Sunteți pe pagina 1din 9

Referat general J.M.B. nr.

1 - 2018

PrevalenTa, complicaTiile Si calitatea vieTii persoanelor cu diabet


zaharat Si polineuropatie diabeticA

Prevalence, complications and quality of life of people with


diabetes and diabetic polyneuropathy

Diana I Sima, Ioan A. Vereșiu1,2, Cristina M. Borzan1


1
UMF Iuliu Hațieganu, Cluj Napoca
2
Centrul de diabet, nutriție și boli metabolice
Autor corespondent: Diana Sima, email Sima.Diana@umfcluj.ro

Abstract:
Background: Romania makes no difference among other countries regarding the high prevalence of
diabetes which had become a problem of public health, continuously growing. Our aim was to review
clinical characteristics, prevalence, complications and the quality of life of patients being diagnosed with
diabetes.
Methods: We got through the literature for both longitudinal and cross-sectional studies that
reported the main characteristics of patients diagnosed with diabetes and polyneuropathy.
Findings: Diabetic neuropathy, affects almost half of the patients diagnosed with diabetes mellitus.
The most common syndrome is peripheral neuropathy (DPN). There are several risk factors that are usually
involved in the pathogenesis of DPN, some of the most important being the poor glycemic control, diabetes
duration and all leading factors of macrovascular disease including an elevated blood pressure, dyslipidemia
and smoking. The most striking symptom that patients with DPN experience is the neuropathic pain. Painful
DPN is very common, affecting up to 26% of the patients and as a debilitating symptom, physicians are
trying hard to coop with it, trough pharmacological and non-pharmacological interventions.
Key-words: diabetic neuropathy, diabetic foot, amputations, ulcers, wounds

Epidemiologie, factori de risc și 67% și se află în continuă creștere [23]. În


clasificare România, conform datelor oferite de un studiu
La nivel mondial, ultimele date la nivel național realizat în anul 2012 (Vereșiu
epidemiologice referitoare la diabetul zaharat, I.A., et. al), neuropatia diabetică a fost evaluată
ne demonstrează că există un număr de 387 ca apărând în 67% din totalul pacienților cu
milioane de persoane diagnosticate, preconi- diabet zaharat [15]. Polineuropatia diabetică
zându-se ca în următorii douăzeci de ani periferică, afectează peste 50% dintre pacienți
numărul acestora să crească până la 642 pe parcursul vieții, iar peste 10% din totalul
milioane de persoane diagnosticate cu diabet acestora, sunt diagnosticați încă de la debutul
zaharat [2]. Altfel spus, peste 20 de ani unu din diabetului zaharat [2]. Polineuropatia diabetică
zece adulți vor fi diagnosticați cu diabet [23]. periferică este factorul major de risc în apariția
Din totalul persoanelor care suferă de diabet ulcerațiilor de la nivelul membrelor inferioare.
zaharat, un procent de 46,3% sunt nediag- Existența unei ulcerații în antecedente dublează
nosticați, conform Federației Internaționale de riscul de mortalitate prin infarct miocardic și
Diabet [2]. În Romania prevalența diabetului crește riscul pacienților pentru accidente
zaharat este de 11,6% din populația generală vasculare cerebrale cu 40% [9]. A fost
adultă, iar a prediabetului la 16,5%, conform demonstrat faptul că ulcerațiile preced în cele
studiului PREDATORR [6]. S-a observat că mai multe cazuri amputațiile de membre
boala este mai frecventă la persoanele de sex inferioare [9]. Studiile au arătat faptul că 70%
masculin și la vârstnici [6]. Conform datelor din din totalul amputațiilor netraumatice se produc
acest studiu, prevalența din țara noastră ne la persoanele cu diabet zaharat [10]. În ceea ce
situează printre primele țări din Europa [6]. privește situația din Romania, un studiu publicat
La nivel mondial, prevalența raportată a în anul 2014, în care au fost evaluate toate
polineuropatiei diabetice variază de la 16% la amputațiile la pacienții cu diabet pe o perioadă

