (“waisting”) grupelor musculare mici de la maini si picioare:
• Dificultati la manevrarea obiectelor mici fine, zgarierea degetelor de la picioare
cu unghiile, deformari ale picioarelor datorita pierderii grupelor musculare mici si
modificarii centrilor de presiune
• Afectarea autonoma a membrelor inferioare:
– Alterarea reflexului sudomotor:
• Scaderea perspiratiei / transpiratiei la nivelul extremitatilor, piele uscata, crapata
– loc de intrare pentru infectii
– Piciorul cald:
• Vasodilatatia plegica – “tipic neuropatica” duce la formarea de sunturi arterio-
venoase (descrise de Ward), venele nu mai colabeaza la ridicarea piciorului
– Piciorul gangrenos:
• Atunci cand pulsul este la limita, insa sunturile arterio-venoase impiedica
circulatia nutritiva capilara
– Edemul neuropatic:
• Cresterea fluxului sangvin datorita sunturilor si vasodilatatiei venoase, nu 9
raspunde la diuretice
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica

• In clinica = diagnostic de excludere:


– Istoric
– Examen clinic

• In cercetare:
– Istoric si examen clinic
– Plus:
• Quantittive sensory testing (QST) – GOLD STANDARD pentru
cercetare
• Studii electrofiziologice (EP)
– Alte cateva tehnici de ultima ora

10
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
• Istoric:
– Existenta semnelor / simptomelor neuropatice sau leziunilor datorate
scaderii sensibilitatii
– Varsta, durata diabetului, factori fizici / sociali
– Alti posibili factori etiologici
• Screening neuropatie:
– Neuropathy symptom score & Neuropathy disability score
– Michigan Neuropathy Screening Instrument
– Michigan Diabetic Neuropathy Score
– Neuropathy Impairment Score – Lower limbs (NIS-LL)
– Neuropathy Symptom Change Score
– Clinical Neuropathy Examination
– Diabetic Neuropathy Examination Score
– Total Neuropathy Score
– Toronto Clinical Scoring System
– Total Symptom Score
– Neuropathy Total Symptom Score - 6 11
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic:

– Inspectia:
• Aspectul si statusul pielii
• Umiditatea pielii (transpiratia) – absenta indicator al AN
• Ulceratii
• Calusuri
• Deformitati
• Atrofie musculara (“muscle waisting”)
– Exaluarea sensibilitatii:
• Tactile (de presiune)
• Vibatorii
• Dureroase
• Termice
• Proprioceptive
12
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii vibratorie

• Se efectueaza cu diapazonul de 128 MHz


sau cu ajutorul “VibraTip”
• Pozitionare pe proeminenta ososasa a
halucelui, in imediata apropiere a patului
unghial de doua ori pentru fiecare picior in
ordine aleatorie

• Daca este disponibil se poate stabili pragul de detectie a vibratiilor (VPT


– vibration perception treshold) cu ajutorul unui – Biothensiometru 13
digital.
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii tactile (presiune)

• Se efectueaza cu monofilamentul de 10g (fibre nervoase mari):


– ADA recomanda testarea in 4 site-uri pentru fiecare picior:

Insa pot exista si alte site-uri de testare


pentru fiecare picior
Lipsa de detectie a presiunii pentru nici unul dintre site-urile testate este puternic
predictiv pentru dezvoltarea ulcerelor si amputatii 14
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii dureroase

• Se efectueaza cu ajutorul unui “Neurotip” sau


“Neuropen”
• Testul cu Neurotip se realizeaza pentru evaluarea
scaderii sensibilitatii la durere in fibrele nervoase
mici. Mecanismul neuropenului este calibrat sa
produca o forta de 40g pentru o evaluare
reproductibila.
• Spre deosebire de testul cu monofilamentul de
10g Neurotip nu se adreseaza fibrelor nervoase
mari.

15
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii termice

• Se efectueaza cu ajutorul unui “Therm-Tip” sau cu


ajutorul unor aparate digitale de indus is masurat
temperatura.

• “Therm-Tip” nu poate cuantifica diferenta de


temperatura minima pe care pacientul reuseste
sa o discerne spre deosebire de aparatele
digitale.

