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Troubles psychiatriques en rapport avec les évènements de la révolution

tunisienne : à propos de 107 cas pris en charge aux consultations externes de
l’hôpital Razi
Thesis · July 2012
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1 author:
Sami Ouanes
Hamad Medical Corporation
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UNIVERSITE DE TUNIS EL MANAR
FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS
ANNEE UNIVERSITAIRE 2011 / 2012
_____________________________________________________________________________
THESE
Pour le diplôme d'état de
DOCTORAT EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 06/07/2012
par
Sami OUANES
Né le 30 juin 1985 à Tunis, Tunisie
TROUBLES PSYCHIATRIQUES EN RAPPORT

AVEC LES EVENEMENTS DE LA REVOLUTION
TITRE TUNISIENNE :
A PROPOS DE 107 CAS PRIS EN CHARGE
AUX CONSULTATIONS EXTERNES DE
L’HOPITAL RAZI
Mots-clés Stress psychologique, Révolution tunisienne, Troubles de stress post-traumatique,
Troubles de stress traumatique aigus, Trouble dépressif majeur, Troubles de
l’adaptation, Gestion des soins aux patients
Jury:
Président : Pr Rym GHACHEM ATTIA Directeur de thèse :
Dr Anissa BOUASKER SAÏ
Membres : Pr Raja LABBANE
Pr Mejda CHEOUR-ELLOUZE
Pr Fethi NACEF
Pr Ag Rym RIDHA HAFFENI
Je dédie ce travail à mes chers parents. Je vous
remercie pour votre encadrement, vos encouragements et
votre soutien infaillible tout au long de mes études. Vos
conseils précieux m’ont certainement illuminé le chemin
de succès. Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi.
Je remercie mes frères Khaled et Mohamed pour leur
disponibilité et leur gentillesse. Vos encouragements
m’ont manifestement été fort utiles. Je vous en suis
reconnaissant.
Je dédie également ce travail à ma belle-sœur Sana, et à
mon cher neveu Mohamed Omar.
Wajdi, je te remercie pour ton aide si précieuse et pour
tes conseils si avantageux. Que ce travail soit l’expression
de mon immense gratitude.

Je tiens à remercier le Professeur Agrégé Monsieur
Ahmed Banasr pour son aide et ses conseils.
Je remercie tous mes enseignants, tous mes aînés, tous
mes collègues et amis.
Je remercie toute l’équipe soignante médicale et
paramédicale de l’hôpital Razi.
J’espère que ce travail vous sera l’expression de ma
gratitude et de ma reconnaissance.
A notre Maître et Président de jury
Madame le Professeur Rym GHACHEM ATTIA
Professeur à la Faculté de Médecine de Tunis
Chef de service des consultations externes et des
urgences
Hôpital Razi
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous
accordez en acceptant de présider le jury de ce travail.
Nous avons eu le privilège d’avoir fait nos premiers pas
dans le domaine de la psychiatrie dans votre service.
Nous vous remercions pour votre aide précieuse, votre
gentillesse et votre soutien infaillible.
Puisse ce travail être l’occasion de vous exprimer notre
immense gratitude et notre profonde reconnaissance.

A notre Maître et Juge
Madame le Professeur Raja LABBANE
Chef de service de psychiatrie « C »
Hôpital Razi
Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger ce travail.
Nous admirons vos qualités humaines ainsi que votre
immense savoir que vous avez l’art de si bien
transmettre.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de nos
remerciements les plus sincères.

Madame le Professeur Mejda CHEOUR ELLOUZE
Chef de service de psychiatrie « E »
Hôpital Razi
Vous nous faites le grand honneur et le plaisir de siéger
au jury de cette thèse.
Nous avons été éminemment touché par votre
gentillesse, votre modestie et votre rigueur scientifique.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre
sincère reconnaissance et de notre grande estime.

Monsieur le Professeur Fethi NACEF
Chef de service de psychiatrie « A»
Hôpital Razi
Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous
faites en acceptant si aimablement de juger notre
modeste travail.
Vos hautes qualités humaines, votre savoir et votre
compétence professionnelle inspirent le respect et
l’admiration.
Puisse ce travail être le témoignage de nos
remerciements les plus sincères.

Madame le Professeur Agrégé Rym RIDHA HAFFENI
Professeur Agrégé à la Faculté de Médecine de Tunis
Chef de service de psychiatrie légale
Hôpital Razi
Nous sommes très sensible à l’honneur que vous nous
accordez en acceptant de juger ce travail.
Nous admirons votre gentillesse, votre dévouement
illimité et votre savoir.
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de
notre respect le plus profond.

A notre Maître et Directrice de thèse
Madame le Docteur Anissa BOUASKER SAÏ
Assistante Hospitalo-universitaire à la Faculté de
Médecine de Tunis
Service des consultations externes et des urgences
Hôpital Razi
C’est grâce à vous que j’ai fait les premiers pas dans le
domaine de la psychiatrie.
Je n’exprimerai jamais assez mon immense gratitude et
ma profonde reconnaissance pour votre patience et votre
disponibilité tout au long de ce travail. Votre dynamisme,
votre modestie et votre dévouement forcent le respect.
Que ce travail soit l’expression de mes sincères
remerciements.
Serment d’Hippocrate
En présence des maîtres de cette école, de mes chers

condisciples et selon la tradition d'Hippocrate, je
promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et
de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et
n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne
verront pas ce qui s'y passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et
mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à
favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je
rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de
leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et
méprisé de mes confrères si j'y manque.
Sommaire
Serment d’Hippocrate ......................................................................................... 16

Sommaire .......................................................................................................... 17
Abréviations....................................................................................................... 22
Introduction......................................................................................................... 2
Sujets & Méthodes ............................................................................................... 5
1. Objectif principal ........................................................................................... 5
2. Objectifs secondaires .................................................................................... 5
3. Type de l’étude ............................................................................................. 6
4. Population de l’étude ..................................................................................... 6
4.1. Sujets ................................................................................................... 6
4.2. Critères d’inclusion ................................................................................. 6
4.3. Critères d’exclusion ................................................................................ 6
5. Déroulement de l’étude .................................................................................. 6
6. Outils d’évaluation ......................................................................................... 7
6.1. Données sociodémographiques ............................................................... 7
6.2. Circonstances de la consultation ............................................................... 7
6.3. Antécédents et habitudes ........................................................................ 7
6.4. Scène(s) traumatisante(s) ....................................................................... 8
6.5. Diagnostics ............................................................................................ 8
6.6. Prise en charge ...................................................................................... 8
6.7. Explorations complémentaires .................................................................. 8
6.8. Mesures sociales et légales ..................................................................... 8
6.9. Suivi et évolution .................................................................................... 8
7. Analyse statistique ......................................................................................... 8
7.1. Etude descriptive .................................................................................... 8
7.2. Etude analytique .................................................................................... 9
Résultats ........................................................................................................... 11
1. Taille de la population ................................................................................. 11
2. Caractéristiques sociodémographiques .......................................................... 11
2.1. Sexe ................................................................................................... 11
2.2. Age ..................................................................................................... 12
2.3. Statut matrimonial ................................................................................ 12
2.4. Nombre d’enfants à la charge ................................................................ 13
2.5. Nombre de fratrie.................................................................................. 13
2.6. Origine géographique ........................................................................... 13
2.7. Niveau scolaire ..................................................................................... 15
2.8. Profession ............................................................................................ 15
3. Circonstances de la consultation.................................................................... 18
3.1. Provenance des patients ....................................................................... 18
3.2. Motif(s) de consultation ........................................................................ 20
3.3. Date de la première consultation ........................................................... 21
4. Antécédents et habitudes ............................................................................ 23
4.1. Antécédents familiaux psychiatriques ..................................................... 23
4.2. Antécédents familiaux de tentative de suicide ......................................... 23
4.3. Antécédents personnels psychiatriques ................................................... 24
4.4. Antécédents personnels de tentative de suicide ...................................... 25
4.5. Antécédents personnels médico-chirurgicaux .......................................... 25
4.6. Antécédents judiciaires ......................................................................... 26
4.7. Consommation de tabac, d’alcool et d’autres drogues .............................. 26
5. Scènes traumatisantes et délai de consultation .............................................. 26
5.1. Scènes traumatisantes .......................................................................... 26
5.2. Délai de consultation ............................................................................ 29
6. Diagnostic (Axe I) ....................................................................................... 30
6.1. Troubles anxieux .................................................................................. 30
6.2. Troubles de l’humeur ............................................................................ 31
6.3. Troubles de l’adaptation ........................................................................ 32
6.4. Troubles psychotiques .......................................................................... 33
6.5. Trouble de conversion .......................................................................... 33
6.6. Troubles induits par une substance......................................................... 33
6.7. Autres diagnostics ................................................................................ 33
6.8. Comorbidités ....................................................................................... 33
7. Diagnostic (Axe II) ...................................................................................... 34
8. Diagnostic (Axe III) .................................................................................... 35
9. Diagnostic (Axe IV) ..................................................................................... 35
10. Prise en charge .................................................................................... 36
10.1. Prise en charge des cas d’ESPT............................................................. 36
10.2. Prise en charge des cas d’état de stress aigu ........................................ 40
10.3. Prise en charge des cas de TDM .......................................................... 41
10.4. Prise en charge des cas de trouble de l’adaptation ................................ 45
10.5. Prise en charge des cas de trouble de conversion................................... 48
10.6. Prise en charge des cas de trouble schizophréniforme ........................... 48
10.7. Prise en charge des cas de trouble panique sans agoraphobie................. 49
10.8. Prise en charge du cas de TAG ............................................................ 49
10.9. Prise en charge du cas de TOC ............................................................ 50
10.10. Prise en charge des cas de trouble bipolaire ........................................ 50
10.11. Prise en charge des cas de dépendance à l’alcool ................................. 50
10.12. Prise en charge du cas de syndrome subjectif des traumatisés du crâne. 50
11. Explorations complémentaires ................................................................ 51
12. Mesures sociales et légales ................................................................... 51
13. Suivi et évolution .................................................................................. 52
13.1. Suivi .................................................................................................. 52
13.2. Evolution des cas d’état de stress aigu .................................................. 52
13.3. Evolution des cas d’état de stress post-traumatique................................ 52
13.4. Evolution des cas de trouble dépressif majeur........................................ 54
13.5. Evolution des cas de trouble de l’adaptation .......................................... 56
13.6. Evolution des cas de trouble de conversion............................................ 58
13.7. Evolution des cas de troubles schizophréniformes .................................. 58
13.8. Evolution des cas de trouble panique sans agoraphobie.......................... 58
13.9. Evolution du cas de trouble anxiété généralisée ..................................... 58
13.10. Evolution du cas de trouble obsessionnel compulsif .............................. 59
13.11. Evolution des cas de trouble bipolaire.................................................. 59
13.12. Evolution des cas de dépendance à l’alcool .......................................... 59
13.13. Evolution du cas de syndrome subjectif des traumatisés du crâne.......... 59
14. Etude comparative des cas d’état de stress post-traumatique et des cas de
dépression ........................................................................................................ 59
15. Etude comparative des cas d’ESPT associés à une dépression et des cas
d’ESPT non associés à une dépression.................................................................. 61
Discussion ......................................................................................................... 65
1. Le traumatisme psychique ........................................................................... 65
1.1. Historique ............................................................................................ 65
1.2. Définitions ........................................................................................... 66
2. La méthodologie ......................................................................................... 67
2.1. Le choix de la population ...................................................................... 67
2.2. Le choix des instruments de mesure ...................................................... 68
2.3. Les limites de l’étude ............................................................................ 69
3. Impact des évènements de la révolution sur le nombre de consultants............. 70
4. Facteurs sociodémographiques et cliniques associés aux différents troubles
psychiatriques induits par la révolution................................................................. 71
4.1. Sexe ................................................................................................... 71
4.2. Age ..................................................................................................... 73
4.3. Etat civil, fratrie et enfants ..................................................................... 74
4.4. Niveau scolaire ..................................................................................... 74
4.5. Origine géographique ........................................................................... 75
4.6. Profession ............................................................................................ 75
4.7. Provenance des patients ....................................................................... 77
4.8. Motifs de consultation ........................................................................... 77
4.9. Antécédents familiaux psychiatriques ..................................................... 77
4.10. Antécédents personnels psychiatriques ................................................. 78
4.11. Antécédents personnels somatiques ..................................................... 79
4.12. Antécédents judiciaires ....................................................................... 79
4.13. Consommation de tabac, d’alcool et d’autres drogues ............................ 79
5. Scènes traumatisantes et délai de consultation .............................................. 80
5.1. Scènes traumatisantes chez les agents de l’ordre .................................... 81
5.2. Scènes traumatisantes chez les civils ..................................................... 82
5.3. Délais de consultation ........................................................................... 83
6. Etude des différents troubles psychiatriques post-traumatiques ...................... 83
6.1. La nature des différents troubles psychiatriques post-traumatiques .......... 83
6.2. La prévalence des différents troubles psychiatriques post-traumatiques .... 86
6.3. Les troubles de la personnalité .............................................................. 89
6.4. Les troubles de l’axe III ........................................................................ 91
6.5. Les troubles de l’axe IV ......................................................................... 91
7. Prise en charge des principaux troubles psychiatriques post-traumatiques ....... 92
7.1. Prise en charge des cas d’état de stress post-traumatique ....................... 92
7.2. Prise en charge des cas d’état de stress aigu .......................................... 95
7.3. Prise en charge des cas de trouble dépressif majeur ............................... 96
7.4. Prise en charge des cas de trouble de l’adaptation .................................. 98
7.5. Prise en charge des cas de trouble de conversion .................................... 99
7.6. Prise en charge des cas de trouble schizophréniforme .............................. 99
7.7. Prise en charge des cas de trouble panique sans agoraphobie................. 100
7.8. Prise en charge du cas de trouble anxiété généralisée ............................ 101
7.9. Prise en charge du cas de trouble obsessionnel compulsif....................... 101
7.10. Prise en charge des cas de trouble bipolaire ........................................ 101
7.11. Prise en charge des cas de dépendance à l’alcool ................................. 101
7.12. Prise en charge du cas de syndrome subjectif des traumatisés du crâne. 102
8. Mesures sociales et légales ........................................................................ 102
8.1. Arrêts de travail et reclassements professionnels ................................... 102
8.2. Aspects médico-légaux ........................................................................ 103
9. Evolution des principaux troubles psychiatriques post-traumatiques .............. 107
9.1. Evolution des cas d’état de stress aigu .................................................. 107
9.2. Evolution des cas d’état de stress post-traumatique ............................... 108
9.3. Evolution des cas de trouble dépressif majeur ....................................... 109
9.4. Evolution des cas de trouble de l’adaptation .......................................... 109
10. Etude comparative des cas d’état de stress post-traumatique et des cas de
dépression ...................................................................................................... 110
10.1. L’état de stress post-traumatique........................................................ 110
10.2. La dépression ................................................................................... 116
11. Etude comparative des cas d’ESPT associés à une dépression et des cas
d’ESPT non associés à une dépression................................................................ 120
12. Prévention des pathologies psychiatriques post-traumatiques ................. 121
12.1. Prévention primaire .......................................................................... 121
12.2. Prévention secondaire ....................................................................... 122
12.3. Prévention tertiaire ........................................................................... 126
Conclusions...................................................................................................... 128
Références....................................................................................................... 138
Annexes .......................................................................................................... 157
Abréviations
BZD : Benzodiazépine
ECG: Electrocardiogramme
EDM: Episode dépressif majeur
EEG: Electroencéphalogramme
EMG: Electromyogramme
ESA : Etat de stress aigu
ESPT: Etat de stress post-traumatique
IRSNa: Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
ISRS: Inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine
NFS: Numération formule sanguine
TAA: Trouble de l’adaptation avec anxiété
TAG: Trouble anxiété généralisée
TAHD: Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive
TAHDA: Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive et anxiété
TAT: Thematic Apperception Test
TC : Trouble de conversion
TDM: Trouble dépressif majeur
TOC: Trouble obsessionnel compulsif
TP: Trouble panique
Introduction
Introduction
Introduction
La révolution tunisienne (décembre 2010 - janvier 2011) a entraîné deux cent trente-
huit morts et mille deux cent sept blessés « graves », d’après le ministère de la santé
publique.
Par « blessés graves » on désignait des sujets aux blessures certes diverses, uniques
ou multiples, touchant tel ou tel organe, mais il s’agissait dans tous les cas de blessures
« physiques », « visibles et palpables ». En revanche, peu d’attention a été accordée
aux victimes de « traumatismes psychiques », véritables blessures « invisibles ».
Pourtant, au cours de la période sanglante de la révolution tunisienne, les traumatisés
psychiques étaient, de toute évidence, plus nombreux et les dégâts qu’ils ont subis ont
certainement des conséquences tout aussi fâcheuses et handicapantes, dont des
répercussions socio-économiques et professionnelles tout aussi importantes.
Seulement, on omet souvent d’énumérer ces répercussions psychologiques et on
oublie, par conséquent, d’instaurer à temps les mesures adéquates visant à les prévenir.
En fait, l’histoire du traumatisme psychique est ancienne, aussi vieille que la violence
et l’angoisse des hommes.
Le traumatisme psychique n’est guère une notion récente, mais ses conséquences
demeurent très souvent négligées, sous-estimées voire méconnues.
Durant les évènements de la révolution tunisienne, nombreux sont ceux qui ont
assisté à des scènes sanglantes, au décès de leurs proches, de leurs amis ou de leurs
collègues. Certains ont été eux-mêmes victimes de traumatismes physiques violents
2
Introduction
auxquels ils ont survécu avec des séquelles tant physiques que psychiques. D’autres
personnes ont perdu leurs métiers ou leurs biens.
Enfin, la menace permanente de danger voire de mort pendant une certaine période
de la révolution, l’état d’alerte, le sentiment d’insécurité ainsi que le climat d’incertitude
vis-à-vis de l’avenir peuvent être à l’origine d’un impact psychique parfois profond chez
des sujets en état de désarroi, dont certains sont déjà fragilisés par des conditions
socio-économiques ou encore des affections médicales et/ou psychiatriques
préexistantes.
L’explosion du nombre des consultants durant la période qui a suivi le 14 janvier 2011
a attiré notre attention sur le phénomène et nous a poussé à réaliser cette étude
intéressant les victimes de la révolution, les pathologies psychiatriques présentées par
ces derniers ainsi que la qualité de la prise en charge qui leur a été proposée.
Cette étude a donc pour objectif de décrire ces différents troubles psychiatriques et de
déterminer les facteurs sociodémographiques et cliniques qui leur sont associés.
3
Sujets & Méthodes
Sujets & Méthodes
Sujets & Méthodes
1. Objectif principal :
Déterminer la prévalence des différents troubles psychiatriques parmi la population
des patients ayant consulté pour la première fois au service des consultations externes
de l’hôpital Razi entre le 15 janvier et le 15 octobre 2011 pour une symptomatologie en
rapport avec les évènements de la révolution.
2. Objectifs secondaires :
1. Décrire les différents troubles psychiatriques en rapport avec les évènements
de la révolution.
2. Déterminer les facteurs sociodémographiques et cliniques associés aux
différents troubles psychiatriques en rapport avec la révolution.
3. Identifier les différents types de traumatismes psychiques responsables de ces
troubles.
4. Etudier la prise en charge de ces troubles et la comparer aux recommandations
internationales récentes.
5. Etudier l’évolution de ces affections psychiatriques sous traitement et
déterminer les principaux facteurs prédictifs de cette évolution.
6. Comparer le profil sociodémographique et clinique des patients atteints d’état
de stress post-traumatique (ESPT) à celui des sujets présentant une dépression
en rapport avec les évènements de la révolution et essayer d’analyser les liens
entre les deux affections.
5
Sujets & Méthodes
3. Type de l’étude :
Il s’agit d’une étude transversale qui a duré une période de neuf mois du 15 janvier
2011 au 15 octobre 2011 inclus.
4. Population de l’étude :
4.1. Sujets :
Tous les sujets consultant pour la première fois à la consultation externe de l’hôpital
Razi - Manouba entre le 15 janvier et le 15 octobre 2011 inclus, pour une
symptomatologie présumée en rapport avec les évènements de la révolution tunisienne.
4.2. Critères d’inclusion :
 Les sujets consultant pour la première fois aux consultations externes de
l’hôpital Razi entre le 15 janvier et le 15 octobre 2011 inclus.
 Les sujets présentant une symptomatologie psychiatrique en rapport avec les
évènements de la révolution tunisienne.
4.3. Critères d’exclusion :
 Les sujets ayant consulté en psychiatrie durant les cinq années précédant
l’étude.
 Sujets de moins de 16 ans.
5. Déroulement de l’étude:
Parmi tous les patients consultant pour la première fois au service des consultations
externes à l’hôpital Razi entre le 15 janvier 2011 et le 15 octobre 2011, on a sélectionné
tous ceux dont les troubles sont en rapport avec les évènements de la révolution.
Nous avons respecté les conditions habituelles de la consultation.
6
Sujets & Méthodes
Pour le recueil des données concernant chacun de ces patients, on a utilisé une fiche
qui a été mise à jour au fur et à mesure des consultations.
6. Outils d’évaluation:
La fiche utilisée comporte les parties suivantes :
6.1. Données sociodémographiques :
Elles comportent le sexe, l’âge, le nombre de fratrie, le statut matrimonial, le nombre
d’enfants, l’origine géographique, le niveau scolaire ainsi que la profession.
6.2. Circonstances de la consultation:
Elles incluent le prestataire de soins de santé ayant adressé le patient à la
consultation de psychiatrie, le(s) motif(s) pour lequel (lesquels) le patient a été adressé
ainsi que la date de la première consultation.
6.3. Antécédents et habitudes :
Ont été relevé :
 Les antécédents familiaux psychiatriques (nature de l’affection et degré de
parenté).
 Les antécédents familiaux de suicide.
 Les antécédents personnels de consultations psychiatriques et le nombre
d’hospitalisations antérieures dans un service de psychiatrie.
 Les antécédents personnels de tentative de suicide.
 Les antécédents personnels médico-chirurgicaux
 Les antécédents judiciaires
 La consommation de tabac, d’alcool ou d’autres substances toxiques
7
Sujets & Méthodes
6.4. Scène(s) traumatisante(s) :
Il s’agit de relever l’évènement particulier ayant déclenché les troubles et l’intervalle
entre sa survenue et la date de la première consultation.
6.5. Diagnostics :
Il s’agit des diagnostics posés à la suite de la première consultation grâce à un
entretien psychiatrique, en se référant aux critères du DSM-IV-TR.
6.6. Prise en charge :
Dans cette partie, sont détaillés les traitements tant pharmacologiques (prescrits à la
suite de la première consultation) que psychothérapiques.
6.7. Explorations complémentaires:
Elles comportent la demande d’un bilan psychologique, biologique, électrique ou
radiologique ainsi que l’orientation éventuelle vers une consultation spécialisée.
6.8. Mesures sociales et légales :
Elles englobent les différents certificats médicaux délivrés, la prescription éventuelle
d’une interruption de travail en précisant sa durée initiale.
6.9. Suivi et évolution :
Il s’agit de préciser l’intervalle entre les deux premières consultations et l’évolution du
sujet sous traitement.
7. Analyse statistique:
Les données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel SPSS version 19 pour
Windows.
7.1. Etude descriptive :
8
Sujets & Méthodes
Pour les variables qualitatives, nous avons calculé des fréquences simples et des
fréquences relatives (pourcentages).
Pour les variables quantitatives, nous avons déterminé les moyennes, les écarts-types
(ou déviations standards) ainsi que les valeurs extrêmes.
7.2. Etude analytique :
7.2.1 Comparaison des moyennes :
Les comparaisons de 2 moyennes sur séries indépendantes ont été effectuées au
moyen du test t de Student pour séries indépendantes.
Les comparaisons de plusieurs moyennes (>2) sur séries indépendantes ont été
effectuées au moyen du test ANOVA à un facteur.
7.2.2 Comparaison des pourcentages :
Les comparaisons des pourcentages sur séries indépendantes ont été effectuées au
moyen du test de chi-deux de Pearson, et en cas de non-validité de ce test par le test
exact bilatéral de Fisher.
Le seuil de signification a été fixé à 0,05.
9
Résultats
Résultats
Résultats
1. Taille de la population :
Au cours de la période du 15 janvier au 15 octobre 2011, le nombre total de nouveaux
consultants au service de la consultation externe de l’hôpital Razi a été de 2148 patients.
Durant la même période de l’année 2010, le nombre de nouveaux consultants a été de
1835. Nous avons, donc, assisté à une élévation du nombre de consultants de 17%.
Parmi ces 2148 patients ayant consulté pour la première fois entre le 15
janvier et le 15 octobre 2011, 107 (soit 4,98%) ont consulté pour des
troubles en rapport avec les évènements de la révolution.
2. Caractéristiques sociodémographiques :
2.1. Sexe :
Notre échantillon était composé de 28 femmes et 79 hommes, ce qui correspond à
26,2% de femmes et 73,8% d’hommes.
Répartition selon le sexe
26,2%
Hommes
73,8% Femmes
Figure 1 : Répartition de la population selon le sexe
11
Résultats
2.2. Age :
Les patients avaient un âge moyen de 40 ans avec un écart type de 11,7 ans et des
extrêmes de 18 à 79 ans.
49,5% des sujets avaient entre 21 et 40 ans.
Age Nombre Pourcentage
18 à 20 ans 2 1,9%
21 à 30 ans 23 21,5%
31 à 40 ans 30 28%
41 à 50 ans 21 19,6%
51 à 60 ans 26 24,3%
61 à 70 ans 4 3,7%
71 à 79 ans 1 0,9%
Tableau 1 : Répartition de la population selon l’âge
2.3. Statut matrimonial :
La majorité (66,4% soit n=71) des patients étaient mariés ; 29% (n=31) étaient
célibataires, 2,8% (n=3) étaient veufs et 1,9% (n=2) étaient divorcés.
Répartition selon le statut matrimonial