4
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

de 5 ani, a demonstrat faptul că zilnic s-au făcut dar nu în ultimul rând familia pacientului [19].
peste 12 amputații la nivelul membrelor infe- Pe lângă aceștia, podiatrul are un rol esențial,
rioare, dintre care 4 au fost amputații majore fiind acea persoană care se ocupă de studiul și
[15]. Prevalența ulcerațiilor în rândul tratamentul patologiei de la nivelul piciorului.
persoanelor cu diabet zaharat se situează la Depistarea precoce și buna gestionare a
6,3%, bărbații cu diabet zaharat de tip 2, fiind patologiei, pot preveni ulcerațiile și amputațiile
cei mai predispuși [12]. Incidența globală a [29]. Educația pacienților este pilonul principal
ulcerațiilor se situează între 5.8-6.0% [10], iar în prevenție [24].
riscul unui pacient diabetic de a face o ulcerație Principalii factori de risc în apariția
de-a lungul vieții este de 25% [11]. Odată ulcerațiilor de la nivelul piciorului persoanelor
apărută complicația, mai multe studii au arătat diagnosticate cu diabet zaharat, sunt pe lângă
că 40% au o recidivă la 1 an, 60% la 3 ani și polineuropatia diabetică periferică senzitivă,
65% la 5 ani [11] ceea ce denotă importanța boală vasculară periferică, deformări ale
deosebită pe care o are prevenția acestora. La piciorului și antecedentele de ulcerații [30].
nivelul țării noastre, singurele date, până în Pacienții diagnosticați cu diabet zaharat
prezent, cu privire la prevalența ulcerațiilor complicat cu polineuropatie diabetică periferică,
arată că 14.85% dintre pacienți dezvoltă aceasta de multe ori nu sunt conștienți de riscurile la
patologie [13] . care se expun, de aceea evaluarea periodică a
Suntem în era în care tot mai multe piciorului este necesară pentru a detecta
persoane mor, la nivel global, datorită unor patologia preulcerativă, pentru a identifica
patologii legate de stilul de viața, boli pacienții la risc, în așa fel încât măsurile aplicate
netransmisibile, mai degrabă decât de să fie cele adecvate. Pacienții trebuie să fie
patologiile infecțioase [5]. Patologia apărută la stratificați în grupuri de risc în funcție de
nivelul membrelor inferioare precum durerea de pierderea senzației protective a piciorului,
cauză neuropată, ulcerațiile, nesiguranța la deformările apărute, prezența pulsurilor în
mers, amorțelile sau furnicăturile împiedică periferie dar și a istoricului de ulcerații.
persoanele care se confruntă cu ele să fie active, Stratificarea riscului recomandată de către
iar dacă peste acest fapt se suprapune un control Grupul Internațional de Lucru pentru Piciorul
glicemic nesatisfăcător, declinul stării de Diabetic este:
sănătate este inevitabil [35]. [1] Pacienții fără neuropatie și fără boală
Neuropatia diabetică este una dintre cele vasculară periferică, încadrați în primul grup
mai frecvente complicații ale diabetului zaharat, de risc
fiind principalul factor de risc în apariția [2] Pacienți cu neuropatie diagnosticată care pot
ulcerațiilor de la nivelul picioarelor și sau nu să prezinte deformări la nivelul
răspunzătoare de producerea unei amputații de membrelor inferioare, în cel de al doilea
membre inferioare la fiecare douăzeci de grup de risc
secunde, la nivel mondial [2]. Este surprinzător [3] Prezența neuropatiei la care se pot adăuga
faptul că mai mult de două treimi dintre medicii deformările picioarelor și boala vasculară
curanți au probleme în recunoașterea periferică, încadrează acești pacienți în
simptomelor neuropatiei diabetice periferice, grupul al treilea de risc.
arată ultimele studii [7]. Acest lucru duce la [4] Pacienți cunoscuți cu un istoric de ulcerație la
pierderea „ferestrei terapeutice utile”, la lipsa nivelul membrelor inferioare se încadrează în
unui diagnostic precoce, înainte de evoluția grupul patru, cel mai mare, de risc [33].
diabetului și a complicațiilor care apar în odată În funcție de aceste categorii, pacienții
cu progresia lui [7]. trebuie să fie evaluați periodic, astfel încât cei
Polineuropatia diabetică este o patologie din primul grup necesită o evaluare o dată pe an,
care necesită o abordare multidisciplinară, pentru cei din grupul al doilea o dată la șase
integrată, unde pe lângă medicul diabetolog, un luni, pentru cei din al treilea grup la fiecare trei
rol important îl au asistenta sau educatorul luni iar ultimul grup este revăzut în fiecare lună
specializat în diabet zaharat, medicul neurolog, dacă are un istoric de ulcerație sau suferă de
chirurg vascular și general, medicul de familie, neuro-artropatia Charchot și să fie avizați să se

