3e année médecine Module de sémiologie H.

Mouterfi

Les troubles de la sensibilité

I. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
PHYSIOLOGIQUE DES VOIES DE LA SENSIBILITÉ

On distingue deux modes de sensibilité :

-La
La sensibilité extéroceptive ou superficielle :
Recueille les sensations cutanées provoquées
quées par le tact, la douleur, le chaud et le froid.
-La
La sensibilité proprioceptive ou profonde :
Renseigne surr les attitudes et les déplacements
déplace segmentaires.

Ces deux types de sensibilité sont véhiculés par deux voies différentes :
-la voie spinothalamique → les sensations thermo-algésiques,
thermo
-la voie lemniscale → les sensations proprioceptives.
-les deux voies → La sensibilité tactile.

1. La voie spino-thalamique
1.1. Les récepteurs
Répartis sur l'ensemble des téguments.
Les mécanorécepteurs : sensibles au tact, à la pression,
au déplacement des poils.
Les thermorécepteurs : sensibles au froid et au chaud.
Il n'y a pas de récepteurs spécialisés pour la douleur.

1.2. Les voies

L’influx nerveux est transmis des récepteurs au premier neurone qui
s'articule dans la corne postérieure de l'axe gris de la moelle spinale
du même côté avec le deuxième neurone.
neurone

Le deuxième neurone croise la ligne médiane en avant de

l'épendyme et gagne le cordon latéral opposé et remonte dans la
moelle, le tronc cérébral et se termine au niveau du noyau ventro-
postéro-latéral du thalamus.

Au niveau du thalamus, le deuxième neurone s'articule avec le

troisième neurone et gagne le cortex pariétal rétro-rolandique
rétro dans
l'aire 1, 2 et 3 de Brodmann.

2. La voie lemniscale
2.1. Les récepteurs :
Situés dans les muscles, les tendons, les capsules et les ligaments articulaires.
2.2. Les voies :
L’influx nerveux est transmis des récepteurs au premier neurone ou protoneurone qui monte dans la moelle dans le
cordon postérieur homolatéral sans croiser.
croiser L'ensemble des protoneurones forme les faisceaux de Goll et Burdach.

Au niveau du bulbe, le protoneurone s'articule avec le deuxième neurone ou deutoneurone qui croise la ligne
médiane dans le bulbe et forme le ruban de Reil ou lemniscus médian qui monte dans le tronc cérébral en arrière du
faisceau pyramidal d'abord prés de la ligne médiane, puis de plus en plus latéral et se termine dans le noyau ventro-
postéro-latéral du thalamus.

Au niveau du thalamus, le deuxième neurone s'articule avec le troisième neurone de la voie spino
spino-thalamique dans
son trajet jusqu'au cortex pariétal.

Ainsi, les deux voies lemniscale et spino-thalamique

thalamique sont nettement séparées dans la moelle et le bulbe, d'où possibilité
de troubles sensitifs dissociés.
La longueur du premier neurone de la voie lemniscale qui va de la moelle jusqu'au bulbe le rend plus fragile aux diverses
agressions.

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II. ETUDE SÉMIOLOGIQUE

Elle repose sur :
- l'interrogatoire qui va préciser les troubles sensitifs subjectifs
- l'examen clinique qui met en évidence les troubles sensitifs objectifs.

1. Les troubles sensitifs subjectifs

Ils peuvent être de deux types : les douleurs et les paresthésies.
1.1. Les douleurs
Comme pour toute douleur, il faudra préciser :
Le type
Douleur pongitive à type de pesanteur ou d'écrasement
Douleur lancinante à type de battement
Douleur térébrante est une douleur pénétrante, traversant les tissus en profondeur
Douleur fulgurante est une douleur en éclair
Douleur causalgique est une douleur à type de cuisson ou de brûlure

Le siège
- Il peut être localisé.
-Il peut être diffus prédominant aux extrémités ou à un hémicorps.
-Il peut suivre le trajet d'une racine rachidienne réalisant une névralgie radiculaire ; Ex :
la douleur de la sciatique qui descend à la fesse, à la face postérieure de la cuisse,
de type L5 à la face externe de la jambe, au dos du pied jusqu’aux 1ers orteils

Les circonstances d'apparition

-Douleur spontanée.
-Douleur déclenchée ou augmentée par certaines manœuvres dans le cas d'une atteinte radiculaire.
 Manœuvres qui augmentent la pression du LCR : toux, défécation, effort.
 Manœuvre de Lasègue : qui est une manœuvre d'étirement des racines sciatiques (voir sémiologie de l'app locomoteur).