2,8% 1,9%
29,0%
Célibataire
Marié (e)
Veuf (ve)
66,4%
Divorcé (e)
Figure 2 : Répartition de la population selon le statut matrimonial
12
Résultats
2.4. Nombre d’enfants à la charge :
Le nombre d’enfants à la charge des sujets mariés, veufs ou divorcés (n=62) variait
entre 0 et 5 enfants. 61,1% avaient 2 ou 3 enfants.
2.5. Nombre de fratrie:
Le nombre médian de fratrie était de 5 à 6 enfants avec des extrêmes de 2 et 9.
2.6. Origine géographique :
L’origine géographique n’a été précisée que chez 60,7% des patients (n=65). Parmi
ces 65 patients, 36,9% (n=24) étaient originaires du nord-ouest, 16,9% (n=11) du
grand Tunis, 18,5% (n=12) du reste du nord-est du pays (Bizerte, Nabeul et Zaghouen),
6,2% (n=4) de la région du Sahel, 15,4% (n=10) du centre-ouest, 3,1% (n=2) de Sfax.
Un seul patient était de Médenine et un autre était algérien.
Le tableau 2 et la figure 3 ci-dessous résument la répartition de notre population en
fonction de l’origine géographique.
Origine géographique des patients n Pourcentage

Grand Tunis 11 10,3%
Tunis 5 4,7%
Ariana 2 1,9%
Manouba 2 1,9%
Ben Arous 2 1,9%
Nord-Ouest 24 22,4%
Beja 8 7,5%
Jendouba 2 1,9%
Kef 6 5,6%
Siliana 8 7,5%
13
Résultats
Nord-Est (sauf Grand Tunis) 12 11,2%

Bizerte 8 7,5%
Nabeul 2 1,9%
Zaghouen 2 1,9%
Région du Sahel 4 3,7%
Monastir 1 0,9%
Mahdia 3 2,8%
Centre-Ouest 10 9,3%
Kairouan 6 5,6%
Kasserine 4 3,7%
Sfax 2 1,9%
Sud 1 0,9%
Etranger 1 0,9%
Donnée non précisée 42 39,3%
Total 107 100%
Tableau 2 : Répartition de la population selon l’origine géographique
Origine géographique des patients

Grand Tunis Nord-Ouest Nord-Est (sauf Grand Tunis)
Région du Sahel Centre-Ouest Non précisée
Autres
3,7%
10,3%
39,3% 22,4%
11,2%
9,3%
3,7%
Figure 3 : Répartition de la population selon l’origine géographique
14
Résultats
2.7. Niveau scolaire :
La majorité (57,9%) des patients (n=62) avaient un niveau d’enseignement
secondaire. Uniquement 4,7% (n=5) des individus étaient analphabètes. Le reste de la
population se répartissait presque équitablement entre le niveau d‘enseignement
primaire (17,8%) et celui universitaire (19,6%).
Répartition selon le niveau scolaire

4,7%
17,8%
19,6%
Analphabète
Enseignement primaire
Enseignement secondaire
57,9% Enseignement universitaire
Figure 4 : Répartition de la population selon le niveau scolaire
2.8. Profession :
Les agents de l’ordre (agents de la police ou de la garde nationale, les agents
pénitentiaires et les militaires) représentaient la catégorie professionnelle la plus
importante dépassant de peu le tiers de l’ensemble de la population (36 ,4% soit n=39).
Dix-sept patients étaient sans profession (soit 15,9%).
Une catégorie à part a été réservée aux patients détenus au moment de la première
consultation (n=4 soit 3,7% des individus).
15
Résultats
Catégorie professionnelle n Pourcentage

Agents de l'ordre 39 36,4%
Agents de la police ou de la garde nationale 27 25,2%
Personnel pénitentiaire 9 8,4%
Personnel militaire 3 2,8%
Personnel de la santé 7 6,5%
Infirmiers 3 2,8%
Médecins 4 3,7%
Enseignants 4 3,7%
Cadres 4 3,7%
Fonctionnaires 12 11,2%
Ouvriers 8 7,5%
Professions libérales 6 5,6%
Retraités 2 1,9%
Elèves/Etudiants 4 3,7%
Sans profession 17 15,9%
Détenus 4 3,7%
Total 107 100%
Tableau 3 : Répartition de la population selon la profession
Répartition selon les catégories professionnelles

15,0%
Agents de l'ordre
36,4%
Personnel de la santé
15,9%
Enseignants
Cadres
7,5% Fonctionnaires
6,5% Ouvriers
11,2%
3,7%
Autres
Sans profession
3,7%
Figure 5 : Répartition de la population selon la profession
16
Résultats
Tableau récapitulatif des caractéristiques sociodémographiques des patients
Sexe n Pourcentage
Hommes 79 73,8%
Femmes 28 26,2%
Age Moyenne Ecart type
40 11.7
Statut matrimonial n Pourcentage
Marié(e) 71 66,4%
Célibataire 31 29%
Divorcé(e) 2 1,9%
Veuf(ve) 3 2,8%
Origine géographique (les régions les plus représentées) n Pourcentage
Nord-Ouest 24 22,4%
Nord-Est (sauf le Grand Tunis) 12 11,2%
Grand Tunis 11 10,3%
Centre Ouest 10 9,3%
Donnée non précisée 42 39,3%
Nombre d’enfants à la charge Moyenne Ecart type
2à3 1.2
Nombre de fratrie Moyenne Ecart type
5à6 1.8
Niveau scolaire n Pourcentage
Analphabète 5 4,7%
Enseignement primaire 21 19,6%
Enseignement secondaire 62 57,9%
Enseignement universitaire 19 17,8%
Catégories professionnelles les plus représentées n Pourcentage
Agents de l’ordre 39 36,4%
Sans profession 17 15,9%
Fonctionnaires 12 11,2%
Ouvriers 8 7,5%
Tableau 4 : Caractéristiques sociodémographiques des patients
17
Résultats
3. Circonstances de la consultation:
3.1. Provenance des patients :
On entend par provenance des patients le prestataire de soins de santé ayant adressé
le patient à la consultation externe de psychiatrie.
22,4% (n=24) des patients inclus dans l’étude ont été adressés à l’hôpital Razi par les
urgences de l’hôpital, 7,5% (n=8) par les urgences d’un autre hôpital.
11,2% (n=12) des patients ont été adressés par la consultation externe d’un service
hospitalo-universitaire de spécialité autre que la psychiatrie notamment la neurologie
(n=4), l’orthopédie (n=3), la médecine interne (n=1), la chirurgie viscérale (n=1), la
chirurgie cardio-vasculaire (n=1), l’oto-rhino-laryngologie (n=1) et la nutrition (n=1).
Trois patients (3,5%) étaient hospitalisés au moment de leur première consultation
dans des services d’autres centres hospitalo-universitaires : deux étaient hospitalisés au
service de réanimation des brûlés au centre de traumatologie et des grands brûlés de
Ben Arous et un autre dans le service d’orthopédie du même hôpital.
20,6% des patients (n=22) ont été adressés par le dispensaire local, 6,5% (n=7) par
le médecin de travail, 4,7% (n=5) par un omnipraticien de libre pratique et 2,4% (n=2)
par un médecin spécialiste de ville (un neurologue et un gynécologue-obstétricien).
Enfin, 14 patients (16,5%) ont directement consulté au service de la consultation
externe de l’hôpital Razi.
18
Résultats
Provenance des patients

Urgences de l'hôpital Razi
Urgences d'un hôpital autre que l'hôpital Razi
Consultation externe d'un service hospitalo-universitaire
Dispensaire local
Médecin de travail
Patients ayant directement consulté à la consultation externe de l'hôpital Razi
Autres
15,9%
22,4%
15,9%
7,5%
6,5% 11,2%
20,6%
Figure 6 : Provenance des différents patients
19
Résultats
3.2. Motif(s) de consultation :
On a relevé le(s) motif(s) de consultation de chacun des patients. Ceux-ci étaient
dominés par une symptomatologie anxieuse (chez 44 patients soit 41,1%) ou dépressive
(chez 32 patients soit 29,9%), des troubles du sommeil (chez 28 patients soit 26,2%) et
des troubles du comportement (chez 19 patients soit 17,8%).
Les autres motifs de consultation étaient : un syndrome délirant et/ou hallucinatoire
(n=5), une plainte somatique (n=5), des troubles mnésiques (n=1) et enfin une
tentative de suicide (n=1).
Motif de consultation n Pourcentage

Anxiété 44 41,1%
Syndrome dépressif 32 29,9%
Troubles du sommeil 28 26,2%
Troubles du comportement 19 17,8%
Délire et/ou hallucinations 5 4,7%
Plaintes somatiques 5 4,7%
Tentative de suicide 1 0,9%
Troubles mnésiques 1 0,9%
Tableau 5 : Motifs de consultation des patients
20
Résultats
Motifs de consultation des patients

50
Nombre de patients 40
30
20
10
Figure 7 : Motifs de consultation des patients
3.3. Date de la première consultation :
La figure 8 illustre la répartition des patients selon la date de la première
consultation.
27,1% des patients (n=29) ont consulté pour la première fois durant le mois de
février et 14,6% (n=16) durant le mois de mars.
21
Résultats
Figure 8 : Effectifs des patients en fonction de la date de la première consultation
22
Résultats
4. Antécédents et habitudes :
4.1. Antécédents familiaux psychiatriques :
17,8% des patients (n=19) avaient des antécédents familiaux psychiatriques. Ces
antécédents ont concerné les ascendants dans 7 cas, la fratrie dans 8 autres cas et les
cousins dans 4 autres cas.
Il s’agissait notamment d’antécédents de trouble psychotique (dans 8 cas), de trouble
dépressif (dans 6 cas), de trouble anxieux (dans un cas). Enfin, dans 4 cas, le type
d’affection psychiatrique chez les proches n’a pas pu être précisé.
Nature des antécédents familiaux

psychiatriques
21,1%
42,1%
5,3% Psychose
Dépression
Trouble anxieux
31,6%
Non précisé
Figure 9 : Nature des antécédents familiaux psychiatriques
4.2. Antécédents familiaux de tentative de suicide :
Un seul patient avait des antécédents familiaux de tentative de suicide : il s’agissait
d’une sœur dépressive ayant fait deux tentatives de suicide.
23
Résultats
4.3. Antécédents personnels psychiatriques:
Parmi notre population, 14 patients (13,1%) ont déjà consulté un psychiatre. Mais la
consultation la plus récente remontait à 2003. Aucun des patients n’était sous traitement
au moment de l’étude. Le diagnostic porté au cours des consultations antérieures était
celui d’un trouble dépressif chez 6 patients (5,6%), d’un trouble anxieux chez 5 patients
(4,7%), de trouble schizophréniforme chez un patient, de personnalité antisociale
diagnostiquée chez un patient et enfin de dépendance à la cocaïne et à l’héroïne chez un
autre cas.
Parmi les patients ayant déjà bénéficié d’un suivi en psychiatrie, deux ont été
hospitalisés dans un hôpital psychiatrique, l’un une seule fois (pour dépendance à la
cocaïne et à l’héroïne) et l’autre deux fois (pour trouble schizophréniforme).
Antécédents personnels psychiatriques

0,9%
0,9%
4,7% 0,9%
5,6% Aucun
Trouble dépressif
Trouble anxieux
86,9% Trouble schizophréniforme
Dépendance à une substance
Personnalité antisociale
Figure 10 : Antécédents personnels psychiatriques
24
Résultats
4.4. Antécédents personnels de tentative de suicide :
Parmi notre population, deux patients (1,9%) ont déjà fait une tentative de suicide.
L’un des patients a tenté de se suicider au cours d’un trouble schizophréniforme, l’autre
s’est immolé durant la révolution.
4.5. Antécédents personnels médico-chirurgicaux :
41,1% des patients (n=44) avaient des antécédents personnels médico-chirurgicaux.
Ces antécédents étaient dominés par les affections endocriniennes chez 14% de
l’échantillon (n=15), essentiellement représentées par le diabète (n=14) ; les affections
cardio-vasculaires chez 12,1% des sujets (n=13) (il s’agissait dans tous les cas d’une
hypertension artérielle) et les affections digestives présentes chez 10,3% des
intervenants (n=11).
Antécédents personnels médico-chirurgicaux
Affections ostéo-articulaires 3,7%
Affections respiratoires 0,9%
Affections hématologiques 0,9%
Affections cutanées 1,9%
Affections uro-génitales 3,7%
Affections digestives 10,3%
Affections neurologiques 6,5%
Affections cardio-vasculaires 12,1%
Affections endocriniennes 14,0%
Figure 11 : Antécédents personnels médico-chirurgicaux
25
Résultats
4.6. Antécédents judiciaires :
6,5% (n=7) des patients avaient des antécédents judiciaires notamment des
incarcérations pour coups et blessures ou pour usage de produits stupéfiants.
4.7. Consommation de tabac, d’alcool et d’autres drogues :
44,9% des patients (n=48) se disaient être tabagiques, 31,8% (n=34) consommaient
de l’alcool et 5,6% (n=6) consommaient d’autres drogues: dont le cannabis (n=5),
l’héroïne (n=2) et la cocaïne (n=1). Cinq patients (4,7%) étaient dépendants de
psychotropes dont notamment le trihexyphénidyle et le méprobamate.
5. Scènes traumatisantes et délai de consultation :
5.1. Scènes traumatisantes :
8,4% des individus (n=9) ont déclaré avoir été victimes d’une agression par la police
au cours des manifestations. Cette agression a eu lieu au moyen d’armes contondantes
chez trois sujets (2,8%) et d’armes à feu dans les six autres cas (5,6%). Les blessures
par balle ont intéressé le thorax dans un cas, le rachis dans un autre, les membres
supérieurs dans deux cas et les membres inférieurs dans deux autres.
14% des patients (n=15) ont été témoins d’un décès notamment au cours des
manifestations.
Cinq patients (4,7%) ont cité la participation aux manifestations comme étant la
situation traumatique ayant probablement déclenché leurs troubles, sans qu’ils n’aient
subi d’agression ni été témoins d’un décès au cours de ces manifestations. Parmi ces
cinq patients, quatre étaient des agents de police qui ont été obligés d’affronter les
manifestants.
26
Résultats
Douze patients (11,2%), dont sept agents de l’ordre, ont été agressés par des
manifestants ou par des délinquants.
Quinze sujets (14%) dont cinq agents de l’ordre ont été attaqués sur leur lieu de
travail.
Chez d’autres patients, c’est la perte d’un proche (n=8), de biens (n=4) ou du poste
de travail (n=3) qui auraient déclenché leurs troubles.
Une patiente a présenté des troubles psychiatriques à la suite d’une tentative de viol
au cours d’une manifestation.
Enfin, 25,2% des patients (n=27) dont notamment des civils (n=21) n’ont cité aucune
scène particulière à laquelle ils avaient été exposés. Ils attribuaient leurs symptômes au
sentiment d’insécurité et d’avenir incertain lié à la révolution.
Le tableau 6 montre les différentes scènes traumatisantes chez l’ensemble de la
population étudiée ; le tableau 7 indique les scènes auxquelles les agents de l’ordre
(agents de police, de la garde nationale et militaires) ont été exposés, et le tableau 8
résume les diverses scènes relatives aux sujets civils.
Scène traumatisante (Ensemble de l’échantillon) Effectif Pourcentage

Agression par la police durant les manifestations
3 2,8%
par arme contondante
Blessure par balle au cours des manifestations 6 5,6%
Avoir été témoin d’un décès 15 14%
Participation aux manifestations (ni agressé ni

5 4,7%
témoin d’un décès)
Agression par des manifestants ou par des
12 11,2%
délinquants
Arrestation et/ou agression par des militaires 8 7,5%
Agression sur les lieux de travail 15 14,0%
27
Résultats
Perte de biens 4 3,7%

Perte d'un proche 8 7,5%
Renvoi de son poste de travail ("dégagé") 3 2,8%
Tentative de viol 1 0,9%
Pas de scène traumatique particulière mais
sentiment d’insécurité et d’avenir incertain lié à la 27 25,2%
révolution
Total 107 100%
Tableau 6 : Scènes traumatisantes (chez l’ensemble de l’échantillon)
Scène traumatisante (Agents de l'ordre) Effectif Pourcentage

Avoir été témoin d’un décès 8 20,5%
Participation aux manifestations (affrontements
4 10,3%
imposés avec les manifestants)
7 17,9%
délinquants
Arrestation et/ou agression par des militaires 8 20,5%

Perte d’un proche 1 2,6%
révolution
Total 39 100.00%
Tableau 7 : Scènes traumatisantes (chez les agents de l’ordre)
Scène traumatisante (Civils) Effectif Pourcentage

Agression par la police durant les manifestations par
3 4,4%
arme contondante
Blessure par balle au cours des manifestations 6 8,8%
Avoir été témoin d’un décès 7 10,3%
Participation aux manifestations (ni agressé ni
1 1,5%
5 7,4%
délinquants
28
Résultats
Perte de biens 4 5,9%

Perte d'un proche 7 10,3%
Renvoi de son poste de travail ("dégagé") 3 4,4%
Tentative de viol 1 1,5%
révolution
Total 68 100.00%
Tableau 8 : Scènes traumatisantes (chez les civils)
5.2. Délai de consultation :
Le délai moyen entre l’évènement traumatisant et la consultation était de 88 jours
avec un écart type de 74 jours et des extrêmes de deux et 285 jours. Il n’y avait aucune
différence significative entre agents de l’ordre et civils (p=0,82).
Délai de consultation Effectif Pourcentage

<= 10 jours 8 7,5%
11-20 jours 5 4,7%
21-30 jours 11 10,3%
31-60 jours 17 15,9%
61-90 jours 4 3,7%
91-120 jours 10 9,3%
121-180 jours 13 12,1%
>= 181 jours 8 7,5%
Délai non précisé / Pas de scène particulière 31 29%
Total 107 100%
Tableau 9 : Répartition des patients en fonction du délai de consultation
29
Résultats
Effectifs des patients en fonction du délai de

consultation
7
6
Nombre de patients
0
2 5 10 17 20 25 30 43 46 51 55 67 90 110 120
140 163 200 220 270
Intervalle entre évènement et consultation (jours)
Figure 12 : Effectifs des patients en fonction du délai de consultation
6. Diagnostic (Axe I) :
Il s’agit du diagnostic posé lors de la première consultation.
6.1. Troubles anxieux :
38,3% des patients (n=41) présentaient un trouble anxieux : 27,1% (n=29)
répondaient aux critères DSM-IV-TR d’un ESPT, 7,5% (n=8) à ceux d’un état de stress
aigu (ESA) ; 3,7% (n=4) présentaient un trouble panique (TP) sans agoraphobie, alors
qu’un seul patient présentait un trouble anxiété généralisée (TAG) et un autre un trouble
obsessionnel compulsif (TOC). A noter la présence d’une comorbidité ESPT – TP sans
agoraphobie dans un cas et ESPT – TOC dans un autre.
30
Résultats
Prévalence des troubles anxieux

2,8%
7,5% ESA
TP sans agoraphobie
25,2% ESPT
ESPT + TP
61,7%
ESPT + TOC
TAG
0,9%
Pas de trouble anxieux
0,9%
0,9%
Figure 13 : Prévalence des troubles anxieux dans la population
6.2. Troubles de l’humeur :
33,6% des patients (n=36) présentaient au moment de leur consultation un trouble
de l’humeur : 31,8% (n=34) répondaient aux critères DSM-IV-TR d’un épisode dépressif
majeur (TDM) et 1,9% (n=2) à ceux d’un épisode maniaque inaugural d’un trouble
bipolaire type I.
Parmi les sujets présentant un épisode dépressif majeur, le diagnostic d’un trouble
dépressif majeur (TDM) a été retenu pour 30,8% (n=33) alors que l’autre patient a
présenté un épisode dépressif majeur (EDM) dans le cadre d’un trouble bipolaire type II
jusque-là méconnu.
Aucun épisode dépressif majeur ne s’est accompagné de manifestations psychotiques.
31
Résultats
Prévalence des troubles de l'humeur

Tr. dépressif majeur
30,8%
Tr. bipolaire I (Episode
maniaque)
66,4%
1,9% Tr. bipolaire II (Episode
dépressif majeur)
0,9%
Pas de tr. de l'humeur
Figure 14 : Prévalence des troubles de l’humeur dans la population
6.3. Troubles de l’adaptation :
30,8% des patients (n=33) présentaient un trouble de l’adaptation. Il s’agissait d’un
trouble de l’adaptation avec anxiété (TAA) dans 12,1% des cas (n=13), avec humeur
dépressive (TAHD) dans 7,5% des cas (n=8) et avec humeur dépressive et anxiété
(TAHDA) chez 11,2% des patients (n=12).
Prévalence des troubles de l'adaptation
12,1% 7,5% Tr. de l'adaptation avec

anxiété
11,2% Tr. de l'adaptation avec
humeur dépressive
69,2% Tr. de l'adaptation avec
humeur dépressive et anxiété
Pas de tr. de l'adaptation
Figure 15 : Prévalence des troubles de l’adaptation dans la population
32
Résultats
6.4. Troubles psychotiques :
Dans notre échantillon, quatre patients (3,7%) ont répondu aux critères DSM-IV-TR
du diagnostic de trouble schizophréniforme.
6.5. Trouble de conversion :
2,8% des patients (n=3) présentaient un trouble de conversion.
6.6. Troubles induits par une substance:
2,8% des patients (n=3) présentaient une dépendance à l’alcool à la suite des
évènements de la révolution.
6.7. Autres diagnostics :
Le diagnostic de syndrome subjectif des traumatisés du crâne a été retenu chez un
patient (0,9%).
6.8. Comorbidités :
Quatorze patients (13,1%) répondaient, au moment de la première consultation, aux
critères DSM-IV-TR d’au moins deux troubles mentaux.
Comorbidités Effectif Pourcentage

ESPT + TDM 8 7,5%
TDM + Dépendance à l’alcool 3 2,8%
TP + TDM 1 0,9%
ESPT + TP + TDM 1 0,9%
ESPT + TOC + TDM 1 0,9%
Total 14 13,1%
Tableau 10 : Prévalence des comorbidités selon l’axe I
33
Résultats
Tableau récapitulatif de la prévalence des différents troubles psychiatriques (Axe I)
Diagnostics n Prévalence
Troubles anxieux 41 38,3%
Etat de stress post-traumatique 29 27,1%
Etat de stress aigu 8 7,5%
Trouble panique sans agoraphobie 4 3,7%
Trouble obsessionnel compulsif 1 0,9%
Trouble anxiété généralisée 1 0,9%
Troubles de l’humeur 36 33,6%
Trouble dépressif majeur 33 30,8%
Trouble bipolaire I (Episode maniaque) 2 1,9%
Trouble bipolaire II (Episode dépressif majeur) 1 0,9%
Troubles de l’adaptation 33 30,8%
Trouble de l'adaptation avec anxiété 13 12,1%
Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive 8 7,5%
Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive
et anxiété 12 11,2%
Autres 11 10,3%
Trouble de conversion 3 2,8%
Trouble schizophréniforme 4 3,7%
Dépendance à l’alcool 3 2,8%
Syndrome subjectif des traumatisés du crâne 1 0,9%
Tableau 11 : Prévalence des différents troubles psychiatriques (Axe I)
7. Diagnostic (Axe II) :
18,7% des patients (n=20) présentaient un trouble de la personnalité, notamment
une personnalité histrionique a été retrouvée chez 7,5% de la population (n=8), une
personnalité antisociale chez 5,6% (n=6), une personnalité obsessionnelle compulsive
chez 4,7% (n=5) et enfin une personnalité paranoïaque dans 0,9% des cas (n=1).
34
Résultats
Répartition de la population selon l'axe II du

diagnostic
0,9%
4,7%
5,6% Pas de trouble de l'axe II
7,5%
Trouble de personnalité
histrionique
obsessionnelle compulsive
81,3% Trouble de personnalité
antisociale
paranoïaque
Figure 16 : Répartition de la population selon l'axe II du diagnostic
8. Diagnostic (Axe III) :
Un seul patient présentait une migraine qui s’est aggravée à la suite des évènements
de la révolution ayant nécessité l’instauration d’un traitement spécifique de fond.
9. Diagnostic (Axe IV) :
Les principaux types de problèmes psycho-sociaux chez les patients étaient
représentés par les problèmes professionnels (34,6% soit n=37), les problèmes liés à
l’environnement social (28% soit n=30), suivis par les problèmes en relation avec le
groupe de soutien principal (12,1% soit n=13), puis les problèmes en relation avec les
institutions judiciaires/pénales (5,6% soit n=6), ensuite les problèmes économiques
(2,8% soit n=3) et enfin les problèmes de logement (1,9% soit n=2).
35
Résultats
Prévalence des différents problèmes psycho-sociaux
Problèmes professionnels
34,6%
Problèmes liés à l'environnement social
Problèmes en relation avec le groupe de soutien