5
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

prezinte în cel mai scurt timp în cazul în care (hipoestezia), analgezia (hipoalgezie) și nesigu-
apare un ulcer activ [1]. ranța la mers [2]. Dispariția sensibilității algice,
O clasificare a polineuropatiei diabetice, inițial a celei vibratorii și ulterior a celei dure-
bazată pe evoluția clinică a simptomelor și sem- roase, duc în final la o anestezie completă care
nelor, sugerată de către Watkins și Edmonds [17], face piciorul vulnerabil la agresiuni minore [2].
propune următoarele trei grupuri: neuropatia Durerea din polineuropatia diabetică, apare la
progresivă, reversibilă și cea de presiune 26% dintre pacienții cu diabet și este caracteri-
(sindromul de tunel carpian). Neuropatia progre- zată prin exacerbările nocturne, împiedicând
sivă este astfel denumită datorită caracterului pacienții să doarmă și are un puternic impact
acesteia, este des asociată cu o evoluție lungă a asupra calității vieții acestora, atât personale cât
diabetului zaharat și alte complicații micro- și profesionale [33]. Frecvent se asociază
vasculare, inclusiv neuropatia autonomă [18]. anxietatea, depresia și interferența în activitățile
Grupul de neuropatii reversibile, se caracterizează zilnice [20]. Un aspect important este faptul că
prin debutul acut, de obicei asociat cu debutul un număr mare de pacienți cu polineuropatie
diabetului zaharat și recuperare spontană; cuprind diabetică, nu prezintă niciunul dintre simpto-
neuropatiile datorate normalizării rapide a mele menționate, iar prima prezentare a acestora
glicemiei [33]. poate să fie cu un ulcer al piciorului. Este astfel
Scorul Toronto este cel care ne ajută să de la sine înțeles, că toți pacienții cu diabet
diagnosticăm polineuropatia diabetică și gradul zaharat trebuie să fie examinați periodic pentru
de severitate al acesteia, scorul cumulează pe a-i identifica pe cei la risc. Piciorul insensibil
lângă simptomele principale și testele neur- este supus riscului termic, mecanic, iar pacienții
ologice cele mai utilizate [1]. Clasificarea este trebuie să fie avertizați și să li se ofere infor-
încă un subiect de controversă, întrucât mațiile necesare pentru îngrijirea picioarelor.
modalitățile „tradiționale” sunt puțin utilizate în Cea mai comună anomalie apărută în rândul
practica clinică, clasificările bazate pe acestor pacienți este reducerea sau absența
manifestări clinice fiind cele mai utilizate de sensibilității vibratorii la nivelul picioarelor, cel
către medicii practicieni [1]. Consensul de la mai ușor detectabilă cu ajutorul diapazonului
Toronto, a definit polineuropatia diabetică, ca calibrat de 128 Hz. În timp, se pierd majoritatea
fiind posibilă, probabilă sau categorică; posibilă sensibilităților cu o distribuție „în șosetă” și „în
trebuie să prezinte semne sau simptome precum mănuși”, se pozitivează semnul Romberg,
sensibilități scăzute, simptomatologie pozitivă reflexele rotulian și Achilean se pierd sau își
localizată la nivelul degetelor și a picioarelor, modifică intensitatea. Musculatura intrinsecă de
scăderea simetrică a sensibilității în periferie, la nivelul picioarelor și mâinilor, se atrofiază, iar
diminuarea sau abolirea reflexelor; probabilă, în în timp se observă pierderea musculară, cu
cazul prezentei unei combinații de semne și afectarea mișcărilor de finețe și apariția
simptome; confirmată trebuie sa existe un test deformărilor de la nivelul tarsienelor (degete în
de conducere nervoasă anormal, alături de un ciocan) care favorizează apariția calusului și în
semn ori simptom [1]. timp a ulcerațiilor [8]. Aceste efecte se dato-
rează distrugerii fibrelor nervoase motorii, care
Simptome și semne comune în polineuro- duc până la instabilitate articulară și în timp la
patia diabetică periferică rigidizarea acestora [8]. La acest nivel are loc și
Caracteristicile fundamentale ale neuro- o afectare a fibrelor nervoase autonome, răspun-
patiei diabetice senzitive sunt simetria, bilatera- zătoare de reglarea funcțiilor sudomotorii, cu
litatea și evoluția centripetă [33]. Atunci când ne efecte asupra texturii și turgorului cutanat,
referim la simptomatologia neuropatiei diabetice cauzatoare de fisuri și uscăciunea pielii [25].
periferice, vorbim despre două categorii și anume Aceste modificări contribuie la creșterea riscului
simptome „pozitive” și „negative”. Simptomele de infecții fungice. Datorită faptului că unul
pozitive sunt relatate de către pacienți ca fiind dintre factorii precipitanți ai apariției ulcerațiilor
paresteziile, durerile atroce cu caracter de arsură, este încălțămintea inadecvată, aceasta ar trebui
disesteziile, hiperalgezie, alodinia și senzația de examinată, în vederea observării ariilor de
„șoc electric”; cele negative cuprind anestezia presiune internă, corpi străini în interiorul