L'évolution :
Douleur brève en éclair se répétant par accès douleur de la névralgie du trijumeau.
Douleur prolongée ou permanente douleur de la polynévrite.

1.2. Les paresthésies

Sont des sensations anormales habituellement non douloureuses et non motivées par un stimulus extérieur,
de types divers : fourmillements, picotements,
sensations de ruissellement de courant d'air chaud ou froid, de courant électrique.

2. L'examen clinique
2.1. Technique (voir examen neurologique).

2.2. Résultats
L’examen clinique permet de mettre en évidence les troubles sensitifs objectifs suivants :
Une hypoesthésie : diminution de la sensibilité.
Une anesthésie : abolition de la sensibilité.
Une anesthésie douloureuse : est l'association dans un même territoire d'une anesthésie et de douleurs spontanées.
Une hyperesthésie : est une sensibilité accrue aux divers modes de stimulation.
Une hyperpathie ou hyperalgésie : est la perception sous forme de douleur d'un stimulus normalement non
douloureux : chaud, froid...

Les troubles sensitifs objectifs peuvent:

-porter sur tous les modes sensibilité superficielle et profonde
-ou être dissociés, c'est-à-dire ne porter que sur l'une des deux.

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III. LES DIFFÉRENTS SYNDROMES SENSITIFS

Nous classons les troubles sensitifs suivant la topographie des lésions en
- troubles sensitifs périphériques : par atteinte du neurone périphérique
-troubles sensitifs centraux par atteinte des structures centrales.

1. Les syndromes sensitifs d'origine périphérique

Ils sont en rapport avec une atteinte soit des troncs nerveux, soit des racines.

Mononévrite Polynévrite Monoradiculite Polyradiculonévrite

l'atteinte
D’un seul tronc nerveux
- douleurs et paresthésies
dans le territoire de distribution
Signes subjectifs
l'atteinte symétrique l'atteinte l'atteinte
de plusieurs troncs nerveux d'une seule racine symétrique de plusieurs racines
-douleurs profondes et paresthésies sont au premier plan, sont au premier plan, à type :
- douleur de type radiculaire (++++) : -de paresthésie

sensitive du nerf atteint.  suit le trajet de la racine, -parfois de douleurs.

Les douleurs peuvent être
déclenchées ou ↗ par
la pression du tronc nerveux
en certains points de son trajet.
-hypoesthésie ou anesthésie à tous
Signes objectifs
 déclenchée ou augmentée par
les manœuvres qui augmentent
la pression dans le LCR et par les
manœuvres d'étirement de la racine.
- paresthésies (parfois).
-hypoesthésie cutanée(le +souvent) sont habituellement discrets, à type : habituellement absents;

les modes dans le territoire de
distribution sensitive
-des troubles moteurs
dans le territoire de distribution
motrice du nerf atteint.
-troubles de la sensibilité profonde (parfois) d'hypoesthésie à tous les modes dans par contre, il existe ↓
le territoire de distribution sensitive
-des troubles moteurs localisés -des troubles moteurs -des troubles moteurs :
 à la loge antéro-externe de la jambe au MI sont également habituellement discrets. symétriques et diffus
 aux muscles extenseurs des doigts au MS intéressant les membres et les nerfs crâniens.
- la topographie des troubles est distale Le LCR : est caractéristique ;
(habituellement) → une dissociation albumino-cytologique
(hyperalbuminorachie
-La distribution Des troubles sensitifs avec cytologie normale).
subjectifs et objectifs est particulière :
 bilatérale, symétrique distale
 affectant une topographie « en gant »
ou « en chaussette ».