28,0% principal
Problèmes en relation avec les institutions judiciaires
Problèmes économiques
Problèmes de logement
12,1%
5,6%
2,8%
1,9%
Figure 17 : Prévalence des différents problèmes psycho-sociaux dans la population
10. Prise en charge :
10.1. Prise en charge des cas d’ESPT:
10.1.1 Prise en charge psychothérapique :
Une thérapie à base de psychodrame psychanalytique individuel a été proposée à un
seul patient.
Même si tous les patients ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, aucun
autre ne s’est vu indiquer une thérapie bien codifiée.
36
Résultats
Deux patients ont été adressés à un psychologue pour une thérapie de soutien.
10.1.2 Prise en charge pharmacologique :
Tous les patients présentant un ESPT lié à la révolution tunisienne (n=29) ont reçu un
traitement médicamenteux dès la première consultation.
10.1.2.1 Prescription des antidépresseurs :
La majorité des patients (96,5% soit n=28) ont reçu un traitement antidépresseur.
Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) a été indiqué chez 24
patients (82,8%). Les autres patients ont reçu respectivement un inhibiteur de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) en l’occurrence la venlafaxine
dans trois cas (10,3%) et un tricyclique (la clomipramine) dans un autre.
La paroxétine était l’ISRS le plus prescrit : elle a été indiquée chez 55,2% des patients
(n=16), suivie de la fluoxétine proposée à 13,8% des sujets (n=4), de la sertraline
prescrite dans trois cas (10,3%) et enfin de l’escitalopram prescrit chez un seul patient.
La posologie a été de 20 mg/jour pour tous les malades mis sous paroxétine ou
fluoxétine. La sertraline a été prescrite à raison de 50 mg/jour, l’escitalopram à raison de
10 mg/jour, la venlafaxine à raison de 75 mg/jour dans 2 cas et de 100 mg/jour dans
l’autre et enfin la clomipramine à raison de 50 mg/jour.
37
Résultats
Antidépresseurs prescrits dans le traitement des

ESPT
3,4% 3,4% 3,4%

10,3%
10,3% Aucun antidépresseur
13,8%
Clomipramine
Escitalopram
Fluoxetine
Paroxetine
55,2%
Sertraline
Venlafaxine
Figure 18 : Les différents traitements antidépresseurs prescrits dans le traitement
des ESPT
10.1.2.2 Prescription des anxiolytiques et sédatifs :
Une benzodiazépine a été prescrite chez la majorité des patients (72 ,4% soit n=21).
Parmi les patients n’ayant pas reçu de benzodiazépine, six (20,7%) ont reçu un
antihistaminique. Il s’agissait de la prométhazine dans deux cas (1,9%) et de
l’hydroxyzine dans quatre cas (3,7%).
Parmi les benzodiazépines, le lorazepam représentait la molécule la plus prescrite
(chez 51,7% des patients soit n=15), suivie du bromazepam (chez 10,3% des sujets soit
n=3), puis de l’alprazolam (chez 6,9% des patients soit n=2) et du prazepam prescrits
chez un seul patient (3,4%).
38
Résultats
La dose moyenne de benzodiazépine était de 10,6 mg/jour d’équivalent diazépam
avec un écart type de 6,4 mg/jour et des extrêmes de 3,75 et de 25 mg/jour.
La prométhazine a été prescrite à raison de 50 mg/jour dans tous les cas,
l’hydroxyzine à raison de 25 mg/jour chez deux patients et 50 mg/jour chez deux autres.
Anxiolytiques & sédatifs prescrits dans le

traitement ESPT
Prométhazine Hydroxyzine Alprazolam Bromazepam
Lorazepam Prazepam Aucun
3,4%
6,9% 6,9%
13,8%
6,9%
10,3%
51,7%
Figure 19 : Les différents traitements anxiolytiques et sédatifs prescrits dans le
traitement des ESPT
10.1.2.3 Prescription des neuroleptiques :
Un neuroleptique a été indiqué chez trois patients (10,3%). Il s’agissait dans tous les
cas de la chlorpromazine à des doses respectives de 25 mg/jour, 50 mg/jour et 125
mg/jour.
39
Résultats
10.1.2.4 Autres médicaments prescrits :
Le valproate a été prescrit à un seul patient (5%) à la dose de 1 g/jour.
10.2. Prise en charge des cas d’état de stress aigu :
Quoique tous les patients (n=8) aient bénéficié d’un accompagnement psychologique,
aucun n’a bénéficié d’une psychothérapie bien codifiée. Un seul patient a été adressé à
un psychologue pour une thérapie de soutien.
Tous les sujets chez qui le diagnostic d’ESA a été retenu (n=8) ont reçu un traitement
pharmacologique.
Six patients parmi huit ont reçu un traitement antidépresseur. Il s’agissait de la
paroxétine dans trois cas, de la sertraline, de la fluoxétine et la venlafaxine chacune
dans un cas.
Les posologies utilisées étaient de 20 mg/jour pour la paroxétine et la fluoxétine, 50
mg/jour pour la sertraline et 75 mg/jour pour la venlafaxine.
Tous les patients (n=8) ont reçu un traitement anxiolytique ou sédatif. Une
benzodiazépine a été prescrite dans la majorité des cas (n=6). Il s’agissait du
bromazepam dans trois cas, du lorazepam dans deux cas et du prazepam dans un cas.
Les deux patients n’ayant pas reçu de benzodiazépines se sont vus prescrire de
l’hydroxyzine.
40
Résultats
La dose moyenne prescrite de benzodiazépine est de 8,75 mg/jour d’équivalent
diazépam avec un écart type de 4,5 mg/jour et des extrêmes de 3,75 et de 15 mg/jour.
L’hydroxyzine a été prescrite à raison de 50 mg/jour dans les deux cas.
Un neuroleptique a été indiqué chez un seul patient. Il s’agissait de la chlorpromazine
à la dose de 100 mg/jour.
10.3. Prise en charge des cas de TDM :
Alors que tous les patients ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, aucun
n’a bénéficié d’une psychothérapie bien codifiée.
L’un des patients a été adressé à un psychologue pour une thérapie de soutien.
Tous les patients présentant un TDM lié à la révolution tunisienne (n=33) ont reçu un
traitement médicamenteux à la première consultation. Un seul patient a été hospitalisé
selon le mode libre durant 3 jours car le risque suicidaire chez ce patient a été évalué
comme élevé. Tous les autres patients ont été traités en ambulatoire.
Tous les patients ont reçu un antidépresseur. Il s’agissait d’un ISRS dans 69,7% des
cas (n=23), d’un IRSNa dans 21,2% des cas (n=7) et d’un tricyclique chez 9,1% des
patients (n=3).
Parmi les ISRS, la paroxétine et la fluoxétine étaient les deux molécules les plus
prescrites (chez neuf patients chacune soit 27,3% de l’échantillon) puis de l’escitalopram
41
Résultats
utilisé chez trois patients (9,1%) et enfin de la sertraline indiquée chez deux patients
(6,1%).
La venlafaxine était le seul IRSNa prescrit. Elle a été indiquée chez sept sujets
(21,2%). Enfin, les tricycliques utilisés étaient la clomipramine dans deux cas et
l’amitriptyline dans un autre.
La fluoxétine a été administrée à la posologie de 20 mg/jour chez tous les patients. La
paroxétine a été prescrite à raison de 20 mg/jour chez huit patients et à raison de 10
mg/jour chez un autre. La dose d’escitalopram a été de 10 mg/jour dans tous les cas,
celle de sertraline 50 mg/jour dans tous les cas.
Parmi les patients ayant reçu de la venlafaxine, la dose prescrite a été de 50 mg/jour
dans un cas, de 75 mg/jour dans trois cas, et de 100 mg/jour dans trois autres.
Enfin, la clomipramine a été prescrire à une posologie de 30 mg/jour dans un cas et
de 75mg/jour dans l’autre. Le seul patient ayant eu de l’amitriptyline a reçu une dose de
75mg/jour.
42
Résultats

TDM
Clomipramine Amitriptyline Escitalopram Fluoxetine
Paroxetine Sertraline Venlafaxine
3,0%
21,2% 6,1%
9,1%
6,1%
27,3%
27,3%
des troubles dépressifs majeurs
Tous les patients ont reçu un traitement anxiolytique ou sédatif. Une benzodiazépine a
été prescrite dans 81,8% des cas (n=27). Il s’agissait du lorazepam chez 19 patients
(57,6%) et du bromazepam chez 6 sujets (18,2%) et du prazepam chez 2 patients. Cinq
patients (15,2%) ont reçu de l’hydroxyzine (sans benzodiazépine associée) et un autre
de la prométhazine associée au lorazepam.
43
Résultats
La dose moyenne prescrite de benzodiazépine était de 9,9 mg/ jour en équivalent
diazépam avec un écart type de 5,5 mg/jour et des extrêmes de 3,75 et 25 mg
respectivement.
La prométhazine a été prescrite à la dose de 25 mg/jour ; l’hydroxyzine à la dose de
25 mg/jour dans 3 cas et de 50 mg/jour dans les deux autres.

traitement des troubles dépressifs majeurs
Hydroxyzine Bromazepam Lorazepam Lorazepam + Prométhazine
5,3% 5,3%
26,3%
63,2%
traitement des troubles dépressifs majeurs
10.3.2.3 Prescription des thymorégulateurs :
Le valproate à la dose de 1g/jour a été prescrit chez un seul patient à visée
agressolytique.
44
Résultats
Aucun autre traitement n’a été prescrit chez les patients présentant un TDM hormis de
la vitaminothérapie B qui a été indiquée chez un seul patient ayant une dépendance à
l’alcool associée.
10.4. Prise en charge des cas de trouble de l’adaptation :
Tous les patients (n=33) ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, mais
aucun n’a bénéficié d’une psychothérapie bien codifiée.
Tous les patients présentant un trouble de l’adaptation ont reçu un traitement
pharmacologique.
La plupart des patients (84,8% soit n=28) ont reçu un traitement antidépresseur. Les
ISRS représentaient la classe la plus prescrite (72,7% soit n=24). La venlafaxine, un
IRSNa, a été indiquée chez quatre patients (12,1%). Aucun sujet n’a reçu de tricyclique.
Dans la classe des ISRS, la fluoxétine était la molécule la plus fréquemment utilisée
(chez 57,6% des individus soit n=19), suivie de la paroxétine prescrite chez 12,1% des
patients (n=4), puis de l’escitalopram indiqué chez un seul patient.
La fluoxétine a été prescrite à la dose de 20 mg/jour hormis dans un seul cas ayant
nécessité une posologie de 40 mg/jour. La dose de la paroxétine a été de 20 mg/jour
dans tous les cas, celle de l’escitalopram 10 mg/jour.
45
Résultats
La posologie de la venlafaxine a été de 37,5 mg/jour chez un patient, de 75 mg/jour
chez deux sujets et de 150 mg/jour dans l’autre cas.

troubles de l'adaptation
Aucun antidépresseur Escitalopram Fluoxetine Paroxetine Venlafaxine
12,1% 15,2% 3,0%

12,1%
57,6%
des troubles de l’adaptation
Tous les patients (n=33) ont reçu un traitement anxiolytique ou sédatif.
Une benzodiazépine a été indiquée dans 84,8% des cas (n=28). Il s’agissait du
lorazepam chez 57,6% des cas (n=19), du bromazepam chez 24,2% des sujets (n=8) et
du prazepam chez 3% de l’échantillon (n=1).
L’hydroxyzine a été indiquée chez 12,1% des sujets (n=4) et la prométhazine chez
9,1% des patients (n=3) dont deux ont reçu également du lorazepam.
46
Résultats
Le zolpidem a été indiqué chez le seul patient ayant reçu le prazepam.
La dose moyenne prescrite de benzodiazépine était de 7,8 mg/ jour en équivalent
diazépam avec un écart type de 6.1 mg/jour et des extrêmes de 2 ,5 et 31,25 mg
respectivement.
L’hydroxyzine a été utilisée à la dose de 25 mg/jour chez trois patients et à la raison
de 37.5 mg/jour chez l’autre. La dose de prométhazine a été de 25 mg/jour dans tous
les cas, celle du zolpidem de 10 mg/jour.

traitement des troubles de l'adaptation
Prométhazine Hydroxyzine
Bromazepam Prazepam + Zolpidem
Lorazepam Lorazepam + Prométhazine
6,1% 3,0%
12,1%
24,2%
51,5%
3,0%
traitement des troubles de l’adaptation
47
Résultats
Un seul patient (3%) a reçu un neuroleptique : la levomépromazine à la dose de 25
mg/jour.
10.4.2.4 Prescription des thymorégulateurs :
Deux patients (6,1%) ont reçu un thymorégulateur. Il s’agissait du valproate à la dose
de 1g/jour dans un cas et de la carbamazépine à la dose de 400 mg /jour dans l’autre.
Un seul patient a reçu de la yohimbine à la dose de 4 mg/jour.
10.5. Prise en charge des cas de trouble de conversion:
Les trois patients présentant un trouble de conversion ont bénéficié d’une
psychothérapie de soutien, mais aucune psychothérapie bien codifiée n’a été indiquée.
Un traitement pharmacologique a été indiqué dans tous les cas : la clomipramine et
l’amitriptyline ont été prescrites chacune chez un patient aux doses respectives de 30
mg/jour et de 20 mg/jour.
Le lorazepam a été prescrit chez un seul patient à raison de 1.25 mg/jour.
Le méprobamate a été indiqué chez deux patients à des doses de 400 mg/jour et de
600 mg/jour respectivement.
10.6. Prise en charge des cas de trouble schizophréniforme :
Trois patients parmi quatre ont reçu un traitement antipsychotique : l’halopéridol à 10
mg/jour dans un cas, l’halopéridol à 20 mg/jour associé à la chlorpromazine à 100
mg/jour dans le deuxième et enfin de la rispéridone à raison de 4 mg/jour dans le
troisième cas.
48
Résultats
Le patient qui n’a pas été mis sous antipsychotique a reçu du méprobamate en
monothérapie à la dose de 400 mg/jour.
Le lorazepam a été indiqué chez deux patients à raison de 3.75 et de 2.5 mg/jour
respectivement.
Un sujet a également reçu de la carbamazépine à raison de 600 mg/jour.
Enfin, le trihexyphénidyle a été prescrit d’emblée chez les trois sujets mis sous
neuroleptiques (halopéridol ou rispéridone).
10.7. Prise en charge des cas de trouble panique sans agoraphobie:
Alors que les quatre patients, chez qui le diagnostic de trouble panique sans
agoraphobie a été retenu, ont bénéficié d’un accompagnement psychologique, aucun n’a
bénéficié d’une psychothérapie bien codifiée.
Deux patients ont reçu de la paroxétine à la dose initiale de 20 mg/jour, un autre de
la clomipramine à raison de 75 mg/jour et un autre de la venlafaxine à 75 mg/jour.
En association au traitement antidépresseur, une benzodiazépine a été indiquée dans
trois cas. Il s’agissait respectivement du bromazepam à raison de 4,5 mg/jour, du
lorazepam à la dose de 3,75 mg/jour et du prazepam à 7,5 mg/jour (chacun dans un
cas). Le patient n’ayant pas reçu de benzodiazépine présentait un ESPT associé et a été
mis sous hydroxyzine à 25 mg/jour.
10.8. Prise en charge du cas de TAG :
Le patient, chez qui le diagnostic de TAG a été retenu, a reçu de la paroxétine à 20
mg/jour et du bromazépam à 1,5 mg/jour. Aucune psychothérapie codifiée n’a été
proposée.
49
Résultats
10.9. Prise en charge du cas de TOC :
Le patient, chez qui le diagnostic de TOC a été retenu, n’a bénéficié d’aucune
psychothérapie bien codifiée.
Ce patient a reçu de la sertraline à 50 mg/jour et du bromazépam à raison de 6
mg/jour.
10.10. Prise en charge des cas de trouble bipolaire :
Le sujet ayant présenté un épisode dépressif majeur dans le cadre d’un trouble
bipolaire type II a reçu de la lamotrigine à la dose initiale de 25 mg/jour, de la fluoxétine
à 20 mg/jour et de l’hydroxyzine à 25 mg/jour.
Parmi les deux patients ayant présenté un épisode maniaque, l’un a été traité par de
l’amisulpride à raison de 400 mg/jour, de la levomépromazine à 25 mg/jour et du
lorazepam à la posologie de 3,75 mg/jour ; tandis que l’autre a reçu du valproate à la
dose de 1 g/jour et de l’alprazolam à raison de 0,25 mg/jour.
10.11. Prise en charge des cas de dépendance à l’alcool:
Les trois patients ayant une dépendance à l’alcool avaient un TDM associé. Le
traitement a été celui du trouble dépressif. En sus, une vitaminothérapie B a été
indiquée chez l’un de ces patients. Il n’y a pas eu de prise en charge spécifique de la
dépendance à l’alcool.
10.12. Prise en charge du cas de syndrome subjectif des traumatisés du
crâne:
Le patient présentant un syndrome subjectif des traumatisés du crâne a reçu de la
carbamazépine à raison de 600 mg/jour associée à de la chlorpromazine à la dose de 25
mg/jour.
50
Résultats
11. Explorations complémentaires:
Un bilan psychologique (test de Rorschach et Thematic Apperception Test ou TAT) a
été demandé chez un seul patient présentant un TAHDA sur personnalité paranoïaque.
Le bilan psychologique a conforté le diagnostic du trouble de la personnalité.
Une numération formule sanguine (NFS) ainsi qu’un bilan hépatique et rénal ont été
demandés chez quatre sujets (3,7%). Un bilan thyroïdien a été indiqué chez six patients
(5,6%).
Une tomodensitométrie cérébrale a été demandée chez un seul patient (0,9%).
Un électrocardiogramme (ECG), a été indiqué chez deux patients (1,8%) ; un
électroencéphalogramme (EEG) et un électromyogramme (EMG) ont été demandés
chacun chez un seul patient.
Cinq sujets (4,7%) ont été orientés vers une consultation spécialisée de neurologie.
Toutes les explorations biologiques, électriques et radiologiques demandées se sont
révélées normales.
12. Mesures sociales et légales :
Un arrêt de travail a été prescrit à 35,5% des consultants (n=38). La période initiale
moyenne était de 18 jours avec un écart type de 7,7 jours et des extrêmes de 7 et 30
jours.
Les troubles ayant motivé la prescription d’un arrêt de travail étaient principalement
représentés par l’ESPT (n=17, période initiale moyenne de 17 jours) et le TDM (n=15,
période initiale moyenne de 21 jours). La différence entre les deux pathologies n’était
pas significative (p=0.15).
51
Résultats
Un certificat de suivi a été délivré à un patient et un certificat d’exemption du port de
l’uniforme et des armes a été donné à quatre agents de l’ordre dont l’un souffrait d’un
TDM et trois d’un ESPT.
Nous n’avons pas pu disposer des informations relatives à l’éventuelle réparation
judiciaire des victimes.
13. Suivi et évolution :
13.1. Suivi :
L’intervalle moyen entre les deux premières consultations est de 18,2 jours avec un
écart type de 7,7 jours et des extrêmes de 5 et 30 jours.
L’évolution des patients a été évaluée à 60 jours de leur première consultation.
13.2. Evolution des cas d’état de stress aigu:
Parmi les huit patients chez qui le diagnostic d’ESA a été retenu, un seul a évolué
favorablement au bout de quinze jours (disparition de la symptomatologie), deux ont été
perdus de vue et cinq ont évolué vers un ESPT.
13.3. Evolution des cas d’état de stress post-traumatique:
On étudiera l’évolution des patients présentant un ESPT lors de la première
consultation (n=29) ainsi que les patients chez qui le diagnostic retenu lors de la
première consultation est celui d’un ESA ayant évolué vers un ESPT (n=5).
L’évolution a été jugée favorable dès que le critère F du DSM-IV-TR (« La perturbation
entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement
social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ») n’était plus rempli à deux
mois de la première consultation.
52
Résultats
Parmi cet ensemble de patients (n=34), l’évolution a été jugée favorable chez 13
patients (38,2%) avec un délai moyen de 32.5 jours +/- 16, défavorable chez 15 sujets
(44,1%). Les six patients restants (17,6%) ont été perdus de vue.
Le tableau 12 ci-dessous résume les différents facteurs sociodémographiques,
cliniques et thérapeutiques déterminants de l’évolution favorable ou non des cas d’ESPT.
Evolution Evolution
p
défavorable favorable
Sexe (Effectifs)
Masculin 14 12 ns
Féminin 1 1
Age (moyenne) 33.6 37.8 ns
Etat civil (Effectifs)
Célibataires 5 5 ns
Mariés 10 8
Niveau scolaire (Effectifs)
Analphabète ou primaire 2 0 ns
Secondaire ou universitaire 13 13
Catégorie professionnelle (Effectifs)
Agents de l’ordre 9 11 ns
Civils 6 2
Antécédents familiaux psychiatriques (Effectifs)
Oui 3 4 ns
Non 12 9
Antécédents personnels psychiatriques (Effectifs)
Oui 1 0 ns
Non 14 13
Antécédents personnels somatiques (Effectifs)
Oui 3 6 ns
Non 12 7
Habitudes (Effectifs)
Tabac (oui/total) 6/15 10/13 0.041
Alcool (oui/total) 4/15 5/13 ns
Scène traumatisante
Agression par des citoyens dans la rue 1 1
Agression sur lieux de travail 1 5
Arrestation et/ou agression par des militaires 3 3
Avoir été témoin d’un décès 5 3 ns
Blessure par balle 3 0
Perte d'un proche 1 0
Perte de biens 1 0
Tentative de viol 0 1
53
Résultats
Intervalle évènement traumatisant – première

82 106.9 ns
consultation (Moyenne)
Dépression associée (Effectifs)
Oui 5 4 ns
Non 10 9
Traitement antidépresseur (Effectifs)
Aucun 2 0
Clomipramine 1 0
Escitalopram 1 0
ns
Fluoxétine 2 1
Paroxétine 6 9
Sertraline 1 2
Venlafaxine 2 1
Traitement par benzodiazépine (Effectifs)
Oui 14 8 0.049
Non 1 5
ns : Non significatif
Tableau 12 : Les facteurs déterminants de l’évolution des cas d’ESPT
Les deux seuls facteurs associés de façon statistiquement significative à une évolution
favorable étaient le tabagisme et l’absence de prescription de benzodiazépines.
13.4. Evolution des cas de trouble dépressif majeur:
L’évolution a été jugée favorable dès que le critère C du DSM-IV-TR (« Les
symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants ») n’était
plus rempli à deux mois de la première consultation.
Parmi les 33 patients présentant un TDM, sept (21,2%) ont été perdus de vue, onze
(33,3%) ont évolué défavorablement, et quinze (45,5%) ont évolué de façon favorable
dans un délai moyen de 27.7 jours +/- 14.6.
Le tableau 13 ci-dessous résume les différents facteurs sociodémographiques,
cliniques et thérapeutiques déterminants de l’évolution favorable ou non des cas de
TDM.
54
Résultats
Evolution Evolution
p
Sexe (Effectifs)
Masculin 5 10 ns
Féminin 6 5
Célibataires 1 6
ns
Mariés 10 9
Veufs 0 1
Agents de l’ordre 1 7 0.04
Civils 10 8
Oui 4 4 ns
Non 7 11
Oui 1 2 ns
Non 10 13
Oui 4 9 ns
Non 7 6
Tabac (oui/total) 3/11 7/15 ns
Aucune 3 4
Agression sur lieux de travail 1 4
Avoir été témoin d’un décès 1 2
Blessure par balle 3 0 ns
Renvoi de son poste de travail ("dégagé") 0 1
Participation aux manifestations (ni agressé ni 0 1
Perte d'un proche 2 1
Perte de biens 1 1
138.3 121.9 ns
Trouble anxieux associé (Effectifs)
Oui 5 5 ns
Non 6 10
55
Résultats

Amitriptyline 0 1
Clomipramine 0 2
Escitalopram 2 0
ns
Fluoxétine 3 2
Paroxétine 4 5
Sertraline 1 1
Venlafaxine 1 4
Oui 11 4 ns
Non 0 11
Tableau 13 : Les facteurs déterminants de l’évolution des cas de TDM
Le seul facteur associé de façon statistiquement significative à une évolution
défavorable des cas de TDM était la catégorie professionnelle « agents de l’ordre ».
13.5. Evolution des cas de trouble de l’adaptation:
Parmi les 33 patients présentant un trouble de l’adaptation, dix (30,3%) ont été
perdus de vue, six (18,2%) ont évolué défavorablement, et dix-sept (51,5%) ont évolué
de façon favorable dans un délai moyen de 24.5 jours +/- 10.2.
L’évolution a été jugée favorable dès que le critère B du DSM-IV-TR (« Ces
symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs comme en témoignent soit
une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce facteur
de stress, soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel
(scolaire).») n’était plus rempli à deux mois de la première consultation.
Evolution Evolution
p
Sexe (Effectifs)
Masculin 4 16 ns
Féminin 2 1
56
Résultats