6
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

acestora ori încălțăminte nepotrivită. Pentru a cum este amitriptilina, au fost folosite ca și
evalua polineuropatia diabetică, dispunem de o tratament de primă intenție.
serie de teste neurologice, care ne ajută să În ultima perioadă, au fost tot mai des
evaluăm sensibilitatea tactilă și la presiune cu utilizați inhibitorii recaptării serotoninei și
ajutorul monofilamentului, sensibilitatea vibra- noradrenalinei (duloxetina), aceștia ajută la
torie cu ajutorul diapazonului calibrat la 128 Hz, calmarea durerii prin inhibarea impulsurilor
cea termică cu dispozitivul tip-term, percepția nervoase dureroase [4]. Anticonvulsivantele cum
discriminatorie „ascuțit-bont” prin pin-prick, este gabapentinul, și-a dovedit eficacitatea, în
cea tactilă cu ajutorul unui tampon de vată și doza de 3600 mg/zi în trialul original, pentru o
evaluarea reflexelor la nivelul tendonului lui perioadă de 4 săptămâni. Alte substanțe cum
Achile și cel patelar [8]. sunt clasa opioidelor (tramadolul) pot fi
folosite, însă cu rezerva efectelor adverse cum
Patogeneză și tratament este adicția. Benfotiamina, forma solubilă a
Dintr-o perspectivă istorică, două teorii au vitaminei B1, deține un potențial terapeutic
fost propuse atunci când vorbim despre multiplu în ceea ce privește arealul larg al
patogeneza neuropatiei. Una cu privire la complicațiilor diabetului zaharat, acționând prin
factorii metabolici și ce-a de a doua referitoare creșterea activității transketolazei [3]. Persoa-
la factorii vasculari [7]. Majoritatea agreaza nele cu diabet zaharat prezintă un deficit în
acum teoria conform căreia atât factorii medie, de 75% de tiamina care are rol în protec-
metabolici cât și cei vasculari sunt egal implicați ția nervoasă, fapt datorat atât unui aport
în această patologie. Printre mediatorii inadecvat (alimentație necorespunzătoare), a
leziunilor nervoase sunt considerați a fi stresul unui clearence renal crescut, dar și unui deficit
oxidativ, hiperactivitatea căii poliol, și a de reabsorbție de la nivelul tubului renal proxi-
proteinkinazei C, glicarea non enzimatică și mal și a consumului crescut de tiamină, aceasta
anomalii de creștere nervoasă. Durerea de cauză fiind cofactor a numeroase enzime implicate în
neuropată, este dificil de gestionat, însă metabolismul glucozei. Acidul ɑ-lipoic, a fost
primordial este diagnosticul diferențial, pentru evaluat în numeroase studii care au evidențiat
excluderea altor factori care pot duce la aceeași eficacitatea acestuia în tratamentul durerii
simptomatologie, cum ar fi boala vasculară neuropate. Acționează ca neutralizator al
periferică, discuri intervertebrale prolabate sau radicalilor liberi de oxigen, la nivel
stenozarea canalului vertebral [7],[8]. Suportul mitocondrial, blochează căile alternative de
psihologic este de asemenea important, fiind metabolizare a glucozei și are o acțiune
documentată strânsa legătură dintre disfuncțiile antioxidantă completă, intervenind din timp în
cognitive și suferința crescută asociată cu lanțul responsabil de complicațiile apărute la
patologia [22]. persoanele diagnosticate cu diabet zaharat [3].
Controlul glicemic adecvat este esențial, Acesta reduce simptomele și crește viteza de
fiind primul aspect care trebuie îmbunătățit, pe conducere nervoasă, ameliorează fluxul
lângă ceilalți factori de risc, cum sunt sanguin, scade stresul oxidativ și markerii de
hipertensiunea arterială, obezitatea, dislipi- disfuncție endotelială.
demia sau fumatul [33]. Numeroase studii au Capsaicina, este folosită ca și topic local,
demonstrat că nivelul glicemiei este mult însă datorită unor efecte adverse locale, aderența
îmbunătățit odată cu creșterea activității fizice; pacienților la acest tratament este mai scăzută.
fiecare oră de mers pe jos, zilnic, a fost asociată În ciuda acestei palete largi terapeutice,
cu o reducere de până la 34% a riscului de majoritatea pacienților descriu o ameliorare
apariție a diabetului de tip 2 [24]. suboptimală a simptomatologiei, de aceea
Farmacoterapia încă nu este pe deplin frecvent apelează la alternative precum
satisfăcătoare, întrucât medicația disponibilă în acupunctura, stimulare electrică nervoasă
acest moment nu și-a demonstrat de fiecare dată transcutanată și în unele țări, la stimularea
eficiența și lipsa efectelor adverse. Pentru o electrică a coloanei vertebrale [4]. Asociația
bună perioadă de timp, antidepresivele triciclice Americană de studiu a Diabetului, recomandă în
managementul durerii de origine neuropată,