16
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand intins in pat

17
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand la marginea


patului cu picioarele atarnate fara a atinge pamantul

18
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea motorie

• Inspectia grupelor musculare


• Evaluarea fortei musculare (hand grip) ce se poate face
cu aparate mecanice sau digitale

19
NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy criterii diagnostice
pentru polineuropatia simetrica distala (PNSD)
• Posibila PNSD clinic manifesta:
Prezenta semnelor sau simptomelor de PNSD.
‒ Simptomele pot include: Scaderea sensibilitatii. Simptome senzitive
neuropatice predominant la nivelul degetelor, picioarelor sau gambelor.
‒ Semnele pot include: Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul
achilean diminuat inechivoc sau absent.
• Probabila PNSD clinc manisfesta:
O combinatie de semne si simptome de polineuropatie senzitivo-motorie distala cu cel
putin doua din urmatoarele: Simptome neuropatice. Diminuarea sensibilitatii distale
simetric. Reflexul achilean diminuat inechivoc sau absent.
• PNSD confirmata clinic:
Scaderea vitezei de conducere nervoasa si semn/semne sau simptom/simptome de
polineuropatie senzitivo-motorie.
• PNSD subclinica (stadiul 1a)
‒ Fara semne sau simptome de polineuropatie
20
‒ Anormalitati la testarea vitezei de conducere nervoasa
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic diferential

Boala Boala
Uremia Amiloidoza
Deficit de vitamina B12 Boli psihice
Hipotiroidism Sindrom Shy-Drager
Porfirie acuta intermitenta Sindrom Riley-Day
Alcoolism Sarcoidoza
Intoxicatie cu metale grele Sindrom Guillain-Barre
Medicamente / droguri Miasthenia gravis
Neuropatie demielinizanta inflamatorie cronica (CIPD) Degenerescenta cartilajului intervertebral
AN: hipotensiune ortostatica idiopatica Lepra
Neuropatie femurala: leziuni intrinseci ale maduvei Cauda equina
Poliarteritis nodosa (PAN) Anevrism carotidian
Neuropatii ereditare (Boala Charcot-Marie-Tooth) Mononeuropatie multiplex: vasculite
Disproteinemii si paraproteinemii Acromegalie
Sindroame paraneoplazice Coagulopatii
Leucemii si llimfoame

21
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Prima linie de terapie -
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Anticonvulsivante (Alpha-2-delta agonisti)
Pregabalin Lyrica 2 – 3 ori / zi 50 – 100 mg la 7 zile 300 mg 600 mg
(25,50,75, 100, 150, 225, 300 mg)
Gabaran
(600, 800 mg)
Gabaneural
Gabapentin 2-3 ori / zi 300 mg la 7 zile 900 mg 3600 mg
(100, 300, 400 mg)
Gabagamma
(100, 300, 400 mg)
Vimpat
Lacosamida Inca in studii de faza III
(50, 100, 150, 200 mg)
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Duloxetina Cymbalta (60 mg) 1 / zi 30 mg 7 zile 60 mg 120 mg
Venlafaxina
Venlafaxina 1 – 2 ori / zi 50 mg 30 zile 75-150 mg 225 mg
(25, 37.5, 50, 75 mg)
Antidepresive triciclice
Amitriptilina
Amitriptilina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
Imipramina
Imipramina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
22
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- A doua linie de terapie -

TCA + SSRI SSRI + Anticonvulsivante TCA + Anticonvulsivante

Durerea inadecvat controlata

D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza


uzuala maxima/zi
Opioide
Tramadol Tramadol 4 ori / zi 200 mg 14 zile 200 mg 400 mg
(fiole 1 ml – 50 mg/ml) (50 mg)
MST Continus
Sulfat de morfina 2 ori / zi 10 mg 7 zile 20 mg 80 mg
(10, 30, 60, 100, 200 mg)

Alte tratamente

23
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Alte tratamente -

• Lidocaina:
– 5 mg/kg i.v. in 30 minute sub control EKG
• Crema cu capsaicina:
– 0.075% aplicata de 3-4 ori / zi
• Acid Alpha-Lipoic:
‒ 600 mg/zi – i.v. 3 saptamani sau oral 5 saptamani.
• Tratament nefarmacologic:
– Acupunctura
– Terapie cu radiatii infrarosii
– Terapie cu laser de intensitate joasa
– TENS – Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation
– FREMS – Frequency Modulated Electromagnetic Neural Stimulation
– Stimulare electrica musculara de frecventa inalta
– Stimulator electric spinal – eficient chiar la 10 ani de la implantare 24
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica – Simptome – Neuropatia Autonoma
– Cardiovasculare:
• Ameteala / lesin la ridicarea in picioare
• Intoleranta la exercitiu
– Gastrointestinale inalte:
• Balonare
• Greata
• Varsatura
• Variabilitate glicemica – golirea gastrica
• Anorexie
• Scadere in greutate
– Gastrointestinale joase:
• Diaree / constipatie
• Incontinenta fecala
– Disfunctie erectila
– Vezica urinara:
• Retentie / incontinenta urinara
– Transpiratii excesive:
• In special la masa (gustatorii) 25
– Reflex pupilar alterat
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica – Semne clinice – Neuropatia Autonoma