Célibataires 0 3 ns
Mariés 6 14
Agents de l’ordre 2 7 ns
Civils 4 10
Oui 1 1 ns
Non 5 16
Oui 0 0 -
Non 6 17
Oui 3 6 ns
Non 3 11
Aucune 0 6
Agression par des citoyens dans la rue 2 5
Agression par la police durant les manifestations 0 2
Agression sur lieux de travail 1 2 ns
Renvoi de son poste de travail ("dégagé") 1 1
Participation aux manifestations (ni agressé ni 1 0
Perte de biens 1 0
78.8 68.8 ns
Axe IV du diagnostic (Effectifs)
1/6 7/17 ns
Problèmes sociaux (oui/total)
2/6 9/17 ns
Problèmes professionnels (oui/total)
2/6 0/17 0.013
Problèmes économiques (oui/total)
Type du trouble de l’adaptation (Effectifs)
TAA 0 8
0.005
TAHD 0 5
TAHDA 6 4
Oui 6 15 ns
Non 0 2
57
Résultats

Oui
6 4 ns
Non
0 13
Tableau 14 : Les facteurs déterminants de l’évolution des cas de trouble de
l’adaptation
Le tableau 14 ci-dessus résume les différents facteurs sociodémographiques,
cliniques et thérapeutiques déterminants de l’évolution favorable ou non des cas de
trouble de l’adaptation.
Deux facteurs étaient associés de façon statistiquement significative à une évolution
défavorable du trouble de l’adaptation : le déterminant « avec humeur dépressive et
anxiété » et la présence de problèmes économiques.
13.6. Evolution des cas de trouble de conversion:
Parmi les 3 patients présentant un trouble de conversion, l’évolution a été défavorable
dans deux cas et favorable dans le troisième cas au bout de 60 jours.
13.7. Evolution des cas de troubles schizophréniformes:
Parmi les 4 patients présentant un trouble schizophréniforme, l’évolution a été
favorable dans un cas, défavorable dans deux autres (évolution vers une schizophrénie).
Le quatrième patient a été perdu de vue.
13.8. Evolution des cas de trouble panique sans agoraphobie:
Parmi les quatre patients présentant un trouble panique sans agoraphobie, l’évolution
a été favorable dans trois cas au bout de 15, 21 et 50 jours respectivement. Le
quatrième patient a été perdu de vue.
13.9. Evolution du cas de trouble anxiété généralisée:
Le seul patient, chez qui un TAG a été diagnostiqué, a été perdu de vue.
58
Résultats
13.10. Evolution du cas de trouble obsessionnel compulsif:
Le seul patient, chez qui un TOC a été diagnostiqué, a évolué favorablement au bout
d’un délai de 40 jours.
13.11. Evolution des cas de trouble bipolaire:
L’évolution a été favorable dans tous les cas (n=3) dans un délai de 15 à 30 jours.
13.12. Evolution des cas de dépendance à l’alcool:
L’un des patients a été perdu de vue. L’évolution a été marquée par une amélioration
notable dans un cas au bout de 15 jours mais a été défavorable chez le troisième
patient.
13.13. Evolution du cas de syndrome subjectif des traumatisés du crâne:
L’évolution a été défavorable au bout des 60 jours.
14. Etude comparative des cas d’état de stress post-traumatique et
des cas de dépression :
Nous avons étudié d’une façon comparative le profil sociodémographique et clinique
des patients atteints d’un ESPT et de ceux atteints de dépression en rapport avec les
Le groupe des patients atteints d’ESPT (n=34) a été constitué des 29 sujets chez qui
le diagnostic d’ESPT a été retenu lors de la première consultation et des cinq sujets
ayant présenté un ESA qui a ultérieurement évolué vers un ESPT.
Le groupe des patients présentant une dépression (n=44) a comporté les cas d’EDM,
de TAHD et de TAHDA.
59
Résultats
En cas de comorbidité ESPT- dépression, les patients ont été assignés au groupe
correspondant à la pathologie ayant chronologiquement précédé l’autre. Dans notre
population, il s’agissait dans tous les cas d’un ESPT qui s’est compliqué ultérieurement
de TDM. Ces patients ont donc été assignés au groupe « ESPT ».
Dépression ESPT p
Sexe (Effectifs)
Masculin 28 31 0.007
Féminin 16 3
Age (moyenne) 44.4 35.1 <0.001
Célibataires 8 14
ns
Mariés 36 20
Veufs 1 1
Analphabète ou primaire 12 3 0.047
Agents de l’ordre 10 12 <0.001
Civils 34 22
Oui 9 7 ns
Non 35 27
Oui 7 3 ns
Non 37 31
Oui ns
22 12
Non
22 22
Cannabis (oui/total) 1/44 2/34 ns
Aucune 15 0 <0.001
Agression par des citoyens dans la rue 5 2 ns
Agression par la police durant les manifestations 2 0 ns
Arrestation et/ou agression par des militaires 1 6 0.039
Avoir été témoin d’un décès 2 10 0.018
Blessure par balle 1 5 ns
Renvoi de son poste de travail « Dégagé » 3 0 ns
60
Résultats
Participation aux manifestations (ni agressé ni 3 1 ns

Perte d'un proche 4 1 ns
Perte de biens 3 1 ns
Tentative de viol 0 1 ns
103.6 93.7 ns
Trouble de la personnalité
Aucun 38 26
Personnalité histrionique 1 3
ns
Personnalité obsessionnelle et compulsive 3 2
Personnalité antisociale 1 3
Personnalité paranoïaque 1 0
Problèmes avec le groupe de soutien principal 8/44 3/34 ns
(oui/total)
Problèmes sociaux (oui/total) 12/44 5/34 ns
Problèmes professionnels (oui/total) 16/44 14/34 ns
Problèmes économiques (oui/total) 3/44 0/34 ns
Traitement antidépresseur(Effectifs)
Tricyclique 3 4
Escitalopram 3 1
Fluoxétine 22 4 0.001
Paroxétine 7 18
Sertraline 1 4
Venlafaxine 8 4
Oui 37 25 ns
Non 1 9
Evolution (Effectifs)
Favorable 21 13
ns
Défavorable 12 15
Perdus de vue 11 6
Tableau 15 : Tableau comparatif des caractéristiques sociodémographiques et
cliniques des patients atteints d’ESPT et de ceux atteints de dépression
15. Etude comparative des cas d’ESPT associés à une dépression et
des cas d’ESPT non associés à une dépression:
Parmi les 34 patients présentant un ESPT (diagnostiqué lors de la première
consultation ou apparu comme évolution d’un ESA), onze (32,5%) présentaient un TDM
61
Résultats
associé. Nous nous sommes proposé d’étudier comparativement les caractéristiques
sociodémographiques et cliniques des cas d’ESPT associés à une dépression et des cas
ESPT non associés à une dépression.
ESPT non ESPT compliqué