7
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

pregabalin sau duloxetin ca și tratament de intestinală (infecție cu helycobacter pylori,


prima intenție, precum și gabapentin [28]. gastrită, diaree) care nu are o cauză evidentă la
Aceste terapii, toate au nivel de evidență A pacienții cu control glicemic slab, evaluarea
pentru eficacitate. Antidepresivele triciclice, pacienților care prezintă frecvent infecții de tract
sunt recomandate dar cu precauție datorită urinar, pielonefrite, incontinență urinară sau glob
efectelor lor secundare. Un mare deficit în ceea vezical, investigarea simptomelor precum
ce privește tratamentul durerii, este lipsa transpirațiile abundente sau hipotensiunea
studiilor comparative sau combinate, fie între ortostatică. Abordarea trebuie să fie
preparate, fie cu același preparat, dar dat în doze multidisciplinară si să se axeze pe toți factorii de
diferite. Pentru ajutorul medicilor clinicieni, risc (controlul glicemic adecvat realizat cu
consensul de la Toronta a elaborat un algoritm ajutorul medicului diabetolog) la pacienții cu
ușor pentru managementul cât mai standardizat tipul 1 de diabet zaharat, poate întârzia mult
al acestei patologii [1]. apariția simptomatologiei, la pacienții cu tipul 2
încetinește progresia bolii, fumatul și abuzul de
Prevenție și profilaxie alcool (pacienții trebuie încurajați și ajutați să
Prevenția complicațiilor neurologice se renunțe la aceste obiceiuri (psiholog), deformații
realizează printr-un screening intensiv, în cazul ale picioarelor, calusuri, ulcere (podiatru și
diabetului zaharat de tip 1 la 5 ani de la medicul chirurg), retinopatia diabetică (medic
diagnostic și apoi anual, iar în cazul diabetului oftalmolog), boala cronică de rinichi (medic
zaharat de tip 2 la momentul diagnosticului si nefrolog), complicații cardiovasculare (medic
apoi anual [1]. Această evaluare trebuie să cardiolog), obezitatea și dislipidemiile (medicul
cuprindă screeningul pentru polineuropatia diabetolog). Educația pacienților, de către echipa
periferică, istoric al antecedentelor specifice multidisciplinară, este unul din cele mai
acestei patologii, evaluarea sensibilităților la importante aspecte în prevenția complicațiilor
nivelul membrelor inferioare (sensibilitatea neurologice (îngrijirea picioarelor: purtarea unei
tactilă - monofilament), sensibilitatea termică încălțăminte adecvate, care să protejeze piciorul
(probe termice), sensibilitatea vibratorie de injurii, tehnici de autoîngrijire: inspecția
(diapazon), sensibilitatea dureroasă (ac); zilnică a piciorului, cu ajutorul unei oglinzi sau
evaluarea reflexelor. Screeningul pentru apariția cu ajutorul familiei; spălarea zilnică a picioarelor,
ulcerațiilor, (evaluarea anuală a picioarelor de ștergerea cu un prosop de bumbac, controlul
către medicul diabetolog/podiatru pentru atent al temperaturii apei (se va verifica
identificarea factorilor de risc în apariția temperatura apei cu cotul înainte de imersia
ulcerațiilor sau amputațiilor, la fiecare control va picioarelor); evitarea mersului prelungit, desculț
avea loc inspecția picioarelor, aspectul pielii și a (inclusiv în casă), a arsurilor, purtarea unor șosete
unghiilor, neurologic (testele de sensibilitate), adecvate (din bumbac); control glicemic adecvat,
vascular (în vederea decelării unei boli arteriale la domiciliu: monitorizarea glicemică strictă cu
periferice asimptomatice deoarece este sugestiv ajutorul glucometrului este în continuare cea mai
pentru instalarea altor boli cardiovasculare). La bună metodă de a prevenii complicațiile
pacienții cu claudicație intermitentă sau cu diabetului; respectarea unei diete care să fie
pulsuri diminuate se vor efectua indicele gleznă- ajustată în funcție de necesități și comorbidități;
braț și evaluări imagistice. Este important de este necesar, în cazurile în care este posibil, să se
precizat dacă în istoricul pacientului există: cunoască ajustarea dozelor de insulină; conform
ulcerații, amputații, artropatie Charchot, Federației Internaționale de Diabet, pe baza
angioplastie sau intervenții de chirurgie studiilor efectuate de specialiști, pacienții trebuie
vasculară, retinopatie sau boală cronică de să monitorizeze hemoglobina glicată cel puțin de
rinichi, simptomatologie de neuropatie în antece- două ori pe an, cu următoarele ținte glicemice:
dente, factori de risc precum fumatul; HbA1c<7%; HbA1c<8% (la pacienții vârstnici și
screeningul pentru neuropatia autonomă cu comorbidități numeroase); HbA1c<6% (la fe-
(evaluarea factorilor de risc: hipertensiune meile gravide); intensificarea terapiei la timp a dus
arterială, dislipidemie, obezitate). Trebuie la scăderea marcată a ratei de apariție a reti-
investigată orice simptomatologie gastro- nopatiei, nefropatiei și neuropatiei diabetice [2].