• Semne cardiovasculare: • Semne genito-urinare:


– Hipotensiunea ortostatica – Disfunctie erectila
– Tahicardia de repaus – Uscaciune vaginala
– Pierderea “beat to beat variation” – Incontinenta urinara
– Disfunctie sistolica si/sau diastolica
• Semne neuro-vasculare:
– Denervarea cardiaca
– Piele uscata
• Semne gastrointestinale: – Picioare reci/calde
– Gastropareza – Transpiratii in timpul mesei (gustatorii)
– Diaree / Constipatie – Hiperhidroza
– Disfunctie pupilo-motorie

• Metabolice:
– Hipoglicemia anawarness
– Hipoglicemie severa
– Variabilitate glicemica mare

26
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
In clinica
Indicatiile de examinare pentru NA

• Hipotensiune ortostatica
• Ameteala sau sincopa
• Tahicardie neexplicata
• Prezenta manifestarilor de organ:
 Disfunctie erectila
 Gastropareza
• Evaluarea riscului preoperator

27
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
In clinica
Teste pentru evaluarea NA

Parasimpatic Simpatic

• Frecventa cardiaca de repaus • Frecventa cardiaca de repaus


• Masurarea intervalului RR (EKG), cu • TA la ridicarea in picioare
respiratia profunda (raport E:I) • TA la mentinerea hand grip
• Raportul 30:15 al frecventei • Raspunsul tensional la rece
cardiace la ridicarea in picioare • Rapunsul tegumentar galvanic
• Raportul Valsalva simpatic (colinergic)
• Analiza spectrala a frecventei • Sudometria (colinergic)
cardiace (high frequency power – • Fluxul sangvin cutanat (peptidergic)
HFP 0.15-0.40 Hz)

28
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
In clinica
Valori de referinta ale testelor pentru evaluarea NA
Normal Borderline Anormal
Teste legate de frecventa cardiaca
FC raspuns la ridicarea in picioare (raport 30:15) >1.04 1.01 – 1.03 <1.00
FC raspuns la inspirul profund (FCmaxima-FCminima) > 15 b/min 11-14 b/min <10 b/min
FC raspuns la manevra Valsalva (Valsalva ratio) >1.21 – <1.20
Teste legate de Tensiune Arteriala (TA)
TA raspuns la ridicarea in picioare (scaderea TA) <10 mmHg 11 – 29 mmHg > 30 mmHg
TA raspuns la hand grip sustinut (cresterea TA) >16 mmHg 11 – 15 mmHg < 10 mmHg

29
Edwin DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. Diabetes Care. 1985, 8:491-498.
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
Alte teste pentru evaluarea NA
Biochimice: Alte teste:
• Glicemie, HbA1c, TTOG (pt. prediabet) • Viteza de conducere neuronala
• Hemograma • Electromiografia
• Vitamina B12 • Quantitative sensory testing (QST):
• TSH, Free T4 ‒ Vibration perception threshold
• Imunelectroforeza proteinelor serice ‒ Thermal perception threshold
• Imunelectroforeza proteinelor urinare • Biopsie cutanata
• Profilul lipidic • Studii isotopice de golire gastrica
• Grasimile fecale • Electrografia gastrica de suprafata
• Testul cu D-xiloza • Tranzit baritat
• Urocultura • Manometria gastrointestinala
• LH, testosteron total, free testosteron, • Ecografie abdominala
prolactina • Manometrie ano-rectala
• Cistometrie
• TA peniana si brahiala (Index<0.7)
• Teste sudomotorii
• Teste scintigrafice (PET-CT)
• Holter TA pentru 24 ore
• Microneurografie
30
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament nefarmacologic

• 2-2,5 litri lichide / zi


• Ridicarea capului in timpul somnului cu 10-20°
• Cresterea consumului de Na (pana la 10 g / zi)
• Ingestia rapida a 500 ml apa
• Ciorapi elastici care sa cuprinda si talia
• Indepartarea cauzelor reversibile ale hipotensiunii ortostatice:
‒ Diuretice
‒ Antihipertensive
‒ Antianginoase
‒ Agonisti ai receptorilor α-adrenergici (folositi pentru hipertrofia
prostatica)
‒ Antidepresive