p
compliqué de dépression
Sexe (Effectifs)
Masculin 22 9 ns
Féminin 1 2
Célibataires 9 4
ns
Mariés 13 7
Veufs 1 0
Agents de l’ordre 18 4 0.017
Civils 5 7
Antécédents familiaux psychiatriques
(Effectifs)
ns
Oui 4 3
Non 19 8
Antécédents personnels psychiatriques
(Effectifs)
ns
Oui 3 0
Non 20 11
Oui ns
8 4
Non
15 7
Cannabis (oui/total) 2/23 0/11 ns
62
Résultats
Agression par des citoyens dans la rue 2 0 ns
Arrestation et/ou agression par des militaires 6 0 ns
Avoir été témoin d’un décès 8 2 ns
Blessure par balle 1 4 0.029
Participation aux manifestations (ni agressé ni 1 0 ns
Perte d'un proche 1 0 ns
Perte de biens 0 1 ns
Tentative de viol 0 1 ns
103.6 93.7 ns
Trouble de la personnalité
Aucun 18 8
Personnalité histrionique 1 2 ns
Personnalité obsessionnelle et compulsive 1 1
Personnalité antisociale 3 0
Problèmes avec le groupe de soutien principal 0/23 3/11 0.028
(oui/total)
Problèmes sociaux (oui/total) 4/23 1/11 ns
Problèmes professionnels (oui/total) 9/23 5/11 ns
Aucun 2 0
Clomipramine 1 0
Escitalopram 0 1
ns
Fluoxétine 3 1
Paroxétine 12 6
Sertraline 3 1
Venlafaxine 2 2
Oui 17 8 ns
Non 6 3
Evolution (Effectifs)
Favorable 8 5
ns
Défavorable 10 5
Perdus de vue 5 1
Tableau 16 : Tableau comparatif des caractéristiques sociodémographiques et
cliniques des cas d’ESPT associés à une dépression et des cas ESPT non associés à
une dépression
Une dépression était plus fréquemment associée à un ESPT chez les civils, les blessés
par balle et ceux ayant des problèmes avec le groupe de soutien principal.
63
Discussion
Discussion
Discussion
1. Le traumatisme psychique :
1.1. Historique :
L’histoire du traumatisme psychique est ancienne, aussi vieille que la violence et
l’angoisse des hommes. On en trouve la trace dans des œuvres remontant à l’Antiquité
(1): que ce soit Hérodote en relatant l’histoire d’Epizelos, Hippocrate dans son Traité des
songes ou encore Xénophon dans l’Anabase, on a eu droit à de véritables observations
cliniques de troubles psychiatriques post-traumatiques.
La littérature, à l’époque, abondait également de textes décrivant les manifestations
psychiques post-traumatiques. Que ce soit le récit légendaire l’Epopée de Gilgamesh ou
le poème épique de l’Illiade, la description des conséquences des traumatismes
psychiques ne manquait pas (1). Plusieurs siècles plus tard, trois pièces de Shakespeare
(à savoir Henry IV, Roméo et Juliette et Macbeth) font allusion au cauchemar
traumatique et aux réviviscences hallucinatoires diurnes visuelles, auditives et même
olfactives.
Au début du XIXème siècle, Pinel rapporte une observation de «névrose de guerre »
chez un militaire.
Plus tard, le concept de « traumatisme psychique» ou « psychotraumatisme » a été
introduit dans la psychopathologie en 1889 par le psychiatre allemand Hermann
Oppenheim qui a décrit dans son ouvrage intitulé les traumatismes psychiques
quarante-deux cas de névrose consécutifs à des accidents de travail ou à des accidents
de chemin de fer (2). Durant la même année, Pierre Janet à travers sa thèse sur
65
Discussion
« l’automatisme psychologique » (3) a consolidé les concepts de « traumatisme
psychique » et de « névrose traumatique ».
Quelques années plus tard, la psychanalyse, « née à la même époque que la notion
de névrose traumatique, [a] trouvé avec le traumatisme psychique un de ses premiers
modèles, mais aussi un corps étranger interne, pour reprendre l'expression que Freud
utilisait à propos du souvenir pathogène. » (4).
Les guerres qui ont jalonné la première moitié du XXème siècle ont, de nouveau, attiré
l’attention sur ce que les cliniciens appelaient à l’époque « le shellshock ».
La guerre américaine au Vietnam (1964-1973) a encore redonné de l’intérêt à la
notion de « traumatisme psychique » (5) qui a été le sujet de nombreuses études (6).
En 1974, à l’acmé du mouvement de libération de la femme, Burgess et Holmstrom (7)
ont décrit le « rape trauma syndrome ». En 1979, Terr (8) a publié une étude sur les
enfants traumatisés à la suite d’un kidnapping à Chowchilla.
Finalement, en 1980, le concept d’ « état de stress post traumatique » a vu le jour
avec la parution du DSM III (9).
1.2. Définitions :
Freud définit le psychotraumatisme comme étant « un événement vécu qui, en
l'espace de peu de temps, apporte dans la vie psychique un tel surcroît d'excitation que
sa suppression ou son assimilation naturelle devient une tâche impossible, ce qui a pour
effet des troubles durables dans l'utilisation de l'énergie. » (10).
Louis Crocq affirme que « le trauma correspond à une confrontation inopinée avec le
réel de la mort. Brutalement, s'effondre le monde de culture avec lequel le sujet vivait
66
Discussion
jusqu'alors. [Il] se retrouve dans un monde brut de sensations aigües qui n'ont plus de
sens pour lui. » (11).
Dans son livre Le chemin de connaissance (12), Marie-Claude Defores précise que le
traumatisme se décline selon trois aspects :
- le sentiment continu d'exister est brisé.
- l'effraction énergétique au sein de l'être ne peut être métabolisée.
- le sujet vit l'imminence du danger de perdre ses repères d'humain.
Même si ces trois aspects sont interdépendants, le troisième est le plus important : il
concerne l'identité humaine. Le traumatisme découle de « l'émergence dans la
conscience d'un détournement dénié de l'éthique humaine par l'environnement vis-à-vis
duquel nous sommes en dépendance » (12).
2. La méthodologie :
Afin de réaliser la présente étude, plusieurs choix ont dû être faits tant au niveau de la
population étudiée qu’au niveau des instruments de mesure.
2.1. Le choix de la population :
2.1.1 Le choix des consultations externes de l’hôpital Razi :
Avec plus de 105000 consultations et plus de 60000 hospitalisations au cours de
l’année 2010, l’hôpital Razi à La Manouba draine une proportion importante de la
population tunisienne.
Sans pouvoir affirmer que les patients consultant à Razi à la suite des évènements de
la révolution tunisienne sont représentatifs de l’ensemble des consultants dans les
67
Discussion
services hospitaliers et les cabinets privés de psychiatrie du pays, on pourrait du moins
attester qu’ils en représentent une proportion non négligeable.
2.1.2 Le choix de la période :
Le DSM-IV-TR (13) indique que les symptômes d‘ESPT surviennent habituellement
durant les trois mois suivant le traumatisme. Cependant, la possibilité d’une survenue
différée (plus de six mois après le traumatisme) est reconnue. La proportion des cas
d’ESPT de survenue différée est très variable selon les séries (0% à 68%), et certains
auteurs en nient même l’existence (14).
Les troubles de l’adaptation, quant à eux, encore selon le DSM-IV-TR (13), débutent
dans les trois mois qui suivent l’évènement déclenchant.
Le choix d’une période de neuf mois suivant la révolution, permet ainsi d’englober
tous les cas de troubles de l’adaptation, et la grande majorité des cas d’état de stress
post-traumatique. Elle permet également d’inclure la plupart des autres troubles
psychiatriques susceptibles de s’observer à la suite d’un traumatisme psychique.
Elle exclut, néanmoins, certains cas d’état de stress post-traumatique de survenue
différée et réduit la possibilité de diagnostiquer les cas de TAG, étant donné qu’un tel
diagnostic requiert une période d’évolution de six mois selon le DSM-IV-TR (13).
2.2. Le choix des instruments de mesure :
Le recueil des données s’est fait au moyen d’une fiche d’informations et les
diagnostics ont été posés en se basant sur les critères du DSM-IV-TR.
L’absence d’utilisation d’échelles validées pour établir les différents diagnostics
pourrait se justifier par la grande hétérogénéité des troubles psychiatriques susceptibles
d’être observés chez nos patients nécessitant ainsi un nombre trop important d’échelles
68
Discussion
ce qui n’est guère sans entraver le bon déroulement de l’enquête. De plus, l’utilisation
d’un nombre même élevé d’échelles ou de tests standardisés aboutira obligatoirement à
la méconnaissance de certains troubles non explorés par les outils utilisés.
D’autre part, l’utilisation des critères DSM-IV-TR garantit la standardisation des
diagnostics.
Nous avons opté pour le respect des conditions habituelles de la consultation afin de
pouvoir réaliser une étude fiable de la prise en charge des troubles psychiatriques post-
traumatiques. L’altération des conditions habituelles de la consultation risque de
modifier artificiellement les habitudes de prescription des médecins.
2.3. Les limites de l’étude :
Notre enquête présente un certain nombre de limites, en l’occurrence :
2.3.1 Le sujet de l’étude :
Le choix du sujet nous a confronté à la difficulté de trouver des études similaires dans
la littérature. C’est ainsi que nous avons été obligé de comparer nos résultats à ceux
d’autres études ayant concerné des traumatismes psychiques de nature relativement
différente des évènements de la révolution tunisienne (des conflits armés, des attentats
de différents types, des catastrophes naturelles).
2.3.2 Le type de l’enquête :
Il s’agit d’une enquête transversale, qui permet de déterminer la prévalence de
chacun des troubles psychiatriques dans la population étudiée, de dresser le profil
sociodémographique et clinique des consultants et d’en dégager les associations
statistiquement significatives sans permettre de conclure à des rapports évidents de
causalité.
69
Discussion
2.3.3 La population étudiée :
Une population constituée des nouveaux consultants au service des consultations
externes à l’hôpital Razi n’est pas sans exclure les anciens patients du même service
ayant pu développer un trouble psychiatrique à la suite des évènements de la
révolution. Ce choix s’est imposé pour des raisons pratiques mais aussi pour la difficulté
de distinguer entre les symptômes de la pathologie psychiatrique préexistante ou ses
complications d’une part et les manifestations relatives à un trouble psychiatrique
installé de novo suite à la révolution d’autre part.
Par ailleurs, il est fort probable que la stigmatisation dont est victime l’hôpital Razi ait
influencé la représentativité de population étudiée dans la mesure où les sujets dont le
niveau socio-économique le leur permet, ont tendance à consulter chez des psychiatres
de libre pratique plutôt qu’à l’hôpital.
3. Impact des évènements de la révolution sur le nombre de
consultants:
Notre étude a été inspirée par une augmentation notable du nombre de consultants
au service des consultations externes de l’hôpital Razi durant et juste à la suite des
Cette élévation d’environ 17% par rapport à la même période de l’année 2010
pourrait être expliquée, du moins en partie, par l’impact psychologique des évènements
de la révolution. D’une part, le sentiment permanant d’insécurité, l’attente d’un danger
imprécis ont décompensé nombre de malades mentaux qui étaient suivis aux
consultations. D’autre part, ces mêmes conditions ont favorisé l’éclosion de troubles
70
Discussion
psychiatriques « de novo » qui semble en rapport direct avec les évènements de la
révolution.
Une telle augmentation de l’utilisation des services psychiatriques a été relevée par
Boscarino à la suite des évènements du 11 septembre 2001 à New York (15, 16) et par
Avdibegovic à la suite de la guerre en Bosnie (17).
Néanmoins, cette augmentation de la demande de soins dans notre cas serait
probablement très inférieure à l’augmentation réelle des besoins. En effet, la
méconnaissance des troubles psychiatriques par le grand public, la banalisation
fréquente de tout symptôme psychiatrique et son attribution à une réaction « normale,
physiologique et tout à fait transitoire » font qu’un nombre important de « blessés
psychiques » de la révolution ne consultent pas ou le font tardivement suite à des
complications.
Par ailleurs, la stigmatisation du malade psychiatrique en général et de l’hôpital Razi
en particulier et la difficulté d’accès aux soins pour certains sont d’autres facteurs qui
contribuent à amortir cette élévation du nombre d’utilisateurs des soins psychiatriques.
4. Facteurs sociodémographiques et cliniques associés aux
différents troubles psychiatriques induits par la révolution:
4.1. Sexe :
Alors que le sexe ratio habituel des patients aux consultations externes de l’hôpital
Razi est de 1,04 (18), environ les trois-quarts des patients de notre population sont de
sexe masculin.
Avdibegovic (17) a rapporté un pourcentage très similaire (73,9% d’hommes) parmi
les consultants à la suite de la guerre en Bosnie.
71
Discussion
Néanmoins, la plupart des études soulignent que le sexe féminin représente un
facteur de risque pour développer un trouble psychiatrique à la suite d'un traumatisme
psychique.
Priebe (19) dans son étude concernant la prévalence des différents troubles mentaux
chez des sujets vivant au niveau des zones de conflit en Bosnie lors de la guerre de
Yougoslavie, a trouvé que les femmes avaient un risque significativement plus élevé de
développer un ESPT, un trouble anxieux (autre que l’ESPT), un trouble de l'humeur ou
un trouble lié à une substance.
Ces mêmes résultats ont été retrouvés par Weissman et al. (20) et par Stuber et al.
(21) parmi les consultants suite aux évènements du 11 septembre 2001.
Wrenger et al. (22) ont relevé le sexe féminin en tant que facteur de risque pour
développer un ESPT à la suite d'un traumatisme.
De même, selon l'étude de Freedy et al. (23, 24) sur la prévalence des troubles
mentaux parmi les civils, les femmes auraient un risque relatif d'environ deux pour
développer un ESPT ou une dépression à la suite d'un évènement traumatisant.
Cependant, les raisons exactes de cette prépondérance féminine ne sont pas claires.
Les facteurs contributifs peuvent inclure des taux plus élevés de victimisation sexuelle,
une exposition plus fréquente à des traumatismes répétés, des antécédents plus
fréquents de dépression ou d'anxiété. Des facteurs sociaux pourraient également
intervenir dans la mesure où il serait socialement plus acceptable pour les femmes
d’exprimer des symptômes dépressifs ou anxieux (24).
La prédominance masculine dans notre échantillon peut être expliquée par :
72
Discussion
- la proportion importante des agents de l’ordre dans la population (plus du
tiers) qui sont tous de sexe masculin dans notre cas.
- le contexte social de notre pays où il serait éminemment stigmatisant pour les
femmes en particulier de consulter en psychiatrie, notamment à l’hôpital Razi.
Les hommes auraient plus tendance à consulter du fait d’un moindre effet
stigmatisant mais aussi en vue d’obtenir des certificats de reclassement
professionnel ou des congés pour les agents de l’ordre.
4.2. Age :
La majorité des études stipulent que l’âge avancé est un facteur de risque pour
développer un trouble psychiatrique post-traumatique (19). Avdibegovic (17) a rapporté
un âge moyen de 45 ans parmi les consultants à la suite de la guerre en Bosnie, une
moyenne proche de la nôtre (40 ans). A titre comparatif, l’âge moyen des consultants
aux consultations externes de l’hôpital Razi en 2010 a été de 43 ans (18).
Dans notre cas, la proportion importante des jeunes (plus de la moitié ont moins de
40 ans) pourrait s’expliquer par les caractéristiques démographiques du pays (âge
médian de 25,4 ans en 2004 selon l’Institut National de la Statistique) mais aussi par la
participation importante des jeunes tunisiens durant les différentes étapes de la
révolution. Les jeunes ont, en effet, joué les premiers rôles au cours de la révolution et
ont souvent payé le plus lourd tribut notamment lors des affrontements avec les agents
de l’ordre. Ils seraient ainsi plus exposés que les moins jeunes aux traumatismes
violents, et donc plus à risque de développer des affections psychiatriques post-
traumatiques. D’ailleurs, l’âge moyen des blessés de la révolution d’après le
recensement de la commission médicale nationale est de 30,8 ans.
73
Discussion
4.3. Etat civil, fratrie et enfants:
La majorité de nos patients étaient mariés avec 2 ou 3 enfants à la charge, des
résultats similaires à ceux rapportés par d’autres études (25, 26). D’après les données
de la littérature, l’état civil aurait relativement peu d’effets sur le développement d’un
trouble psychiatrique à la suite d’un psychotraumatisme. En effet, Priebe (25), dans son
étude, a trouvé que vivre seul était associé à un risque plus élevé de développer un
trouble lié à une substance, mais aucune différence significative n’a été retrouvée pour
l’apparition d’un trouble anxieux ou de l’humeur en rapport avec un traumatisme
psychique.
De même, Breslau et al. (26) n’ont pas trouvé d’association entre le risque d’ESPT et
le statut matrimonial après contrôle des variables confondantes. En revanche,
l’instabilité familiale est citée par King et al. (27) comme étant un facteur prédictif de
l’apparition d’un ESPT.
4.4. Niveau scolaire :
La plupart des études s’accordent sur le fait qu’un bas niveau d’éducation est associé
à un risque accru de troubles psychiatriques post-traumatiques en général (19).
Notre population était essentiellement constituée de sujets de niveau d’enseignement
secondaire. L’effet de la profession, comme variable confondante, se manifeste d’autant
plus que les agents de l’ordre dans notre échantillon (plus du tiers de la population
étudiée) sont, dans l’écrasante majorité, de niveau d’enseignement secondaire.
La faible proportion des analphabètes et des sujets de niveau d’enseignement
primaire dans notre échantillon peut être expliquée par une faible probabilité de
74
Discussion
consultation chez de tels sujets en cas d’apparition de symptômes psychiatriques, faute
d’informations sur le sujet, et pour des problèmes d’accès aux soins.
4.5. Origine géographique :
Quasiment toutes les régions du pays étaient représentées dans notre population,
même celles relevant pas du secteur drainé par l’hôpital Razi (comme les régions du
centre et du sud du pays). Ceci est vraisemblablement dû à des raisons logistiques (plus
de facilité de transport vers la capitale) et administratives (plus de crédibilité accordée
aux certificats délivrés par les médecins exerçant à l’hôpital Razi selon les dires des
patients).
4.6. Profession :
Notre population est caractérisée par une proportion élevée d’agents de l’ordre (plus
du tiers). A titre comparatif, les catégories professionnelles les plus représentées aux
consultations externes de l’hôpital Razi en 2010 ont été les suivantes : sans profession
(47%), ouvriers (17%), élèves et étudiants (9%), agents de l’ordre (5%) (18).
Les agents de l’ordre représentent, certainement, une catégorie professionnelle
particulièrement exposée aux psychotraumatismes durant les évènements de la
révolution. En effet, les agents de l’ordre sont devenus, pendant les évènements de la
révolution et juste après, la cible d’attaques multiples par des manifestants et des
délinquants. D’autres rapportent avoir été arrêtés et parfois maltraités par des militaires.
Cette transition extrêmement rapide et totalement inattendue de la position de toute
puissance à la position de l’individu « faible » sans défense que n’importe qui ose
agresser, n’a été guère facile à assimiler pour les agents de l’ordre. Ce passage brutal du
rôle de l’agent de l’ordre garant de la sécurité et chargé de prévenir toute transgression
75
Discussion
des lois, au rôle de l’accusé d’abus de pouvoir, de torture et de meurtre, a très
probablement entraîné un bouleversement psychique considérable chez les agents de
l’ordre, suffisant chez certains pour faire éclore d’authentiques affections psychiatriques.
Par ailleurs, les sentiments de culpabilité et de honte exprimés par des agents de
l’ordre lors de l’évocation de leurs pratiques répressives envers les manifestants ont
contribué au développement de troubles dépressifs chez certains; ces sentiments ont
été entretenus par la diffusion médiatique de vidéos illustrant les violences policières
dans un climat d’accusation générale dans les jours qui ont suivi le 14 janvier 2011.
De plus, les agents de l’ordre sont parfois contraints de consulter à l’hôpital Razi, seul
moyen d’obtenir des arrêts de travail ou des certificats d’exemption du port d’armes et
d’uniforme. Enfin, ils ont tous un accès facile et gratuit aux soins dans les
établissements publics, autant de facteurs pouvant également expliquer leur forte
représentation dans notre population.
La littérature abonde, d’ailleurs, de descriptions de troubles psychiatriques post-
traumatiques en particulier d’ESPT parmi des catégories professionnelles particulières,
notamment parmi les soldats, probablement pour les mêmes raisons (28-35).
Dans notre population, environ 1/6 des sujets sont sans profession. Si le chômage a
été rapporté en tant que facteur associé au développement de troubles de l’humeur et
de troubles anxieux post-traumatiques (19), les troubles psychiatriques peuvent eux-
mêmes avoir un retentissement professionnel parfois important.
Nous estimons, par ailleurs, que l’absence de couverture sociale chez une grande
proportion des sujets sans profession aurait probablement entravé la consultation de
plusieurs d’entre eux.
76
Discussion
4.7. Provenance des patients :
Les deux principales sources de patients pour les consultations externes étaient les
urgences de l’hôpital Razi et les dispensaires locaux.
Le recours aux urgences peut s’expliquer par une symptomatologie parfois bruyante;
l’importance du nombre de malades adressés par les dispensaires souligne le rôle crucial
que doivent jouer les structures de soins de première ligne dans le dépistage des
troubles psychiatriques et l’éventuelle orientation des patients dans de telles situations.
4.8. Motifs de consultation :
La majorité des patients ont été adressés à la consultation de psychiatrie pour une
anxiété, un syndrome dépressif, des troubles du sommeil ou des troubles du
comportement. Ces symptômes seraient donc les manifestations exhortant le médecin à
adresser le patient à une consultation spécialisée de psychiatrie.
4.9. Antécédents familiaux psychiatriques :
La présence d’antécédents familiaux psychiatriques est citée comme étant un facteur
de risque pour développer un trouble psychiatrique post-traumatique notamment un
ESPT (26, 36, 37).
Ce sont surtout les antécédents psychiatriques de troubles anxieux, de troubles de
l’humeur et de troubles liés à une substance qui sont associés à un risque accru de
développer un ESPT (36). L’explication de cette association statistique reste mal
connue : une composante génétique n’est guère écartée, mais l’effet d’une pathologie
psychiatrique parmi les proches sur l’équilibre familial pourrait également expliquer une
partie cette susceptibilité aux ESPT (26).
77
Discussion
4.10. Antécédents personnels psychiatriques :
Les sujets ayant des antécédents personnels psychiatriques ont un risque plus élevé
que la population générale de développer un trouble psychiatrique post traumatique (24,
26, 38).
Dans son étude relative aux séquelles psychiatriques des évènements du 11 mars
2004 à Madrid, Conejo-Galindo a rapporté que la présence d’antécédents personnels
psychiatriques était associée à un risque accru d’ESPT, de TDM, de TAG et de TP (39).
Breslau (26, 40) affirme que ce risque supplémentaire est retrouvé quelle que soit
l’affection psychiatrique qu’a présentée le sujet. Il paraît, ainsi, que c’est la présence
d’antécédents de troubles mentaux « per se » qui est associée à cette vulnérabilité aux
troubles psychiatriques post-traumatiques.
L’exposition antérieure à un traumatisme psychique semble, par ailleurs, accroître le
risque d’ESPT (26, 39).
Dans notre échantillon, environ 17,8% ont des antécédents personnels de troubles
mentaux, un pourcentage bien inférieur aux chiffres cités par Conejo-Galindo pouvant
atteindre jusqu’à 63,7% chez les sujets atteints d’ESPT et 54,5% chez les patients
présentant un TDM (39). La proportion relativement faible de sujets ayant des
antécédents personnels psychiatriques dans notre échantillon pourrait s’expliquer par :
 L’exclusion des sujets ayant consulté en psychiatrie durant les cinq dernières
années.
 La sous-estimation de la prévalence des troubles mentaux en général dans
notre pays par rapport aux pays occidentaux : les maladies psychiatriques
restent souvent non diagnostiquées et méconnues (41).
78
Discussion
4.11. Antécédents personnels somatiques :
Il existerait une association entre les antécédents somatiques et le développement
d’un ESPT (42, 43). Dans notre échantillon, la proportion des sujets aux antécédents
d’affections médico-chirurgicales dépasse 40%, surpassant les chiffres cités dans la
littérature (42, 43). En effet, un bon nombre de nos patients suivis pour une affection
médicale ou chirurgicale ont été adressés par leurs médecins traitants en présence d’une
symptomatologie psychiatrique patente.
4.12. Antécédents judiciaires :
L’ESPT est une pathologie pouvant être à l’origine d’actes médico-légaux (44-46)
notamment en raison de l’état dissociatif pouvant accompagner ce trouble (45).
Il est également décrit que les troubles anxieux ont une prévalence accrue chez les
détenus (47).
Dans notre échantillon, sept sujets ont des antécédents judiciaires qui ont tous été
antérieurs aux évènements de la révolution.
4.13. Consommation de tabac, d’alcool et d’autres drogues :
- 44,9% des patients dans notre échantillon sont tabagiques, alors que les
données de la littérature indiquent une prévalence du tabagisme avoisinant les
30% dans la population adulte tunisienne (48).
La proportion élevée de tabagiques dans notre population serait largement en
rapport avec la proportion élevée d’hommes, d’autant plus que la
consommation de tabac est nettement plus fréquente chez les sujets de sexe
masculin sous nos cieux (52% chez les hommes, 6% chez les femmes) (48).
79
Discussion
Par ailleurs, la consommation de tabac semble être un facteur de risque
indépendant pour développer une affection psychiatrique à la suite d’un
traumatisme. En effet, d’après Van der Velden et al. (49), les fumeurs auraient
un risque plus élevé que les non-fumeurs de présenter des symptômes anxieux
sévères, une hostilité, ou un ESPT à la suite de l’exposition à un
psychotraumatisme. Koenen (50) rapporte une prévalence élevée de
tabagisme chez les sujets présentant un ESPT en comparaison avec les sujets
contrôle.
L’exposition à un traumatisme pourrait également, à son tour, entraîner une
augmentation de la consommation de tabac voire une dépendance à la
nicotine (51, 52) et ce de façon indépendante des prédispositions génétiques
au tabagisme (52).
- Environ le tiers des individus dans notre population se disent consommateurs
d’alcool; cette prévalence est beaucoup plus élevée que celle citée pour les
schizophrènes en Tunisie (53).
L’effet du sexe, est là aussi fort probable, mais les troubles liés à l’alcool
seraient à la fois un facteur favorisant l’éclosion d’un ESPT ainsi qu’une
conséquence possible d’un psychotraumatisme (54). L’abus et la dépendance à
l’alcool sont décrits comme des troubles pouvant apparaître à la suite d’un
traumatisme psychique (19, 32). L’association à un ESPT est également décrite
(36, 55).
5. Scènes traumatisantes et délai de consultation :
Les études consultées sur les troubles psychiatriques post-traumatiques n’ont pas
spécifié de relation précise entre le type de scène traumatisante et leur impact dans la
80
Discussion
genèse de symptômes traumatiques. Nous nous sommes contenté, alors, de faire
l’inventaire des scènes traumatisantes les plus récurrentes et les plus marquantes.
5.1. Scènes traumatisantes chez les agents de l’ordre :
Chez les agents de l’ordre, les scènes traumatisantes incluent en particulier :
 Avoir été témoin d’un décès : il s’agit soit d’agents de police ayant affronté les
manifestants et ayant assisté à des décès, soit encore d’agents pénitentiaires
ayant assisté, impuissants, à l’incendie de certaines prisons et à l’immolation
de nombreux prisonniers. Cette confrontation inopinée avec le réel de la mort
peut avoir comme conséquence l’éclosion d’un ESPT. De plus, le sentiment de
culpabilité suscité par le décès de nombre de manifestants est susceptible de
déclencher des troubles dépressifs.
 L’arrestation et/ou l’agression par des militaires : nombreux sont les agents de
police et de la garde nationale qui rapportent un sentiment d’humiliation après
avoir été arrêtés et parfois maltraités par des militaires.
 L’agression par des manifestants ou par des délinquants dans la voie
publique : les agents de l’ordre sont devenus, pendant les évènements de la
révolution et juste après, la cible d’attaques multiples par des manifestants et
des délinquants mettant souvent leur vie en péril. Même s’ils sortent parfois
quasiment indemnes de telles agressions sur le plan physique, ils en gardent
souvent des séquelles psychiatriques.
 L’agression sur les lieux de travail : les postes de police ont été la cible
d’attaques de la part de manifestants ou de délinquants. La violence des
attaques et la menace imminente de mort ont été décrites chez des sujets qui
ont développé des ESPT particulièrement sévères. Signalons au passage que
81
Discussion
l’Article 127 du Code Pénal Tunisien prévoit des peines lourdes (pouvant aller
jusqu’à dix ans d'emprisonnement et quatre cent quatre-vingt dinars
d'amende) pour quiconque exerce sur un fonctionnaire public ou assimilé des
voies de fait dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de ses fonctions.
5.2. Scènes traumatisantes chez les civils :
Chez les civils, les scènes traumatisantes rapportées comprennent notamment :
 L’agression par la police au cours des manifestations par arme à feu ou par
arme contondante : certains des « blessés physiques» de la révolution sont
également des « blessés psychiques».
 L’agression sur les lieux de travail : plusieurs sujets ont été agressés sur leurs
lieux de travail que ce soit en raison de leur appartenance politique ou dans le
cadre d’un règlement de compte.
 Avoir été témoin d’un décès : certains ont assisté au décès d’autres personnes
au cours des manifestations. Vrana a rapporté qu’avoir été témoin d’un
décès était l’une des situations pourvoyeuses d’ESPT (56).
Chez près du tiers, les troubles psychiatriques n’ont pas été déclenchés par une scène
bien précise. Toutefois, la précarité des conditions sécuritaires au cours de la révolution,
la menace permanente de mort et la peur d’un avenir incertain ont entraîné chez
certaines personnes, probablement rendues vulnérables par une prédisposition
biologique et/ou psychosociale, des affections psychiatriques notamment dépressives ou
anxieuses.
82
Discussion
5.3. Délais de consultation :
Dans notre population, le délai moyen séparant l’évènement traumatisant de la
première consultation avoisinait les trois mois. Or, ce délai paraît être très variable dans
la littérature (57).
Le diagnostic d’ESPT, en particulier, nécessite un délai minimum d’un mois (13) mais
une période de plusieurs années peut s’écouler avant que le diagnostic ne soit porté
(57).
La courbe des effectifs des patients en fonction du délai de consultation montre un pic
vers 30 jours, ce qui correspond environ au délai requis pour le diagnostic d’ESPT (13).
6. Etude des différents troubles psychiatriques post-traumatiques :
6.1. La nature des différents troubles psychiatriques post-traumatiques :
Dans notre population, nous avons pu diagnostiquer un nombre important de troubles
psychiatriques post-traumatiques à savoir l’ESPT, l’ESA, le trouble dépressif majeur, le
trouble de l’adaptation avec humeur dépressive et/ou anxiété, le trouble de conversion,
le trouble schizophréniforme, la dépendance à l’alcool, le TP sans agoraphobie ainsi que
le trouble bipolaire.
La littérature abonde de la description de cas d’ESPT à la suite de conflits armés, de
catastrophes naturelles ou de soulèvements populaires. La description des autres
troubles reste limitée et les études les concernant sont en tout cas beaucoup plus rares
que celles traitant des ESPT. Il n’en demeure pas moins que l’ESPT est loin de
représenter le seul trouble pouvant s’observer dans les suites de l’exposition à un
évènement traumatique. Il en représenterait même une proportion plutôt modeste (22).
83
Discussion
En effet, plusieurs autres diagnostics de l’axe I ont été décrits. A la suite de la
deuxième Intifada à Gaza, Elbedour et al. (58) ont rapporté, en plus des cas d’ESPT, des
cas de divers autres troubles anxieux et de troubles dépressifs.
Parmi les vétérans du Viêt Nam, Eisen et al. (33) ont rapporté des cas d’ESPT et de
dépendance à la nicotine et à l’alcool.
Njenga (59) et Musisi (60) ont étudié les conséquences psychologiques des guerres
civiles en Afrique et ont relevé une fréquence accrue des ESPT, des troubles dépressifs
majeurs, des troubles somatisation, des troubles paniques et des troubles phobiques.
Ikin et al. (32) ont décrit les troubles mentaux chez les vétérans australiens de la
deuxième guerre du Golfe en 1991. Ont été notés des troubles de l’humeur (TDM
trouble dysthymique et trouble bipolaire), des troubles anxieux (ESPT, TAG, TOC, TP,
phobie sociale, phobie spécifique), des troubles somatoformes (trouble somatisation,
trouble de conversion, trouble douloureux, hypocondrie) ainsi que des troubles liés à
une substance (à type de dépendance ou d’abus).
Priebe et al. (19, 25) ont décrit à la suite des guerres de Yougoslavie une multitude
d’affections psychiatriques dont des troubles thymiques, des troubles anxieux, des
troubles somatoformes, des troubles psychotiques ainsi que des troubles liés à une
substance.
Une étude réalisée par Seal et al. (30) auprès de 103788 soldats américains ayant
participé à la guerre de l’Afghanistan ou celle de l’Irak a souligné la fréquence des ESPT,
des troubles de l’adaptation, des troubles dépressifs majeurs, des différents troubles
anxieux et des troubles liés à une substance.
84
Discussion
Dans notre population, nous avons relevé trois cas de trouble schizophréniforme. Or,
la question de la possible éclosion d’un trouble psychotique aigu à la suite d’un
psychotraumatisme est un sujet de controverse (61). Malgré la rareté des études à ce
sujet, la littérature récente évoque de plus en plus ce lien entre psychose et trauma
(61). En effet, nombreuses sont les études rapportant des troubles schizophréniformes à
la suite d’une exposition à un trauma (19, 25, 39). Même si la co-occurrence entre
symptômes post-traumatiques et symptômes psychotiques est de plus en plus décrite
dans les suites immédiates d’un traumatisme psychique, le lien exact entre trauma,
ESPT et psychose demeure mal élucidé (62). D’après Sareen (63), des manifestations
psychotiques s’observent chez plus du quart des sujets présentant un ESPT. D’après les
études neurobiologiques, les sujets présentant un ESPT avec des manifestations
psychotiques ont les mêmes perturbations neurobiologiques que les sujets présentant
un ESPT sans manifestations psychotiques (soit une élévation la concentration de
corticotropin-releasing factor (CRF) dans le liquide céphalo-rachidien (64) et de l’activité
plasmatique de dopamine-β-hydroxylase (65)) ; mais ces perturbations sont
quantitativement plus importantes. Les auteurs en déduisent que les manifestations
psychotiques associés à des symptômes post-traumatiques correspondraient à des
formes sévères d’ESPT plutôt qu’à l’association entre un ESPT et un trouble psychotique
proprement dit. Il existerait ainsi des « ESPT avec des caractéristiques psychotiques »
(66).
Cette association mérite d’être confirmée avec des études de cohorte comportant des
effectifs plus grands. Dans la plupart des pays, l’entité psychose post-traumatique
continue à être exclue de tous les barèmes d’évaluation médico-légale en vue d’une
réparation juridique du dommage corporel et ce quel que soit le domaine de réparation
85
Discussion
(dommage corporel, accident de travail, accident de la voie publique ou assurance
individuelle). Les organismes assurant l’indemnisation et la réparation (caisses sociales
et assurances) sont toujours réticents et réfutent des entités pathologiques où la
physiopathologie traumatique n’est pas clairement élucidée et où l’intrication
traumatisme – état antérieur rend quasi impossible une imputabilité médicale.
Hormis les troubles psychiatriques avérés, des pathologies considérées comme étant
psychosomatiques ont pu être décrites à la suite de guerres ou de soulèvement
populaires. A titre d’exemple, des cas d’asthme de novo ont été rapportés chez des
soldats américains à la suite de la guerre de l’Afghanistan ou celle de l’Irak (67). Au
cours de la deuxième guerre du Golfe en 1991, les traumatismes psychiques ont pu être
corrélés à un excès de risque de développer un asthme chez les civils koweïtiens (68).
Des cas de troubles fonctionnels intestinaux ont été observés avec une fréquence accrue
au décours de la révolution roumaine de 1989 (69).
Même si aucune pathologie psychosomatique en rapport avec un psychotraumatisme
direct n’a été diagnostiquée dans notre population, la présence de telles affections ne
peut être éliminée, faute d’un dépistage orienté. Des sujets ayant présenté des maladies
psychosomatiques auraient pu consulter des services médicaux sans que le lien entre le
psychotraumatisme et la maladie n’ait été évoqué.
6.2. La prévalence des différents troubles psychiatriques post-
traumatiques :
Par comparaison au profil des consultants en 2010, nous avons relevé
significativement plus de cas d’ESPT (27,1% vs 1%), d’ESA (7,5% vs 1%), de troubles
de l’adaptation (30,8% vs 17%) et de TDM (30,8% vs 24%), et moins de troubles
psychotiques (3,7% vs 7%) et de troubles somatoformes (2,8% vs 11%) (18).
86
Discussion
Si la proportion élevée des pathologies anxieuses et dépressives (notamment ESPT,
ESA) dans notre échantillon est attendue, la sous-représentation des cas de troubles
psychotiques aigus à la suite des évènements de la révolution pourrait s’expliquer par le
recours direct aux urgences puis aux services d’hospitalisation sans passage par les
consultations externes.
Il n’existe dans la littérature aucune étude ayant déterminé la prévalence des divers
troubles psychiatriques post-traumatiques parmi une population de consultants. La
majorité des études ont concerné des populations de sujets exposés à des traumatismes
de guerre ou de catastrophes naturelles. Pour que la comparaison soit possible, les
fréquences dans chacune de ces études ont été ajustées pour refléter les prévalences au
sein du groupe des sujets présentant un trouble psychiatrique post-traumatique avéré
(et non par rapport à l’ensemble de la population exposée).
Nous comparerons ainsi nos résultats avec les prévalences de quatre études
différentes (voir tableau 17 ci-dessous) :
- Etude de Seal et al. (30) : Etude de la prévalence des différents troubles
mentaux chez 103788 soldats américains ayant participé à la guerre de
l’Afghanistan ou celle de l’Irak
- Etude de Priebe et al. (19) : Etude de la prévalence des différents troubles
mentaux chez des sujets vivant au niveau des zones de conflit en Bosnie lors
de la guerre de Yougoslavie
- Etude d’Ikin et al. (32) : Etude de la prévalence des différents troubles
mentaux chez les vétérans australiens de la deuxième guerre du Golfe en
1991.
87
Discussion
- Etude de Hussain et al. (70) : Etude de la prévalence des différents troubles
mentaux chez des survivants du tsunami de 2004.
Diagnostics Prévalence Prévalence Prévalence Prévalence Prévalence

(notre étude) (Seal et (Priebe et (Ikin et al.) (Hussain et
al.) al.) (19) (32) al.) (70)
Troubles anxieux 38,3% 86.45% 26,9%
Etat de stress post-traumatique 27,1% 52% 73,7% 17,5% 29,1%
Etat de stress aigu 7,5%
Trouble panique +/- agoraphobie 3,7% 6,9% 8,4%
2,9%
Agoraphobie sans trouble panique 0% 0,4% 20,7%
Phobie spécifique 0% 2,6% 41,7%
24%
Phobie sociale 0% 1,9% 8,4% 16,5%
Trouble obsessionnel compulsive 0,9% 2,3% 4,2% 0%
Trouble anxiété généralisée 0,9% 14,4% 2,3% 8,4%
Troubles de l’humeur 33,6% 47,3% 60,4%
Trouble dépressif majeur 30,8% 20% 22,7% 54,2% 29,1%
Trouble bipolaire 2,8% 0,6% 1,3% 8,4%
Trouble dysthymique 0% 27,3% 5,8% 24,9%

Troubles de l’adaptation 30,8% 24%
Troubles somatoformes 2,8% 4,2% 0%
Trouble de conversion 2,8% 1,3%
Trouble somatisation 0% 2,7%
Troubles liés à une substance 2,8% 20% 11,5% 67,5% 8,4%
Autres
Trouble schizophréniforme 3,7% 1% 0% 0%
Tableau 17 : Prévalence des différents troubles psychiatriques post-traumatiques