8
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

impact direct în apariția ulcerațiilor, fiind


Ulcerațiile piciorului diabetic responsabilă de dispersia forței pe aria de
Incidența acestui tip de ulcerații ajunge la calcare și nu în ultimul rând rolul jucat de
25% în decursul vieții unui pacient [5]. distanțele de mers pe jos, care cauzează un
Ulcerațiile piciorului și infecțiile apărute la distres local, cumulat în timp și care duce la
acest nivel, sunt cel mai comun motiv de răspuns inflamator local. Formarea calusurilor
spitalizare a persoanelor care trăiesc cu diabet se face în zonele de maximă presiune și
zaharat [9]. Din acest motiv, echipa medicală deformitate a structurilor osoase, care vor
multidisciplinară care trebuie să intervină în acționa ca și un corp străin și vor crește punctul
aceste cazuri, deja bine documentată în litera- de presiune plantară maxim.
tura de specialitate, și-a dovedit eficiența în Clasificarea TEXAS (Figura 1) este cea
îmbunătățirea calității vieții pacienților și în mai utilizată, atât în practica clinică zilnică cât
reducerea costurilor legate de această și în trialurile clinice datorită unei bune predicții
complicație [10]. Evoluția naturală a ulcerațiilor, a rezultatului final. Aceasta, cuprinde 4 etape și
fără o intervenție de specialitate este progresia 4 grade de severitate:
de la ulcer la unul infectat profund, osteomielita [1] Etapa A: fără infecție sau ischemie
și în final amputație sau moarte. La nivel [2] Etapa B: se decelează prezența infecției
mondial, 56% dintre ulcere ajung să se infecteze [3] Etapa C: se decelează prezența ischemiei
și 1 din 5 necesită amputația la diferite nivele [4] Etapa D: prezența atât a infecției cât și a
[11]. Studiile demonstrează că mortalitatea la 5 ischemiei.
ani a acestor cazuri (după un ulcer) este de până Gradul 0: rana este epitelizată
la 48%, un procent crescut față de majoritatea Gradul 1: rană superficială, fără afectarea
cancerelor [2]. Din totalitatea factorilor care tendonului, a capsulei articulare sau a osului
conduc la patologia ulceroasă, trei sunt Gradul 2: rana pătrunde în tendon sau în
determinanți în calculul riscului de apariție: capsula articulară
severitatea pierderii sensibilității de la nivel Gradul 3: rana pătrunde în os sau în
plantar, calitatea încălțămintei care are un articulație.

Figura 1: Clasificarea TEXAS pentru ulcerațiile piciorului diabetic[8]

Obiectivul primar în cazul unei ulcerații la a crește calitatea vieții pacienților. În primul
nivelul piciorului este închiderea rănii, atât rând se realizează tratamentul infecției, apoi
pentru a reduce riscul de amputație cât și pentru determinarea prezenței sau nu a bolii vasculare
9
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

periferice cu realizarea dezobstrucției vasculare, gleznei, a fost în continuă creștere, la fel ca și