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La tétanie
Un syndrome sensitivo-moteur
moteur évoluant par crises paroxystiques.

L'accès tétanique :
Comporte des troubles sensitifs et des troubles moteurs dont la répartition topographique est particulière;
→ils
ils affectent les extrémités : mains, pieds, et la région péribuccale.

Les troubles sensitifs : sont constants.

Troubles subjectifs : à type de paresthésies : fourmillements et picotements, puis impression d'enraidissement.
Troubles objectifs : hypoesthésie tactile et profonde.

Les troubles moteurs :

Des contractions soutenues, involontaires et incoercibles d'intensité modérée, non douloureuses.
La main
prend une attitude particulière dite de « main d'accoucheur » : Lorsque les pieds sont atteints,
 le pouce en extension et adduction,  les orteils se mettent en flexion plantaire serrés
 les doigts serrés les uns contre les autres à demi fléchis, les uns contre les autres,
 la paume est creusée par le rapprochement de ses  la plante est creusée comme la paume de la main.
deux bords; le poignet peut être en demi-flexion.
demi

La crise commence par des troubles sensitifs débutant par les doigts et les orteils sans jamais dépasser le coude,
ni le genou, puis apparaissent les troubles moteurs.
moteurs

La durée de la crise va de quelques minutes à quelques heures.

Chez le jeune enfant :

-l'attitude
l'attitude du poing est la plus fréquente,
- la contracture péri buccale peut réaliser des attitudes de moue ou « de museau de carpe »
et il existe des risques de laryngospasme entraînant une apnée.

Entre les crises

Des troubles sensitifs objectifs à type d'hypoesthésie tactile des doigts peuvent persister.
On recherchera :
le signe de qui est la contraction de l'orbiculaire des lèvres lors de la percussion de la joue
Chvostek au milieu d'une ligne unissant le lobule de l'oreille et la commissure labiale
le signe de Weiss qui est la contraction de l'orbiculaire des paupières lors de la percussion de l'angle externe de l'œil
le signe de Lust qui est la contraction des muscles de la loge antéro-externe
antéro externe de la jambe
lors de la percussion du sciatique poplité externe au col du péroné
Si ces signes sont (-) :
signe de on essaiera de déclencher un accès tétanique par l'épreuve du garrot qui consiste à poser sur le
Trousseau bras pendant 10 minutes un garrot ischémiant, puis à l'enlever, chez le tétanique cette manœuvre
déclenche un accès

Signe de Chvostek Signe de Trousseau

Les causes des tétanies

-l'hypocalcémie,
-l'alcalose et l’hypokaliémie,
- les tétanies idiopathiques (sans cause décelable)

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2. Les syndromes sensitifs centraux

Ils peuvent avoir pour origine une atteinte de la moelle, du bulbe, du thalamus ou du cortex.
2.1. Au niveau de la moelle
Le syndrome médullaire complet
Se voit dans les paraplégies qui réalisent une lésion complète de la moelle,
- soit par section médullaire (post-traumatique),
-soit par compression.

On observe alors une anesthésie ou hypoesthésie à tous les modes dans le territoire situé au-dessous de la lésion.

La limite supérieure du trouble de la sensibilité à une valeur capitale pour le diagnostic topographique de la lésion
médullaire surtout en cas de compression médullaire.

Les syndromes médullaires partiels

Peuvent revêtir plusieurs aspects :
a) Une lésion de l'hémi-moelle droite ou gauche réalise le syndrome de Brown-Sequard
Du côté de la lésion : Du côté opposé à la lésion :
-des troubles de la sensibilité profonde. - des troubles de la sensibilité thermo-algésique.
-des troubles moteurs à type de paralysie.

b) Une lésion des cordons postérieurs réalise le syndrome cordonal postérieur

Des troubles
sensitifs subjectifs -la douleur fulgurante ou douleur en éclair (la + caractéristique).