dans notre étude en comparaison à 4 études similaires
Il est évident de constater l’importante divergence des résultats des différentes
études, notamment en raison d’une population différente et d’instruments de mesure
différents.
88
Discussion
Les troubles anxieux sont dominés dans notre étude par l’ESPT, ce qui est le cas dans
les autres études, hormis celle de Hussain et al. (70) rapportant une proportion très
élevée de phobie spécifique parmi les troubles anxieux. Toutefois, la nature différente
de l’évènement traumatique (tsunami) dans cette étude pourrait expliquer cette
différence. L’absence totale de cas de phobie spécifique dans notre étude pourrait
s’expliquer par la taille relativement réduite de l’échantillon mais aussi et surtout par la
relative bénignité de ce trouble qui constitue rarement un motif de consultation (71)
notamment dans notre pays.
La prévalence du TDM retrouvée dans notre étude est comparable avec celles des
différentes autres études (hormis celle d’Ikin et al. (32)). On notera cependant l’absence
de cas de trouble dysthymique dans notre échantillon étant donné qu’un tel diagnostic
nécessite une période d’évolution d’au moins deux années (13), une période bien
supérieure à la durée de l’étude.
La prévalence des troubles liés à une substance dans notre population est très
inférieure à celle retrouvée dans les autres études. Ceci peut se justifier notamment par
un contexte socio-culturel différent, mais aussi par une probable sous-estimation de tels
troubles sous nos cieux d’autant plus qu’ils motivent rarement une consultation
spécialisée.
6.3. Les troubles de la personnalité :
Un trouble de la personnalité a été diagnostiqué chez quasiment le 1/5 de nos
patients.
Beaucoup d’études cliniques ont rapporté une association fréquente entre la présence
de troubles de la personnalité notamment « du groupe A » et la survenue d’affections
89
Discussion
psychiatriques post-traumatiques et d’ESPT en particulier (72). Hyer et al. (73) ont
trouvé que les soldats atteints d’ESPT avaient des scores Millon Clinical Multiaxial
Inventories (MCMI) particulièrement élevés au niveau des échelles des personnalités
passive-agressive, évitante, et borderline. De même, Piekarski et al. (74) ont rapporté
l’association entre la survenue d’un ESPT et les personnalités passive-agressive,
évitante, antisociale et dépendante.
D’après l’étude de Craig et Oslon (75), les sujets présentant un ESPT ont des scores
élevés au niveau des échelles MCMI-III des troubles de personnalité schizoïde, évitante,
dépressive, dépendante, passive-agressive, schizotypique, borderline et paranoïaque.
Des résultats similaires ont été retrouvés par Shea (76) et Lauterbach (77). Lauterbach
a également trouvé une corrélation significative entre le développement d’un ESPT et la
présence d’un trouble de personnalité histrionique.
En premier, un trouble de la personnalité peut favoriser la survenue d’un trouble
psychiatrique post-traumatique car certaines personnalités pathologiques (notamment
borderline et antisociale) se caractérisent par une tendance à l’impulsivité et par des
comportements à haut risque pouvant privilégier l’exposition aux traumatismes (72).
Golier et al. (78) ont démontré que les sujets présentant un trouble de la personnalité
étaient exposés à un nombre plus élevé de traumatismes durant leur vie adulte. Ainsi,
en augmentant la probabilité d’exposition à un traumatisme, certaines personnalités
pathologiques favoriseraient la survenue d’affections psychiatriques post-traumatiques.
Ainsi, au cours de la révolution, l’impulsivité démesurée de certains sujets les aurait mis
dans des circonstances plus risquées ; ces individus auraient subi les traumatismes les
plus graves.
90
Discussion
Ensuite, un trouble de la personnalité pourrait accroître la probabilité d’apparition d’un
trouble psychiatrique post-traumatique après un traumatisme donné. L’étude de
Schnurr, Friedman et Rosenberg (79) sur 131 soldats a montré que la présence de
traits hypocondriaques, paranoïaques ou psychopathiques était un facteur prédictif de
développement d’un ESPT.
Ces deux explications concourent à mettre l’accent sur les troubles de personnalité
comme étant un facteur de risque de troubles psychiatriques post-traumatiques. Les
identifier permettra donc de sélectionner les sujets « à haut risque » pouvant être une
cible élective des mesures préventives.
6.4. Les troubles de l’axe III :
Une patiente a connu une nette exacerbation de sa migraine à la suite de la
révolution, en même temps qu’elle a développé un ESPT. Une telle exacerbation est
rapportée dans la littérature même si ses mécanismes sont encore mal élucidés (80).
6.5. Les troubles de l’axe IV :
Dans notre population, les troubles de l’axe IV sont dominés par les problèmes
professionnels et ceux liés à l’environnement social.
Marmar et al. (81) ont associé les problèmes professionnels à une vulnérabilité à
développer un ESPT.
Les problèmes sociaux semblent favoriser l’éclosion de troubles psychiatriques post-
traumatiques (82). Un niveau faible de soutien social est associé à un risque accru de
développer un ESPT (83).
91
Discussion
7. Prise en charge des principaux troubles psychiatriques post-
traumatiques :
7.1. Prise en charge des cas d’état de stress post-traumatique :
7.1.1 Recommandations internationales :
Les recommandations ayant servi de référence sont celles de l’American Psychiatric
Association (84, 85), de l’International Society Of Traumatic Stress Studies (86), du
Department of Veterans affairs / Department of Defense (87) et de l’Australian Centre
for Posttraumatic Mental Health (88) .
L’utilisation des thérapies cognitivo-comportementales ainsi que de la thérapie par
thérapie par Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) s’avère très
insuffisante, alors que de tels moyens thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité
et sont désormais recommandés en première intention au cours des ESPT.
Concernant le cas pour lequel le psychodrame psychanalytique individuel a été
proposé, il s’agit d’une patiente qui présente une personnalité histrionique et qui dit
avoir été victime d’une tentative de viol au cours des manifestations. Le psychodrame lui
a permis de mettre en scène un traumatisme antérieur à celui survenu lors des
évènements de la révolution, permettant ainsi à cette dernière d’exprimer d’anciens
conflits intrapsychiques refoulés et réactivés à l’occasion du deuxième traumatisme.
Le psychodrame est l’une des techniques psychothérapiques recommandées dans le
traitement des ESPT en association avec la pharmacothérapie et/ou les thérapies
cognitivo-comportementales (86).
92
Discussion
D’une façon générale, la prise en charge psychothérapique qui représente, d’après les
différentes recommandations récentes, une pierre angulaire dans le traitement des
ESPT, s’avère très peu développée dans notre pratique clinique. Le manque de temps
étant donné l’encombrement des consultations ainsi que l’absence de formation
adéquate pour certains thérapeutes pourraient expliquer en partie cette insuffisance.
Le traitement pharmacologique représente l’essentiel du traitement proposé aux
patients atteints d’ESPT à la suite de la révolution tunisienne aux consultations externes
de l’hôpital Razi.
Un traitement antidépresseur à base d’un ISRS ou d’un IRSNa (venlafaxine) a été
indiqué chez la plupart des patients, ce qui est conforme aux dernières
recommandations.
La paroxétine est l’ISRS de loin le plus prescrit, en dépit de son indisponibilité à
l’hôpital. Ceci pourrait être expliqué par les propriétés plutôt anxiolytiques de cet
antidépresseur qui en font probablement, pour les médecins prescripteurs, un traitement
de choix chez ces malades anxieux, hypervigilants et insomniaques.
Néanmoins, les études n’ont pas montré la supériorité de cet antidépresseur par
rapport à la sertraline, à la fluoxétine ou à la venlafaxine, toutes quasiment aussi
efficaces et aussi bien tolérées (86). La fluoxétine en particulier n’a été prescrite que
dans quatre cas. Pourtant, il s’agit du seul ISRS figurant parmi la nomenclature
hospitalière en Tunisie. Sa non prescription pourrait probablement s’expliquer par
l’absence d’autorisation de mise sur le marché pour l’ESPT en Tunisie, mais aussi par la
93
Discussion
réputation qu’a cette molécule d’être désinhibitrice, susceptible d’exacerber l’anxiété,
même transitoirement.
Un des patients s’est vu prescrire de la clomipramine, une molécule pourtant peu
recommandée dans le traitement de l’ESPT, contrairement à l’amitriptyline qui n’a été
prescrite à aucun patient malgré son efficacité prouvée (86).
La posologie initiale pour chacun des antidépresseurs prescrits a été celle
recommandée (soit 20 mg/jour pour la fluoxétine et la paroxétine, 50 mg/jour pour la
sertraline, 10 mg/jour pour l’escitalopram et 75 à 100 mg/jour pour la venlafaxine), sauf
pour la clomipramine qui a été prescrite à une posologie infra-thérapeutique (50
mg/jour).
La prescription des benzodiazépines (BZD) a concerné la majorité des individus. Ces
molécules qui permettent certes d’induire le sommeil et de réduire l’hyperréactivité
neurovégétative observée au cours de l’ESPT, ne sont toutefois plus recommandées (84,
85) voire sont même contre-indiquées (86) vu leurs effets indésirables multiples (en
particulier le risque de tolérance et de dépendance ainsi que la sédation), le risque
d’aggraver la symptomatologie dépressive éventuellement associée, l’absence de
bénéfice par rapport aux autres alternatives (notamment vu leur inefficacité sur le
syndrome répétitif et sur la conduite d’évitement) et le risque d’exacerbation de l’ESPT à
l’arrêt du traitement.
Le lorazepam est la BZD la plus prescrite, en raison de son délai d’action rapide et de
sa demi-vie relativement courte, mais aussi et probablement surtout en raison de sa
disponibilité à l’hôpital.
94
Discussion
Trois malades ont reçu de la chlorpromazine, alors que les neuroleptiques classiques
sont actuellement contre-indiqués dans le traitement des ESPT (86). La présence d’une
anxiété jugée importante chez des patients avec une personnalité borderline ou
antisociale sous-jacente a probablement motivé cette prescription, qui reste discutable
vu les effets indésirables non négligeables liés à la chlorpromazine.
Aucun patient n’a reçu de sympatholytiques en première intention (notamment le
propranolol ou la prazosine) alors qu’il s’agit actuellement de traitements ayant fait
preuve de leur efficacité (84-86). Ceci pourrait s’expliquer par le manque d’information
et la non intégration par les praticiens de ces molécules dans l’arsenal thérapeutique des
ESPT (86).
7.2. Prise en charge des cas d’état de stress aigu :
Association (84, 85) et de l’Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (88).
L’utilisation des psychothérapies dans le traitement des ESA est inexistante. La prise
en charge se limite à un traitement pharmacologique qui ne semble pas toujours justifié.
En effet, les recommandations internationales récentes insistent sur le rôle crucial qu’ont
les techniques psychothérapiques notamment cognitivo-comportementales dans la prise
en charge précoce des ESA. La pharmacothérapie n’est recommandée, selon ces mêmes
sources, que lorsque la psychothérapie seule ne suffit pas ou lorsque les antécédents du
patient la justifient. Le traitement médicamenteux auquel se limite très souvent notre
95
Discussion
prise en charge de ces troubles en pratique clinique, ne devrait en fait jouer qu’un rôle
de seconde ligne.
La majorité des patients ont reçu un antidépresseur. Si cette prescription se justifie
pour les sujets aux antécédents de troubles anxieux vu le risque accru de
développement d’un ESPT dans ces conditions, elle semble abusive et inutile dans les
autres cas.
La majorité des patients se sont vus prescrire une BZD, alors que non seulement
l’efficacité de ces molécules n’a jamais été prouvée (84, 89), mais aussi les observations
cliniques actuelles montrent bien que la prescription précoce de BZD à la suite d’un
traumatisme accroitrait le risque d’évolution vers un ESPT (84).
La prescription d’hydroxyzine (pourtant conduite dans un seul cas) pourrait se justifier
pleinement par la bonne tolérance de cette molécule et par son efficacité sur l’insomnie
fréquemment observée dans les ESA. Celle de la chlorpromazine paraît peu justifiée
devant des effets indésirables rendant le rapport bénéfices/inconvénients beaucoup
moins favorable.
7.3. Prise en charge des cas de trouble dépressif majeur :
Association – novembre 2010 (90).
Les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies interpersonnelles et à un
degré moindre les thérapies psychodynamiques et les thérapies orientées vers la
96
Discussion
résolution de problème ont fait leurs preuves dans le traitement des épisodes dépressifs
majeurs et sont de ce fait recommandées en première intention soit seules dans les
dépressions légères à modérées soit surtout en association avec le traitement
médicamenteux.
Toutefois, toutes ces méthodes demeurent très largement sous-utilisées dans notre
pratique. Ce n’est pas parce que le deuil chez les victimes de la révolution ou la
culpabilité chez les agents de l’ordre ne justifient pas de prise en charge
psychothérapique, mais plutôt pour les mêmes raisons suscitées.
7.3.3 Prise en charge pharmacothérapique :
Tous les patients ont reçu un antidépresseur, conformément aux recommandations
récentes. Il s’agit dans la majorité des cas d’un ISRS ou d’un IRSNa, molécules
actuellement recommandées en première intention vu leur bonne tolérance.
La fluoxétine est la molécule la plus prescrite, probablement en raison de sa
disponibilité à l’hôpital.
Si la posologie initiale des différents ISRS était conforme aux guidelines, celles de la
venlafaxine dans un cas et de la clomipramine dans l’autre ne l’étaient guère. En effet,
la dose de 50 mg/jour de venlafaxine est inférieure à la posologie minimale efficace (et
donc recommandée) de 75 mg/jour. De même, la clomipramine a été prescrite dans un
cas à raison de 30 mg/jour, une dose bien inférieure aux doses antidépressives (75 mg
à 150 mg/jour) (90).
La grande majorité des patients présentant un trouble dépressif majeur ont reçu une
BZD. Ceci peut s’expliquer par l’anxiété souvent présente, très fréquemment associée à
la symptomatologie dépressive.
97
Discussion
En contrepartie, le risque accru de dépendance lorsqu’un ESPT est associé (86) (ce
qui est le cas de cinq sujets), ou une dépendance à une substance est retrouvée (91)
(trois patients présentaient une dépendance à l’alcool associée) devrait limiter l’usage
des BZD.
7.4. Prise en charge des cas de trouble de l’adaptation :
La rareté des études relatives aux troubles de l’adaptation explique l’absence de
guidelines publiés par les sociétés internationales à ce sujet (92).
D’une façon générale, les données actuelles suggèrent que le traitement des troubles
de l’adaptation devrait reposer essentiellement sur la psychothérapie. Les thérapies
cognitivo-comportementales et interpersonnelles sont, à ce titre, indiquées même si les
études concernant leur indication dans les troubles de l’adaptation sont relativement
rares (93).
La prescription systématique d’un traitement pharmacologique des troubles de
l’adaptation reste controversée. En effet, si Stewart (94) insistait sur l’importance de
donner un médicament antidépresseur à tout patient présentant une dépression quelle
que soit son intensité, et si la fluoxétine s’est montrée efficace dans le traitement des
dépressions dites mineures (95), il existe très peu d’études randomisées concernant
l’utilisation des traitements pharmacologiques (notamment des antidépresseurs) dans les
troubles de l’adaptation.
L’analyse de notre pratique révèle une importante insuffisance dans l’utilisation des
techniques psychothérapiques chez des patients dont la prise en charge se résume le
plus souvent à la prescription d’un antidépresseur et d’un anxiolytique, une prescription
en première intention qui reste controversée.
98
Discussion
7.5. Prise en charge des cas de trouble de conversion :
Les études contrôlées concernant le traitement du trouble de conversion (TC) sont
rares, et presque toutes les informations sur l'efficacité des certaines interventions sont
purement descriptives et anecdotiques (96).
Ceci est dû à la relative rareté de ce trouble dans les pays occidentaux (97) ainsi qu’à
ses mécanismes neurobiologiques encore mal élucidés (96, 98).
Néanmoins et d’une façon générale, la psychothérapie, qu’elle soit psychodynamique
ou cognitivo-comportementale, représenterait le pilier du traitement. Aucun traitement
médicamenteux n’a fait preuve de son efficacité hormis dans quelques cas isolés
rapportés dans la littérature (96).
Or l’étude des prises en charge des patients atteints de TC en rapport avec la
révolution tunisienne montre que le traitement se limite à une pharmacothérapie
antidépressive et/ou anxiolytique parfois difficile à justifier en l’absence d’autres troubles
psychiatriques intercurrents.
7.6. Prise en charge des cas de trouble schizophréniforme:
Deux patients atteints de trouble schizophréniforme ont reçu un traitement
antipsychotique classique et un seul a reçu un antipsychotique de 2ème génération
(rispéridone). Les recommandations actuelles privilégient l’utilisation d’antipsychotiques
atypiques vu leur meilleur rapport efficacité / tolérance et donc leur meilleure
observance (99, 100). Cependant, le coût élevé de ces molécules et leur indisponibilité à
l’hôpital entravent leur utilisation en première intention, en l’absence d’une prise en
charge sociale adéquate.
99
Discussion
Les BZD ont été indiquées chez deux patients afin de réduire l’anxiété et rétablir le
sommeil. Une telle utilisation est amplement justifiée à condition d’être limitée dans le
temps (99).
La prescription d’antiparkinsoniens anticholinergiques à titre prophylactique pourrait
se justifier pendant une courte période afin de limiter le risque de dystonie aigüe en cas
d’utilisation d’antipsychotiques classiques à haute affinité pour les récepteurs D2, cette
même prescription est probablement abusive en cas d’utilisation de la rispéridone,
notamment à des doses inférieures à 8 mg/jour (99).
Enfin, l’un des sujets présentant un trouble schizophréniforme n’a pas reçu de
traitement antipsychotique, une réticence pouvant être expliquée par l’âge avancé de ce
patient (79 ans). Cette abstention est contraire aux recommandations internationales
(99, 100).
7.7. Prise en charge des cas de trouble panique sans agoraphobie:
Tous les patients ont reçu un traitement antidépresseur souvent associé à une BZD,
conformément aux recommandations de l’American Psychiatric Association (101). La
paroxétine, la clomipramine et la venlafaxine sont toutes des molécules ayant fait
preuve de leur efficacité.
Les BZD sont également particulièrement efficaces dans le traitement du TP, mais leur
utilisation devrait être limitée dans le temps vu le risque de tolérance et de dépendance
(91, 101) .
Les mesures psychothérapiques (cognitivo-comportementales et psychodynamiques)
représentent d’autres moyens thérapeutiques pouvant se substituer ou être associés au
100
Discussion
traitement pharmacologique (101). Encore une fois, nous signalons l’absence
d’utilisation de tels moyens dans notre population.
7.8. Prise en charge du cas de trouble anxiété généralisée:
La paroxétine est une molécule recommandée pour le traitement du TAG. Les BZD
peuvent également être indiquées au cours de la période initiale du traitement (102).
7.9. Prise en charge du cas de trouble obsessionnel compulsif:
La sertraline est recommandée par l’APA pour le traitement du TOC mais la dose
utilisée de 50 mg/jour est inférieure à la dose moyenne efficace (102).
7.10. Prise en charge des cas de trouble bipolaire:
Un patient a été traité pour un épisode dépressif majeur dans le cadre d’un trouble
bipolaire type II par de la lamotrigine, la fluoxétine et l’hydroxyzine. La lamotrigine est
recommandée pour le traitement de la dépression bipolaire. L’association de la
fluoxétine peut se justifier en cas de dépression sévère (103).
Deux patients ont présenté un épisode maniaque dans le cadre d’un trouble bipolaire
type I. Le premier a reçu un traitement thymorégulateur (valproate) conformément aux
recommandations internationales (103), alors que le deuxième a reçu l’amisulpride sans
thymorégulateur associé.
7.11. Prise en charge des cas de dépendance à l’alcool:
Les trois patients ayant une dépendance à l’alcool n’ont pas bénéficié de prise en
charge spécifique de ce trouble. Seul l’EDM associé a été traité alors que la dépendance
à l’alcool est susceptible d’aggraver la symptomatologie dépressive (104).
101
Discussion
7.12. Prise en charge du cas de syndrome subjectif des traumatisés du
crâne:
Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge thérapeutique du syndrome
subjectif des traumatisés du crâne. Le traitement est, par conséquent, essentiellement
symptomatique ce qui a été le cas de notre patient.
8. Mesures sociales et légales :
8.1. Arrêts de travail et reclassements professionnels:
Un arrêt de travail a été prescrit à plus du tiers des consultants, ce qui constitue un
indicateur du coût des pathologies psychiatriques post-traumatiques. Cet arrêt de travail
intéressant souvent des sujets jeunes, en pleine activité professionnelle, habituellement
en bonne santé auparavant, n’est guère sans conséquences économiques.
Les ESPT et les TDM ont motivé la prescription de la grande majorité des congés de
maladie et de la totalité des reclassements professionnels dans la population étudiée.
Souffrance morale, risque d’évolution vers la chronicité et de complications parfois
sévères, arrêt de travail souvent prolongé, reclassement professionnel… Tant de
facteurs qui montrent bien la potentielle gravité mais aussi le coût souvent lourd que
paient l’individu et la communauté à cause des affections psychiatriques post-
traumatiques.
En effet, les troubles psychiatriques post-traumatiques occupent le deuxième rang des
maladies les plus coûteuses aux Etats-Unis (après les affections cardio-vasculaires) avec
des dépenses chiffrées à 72 milliards de dollars par an (105). L’ESPT, en particulier, est
102
Discussion
particulièrement coûteux pour la communauté. Il est 4,2% à 9,3% plus coûteux que la
dépression (106) et représente le trouble anxieux le plus coûteux (107).
8.2. Aspects médico-légaux:
Les troubles psychiatriques post-traumatiques ont été déclenchés par des actes de
violence dans l’espace public et causés par des fonctionnaires de l’état. Partant du
simple fait que l’état est responsable de la sécurité des lieux publics, et étant donné que
tout préjudice subi doit être réparé (l’état est responsable des préjudices anormaux
causés par ses préposés selon la loi organique 96-36 du 3 juin 1996 relative au Tribunal
Administratif), l’état se trouve dans l’obligation de réparer le préjudice subi par ces
blessés psychiques de la révolution.
Sur le plan médico-légal, trois éléments doivent être réunis afin de justifier une
réparation :
- Un facteur traumatique
- Un préjudice réel et constant
- Un lien de causalité
Le facteur traumatique est représenté par les évènements de la révolution ainsi
que par les différents évènements survenus à son décours immédiat, sans doute
précipités par la défaillance sécuritaire; un facteur dont la réalité et la soudaineté ne
sont guère à démontrer. Ceci dit l’exposition au facteur traumatique s’est fait de façon
très disparate. En effet, nous avons noté dans notre étude à la fois une exposition
directe et une exposition indirecte.
Le préjudice se doit d’être certain, actuel, réel et constant et il peut être patrimonial
et/ou extra patrimonial.
103
Discussion
Notre étude a été faite au cours de la phase aigüe des pathologies, et l’appréciation
du préjudice nécessite certainement d’attendre la date de consolidation.
Le lien de causalité se doit d’être direct et certain excluant l’interférence de tout
phénomène intercurrent pouvant engendrer le préjudice.
Si ce lien était clairement défini pour certains patients, il ne l’était pas pour d’autres.
En effet, parmi les patients ayant consulté à la suite de la révolution, un premier
groupe a des troubles totalement indépendants de celle-ci et a déjà été exclu de la
population de la présente étude (critères d’exclusion).
Un deuxième groupe peut être constitué par les patients ayant présenté des troubles
suite à une scène traumatique clairement définie, soit 80 patients (74,8%). Pour ce
groupe, nous pouvons parler d’une alternative causale d’autant plus que tout patient
ayant consulté en psychiatrie durant les cinq dernières années a été exclu.
Un troisième groupe peut être formé afin de rassembler tous les sujets ayant présenté
une pathologie psychiatrique qui semble être en rapport avec les évènements de la
révolution, sans qu’ils aient fait face à une scène traumatique bien particulière pouvant
être qualifiée de « causale ». On parlera dans ce cas de cumul causal. Il s’agit
probablement d’individus chez lesquels d’autres facteurs biologiques et/ou
psychosociaux ont joué un rôle important dans la genèse du trouble. L’effet additif du
traumatisme qu’ont constitué les évènements de la révolution aurait soit déclenché, soit
révélé soit aggravé l’affection ; le traumatisme a donc une part de causalité plus ou
moins importante mais, en tout cas, non entière.
L’effet d’un même traumatisme n’est pas le même chez les différents individus.
L’impact dépend étroitement de données pré-traumatiques notamment d’une
104
Discussion
vulnérabilité biologique et psychosociale antérieure bien confirmée pour l’ESPT et la
dépression (108, 109), ainsi que de facteurs per-traumatiques et post-traumatiques (la
qualité de prise en charge initiale en particulier).
Dans de telles circonstances, l’imputabilité médicale implique :
- La réalité et l’intensité du traumatisme : non à démontrer dans notre cas
- Le délai de survenue du trouble : Un ESPT peut survenir plusieurs années
après le traumatisme, jusqu’à 5 ans voire plus (14). Tous les cas que nous
rapportons ont un délai de survenue des troubles de moins de neuf mois, un
délai compatible avec une imputabilité médicale.
- Un état antérieur indemne du trouble en question. La majorité des études
similaires ont concerné des militaires, qui ont tous bénéficié d’une visite
d’embauche et de contrôles médicaux réguliers garantissant l’absence d’un
trouble psychiatrique antérieur au traumatisme (14). Une telle affirmation,
dans notre cas, est plus difficile. Cependant, l’exclusion de tout patient ayant
consulté en psychiatrie durant les cinq dernières années ainsi que de tout sujet
ayant rapporté une symptomatologie psychiatrique qui a commencé avant les
évènements de la révolution, nous permet de supposer l’absence du trouble en
question avant le traumatisme.
- Une explication physiopathologique : il est admis qu’un traumatisme psychique
peut engendrer différents troubles psychiatriques en particulier un ESPT ou
une dépression (19, 25).
Pourtant, aucune indemnisation n’a été initialement proposée aux blessés psychiques
de la révolution. Certes, certains d’eux ont bénéficié d’une indemnisation étant donné
leurs « blessures physiques » associées, mais beaucoup plus nombreux sont ceux dont
105
Discussion
le corps est sorti indemne en dépit de blessures psychiques souvent lourdes de
conséquences.
C’est dire que la décision initiale d’indemnisation des victimes de la révolution était
purement politique, alors qu’une évaluation médico-chirurgicale et psychiatrique aurait
probablement été nécessaire.
Une commission médicale nationale multidisciplinaire a été mise en place afin de
palier à cette insuffisance, et de garantir une réparation à ceux qui y ont droit. Les
blessés de la révolution ont reçu des indemnités forfaitaires ainsi qu’une carte leur
permettant de bénéficier de la gratuité du transport et des soins selon l'article 8 du
décret-loi n°97 de l'année 2011 en date du 24 octobre 2011.
En ce qui concerne la réparation des sujets atteints d’affections psychiatriques, et en
vue des données de notre étude et de la littérature, certaines recommandations peuvent
être formulées comme suit :
- La réparation devrait intéresser tout trouble mental dont l’origine traumatique
peut être retenue (en l’occurrence les ESPT, les autres troubles anxieux, les
troubles de l’adaptation et les troubles thymiques).
- Lorsque le lien de causalité n’est pas facile à définir (cas d’un cumul causal), la
part du traumatisme dans la genèse du trouble doit être déterminée par des
experts.
- Selon les données de la littérature (14), un délai allant jusqu’à cinq ans voire
plus peut séparer le traumatisme de l’éclosion d’un trouble psychiatrique post-
traumatique. Le processus de réparation doit donc inclure les troubles
apparaissant jusqu’à cinq ans après les évènements de la révolution.
106
Discussion
- L’évaluation du préjudice doit se faire après stabilisation. Pour les cas d’ESPT,
une période de deux ans d’évolution semble raisonnable. En effet, très peu de
sujets observent une rémission après la période de deux ans même sous
traitement (103) et l’évolution se fait alors quasi-inéluctablement vers la
chronicisation.
- La quantification du préjudice doit se faire d’une façon objective. Cette
objectivité exige l’utilisation d’échelles, par exemple l’échelle d’évaluation
globale du fonctionnement (71) qui représente l’axe V du diagnostic selon le
DSM-IV-TR et qui représente un moyen fiable, validé et objectif de
l’appréciation du fonctionnement global du sujet.
Enfin, La reconstruction des blessés de la révolution ne doit pas se limiter à la
reconnaissance de leur statut de victime, mais doit aussi inclure un parcours judiciaire
dont l’issue est un procès pénal avec une condamnation des coupables et une réparation
matérielle à la hauteur du préjudice subi (110).
9. Evolution des principaux troubles psychiatriques post-
traumatiques :
9.1. Evolution des cas d’état de stress aigu:
La plupart des sujets ayant consulté pour un ESA ont évolué vers un ESPT (5/8). Ceci
est en accord avec les résultats d’autres études (111, 112) qui montrent que parmi les
patients atteints d’ESA, 80% remplissent les critères d’ESPT six mois après le
traumatisme et 75% remplissent encore ces mêmes critères deux ans après le
traumatisme.
107
Discussion
9.2. Evolution des cas d’état de stress post-traumatique:
L’évolution a été favorable après un délai de deux mois chez un peu plus du tiers de la
population. Ce résultat est en accord avec les données de la littérature (113, 114) qui
insistent sur l’évolution souvent chronique et tenace des ESPT.
Dans notre étude, seuls deux paramètres ont été statistiquement associés à une
meilleure évolution des ESPT : le tabagisme et l’absence de prescription de BZD.
En effet, les sujets tabagiques ou l’ayant été ont une évolution sensiblement plus
favorable que celle des individus n’ayant jamais fumé. Ce résultat persiste même après
avoir contrôlé les variables potentiellement confondantes (notamment le sexe, l’âge et la
profession). Des études récentes (52, 115) ont associé le polymorphisme de la catéchol-
O-méthyl transférase (COMT) Val158met au tabagisme d’une part et à l’ESPT d’autre
part. Les mêmes gènes impliqués dans la détermination du comportement de tabagisme
seraient donc également impliqués dans l’apparition et l’évolution de l’ESPT, ce qui
pourrait, du moins théoriquement, expliquer ce lien statistique retrouvé.
Toutefois, aucune des études antérieures n’a trouvé une telle association entre le
tabagisme et l'issue favorable chez les patients atteints d’un ESPT.
Par ailleurs, les patients n’ayant pas reçu de BZD ont eu une évolution
significativement plus favorable que ceux en ayant reçu. Certes, on pourrait supposer
que la prescription de ces molécules était réservée pour les cas les plus graves, ce qui
expliquerait leur évolution défavorable, mais ce n’est pas le cas étant donné qu’il s’agit
plutôt d’une prescription généralisée.
108
Discussion
Il s’agit donc probablement d’un effet potentiellement aggravant des BZD, ce qui va
en accord avec les recommandations récentes qui contre-indiquent l'utilisation de BZD
chez les patients atteints d’ESPT (84, 86, 88).
9.3. Evolution des cas de trouble dépressif majeur:
L’évolution des patients atteints de TDM dans notre échantillon paraît meilleure que
celle rapportée par North (116) et Conejo-Galindo (39). Cependant, les populations
étudiées par ces deux études sont constituées exhaustivement de « victimes directes »
alors que notre population est constituée de sujets dont le degré d’exposition est très
variable. Il est donc prévisible que les « victimes directes » auraient une évolution plus
sévère qu’une population faite aussi bien de victimes directes qu’indirectes. Ceci
explique l’évolution significativement moins favorable chez les agents de l’ordre par
comparaison au reste de notre échantillon.
9.4. Evolution des cas de trouble de l’adaptation:
L’évolution favorable au bout d’un délai maximal de six mois après disparition du
facteur déclenchant est l’un des critères diagnostiques des troubles de l’adaptation (13).
Ceci explique bien l’évolution favorable de la plupart des patients atteints de trouble de
l’adaptation dans notre échantillon. Néanmoins, la persistance d’un facteur stressant
(notamment les problèmes économiques dans notre cas) peut faire perdurer les troubles
(92).
Enfin, dans notre population, le déterminant « avec humeur dépressive et anxiété » a
été associé à un pronostic plus réservé. Toutefois, il n’existe pas, à notre connaissance,
d'études ayant exploré l’association entre le type du déterminant (« avec humeur
dépressive », « avec anxiété » ou « avec humeur dépressive et anxiété ») et l’évolution
du trouble de l’adaptation.
109
Discussion
10. Etude comparative des cas d’état de stress post-traumatique et
des cas de dépression :
10.1. L’état de stress post-traumatique:
10.1.1 Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) :
A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux

éléments suivants étaient présents :
1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des
événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement
blessés ou bien ont été menacés de mort ou de graves blessures ou bien durant
lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.
2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un
sentiment d’impuissance et / ou d’horreur.
N.B. : Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à
ces manifestations.
B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou

plusieurs) des façons suivantes :
1. Souvenirs répétitifs et envahissant de l’événement provoquant un sentiment de
détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions.
N.B. : Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes
ou des aspects du traumatisme.
2. Rêve répétitif de l’événement provoquant un sentiment de détresse.
N.B. : Chez les enfants il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu
reconnaissable.
3. Impressions ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique
allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions,
hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui
surviennent au réveil au cours d’une intoxication).
N.B. : Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques du traumatisme
peuvent survenir.
4. Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes
ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en
cause.
5. Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes
pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique en cause.
C. Évitement persistant des stimuli associé au traumatisme et

émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au
110
Discussion
traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des

manifestations suivantes :
1. Effort pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au
traumatisme.
2. Effort pour éviter les activités, les endroits où les gens qui éveillent des souvenirs
du traumatisme.
3. Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.
4. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la
participation à ces mêmes activités.
5. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux
autres.
6. Restriction des affects (p. ex., incapacité à éprouver des sentiments tendres).
7. Sentiment d’avenir « bouché » (p. ex., pense ne pas pouvoir faire carrière, se
marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).
D. Présence de symptômes persiste en traduisant une activation

neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne
la présence d’au moins deux des manifestations suivantes :
1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu
2. Irritabilité ou accès de colère
3. Difficultés de concentration
4. Hypervigilance
5. Réaction de sursaut exagérée.
E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d’un mois.
F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou

une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants.
 Spécifier si :
Aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois.
Chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus.
 Spécifier si :
Survenue différée : si le début des symptômes survient au moins six mois après le
facteur de stress.
111
Discussion
10.1.2 Point de vue psychanalytique :
Dans le stress, le sujet fait face à la menace, mobilise ses défenses (dont l’angoisse)
afin de maintenir à l’extérieur de son appareil psychique toute image réelle (1).
En revanche, à la suite d’un traumatisme psychique, une image du réel de la mort fait
effraction dans le psychisme, s’y incrustant comme un « corps étranger interne » (117).
Habituellement, la rencontre avec le réel ne se fait jamais car à sa place, se présente
une réalité élaborée dans le réseau des représentations (ou du langage selon
l’expression lacanienne).
L’image traumatique, contrairement aux perceptions habituelles, n’est pas prise en
charge par les représentations déjà présentes dans l’inconscient. Elle s’engouffre telle
quelle dans l’appareil psychique, ne trouvant aucune représentation pour la transformer.
Elle ne se comportera donc pas comme un souvenir mais restera « intacte ». En
resurgissant dans le conscient, elle sera toujours « vécue au présent » (1).
10.1.3 Point de vue cognitivo-comportementaliste :
Plusieurs modèles tentent d’expliquer l’ESPT:
10.1.3.1 Modèle comportemental de Mowrer 1960 (118):
Selon le modèle de Mowrer, fortement inspiré des travaux de Pavlov et de Skinner sur
les mécanismes d'apprentissage, le conditionnement classique (apprentissage des
réponses de peur) et le conditionnement opérant (apprentissage des comportements
d'évitement) expliquent le développement et le maintien des symptômes de l’ESPT.
Ces symptômes s'expliquent d'abord par un conditionnement classique aversif. En
effet, les stimuli neutres (perceptions sensorielles, cognitions) qui sont présents en
112
Discussion
même temps que le stimulus inconditionnel (l'événement traumatisant) acquièrent les
propriétés aversives de ce stimulus. Ainsi, leur seule présence provoquera
subséquemment une réponse conditionnée, c'est-à-dire une réponse anxieuse similaire à
celle provoquée par l'événement traumatisant original.
Parallèlement à cet apprentissage, l'individu apprend par conditionnement opérant à
utiliser des comportements d'évitement afin de ne pas être exposé aux stimuli
conditionnels perçus comme aversifs: c'est le principe de renforcement négatif. (118,
119)
10.1.3.2 Modèle de traitement émotionnel de l'information de Foa et al.
1989 (120) et Foa et Kozak 1986 (121):
Selon ce modèle, c'est l'attribution d'une signification de danger à un lien stimulus-
réponse autrefois considéré comme sécuritaire ou neutre qui serait à la base du
développement de l’ESPT.
En effet, si l'événement traumatique est perçu comme une expérience incontrôlable et
imprévisible, il ébranle fortement la croyance de la victime qu'elle est capable de
discriminer entre un élément sécuritaire et un élément dangereux. Par conséquent,
plusieurs liens stimuli-réponses auparavant neutres ou sécuritaires acquièrent une
signification de danger (119-121).
10.1.3.3 Modèle biopsychosocial de Jones et Barlow 1990-1992 (122, 123):
Ce modèle comprend cinq principaux facteurs qui, en se conjuguant, expliquent le
développement et le maintien de l’ESPT (119, 122, 123):
 La vulnérabilité biologique et psychologique de la victime précédant le
traumatisme : ainsi la présence d’antécédents familiaux psychiatriques
113
Discussion
représente une prédisposition génétique au développement de l’ESPT. De
même, la présence de troubles psychiatriques précédant l'expérience
traumatique (dépression, trouble panique ou trouble obsessionnel compulsif)
représente un indice de vulnérabilité psychologique.
 La nature du traumatisme, sa sévérité et ses conséquences, ses
caractéristiques incontrôlable et imprévisible ainsi que son potentiel de menace
à la vie de l'individu : ces caractéristiques influencent l'apparition d'une
«alarme vraie », une réponse de peur très intense se produisant quand un
sujet fait face à un événement objectivement dangereux.
 Le rôle joué par l'alarme «apprise» : l'alarme «apprise» est une réponse
conditionnée à des stimuli qui ont été associés à l'alarme vraie. Ces alarmes
apprises apparaissent en l'absence de véritable danger. L’ESPT résulterait donc
d'un conditionnement se produisant lors de l'alarme vraie.
 Les habiletés individuelles de gestion de stress.
 La qualité du soutien social.
10.1.4 Point de vue biologique :
10.1.4.1 ESPT, neurotransmission et système neuroendocrinien :
Au cours de l’ESPT, il existe un dérèglement touchant essentiellement deux systèmes
biologiques impliqués dans la réponse au stress : l’axe hypothalamo-hypophysaire et le
système nerveux sympathique (124).
Au cours de l’ESPT, il existe une hypersensibilité des récepteurs aux glucocorticoïdes
notamment au niveau hypophysaire (125). Ceci engendre un feed-back négatif
important sur la sécrétion d’ACTH qui se trouve abaissée (126, 127). La baisse de l’ACTH
114
Discussion
entraîne une réduction de la production de cortisol, confirmée par la baisse de la
cortisolémie (128-131), du cortisol libre urinaire (132-134) et du cortisol salivaire (128,
135) chez les patients atteints d’ESPT.
La CRH, est en revanche augmentée dans le sérum et dans le liquide céphalo-
rachidien (64, 136-138). En effet, vu que l’altération des récepteurs aux glucocorticoïdes
intéresse le niveau hypophysaire, la cortisolémie basse lève l’inhibition sur la sécrétion
de CRH (125). La CRH élevée n’induit toutefois pas d’élévation de l’ACTH vu la
résistance hypophysaire à l’action de la CRH (139).
Un taux élevé de CRH dans le liquide céphalo-rachidien explique en partie des
symptômes tels que l’insomnie, les difficultés de concentration, l’irritabilité,
l'hypervigilance et la réaction de sursaut exagérée chez les patients atteints d’ESPT
(125).
La baisse du cortisol entraîne une hyperactivité du système sympathique, comme en
témoigne l’élévation des catécholamines urinaires et du rapport noradrénaline/cortisol
dans les urines au cours des ESPT (132, 140).
10.1.4.2 ESPT et imagerie morphologique et fonctionnelle :
Chez les patients atteints d’ESPT, il existe une hypotrophie de l’hippocampe (141,
142), une hyperactivité des amygdales et une hypoactivité au niveau du cortex
préfrontal et au niveau du cortex cingulaire antérieur (143).
Ces résultats expliqueraient la réverbération de la mémoire (hyperactivation limbique
et temporale) et le manque d'élaboration de l’expérience, réalisée par le cortex
préfrontal (125).
115
Discussion
10.1.4.2 ESPT et immunologie :
Il existe au cours des ESPT une réaction inflammatoire (144) comme en témoigne :
 l’élévation des taux des cytokines pro-inflammatoires, en l’occurrence
l’interleukine 1β, l’interleukine 6, et le TNF-α aussi bien dans le sérum que
dans le liquide céphalo-rachidien (145-148)
 l’élévation, quoique modeste, du taux sérique de CRP (149, 150)
Partant de ces données, une inflammation du système nerveux central serait
impliquée dans la genèse des ESPT (144).
10.2. La dépression :
On a regroupé sous le terme dépression les cas d’EDM, de TAHD et de TAHDA.
10.2.1. Critères diagnostiques d’un EDM (DSM-IV-TR) :
A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une

même période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement
par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est
soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les
jours signalée par le sujet (par exemple : se sent triste ou vide) ou observée par
les autres (par exemple : pleure).
2. Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les
activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le
sujet ou observé par les autres)
3. Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (par exemple :
modification du poids corporel en 1 mois excédant 5%) ou diminution ou
augmentation de l’appétit presque tous les jours.
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par
les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement
intérieur).
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut
être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire prier ou se sentir
116
Discussion
coupable d’être malade).

8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous
les jours (signalées par le sujet ou observées par les autres).
9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées
suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis
pour se suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une

altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres
domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs

d’une substance (par exemple une substance donnant lieu à abus, un
médicament) ou une affection médicale générale (par exemple
hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la

mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou
s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de
préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de
symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.
10.2.2 Critères diagnostiques des troubles de l’adaptation (DSM-IV-TR):
A. Développement de symptômes dans les registres émotionnels et

comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress
identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-
ci).
B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs comme

en témoignent :
1. soit une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en
réaction à ce facteur de stress
2. soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel
(scolaire).
C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble
117
Discussion
spécifique de l’Axe I et n’est pas simplement l’exacerbation d’un trouble