dacă este cazul (prin angioplastie sau by-pass, cel al amputațiilor minore. Acest studiu este
pentru un flux vascular suficient) și descărcarea singurul de acest tip din România [15].
de presiune a piciorului prin utilizarea fie a
scaunului cu rotile, fie a cârjelor. Concluzii
Incidența amputațiilor de la nivelul
Costuri membrelor inferioare, este un marker al calității
În ciuda demersurilor importante care s-au managementului piciorului diabetic, iar o rată
făcut în ultimii 30 de ani, la nivel mondial, mare a amputațiilor poate fi asociată unei
ulcerele piciorului diabetic, consecința celei mai educații deficitare a pacienților, cu o prezentare
frecvente complicații ale diabetului zaharat, tardiva la medic și cu resurse insuficiente [13].
continuă să fie în prezent o mare problemă de Datele referitoare la costurile aferente
sănătate publică, cu un imens impact asupra spitalizărilor, procedurilor, tratamentelor și tot
calității vieții pacienților și nu numai. Asocierea arsenalul care acompaniază această patologie,
lor cu un procentaj crescut al morbidităților și lipsesc cu desăvârșire. Un studiu care să le
mortalității, face necesară alinierea țării noastre cuprindă ar fi de un real ajutor pentru atragerea
la standardele internaționale de management. atenției asupra implicațiilor ulcerelor apărute la
Datele ne atrag atenția asupra asocierii strânse nivelul piciorului diabetic.
dintre ulcerații și mortalitate, mai strânsă decât
oricare dintre patologiile macrovasculare, iar Bibliografie:
Iversen et. al. au demonstrat ca apariția unui [1] Tesfaye S et al on behalf of the toronto
ulcer este factor predictiv independent, de diabetic neuropathy expert group - Diabetic
mortalitate chiar și la 10 ani. [10] Neuropathies: Update on Definitions,
Costurile asociate sunt enorme. La nivel Diagnostic Criteria, Estimation of Severity,
mondial, costul survenit serviciilor de sănătate and Treatments. Diabetes Care, 2010
pentru acoperirea diabetului zaharat, în 2015 au 33:2285–2293.
fost de 1,3 trilioane $ [14, 19] din care o [2] Han Cho N., International Diabetes
proporție covârșitoare de 1/3 a fost estimată ca Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas, 6th
necesară acoperirii costurilor legate de edn. International Diabetes Federation,
totalitatea patologiilor apărute la nivelul Brussels,Belgium,2014.Available from:
membrelor inferioare. Ultimele date referitoare http:// www.idf.org/sites/default/files/Atlas-
la acest subiect au fost publicate la nivelul poster-2014_EN.pdf.
Regatului Unit, unde s-a estimat faptul că [3] Ziegler D., Low P.A., Freeman R.,
costurile totale anuale legate de managementul Tritschler H., Vinik A.I., Predictors of
ulcerațiilor piciorului diabetic ca depășesc 1
improvement and progression of diabetic
miliard (1,32 miliarde lire) [34], reprezentând
polyneuropathy following treatment with α-
1% din bugetul total al serviciului național de
lipoic acid for 4 years in the NATHAN 1
sănătate, iar cifrele echivalente din Statele Unite
au fost estimate ca fiind între 9 și 13 miliarde $ trial .Journal of Diabetes and Its
[14, 29]. Complications,2016,30,350–356.
În România, a fost publicat în anul 2015 [4] Waldfogel J.M., Nesbit S.A., Dy S.M.,
un studiu legat de tendințele amputațiilor de la Sharma R., Zhang A., Wilson L.M., Bennett
nivelul membrelor inferioare, un studiu W.L., Yeh H.C., Chelladurai Y, Feldman D.,
retrospectiv pe durata a 5 ani, date preluate de la Robinson K.A., Pharmacotherapy for
toate spitalele de pe întreg teritoriul țării [15]. diabetic peripheral neuropathy pain and
Concluziile acestui studiu au fost următoarele: quality of life A systematic review,
numărul total de amputații a fost de 24.312 Neurology,2017
realizate în rândul a 16.873 pacienți. Numărul [5] Centers for Disease Control and Prevention.
total de internări în spital al acestora a fost de National diabetes statistics report: Estimates
46.985 și pe întreaga perioada de 5 ani, numărul of diabetes and its burden in the United
amputațiilor majore, însemnând deasupra States, 2014. Available from:
10
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsrepor [17] Consensus statement (1988). Report and