31
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament farmacologic
• 9-α fludrocortizon (0,1 mg/zi):
‒ Creste volumul sangvin
‒ Creste sensibilitatea la catecolamine
• Analogi de vasopresina (DESMOPRESINA – nasal = 10 – 40 mcg; oral = 100-
800 mcg):
‒ Reduc scaderea posturala a TA
‒ Previn nicturia
• Simpaticomimetici:
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Simpaticomimetice
Midodrina Gutron (2,5 mg) 2-3 ori / zi 2,5 mg 7 zile 5 mg 10 mg
Efedrina Efedrina (50 mg) 3 ori / zi 25 – 50 mg 7 zile 75 mg 150 mg
Pseudoefedrina Pseudoephedrina (30 mg) 3 ori / zi 30 mg 7 zile 90 mg 180 mg

• Eritropoetina (25-75 UI/3 ori / saptamana) – imbunatateste hipotensiunea


ortostatica, anemia normocroma normocitara)
32
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica

Tratament farmacologic
– Prokinetice – METOCLOPRAMID 10 mg – 1 cp x 3 / zi:
• Creste eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor muscarinici
• Blocheaza receptorii dopaminergici D2
– ERITROMICINA 250 mg – 1 cp x 2 / zi
• Actioneaza la nivelul receptorilor motilinei crescand peristaltismul
– DOMPERIDONA 10 mg – 1-2 cp x 2 / zi
• Blocheaza receptorii dopaminergici D2
– Agonisti muscarinici:
• Betanecol
• Pirodostigmina
– Antiemetice:
• ODASENTRON (ZOFRAN 4 mg) – 1 cp x 2 / zi
• EMETIRAL (supozitor 5 mg) – 1-2 sp x 2 ori / zi
33
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica

• Oprirea medicatiei care intarzie golirea gastrica:


– Blocanti de calciu
– Antidepresive
– Antimuscarinice

• Tratament nefarmacologic:
– Mese mici si dese
– Alimente omogeizate

• Alte tratamente:
– Gastrostoma (jejunstoma laparoscopica percutana)
– Toxina botulinica tip A – injectata in pilor
– Pacing gastric – ultima solutie de tratament

34
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Hipomotilitatea intestinala
• Cresterea fibrelor din dieta (>25 g / zi) + apa 300 ml x 4 ori / zi + exercitiu
fizic:
– Psyllium (30 g / zi)
– Metilceluloza (6g / zi)
• Lubricanti:
– Ulei de ricin
• Laxative osmotice:
– LACTULOZA (65g/100ml) – 3 – 15 lingurite / zi
– SUPOZITOARE CU GLICERINA
– Clisme cu solutie salina
• Laxative de contact:
– DULCOLAX – 1-2 cp / zi, seara
• Analogi de prostaglandine E1:
– MISOPROSTOL 35
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Diareea neuropata
• Antibiotice cu spectru larg:
– Tetracicline
– Metronidazol
– Cefalosporine
• Antidiareice sintetice opioide:
– LOPERAMID 2 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi
– LOMOTIL (Difenoxilat + atropina) 2,5 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi
– CODEINA 15 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi
• Agonisti ai receptorilor adrenergici:
– CLONIDINA 0.150 mg – initial 1 cp / zi seara, apoi dimineata – pana la 2 cp
x 2 / zi.
• Analogi de somatostatina:
– OCTROTID (50-75 mcg x 2-3 ori / zi) – inhiba motilitatea gastrica prin
inhibarea eliberarii de motilina, serotonina, gastrina, etc. 36
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Hipomotilitatea vezicala

• Program regulat de golire a vezicii:


– Manevra valsalva
– Manevra Crede
• Autocateterizarea vezicala intermitenta:
– Cu mare atentie la posibile infectii si numai cand reziduul vezical > 100 ml
• BETANECOL (MIOSTIN)
– fi 5ml (0,5 mg/ml) - 1-4 fiole x 4 ori / zi
– Comprimate 15 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi

37
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Disfunctia erectila

• Inhibitori de fosfodiesteraza:
– SIDENAFIL (VIAGRA) – 1 cp cu 30 minute inaite de activitatea sexuala (efect
4 ore)
– TADLAFIL (CYALIS) – 1 cp cu 30 minute – 12 ore inaite de activitatea sexuala
– VARDENAFIL (LEVITRA) – 1 cp 25 – 60 minute inainte de activitatea sexuala
• Tratamentul si investigarea hipogonadismului
• Vacuum terapia – pompe
• Injectii in corpii cavernosi:
– Alprostadil
• Chirurgia protetica:
– Proteza peniana (pentru pacienti selectati)

38
Va multumesc!

39