-Une ataxie l'ensemble des troubles moteurs apparaissant lors de la fermeture des yeux
(en rapport avec un trouble de la sensibilité profonde) :
-troubles du avec signe de Romberg et signe de la main instable ataxique :
maintien des on demande au sujet de maintenir ses mains tendues en avant, doigts écartés;
Les troubles attitudes lors de la fermeture des yeux, la main et les doigts présentent des oscillations
sensitifs objectifs -troubles des - troubles de la marche →démarche talonnante
vont porter mouvements -anomalies du mouvement finalisé : → dysmétrie
uniquement sur la (le mouvement est mal dirigé, hésitant et le but est manqué).
sensibilité profonde -Une abolition de la sensibilité vibratoire au diapason.
-Une perte du sens de position segmentaire des membres.
-Une astéréognosie1

Il n'y aura pas de troubles de la sensibilité thermo algésique d'où le nom de dissociation tabétique :
-ce tableau a d'abord été décrit dans le tabès (syphilis nerveuse),
-il peut se voir également au cours de l'avitaminose B 12.

c) Une lésion centro-médullaire

Située autour du canal épendymaire, Va entraîner :
-des troubles isolés de la sensibilité thermo-algésique « en bande » ou « suspendue »
-avec conservation de la sensibilité profonde,
c'est la classique dissociation syringomyélique ou dissociation thermo-algésique (Décrite dans la syringomyélie 2).

La lésion centro-médullaire intéresse :

en hauteur D'où l'aspect suspendu des lésions
seulement quelques segments médullaires au niveau
du renflement cervical
D’où l'association caractéristique :
en largeur  anesthésie thermo-algésique en bande
non seulement les fibres spino-thalamiques,  avec conservation de la sensibilité profonde ;
mais aussi la corne antérieure  paralysie avec amyotrophie siégeant au niveau
de la ceinture scapulaire, des bras et des mains;
 troubles trophiques des membres supérieurs.
Valeur sémiologique : la syringomyélie, les tumeurs intramédullaires.

1
perte de la reconnaissance palpatoire des objets
2
Maladie qui s'accompagne d'une cavitation centro-médullaire de nature primitive en rapport avec une malformation congénitale
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2.2. Au niveau du bulbe

L’atteinte de la région latérale du bulbe réalise le syndrome de Wallenberg qui est un syndrome sensitif alterne
VS : dû à un ramollissement du bulbe par ischémie artérielle dans le territoire vertébro-basilaire.

Du côté de la lésion
-une hypoesthésie ou une anesthésie thermo-algésique dans le territoire du V en effet parmi les noyaux sensitifs du V seul
avec conservation de la sensibilité tactile le noyau spinal est touché, car il s'étend sur
toute la hauteur du bulbe et il est le relais
-un syndrome de Claude Bernard Horner, des afférences thermiques et douloureuses;
- un syndrome vestibulaire les autres noyaux du V en particulier, le noyau
- un hémisyndrome cérébelleux. principal qui est le noyau de la sensibilité
tactile siège au niveau de la protubérance,

Du côté opposé à la lésion

Réalisant avec l’anesthésie faciale
-une hémi-anesthésie thermo-algésique des membres supérieurs et inférieurs du côté de la lésion
le syndrome sensitif alterne

- une hémiparésie peut être observée.

2.3. Au niveau du thalamus 2.4. Au niveau du cortex

C’est le syndrome capsulo-thalamique de Dejerine-Roussy Des lésions du cortex pariétal vont entraîner des troubles
sensitifs de la moitié opposée du corps,
la lésion intéresse le noyau postéro-ventral du thalamus souvent limités à une partie du corps du fait de l'étalement
et déborde sur la capsule interne et les radiations optiques; de la représentation somatotopique sensitive.

il va se manifester du côté opposé à la lésion : Troubles de la sensibilité profonde (+++) :

-Des troubles sensitifs subjectifs à type d'hyperpathie.
-Des troubles de la sensibilité profonde
-des troubles de la sensibilité thermo-algésique.
-Une hémianopsie latérale homonyme.
-Une hémiparésie.
- trouble du sens des positions sédentaires
-astéréognosie.
Les troubles de la sensibilité superficielle
-seulement à type d'hypoesthésie