t14/ national-diabetes-report-web.pdf recommendations of the San Antonio
[6] Mota M, Popa S. G., Mota E, Mitrea A et al. Conference on Diabetic Neuropathy.
Prevalence of diabetes mellitus and Diabetes, 37, 1000–1004.
prediabetes in the adult Romanian [18] Currie, C. J., Poole, C. D., Woehl, A.,
population: PREDATORR study. Jurnal of Morgan, C. L., Cawley, S., Rousculp, M. D.,
Diabetes, 2015. et al. The health-related utility and health-
[7] Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ et al. related quality of life of hospitaltreated
Causal pathways for incident lower- subjects with type 1 or type 2 diabetes with
extremity ulcers in patients with diabetes particular reference to differing severity of
from two settings. Diabetes Care, 1999, 22: peripheral neuropathy. Diabetologia,2006,
157-162 49, 2272–2280.
[8] Callaghan B.H., Cheng H., Stables C.L., [19] Davies, M., Brophy, S., Williams, R., &
Smith A.L., Feldman E.L., Diabetic Taylor, A. The prevalence, severity, and
neuropathy: Clinical manifestations and impact of painful diabetic peripheral
current treatments, Lancet Neurol. 2012, neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes
11(6):521–534. Care,2006, 29, 1518–1522.
[9] Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. [20] Egede, L. E., & Ellis, C. Diabetes and
Global epidemiology of diabetic foot depression: Global perspectives. Diabetes
ulceration: a systematic review and Research and Clinical Practice, 2010,87,
metaanalysis.Annals of Medicine,2016. 302–312.
[10] Jeffcoate WJ,Vileikyte L, Boyko EJ, [21] Grootenhuis, P. A., Snoek, F. J., Heine, R.
Armstrong DG, Boulton AJM. Current J., & Bouter, L. M. Development of a type 2
Challenges and Opportunities in the diabetes symptom checklist: A measure of
Prevention and Management of Diabetic symptom severity. Diabetic
Foot Ulcers. Diabetes Care 2018;41:645-652 Medicine,1994,11, 253–261.
[11] Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. [22] International Diabetes Federation. Diabetes
Preventing foot ulcers in patients with atlas (4th ed.) 2009,Available from
diabetes.J AMA.2005;293(2):217-28 http://www.idf.org/sites/default/files/da5/ID
[12] Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. F%20Diabetes%20Atlas%204th%20edition.
Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. pdf. Accessed 14 May 2018.
N Engl J Med 2017;376:2367-75 [23] International Diabetes Federation. IDF
[13] Bondor IC, Veresiu IA, Florea B, Vinik EJ, Diabetes Atlas International Diabetes
Vinik AI, Gavan NA. Epidemiology of Federation, Brussels, Belgium,2013,6
diabetic foot ulcers and amputation in [24] Koopmanschap, M., & Board, C. -A.
Romania: results of o cross-sectional quality Coping with type II diabetes: The patient's
of life questionnaire based survey.Journal of perspective. Diabetologia,2002, 45, S18–
Diabetes Research.2016 S22.
[14] Boulton AJ,Vileikyte L,Ragnarson-Tennvall [25] Little, A. A., Edwards, J. L., & Feldman, E.
G, Apelqvist J.The global burden of diabetic L. Diabetic neuropathies. Practical
foot disease. Lancet, 2005;336:1719-1724 Neurology,2007, 7, 82–92.
[15] Veresiu IA, Iancu SS, Bondor IC.Trends in [26] Ministerul Sanatatii (2011). Available from
lower extremity amputation in Romania-A http://www.ms.ro/?pag=62&id=9226
five years nationwide study. Diabetes (accessed 14 May 2018)
Research and Clinical Practice,2015 [27] Mota, M., & Dinu, I. R. The analysis of
[16] Cegedim (2014). Patient Database Survey prevalence and incidence of diabetes
Diabet 2013. Available from: mellitus in Romania. Romanian Journal of
http://www.neurodiab.org/content/files/scris Diabetes Nutrition and Metabolic Diseases,
oare_cegedim.pdf (accessed 14 May 2018) 2013,20, 135–139.
11
Referat general J.M.B. nr. 1 - 2018

[28] Pop-Busui, R., Lu, J., Lopes, N., & Jones, T. [32] Vinik, E. J., Hayes, R. P., Oglesby, A.,
L.BARI 2D Investigators. Prevalence of Bastyr, E., Barlow, P., Ford-Molvik, S. L.,
diabetic peripheral neuropathy and relation et al. The development and validation of the
to glycemic control therapies at baseline in Norfolk QOL-DN, a new measure of
the BARI 2D cohort. Journal of the patients' perception of the effects of diabetes
Peripheral Nervous System,2009, 14,1–13. and diabetic neuropathy. Diabetes
[29] Reiber, G. E., Lipsky, B. A., & Gibbons, G. Technology & Therapeutics, 2005, 7, 497–
W. The burden of diabetic foot ulcers. 508.
American Journal of Surgery, 1998,176(2A [33] Vinik, A. I., Nevoret, M. L., Casellini, C., &
Suppl), 5S–10S. Parson, H. Diabetic neuropathy.
[30] Tesfaye, S., Stevens, L. K., Stephenson, J. Endocrinology and Metabolism Clinics of
M., Fuller, J. H., Plater, M., Ionescu- North America, 2013,42, 747–787.
Tirgoviste, C., et al. Prevalence of diabetic [34] Young, M. J., Boulton, A. J., MacLeod, A.
peripheral neuropathy and its relation to F., Williams, D. R., & Sonksen, P. H. A
glycaemic control and potential risk factors: multicentre study of the prevalence of
The EURODIAB IDDM Complications diabetic peripheral neuropathy in the United
Study. Diabetologia, 1996, 39, 1377–1384. Kingdom hospital clinic population.
[31] Van Acker, K., Weyler, J., & De Leeuw, I. Diabetologia,1993, 36, 150–154.
The Diabetic Foot Project of Flanders, the [35] Badea A.R.,Nedelcu L. Cardiovascular
northern part of Belgium: Implementation of autonomic diabetic neuropathy, from theory
the St Vincent consensus. Sensibilisation to clinical practice.J.M.B.2014,1, 46-48.
and registration in diabetes centres. Acta
Clinica Belgica,2001, 56, 21–31.

12