préexistant de l’Axe I ou de l’Axe II.
D. Les symptômes ne sont pas l’expression d’un Deuil.
E. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les
symptômes ne persistent pas au-delà de six mois.
10.2.3 Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et cliniques
des sujets atteints d’ESPT et de ceux atteints de dépression :
Dans notre population, les sujets atteints d’ESPT sont sensiblement plus jeunes que
ceux atteints de dépression, cette différence persiste même après élimination de l’effet
de la profession, alors que classiquement, la dépression serait plus fréquente chez les
moins de 30 ans (151) tandis que l’âge avancé serait un facteur de risque pour l’ESPT
(17). La proportion élevée des jeunes parmi les sujets atteints d’ESPT pourrait
s’expliquer par une exposition à la mort vraisemblablement plus fréquente chez les
jeunes durant les évènements de la révolution. Les sujets plus âgés, auraient plutôt
développé des épisodes dépressifs à la suite de la perte d’un proche ou de biens ou
encore en réaction à une ambiance d’incertitude et de danger imprévisible.
Par ailleurs, les sujets du groupe « ESPT » sont caractérisés par une proportion plus
importante d’hommes et par un niveau scolaire plus élevé. Ces différences s’estompent,
toutefois, dès que l’effet de la profession en tant que variable confondante est éliminé.
D’ailleurs, d’après les données de la littérature, aussi bien la dépression que l’ESPT sont
plus fréquents chez les femmes (23, 152), le sexe ratio étant environ de ½ pour chacun
118
Discussion
des troubles. De même, un niveau scolaire bas est un facteur de risque pour chacun de
ces troubles (17, 150).
La profession « agents de l’ordre » représente un facteur associé au développement
d’un ESPT plutôt qu’une dépression. Ce résultat est en lien direct avec les scènes
traumatiques vécues. En effet, un nombre élevé d’agents de police ont été témoins d’un
décès ou ont été arrêtés par les militaires, deux scènes significativement associées au
développement d’un ESPT du fait de l’exposition inopinée à la mort qu’elles ont
impliquées. En revanche, l’absence de scène traumatique particulière a été associée à
l’installation d’une dépression. C’est alors le climat général de peur et l’attente d’un
danger imprévisible, et par conséquent, « le deuil de la sécurité » qui ont engendré
l’éclosion d’états dépressifs de sévérité variable.
Il n’existait guère de différence significative entre les deux groupes concernant les
antécédents familiaux psychiatriques ou les antécédents personnels tant psychiatriques
que somatiques. La dépression et l’ESPT sont tous les deux plus fréquents chez les
sujets ayant des antécédents familiaux de troubles thymiques et/ou anxieux ainsi que
chez les individus ayant des antécédents personnels d’affections psychiatriques en
général ou de pathologies somatiques chroniques (26, 42, 43, 151).
Sur le plan thérapeutique, la fluoxétine a été plutôt prescrite dans les cas de
dépression, alors que la paroxétine a été plus indiquée chez les patients atteints d’ESPT.
La disponibilité de la fluoxétine à l’hôpital explique sa prescription pour traiter la
dépression, mais ses propriétés plutôt désinhibitrices et potentiellement anxiogènes lui
font préférer la paroxétine, plus sédative et anxiolytique, dans le traitement des ESPT.
119
Discussion
11. Etude comparative des cas d’ESPT associés à une dépression et
des cas d’ESPT non associés à une dépression:
La profession était la seule caractéristique sociodémographique prédictive de la
présence d’une dépression associée à l’ESPT.
Les agents de l’ordre atteints d’ESPT avaient rarement une dépression associée. Une
consultation plus précoce, étant donné leur implication directe dans les évènements de
la révolution, mais aussi afin d’obtenir des arrêts de travail et des reclassements
professionnels, aurait pu expliquer ce résultat. Mais la différence de délai de consultation
entre agents de l’ordre et civils n’était pas significative dans notre étude.
Parmi les scènes traumatiques, ce sont les blessures par balle qui étaient
significativement associées à la présence d’une dépression associée à l’ESPT. Ces sujets,
étaient souvent atteints d’ESPT sévère, avec un TDM associé dans quatre cas sur cinq.
L’intensité d’un tel traumatisme avec un fort potentiel de létalité pourrait expliquer ce
résultat.
Une consultation plus précoce n’était pas, comme on pourrait le supposer, associée à
une moindre fréquence de comorbidité. La dépression n’étant pas toujours une
complication de l’ESPT, mais plutôt une pathologie associée (153). Une relation
statistique entre l’intervalle évènement traumatisant – première consultation et la
présence d’une dépression associée à l’ESPT aurait probablement pu être retrouvée si la
période d’étude était plus longue.
Ni les antécédents familiaux psychiatriques ni les antécédents personnels
psychiatriques ou somatiques n’étaient prédictifs de la présence d’une dépression
120
Discussion
associée à l’ESPT. Ce résultat est discordant avec l’étude de Tural qui a trouvé que la
présence d’antécédents personnels psychiatriques était un prédicteur de la comorbidité
ESPT – dépression (154).
Dans notre étude, la présence de problèmes avec le groupe de soutien principal et
non la présence de problèmes sociaux ou professionnels, était associée au diagnostic
d’une dépression chez les sujets atteints d’ESPT. D’après l’étude de Tural (154), la
comorbidité ESPT-dépression est associée à un soutien social perçu comme insuffisant.
Il n’existe dans notre population aucune différence significative entre les groupes
« ESPT seul » et « ESPT et dépression » ni au niveau du traitement prescrit ni au niveau
de l’évolution. Or les données de la littérature suggèrent que l’association d’une
dépression assombrit le pronostic de l’ESPT d’une façon considérable (154), et mettent
l’accent sur l’importance d’un ajustement thérapeutique en fonction de la présence ou
non d’une dépression chez les patients présentant un ESPT (154, 155).
12. Prévention des pathologies psychiatriques post-traumatiques :
Les conséquences du traumatisme psychique étant parfois redoutables, la mise en
place de mesures préventives s’avère nécessaire afin de réduire la prévalence et la
sévérité des troubles psychiatriques post-traumatiques.
12.1. Prévention primaire :
Il s’agit de prévenir le traumatisme psychique en soi. Or, ce traumatisme est très
souvent imprévisible.
La mise en place d’un système d’alerte en cas de catastrophe naturelle, accidentelle
ou socio-politique permet d’intervenir promptement pour limiter les dégâts inhérents à la
121
Discussion
catastrophe (156). Des mesures appropriées à chaque type de catastrophe et visant à
en réduire les conséquences permettraient de réduire le nombre et la sévérité des
blessures tant physiques que psychiques.
12.2. Prévention secondaire :
Il s’agit dans ce cas de prévenir les conséquences psychiatriques d’un traumatisme
déjà survenu. Plusieurs moyens permettant de prévenir la survenue d’un ESPT ont été
rapportés dans la littérature. Il s’agit essentiellement du defusing et debriefing ainsi que
de l’utilisation du propranolol.
En sus, le dépistage des troubles psychiatriques post-traumatiques et en particulier de
l’ESPT est un moyen important de prévention secondaire qui offre aux patients la
possibilité d’une prise en charge précoce et optimale.
12.2.1 Defusing et debriefing :
En 1983, le psychologue américain Jeffrey Mitchell met en place le « Critical Incident
Stress Debriefing » dans le but de réduire les perturbations émotionnelles chez les
pompiers à la suite de leurs interventions (157).
Le debriefing a été repensé, par la suite, afin d’en faire un outil thérapeutique
permettant de prévenir le développement d’un ESPT (156). Il s’agit d’une méthode se
basant sur la promotion de l’expression émotionnelle selon le modèle abréactif ou
cathartique en revisitant l’expérience traumatique (158). Le debriefing permet
également de dépister les sujets particulièrement à risque et d’entamer, si nécessaire,
une prise en charge spécifique.
Le defusing a lieu immédiatement après l’évènement traumatisant et est
éventuellement suivi par un debriefing qui représente une mesure post-immédiate.
122
Discussion
Defusing et debriefing se déroulent habituellement en groupes de 5 à 12 personnes. Le
regroupement des patients s’effectue par rapport à leur degré d’implication dans
l’événement. Il faut au moins deux thérapeutes pour diriger une séance (156).
Largement utilisé en France au sein de la cellule d’urgence médico-psychologique
(159), le debriefing est désormais un sujet de controverse (158). En effet, de nombreux
essais contrôlés randomisés ont démontré l’inefficacité du debriefing dans la prévention
de l’ESPT (160-162). Pire encore, ces mêmes études ont révélé une exacerbation du
syndrome de répétition et des conduites d’évitement chez les sujets ayant « bénéficiés »
d’un debriefing psychologique. Ceci explique, d’ailleurs, pourquoi les guidelines récents
(84-86) ne recommandent pas cette mesure.
Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer ce manque d’efficacité voire
ces effets délétères. Le debriefing interférerait avec les processus psychiques naturels
du sujet et la réexposition précoce au traumatisme risque d’exacerber l’anxiété et ne
permet guère un temps d’habituation suffisant, représentant ainsi un second
traumatisme s’ajoutant au premier. Promouvoir l’expression cathartique après le
traumatisme serait une mesure trop envahissante et une période d’adaptation serait
indispensable avant que l’on puisse parler du traumatisme. Encourager l’expression
émotionnelle chez des sujets en état d’hypervigilance active le système sympathique ce
qui aggrave l’hypervigilance, et par conséquent, les différents signes d’anxiété (158). Le
déni et l’amnésie à court terme seraient des réactions adaptatives naturelles tout à fait
bénéfiques que le debriefing risque d’entraver (163).
Certains auteurs français pensent que la satisfaction perçue par les participants
devrait être une raison suffisante pour indiquer le debriefing (156). Néanmoins, l’étude
123
Discussion
de Devilly (163) a montré que l’efficacité perçue par les sujets ayant bénéficié d’un
debriefing psychologique serait en rapport avec une distorsion cognitive.
12.2.2 Thérapies cognitivo-comportementales précoces:
L’International Society Of Traumatic Stress Studies (86) recommande l’utilisation des
thérapies cognitivo-comportementales chez les sujets ayant été exposés à un psycho
traumatisme pour prévenir la survenue d’un ESPT (86). Il s’agit habituellement de 5 à 12
séances hebdomadaires, dont la durée moyenne est de 60 à 90 minutes. L’exposition
comportementale et la restructuration cognitive semblent faciliter le processus de
métabolisation du matériel traumatique (158).
12.2.3 Traitements pharmacologiques:
Il est démontré qu’à la suite d’un traumatisme, il y a une période au cours de laquelle
le souvenir de l'événement est encodé et enregistré dans la mémoire. L’intensité du
souvenir ainsi que son contenu émotionnel sont directement corrélés aux taux de
catécholamines. Plus le stimulus psychique est intense, plus la libération de
catécholamines est importante. Des taux élevés de noradrénaline sont associés à une
surconsolidation de la trace mnésique du traumatisme, générant un ESPT. Si un
bêtabloquant tel que le propranolol est administré pendant une très courte période de
temps avant ou après le traumatisme, l’effet de la noradrénaline est bloqué, empêchant
la consolidation de la trace mnésique du souvenir traumatique, réduisant par
conséquent le risque de développement d’un ESPT (164).
Le propranolol est habituellement prescrit à la dose de 40 mg trois fois par jour
pendant 7 jours suivis d’une dégression progressive sur 8 à 12 jours (165).
124
Discussion
12.2.4 Dépistage des troubles psychiatriques post-traumatiques:
Malgré la diversité des affections psychiatriques pouvant survenir à la suite d’un
traumatisme, peu d’études ont concerné le dépistage de troubles autres que l’ESPT
(166).
Si la relation de causalité entre le traumatisme et les symptômes d’autres troubles
reste souvent difficile à établir, la réviviscence de la scène traumatique et la conduite
d’évitement rendent l’ESPT beaucoup plus facilement rattachable au trauma (166).
L’ESPT est une affection à la fois grave, fréquente (prévalence vie-entière estimée à
8% dans la population générale) (167) et curable mais aussi largement sous-
diagnostiquée (168). Ceci en fait une affection intéressante à dépister. Vu les
circonstances particulières au cours desquelles a lieu le dépistage (difficultés d’un suivi
ultérieur de tous les sujets exposés, indisponibilités de professionnels de la santé
mentale), plusieurs outils simples de dépistage ont été développés afin de pouvoir être
utilisés par des non-spécialistes. Parmi ces outils, nous citerons l’Impact of Event Scale
(IES), le Trauma Screening Questionnaire (TSQ) mais aussi le Posttraumatic Stress
Disorder Questionnaire (PTSD-Q), le PTSD Checklist—Civilian Version (PCL-C) et le
Davidson Trauma Scale (DTS). Chacun de ces questionnaires a une sensibilité de l’ordre
de 85% (166).
Le dépistage de l’ESPT permet un diagnostic plus précoce, un traitement plus rapide
et par conséquent un pronostic considérablement meilleur (169).
125
Discussion
Le dépistage d’autres troubles psychiatriques post-traumatiques pourrait également
être bénéfique même s’il n’existe pas d’études à cet égard, d’autant plus que notre
étude montre la diversité de ses troubles et leur fréquence. L’utilisation du Mini-
International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) (170) serait une méthode sensible,
rapide et d’utilisation aisée pour un tel dépistage.
12.3. Prévention tertiaire :
Il s’agit de prévenir les conséquences potentiellement fâcheuses d’un trouble
psychiatrique post-traumatique une fois installée. Un tel objectif requiert une
intervention de qualité auprès de ces patients qui comprend obligatoirement une prise
en charge psychothérapique, pharmacologique mais aussi sociale et légale.
Le recours aux recommandations des sociétés savantes est nécessaire afin de garantir
une prise en charge optimale conforme aux données scientifiques les plus récentes.
Toutefois, une personnalisation des soins et leur adaptation à chaque patient particulier
est importante.
Enfin, nous insisterons sur l’importance d’une formation continue des professionnels
de la santé mentale dans le domaine du psychotraumatisme permettant d’améliorer leur
aptitude à reconnaître et à traiter les divers troubles mentaux qui y sont associés.
126
Conclusions
Conclusions
Conclusions
Au cours des évènements de la révolution tunisienne, la menace permanente de mort
et le climat d’incertitude ont engendré des réactions psychologiques diverses. Ces
réactions ont revêtu un caractère adapté chez certains, mais incontestablement inadapté
chez d’autres, à l’origine d’authentiques troubles psychiatriques post-traumatiques.
Le contexte révolutionnaire actuel et les difficultés que rencontrent les institutions
impliquées dans l’établissement des listes et la réparation des blessés de la révolution
d’un côté, l’augmentation significative (de 17%) du nombre de nouveaux consultants
avec apparition de pathologies post-traumatiques à expressions cliniques diverses d’un
autre, nous ont incité à conduire cette étude.
Nous nous sommes donc proposé d’étudier les différents troubles psychiatriques
parmi la population des patients ayant consulté pour la première fois au service des
consultations externes de l’hôpital Razi entre le 15 janvier et le 15 octobre 2011 pour
une symptomatologie présumée en rapport avec les évènements de la révolution. Nous
nous sommes également proposé d’étudier les facteurs sociodémographiques et
cliniques associés à ces troubles, leur évolution ainsi que leur prise en charge.
Nous avons mené, pour cela, une étude transversale ayant intéressé les patients
consultant pour la première fois au service des consultations externes à l’hôpital Razi
entre le 15 janvier 2011 et le 15 octobre 2011, pour une symptomatologie présumée en
rapport avec les évènements de la révolution. Le recueil des données s’est fait au moyen
d’une fiche ayant été mise à jour au fur et à mesure des consultations et ayant
comporté les données suivantes :
128
Conclusions
- Les données sociodémographiques
- Les circonstances de la consultation
- Les antécédents familiaux et personnels et habitudes
- Les scènes traumatisantes
- Les diagnostics selon les différents axes du DSM-IV-TR
- La prise en charge tant pharmacologique que psychothérapique
- Les explorations complémentaires
- Les mesures sociales et légales
- Le suivi et l’évolution
Les données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel SPSS version 19 pour
Windows.
Parmi les 2148 patients ayant consulté pour la première fois entre le 15 janvier et le
15 octobre 2011, 107 patients (soit 4,98%) ont consulté pour des troubles qu’ils
imputaient aux évènements de la révolution. Ces troubles étaient dominés par :
- Le trouble dépressif majeur (TDM) chez 30,8% de la population.
- Les troubles de l’adaptation avec humeur dépressive et/ou anxiété chez 30,8%
de la population.
- L’état de stress post-traumatique (ESPT) chez 27,1% de la population.
- L’état de stress aigu (ESA) chez 7,5% de la population.
Diverses autres affections psychiatriques ont été diagnostiquées parmi la population
étudiée, dont notamment : le trouble panique, le trouble obsessionnel compulsif, le
trouble anxiété généralisée, le trouble bipolaire, le trouble schizophréniforme, le trouble
129
Conclusions
de conversion, la dépendance à l’alcool et le syndrome subjectif des traumatisés du
crâne.
Nous avons dressé le profil sociodémographique et clinique de la population :
- Il y avait 73,8% d’hommes et 26,2% de femmes.
- L’âge moyen était de 40 ans +/- 11,7.
- 66,2% étaient mariés; 29% étaient célibataires.
- Plus de la moitié avait un niveau d’enseignement secondaire (57,9%).
- Les catégories professionnelles les plus représentées étaient les agents de
l’ordre (36,4%) et les sujets sans profession (15,9%).
- 22,4% des patients inclus dans l’étude étaient adressés à l’hôpital Razi par les
urgences de l’hôpital et 20,6% par le dispensaire local.
- Les motifs de consultation étaient dominés par l’anxiété (41,1%), le syndrome
dépressif (29,9%), les troubles du sommeil (26,2%) et les troubles du
comportement (17,8%).
- 17,8% des patients avaient des antécédents familiaux psychiatriques.
- 13,1% avaient des antécédents personnels psychiatriques notamment de
trouble dépressif ou anxieux.
- 44,9% des patients se disaient être tabagiques, 31,8% consommaient de
l’alcool et 5,6% consommaient d’autres drogues.
- Les scènes traumatisantes étaient dominées par les situations suivantes: avoir
été agressé sur les lieux de travail (14%), avoir été témoin d’un décès (14%)
et avoir été agressé par des manifestants ou par des délinquants (11,2%).
- Le délai moyen entre l’évènement traumatisant et la consultation était de 88
jours.
130
Conclusions
- 18,7% des patients présentaient un trouble de la personnalité, notamment une
personnalité histrionique (7,5%), antisociale (5,6%), ou obsessionnelle et
compulsive (4,7%).
- Les principaux types de problèmes psycho-sociaux chez les patients étaient
représentés par les problèmes professionnels (34,6%), suivis par les
problèmes liés à l’environnement social (28%), ensuite les problèmes en
relation avec le groupe de soutien principal (12,1%).
Nous avons analysé la prise en charge de ces troubles :
- Le traitement des ESPT se limitait dans la majorité des cas à une
pharmacothérapie associant un antidépresseur (en particulier la paroxétine
dans 55,2% des cas) et un anxiolytique/sédatif (une benzodiazépine dans
72,4% des cas).
- Le traitement des ESA reposait sur une benzodiazépine éventuellement
associée à un antidépresseur.
- Le traitement des troubles dépressifs majeurs a été dans la plupart des cas
purement chimiothérapique associant un antidépresseur, notamment la
fluoxétine (27,3%) ou la paroxétine (27,3%) à un anxiolytique très souvent
benzodiazépinique (81,8%).
- Le traitement des troubles de l’adaptation reposait sur un antidépresseur
(84,8%) notamment de type ISRS (72,7%) et/ou une benzodiazépine
(84,8%).
- Un arrêt de travail a été prescrit à 35,5% des consultants avec une période
initiale moyenne de 18 jours. Un certificat d’exemption du port de l’uniforme et
des armes a été donné à quatre agents de l’ordre.
131
Conclusions
Nous avons étudié l’évolution des divers troubles psychiatriques post-traumatiques :
- L’évolution a été jugée favorable dès que le critère DSM-IV-TR relatif à la
souffrance clinique et à l'altération du fonctionnement (social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants) n’était plus rempli à deux mois de la
première consultation.
- La majorité des cas (cinq sujets parmi huit) d’ESA ont évolué vers un ESPT.
- L’évolution était favorable chez 38,2% des cas d’ESPT, défavorable chez
44,1%. Les deux seuls facteurs associés de façon statistiquement significative
à une évolution favorable étaient le tabagisme et l’absence de prescription de
benzodiazépines.
- L’évolution des cas de TDM était favorable chez 45,5% des sujets et
défavorable chez 33,3%. Le seul facteur associé significativement à une
évolution défavorable était la catégorie professionnelle « agents de l’ordre ».
- L’évolution des cas de trouble de l’adaptation était favorable chez 51,5% des
sujets et défavorable chez 18,2%. Deux facteurs étaient associés à une
évolution défavorable: le déterminant « avec humeur dépressive et anxiété »
et la présence de problèmes économiques.
Nous avons comparé le profil sociodémographique et clinique des individus présentant
un ESPT et de ceux présentant une dépression :
- Dans le groupe des sujets présentant un ESPT, il y avait notamment plus
d’hommes (p=0,007) et d’agents de l’ordre (p<0,001).
- Deux scènes traumatisantes étaient associées au développement d’un ESPT : «
arrestation et/ou agression par des militaires » (p=0,039) et « avoir été
témoin d’un décès » (p=0,018).
132
Conclusions
Nous avons comparé les cas d’ESPT non associés à une dépression aux cas d’ESPT
associés à une dépression. L’association de l’ESPT à une dépression était
significativement plus fréquente chez les civils (p=0,017), les blessés par balle
(p=0,029) ainsi que chez ceux ayant des problèmes avec le groupe de soutien principal
(p=0,028).
Le profil sociodémographique des sujets présentant des troubles psychiatriques post-
traumatiques dans notre étude était différent de celui rapporté dans la littérature. Les
études similaires soulignent le risque accru chez les femmes, les sujets âgés, les
individus ayant un bas niveau d’éducation, ainsi que les personnes sans profession; alors
que ce sont les sujets de sexe masculin, jeunes, ayant un niveau d’éducation secondaire
et travaillant en tant qu’agents de l’ordre qui représentaient l’essentiel de notre
population. Une implication plus importante des jeunes et des agents de la sécurité dans
les évènements de la révolution pourrait expliquer nos résultats.
Même si certaines études ont rapporté divers troubles anxieux, thymiques et
psychotiques à la suite de guerres civiles et de catastrophes naturelles, la littérature est
dominée par l’étude des cas d’ESPT. Notre étude vient mettre l’accent sur l’importance
des autres troubles post-traumatiques.
La prise en charge des affections post-traumatiques dans notre pratique présentait,
d’après notre étude, plusieurs insuffisances par rapport aux recommandations
internationales. Nous avons souligné, en particulier, l’absence quasi-totale de toute
forme de psychothérapie codifiée ainsi que l’utilisation souvent non justifiée des
benzodiazépines.
133
Conclusions
L’évolution défavorable des cas d’ESA et d’ESPT retrouvée dans notre étude a été
mentionnée dans la littérature. Les études rapportent que les ESA évoluent dans 75% à
80% des cas vers un ESPT et que les ESPT se chronicisent jusqu’à dans 80% des cas.
Parmi les facteurs associés à une évolution défavorable de l’ESPT dans notre étude, la
prescription des benzodiazépines est un facteur bien connu alors que l’absence de
tabagisme est un facteur qui n’a jamais été mentionné auparavant. L’association du
polymorphisme de la catéchol-O-méthyl transférase (COMT) Val158met au
comportement de tabagisme d’une part et à l’ESPT d’autre part pourrait expliquer notre
résultat.
Si les blessures physiques des victimes de la révolution ont pu, pour la plupart,
cicatriser avec ou sans séquelles, les blessures psychiques, elles, n’ont pas pu cicatriser.
Ceci est dû à deux phénomènes : l’absence de recul suffisant, et la limitation de la prise
en charge des blessés psychiques au volet médicamenteux, sans tenir compte des
dimensions victimologiques et sociales avec ce que cela implique comme reconnaissance
du préjudice, poursuite des coupables et réparation intégrale du dommage subi.
Or, la décision initiale d’indemniser les blessés physiques de la révolution de façon
forfaitaire a été purement politique. Cette démarche n’a pas pris en compte une
évaluation médico-légale et psychiatrique de ces victimes avec une authentification des
séquelles et une étude de l’imputabilité médicale des troubles rapportés aux
traumatismes supposés et enfin une quantification barémisée des séquelles répertoriées.
A notre avis, cette dernière approche aurait été certainement plus appropriée pour une
évaluation exhaustive et une réparation plus équitable.
134
Conclusions
Souffrance morale, risque d’évolution vers la chronicité et vers des complications
parfois sévères, arrêt de travail souvent prolongé, reclassement professionnel… Tant de
facteurs qui montrent bien le coût souvent lourd, aussi bien direct qu’indirect, que
paient l’individu et la communauté à cause des affections psychiatriques post-
traumatiques et de l’absence d’une approche interdisciplinaire dans leur prise en charge.
C’est ainsi que plusieurs mesures devraient être mises en place afin de pallier aux
insuffisances actuelles :
- Procéder au dépistage des différents troubles psychiatriques post-
traumatiques, seul moyen de garantir une intervention thérapeutique précoce
qui ne peut être que biopsychosociale.
- Compléter la prise en charge par l’instauration d’un traitement
psychothérapique, très insuffisant dans notre pratique, et pourtant nécessaire
dans le traitement des affections post-traumatiques. Les techniques
psychothérapiques qui ont prouvé leur efficacité, en particulier cognitivo-
comportementales, devraient être d’utilisation plus courante.
- Adapter la prise en charge pharmacologique en se basant sur les
recommandations internationales les plus récentes.
- Faire de sorte que la reconstruction des blessés de la révolution ne soit pas
seulement une reconnaissance de leur statut de victime, mais aussi un
parcours judiciaire dont l’issue est un procès pénal avec une condamnation des
coupables et une réparation matérielle à la hauteur du préjudice subi.
- Généraliser la réparation à tout trouble mental dont l’origine traumatique peut
être retenue (en l’occurrence les ESPT, les autres troubles anxieux, les troubles
de l’adaptation et les troubles thymiques). Lorsque le lien de causalité n’est
135
Conclusions
pas facile à définir (cas d’un cumul causal), la part du traumatisme dans la
genèse du trouble doit être déterminée par des experts avisés.
- Renforcer la formation continue des professionnels de la santé mentale dans le
domaine du stress et du traumatisme psychique pour garantir une prise en
charge adéquate des troubles post-traumatiques.
136
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156
Annexes
Annexes
Fiche N°
N° du dossier :
Sexe : M F Age : Etat civil : Célibataire – Marié(e)- Veuf(ve) – Divorcé(e)

Enfants :
Fratrie : Origine géographique (délégation) :
Niveau scolaire : Analphabète – Enseignement primaire – Enseignement secondaire -

Universitaire
Profession : Sans profession – Agent de police – Militaire – Personnel de prison - Enseignant –

Ouvrier – Profession libérale – Fonctionnaire – Chauffeur - Cadre - Etudiant/élève - Personnel de
santé - Retraité - Détenu – Autre à spécifier
Adressé par : Urgences Razi – Consultation CHU – Urgences CHU – Dispensaire …. – Généraliste
libéral – Spécialiste libéral – Psychiatre libéral – Prison – Service hospitalier (patient hospitalisé)
– Autre à spécifier
Antécédents :
Antécédents familiaux psychiatriques : Non – Psychotiques – Thymiques – Anxieux – Autres
Chez : Ascendant - Descendant – Fratrie – Autre
Antécédents familiaux de suicide : Non Oui
Antécédents personnels psychiatriques :
Consultation(s) antérieure(s) en psychiatrie : Non Oui
Hospitalisation(s) antérieure(s) en psychiatrie : Non Oui, ___ fois
Antécédents judiciaires : Non Oui Antécédents de TS : Non Oui
Habitudes : Tabac - Alcool – Drogue
Pratiques religieuses : Oui Non
Motif(s) de consultation :
1. Tr. du comportement 5. Tr. de la mémoire 9. TS, idées suicidaires

2. Tr. du sommeil 6. Dépression 10. Autre
3. Délire 7. Anxiété
4. Céphalées, algies diverses 8. Asthénie
158
Annexes
Dates :
Evènement : Symptômes : Consultation :
Scène(s) traumatisante(s) :
Diagnostic :
Diagnostic (Axe I) :
I. Troubles anxieux
1. Trouble panique sans agoraphobie 4. Phobie spécifique 7. Etat de stress post-traumatique

2. Trouble panique avec agoraphobie 5. Phobie sociale 8. Etat de stress aigu
3. Agoraphobie sans ATCDs de TP 6. Tr. obsessionnel compulsif 9. Trouble anxiété généralisée
10. Trouble anxieux non spécifié
II. Troubles de l’humeur
10. Trouble dépressif majeur 12. Trouble bipolaire type I

11. Trouble dysthymique 13. Trouble bipolaire type II
III. Troubles de l’adaptation
14. Tr. de l’adaptation avec anxiété 16. Tr. de l’adaptation avec perturbation des
conduites
15. Tr. de l’adaptation avec humeur dépressive 17. avec perturbation des conduites et des
émotions
IV. Schizophrénie et autres troubles psychotiques

18. Trouble schizophréniforme 20. Trouble délirant
19. Schizophrénie
V. Troubles liés à une substance
21. Troubles liés à l’alcool 22. Troubles liés à une autre substance
VI. Autres
Diagnostic (Axe II) :
159
Annexes
Diagnostic (Axe III) :
1. RAS 9. Maladies des organes génito-urinaires

2. Maladies endocriniennes, nutritionnelles, 10. Complications de la grossesse, de
métaboliques et immunitaires l'accouchement et des suites de couches
3. Néoplasmes 11. Maladies du système ostéo musculaire et du
tissu conjonctif
4. Maladies du sang et des organes 12. Maladies de la peau et du tissu sous-cutané
hématopoïétiques
5. Maladies du système nerveux et des organes des 13. Pathologies ayant leur origine dans la période
sens périnatale
6. Maladies de l'appareil circulatoire 14. Anomalies congénitales
7. Maladies de l'appareil respiratoire 15. Symptômes et états morbides mal définis
8. Maladies de l'appareil digestif 16. Traumatismes et empoisonnement
Diagnostic (Axe IV ) :
1. RAS 6. Problèmes de logement

2. Problèmes en relation avec le groupe de soutien 7. Problèmes économiques
principal
3. Problèmes liés à l'environnement social 8. Problèmes d'accès aux services de santé
4. Problèmes d'éducation 9. Problèmes en relation avec les institutions
judiciaires / pénales
5. Problèmes professionnels 10. Autres problèmes psychosociaux et
environnementaux
Diagnostic (Axe V) :
Traitement :
Ordonnance :
160
Annexes
Demande de bilan psychologique : Non Oui
Demande de bilan biologique : NFS – Bilan hépatique – Bilan rénal – Bilan thyroïdien – Autre à
préciser
Demande d’exploration neurologique : EEG – Scanner cérébral – Autre à préciser
Certificat : CSH – Retrait d’inscription – Demande de reclassement professionnel - Autre
Repos : Non - Oui : ____ jours/mois
RDV : Non - Oui dans : ____ jours/mois
Orientation vers une consultation spécialisée : Non – Neurologie - Médecine interne –

Endocrinologie – Autre à préciser
Evolution :
161
Résumé
Problématique :
Au cours de la révolution tunisienne, la menace permanente de mort, le sentiment d’insécurité
et le climat d’incertitude ont provoqué des réactions psychologiques tantôt adaptées, tantôt
dépassées à l’origine d’authentiques affections psychiatriques.
But du travail :
Déterminer les différents troubles psychiatriques en rapport avec la révolution tunisienne et
établir le profil sociodémographique et clinique des patients présentant ces troubles.
Méthodes :
Enquête transversale auprès des patients ayant consulté pour la première fois au service des
consultations externes de l’hôpital Razi entre le 15 janvier et le 15 octobre 2011 pour une
symptomatologie en rapport avec les évènements de la révolution. Le recueil des données s’est
fait moyennant une fiche comportant : données sociodémographiques, antécédents familiaux et
personnels, scènes traumatisantes, diagnostic, prise en charge, suivi et évolution.
Résultats :
Parmi les 2148 patients ayant consulté pour la première fois entre le 15 janvier et le 15 octobre
2011, 107 (4,98%) avaient des troubles en rapport avec la révolution. Ces troubles étaient
dominés par le trouble dépressif majeur (30,8%), les troubles de l’adaptation (30,8%), l’état de
stress post-traumatique (27,1%) et l’état de stress aigu (7,5%). 73,8% étaient des hommes,
l’âge moyen était de 40 ans. 36.4% étaient les agents de l’ordre. Les scènes traumatisantes
étaient dominées par les situations suivantes: avoir été agressé sur les lieux de travail (14%),
avoir été témoin d’un décès (14%) et avoir été agressé par des manifestants ou par des
délinquants (11,2%).
Le traitement des états de stress post-traumatique se limitait à une pharmacothérapie associant
un antidépresseur et une benzodiazépine. Le traitement des états de stress aigu reposait sur
une benzodiazépine éventuellement associée à un antidépresseur.
La majorité des cas d’état de stress aigu ont évolué vers un état de stress post-traumatique.
L’évolution des états de stress post-traumatique était favorable chez uniquement 38,2% des
sujets. Deux facteurs étaient associés à une évolution favorable : le tabagisme et l’absence de
prescription de benzodiazépines.
Conclusion :
La prise en charge des blessés psychiques de la révolution dans notre pratique s’avère
insuffisante car purement pharmacologique. Elle devrait être complétée par des mesures
psychothérapiques, sociales et médicolégales.
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Thse Troublespsyenrapportaveclarvolutiontunisienne

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Troubles psychiatriques en rapport avec les évènements de la révolution

Thesis · July 2012

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Présentée et soutenue publiquement le 06/07/2012

TROUBLES PSYCHIATRIQUES EN RAPPORT

remercie pour votre encadrement, vos encouragements et

votre soutien infaillible tout au long de mes études. Vos

conseils précieux m’ont certainement illuminé le chemin

Je remercie mes frères Khaled et Mohamed pour leur

disponibilité et leur gentillesse. Vos encouragements

m’ont manifestement été fort utiles. Je vous en suis

Je dédie également ce travail à ma belle-sœur Sana, et à

mon cher neveu Mohamed Omar.

Wajdi, je te remercie pour ton aide si précieuse et pour

tes conseils si avantageux. Que ce travail soit l’expression

de mon immense gratitude.

Ahmed Banasr pour son aide et ses conseils.

Je remercie tous mes enseignants, tous mes aînés, tous

mes collègues et amis.

Je remercie toute l’équipe soignante médicale et

paramédicale de l’hôpital Razi.

J’espère que ce travail vous sera l’expression de ma

Madame le Professeur Rym GHACHEM ATTIA

Professeur à la Faculté de Médecine de Tunis

Chef de service des consultations externes et des

Nous vous remercions de l’honneur que vous nous

accordez en acceptant de présider le jury de ce travail.

Nous avons eu le privilège d’avoir fait nos premiers pas

dans le domaine de la psychiatrie dans votre service.

Nous vous remercions pour votre aide précieuse, votre

gentillesse et votre soutien infaillible.

Puisse ce travail être l’occasion de vous exprimer notre

immense gratitude et notre profonde reconnaissance.

Madame le Professeur Raja LABBANE

Professeur à la Faculté de Médecine de Tunis

Chef de service de psychiatrie « C »

Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous

faites en acceptant de juger ce travail.

Nous admirons vos qualités humaines ainsi que votre

immense savoir que vous avez l’art de si bien

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de nos

remerciements les plus sincères.

Madame le Professeur Mejda CHEOUR ELLOUZE

Professeur à la Faculté de Médecine de Tunis

Chef de service de psychiatrie « E »

Vous nous faites le grand honneur et le plaisir de siéger

au jury de cette thèse.

Nous avons été éminemment touché par votre

gentillesse, votre modestie et votre rigueur scientifique.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre

sincère reconnaissance et de notre grande estime.

Monsieur le Professeur Fethi NACEF

Professeur à la Faculté de Médecine de Tunis

Chef de service de psychiatrie « A»

Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous

faites en acceptant si aimablement de juger notre

Vos hautes qualités humaines, votre savoir et votre

compétence professionnelle inspirent le respect et

Puisse ce travail être le témoignage de nos

remerciements les plus sincères.

Madame le Professeur Agrégé Rym RIDHA HAFFENI

Professeur Agrégé à la Faculté de Médecine de Tunis