3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

LES ALGIES CRÂNIO-FACIALES

Introduction :

Les algies crânio-faciales comprennent :

- Les algies crâniennes localisées au niveau de la boîte crânienne encore appelées céphalées qui sont les
plus fréquentes
- Les algies faciales localisées au niveau de la face.

Rappel des dispositifs sensibles du crâne et de la face :

Les structures sensibles endocrâniennes Les structures sensibles exocrâniennes

- L’œil
- L'oreille moyenne
- La dure-mère (base du crâne) et les vaisseaux
- La mastoïde
méningés.
- Les dents
- Les gros troncs artériels
- Les muqueuses buccale, nasale,
- Les sinus veineux.
sinusale, du conduit auditif externe.
- Le revêtement cutané.
Il est à noter que l’encéphale et les autres tuniques
méningées ne sont pas sensibles.

Les voies de la sensibilité :

Territoire d’innervation sensitive du V :

D'une façon générale, le nerf trijumeau est la voie principale de la sensibilité douloureuse de la tête.

Structures endocrâniennes Structures exocrâniennes

Situées au-dessus de la tente du cervelet.
- Les téguments de la face
- Les muqueuses buccale, nasale et sinusale.
- Les dents
- Le conduit auditif externe
- Les cavités orbitaires
- L’articulation temporo-maxillaire.
- L’artère temporale superficielle.

Une anomalie de ces structures va se traduire soit par des douleurs faciales, soit par de céphalées qui
correspondent à une douleur projetée dans la moitié antérieure du crâne réalisant une céphalée frontale,
temporale ou pariétale.

Territoire d'innervation sensitive du IX, du X et des deux premières racines cervicales :

Structures endocrâniennes Structures exocrâniennes

- Les premières articulations vertébrales
- Les muscles cervicaux
- L’oreille moyenne
Situées au-dessous de la tente du cervelet.
- La mastoïde
- L’artère occipitale
- L’artère vertébrale.

Une anomalie de ces structures va se traduire uniquement par des céphalées qui correspondent à une douleur
projetée dans la moitié postérieure du crâne prédominant dans la région occipitale.

1
3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

Physio-pathologie des algies crânio-faciales :

Plusieurs mécanismes peuvent être à l'origine des algies crânio-faciales.

Une souffrance des structures sensibles du crâne :

- Cette souffrance peut être à type de distorsion vasculaire par un processus tumoral ou une inflammation
de ces structures.
- Par exemple : la méningite et la sinusite.
- Ces mécanismes permettent d'individualiser les algies crânio-faciales symptomatiques.

Une vaso-dilatation :

- Responsable des migraines et algies vasculaires de la face.

- Ces troubles vaso-moteurs apparaissent par crises qui débutent par une vaso-constriction responsable de
l'aura migraineuse, suivie par une vaso-dilatation qui correspond cliniquement à la phase douloureuse.

Une origine psychique :

Les algies crânio-faciales peuvent être d'origine psychiques, ce sont les céphalées psychogènes dont l'exemple le
plus typique est la céphalée par tension douloureuse des muscles.

Sans cause décelable :

Enfin, ces algies peuvent apparaître sans cause décelable, c'est le cas de la névralgie essentielle du trijumeau.

_______________________________

Étude sémiologique :

Elle doit être centrée sur l'interrogatoire, c'est de lui dont dépend la compréhension du symptôme et l'orientation
étiologique précise qui va conditionner l'attitude pratique : rassurer le malade et le traiter ou entreprendre des
investigations complémentaires spécialisées.

L'interrogatoire va préciser les caractères suivants de la douleur :

Le siège Le type L'évolution dans le temps

- Pulsatile
- Localisé ou diffus - Constrictive (casque ou
- Permanente
- Fixe ou changeant étau)
- Paroxystique : évoluant par
- Douleur de la face ou du - Sensation de tension
crise douloureuse.
crâne (céphalée) antérieure (crampe musculaire)
ou postérieure. - Sensation de décharge
électrique.

Les facteurs déclenchants Les antécédents

- Facteurs mécaniques : toux, effort, variations thermiques ;
- Traumatisme crânien
éclairement, attention visuelle.
- Notion familiale.
- Facteurs digestifs.
- Facteurs psychologiques : émotion.

L'interrogatoire devra être complété par trois gestes indispensables devant toute algie crânio-faciale :

- Un examen neurologique.
- Un fond d’œil (FO).
- La prise systématique de la tension artérielle.

2
3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

Les différents types d'algies crânio-faciales :

Nous envisagerons successivement :

- Les algies crânio-faciales vasculaires
- Les algies crânio-faciales symptomatiques
- Les céphalées psychogènes.
- La névralgie essentielle du trijumeau

Les algies crânio-faciales vasculaires :

Elles ont pour point commun d'évoluer par crise paroxystique.

Elles comprennent :

- Les algies crâniennes vasculaires : migraines.

. La migraine simple.
. La migraine accompagnée.
. La migraine compliquée.
- Les algies faciales vasculaires.

Les algies crânio-faciales symptomatiques :

- Les algies crâniales symptomatiques

- Les agies faciales symptomatiques

Les céphalées psychogènes :

- Les psychalgies ou cénesthopathies

- Les céphalées par tension musculaire

La névralgie essentielle du trijumeau.

3
3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

1. Les algies crânio-faciales vasculaires : Les migraines voient surtout

chez la femme, sur un
1.1. Les algies crâniennes vasculaires ou migraines :
terrain particulier où l'on
Elles sont les plus fréquentes et se définissent comme : note :

- Une affection familiale 1) une notion familiale

- Caractérisée par des accès répétitifs de céphalées. 2) des manifestations
allergiques fréquetes
- Ces céphalées sont très variables dans leur intensité, leur fréquence et leur
3) des manifestations
durée.
digestives fréquentes
- Ces accès sont habituellement unilatéraux. surtout d'origine
- Généralement associés à des vomissements ou des nausées. vésiculaire
- Parfois, ils succèdent ou s'associent à des troubles de l'humeur ou à des 4) un caractère
perturbations neurologiques. psychologique
commun : l'anxiété.
Les variétés de migraine :

1 .1.1. La migraine simple :

C’est la variété la plus fréquente.

Les prodromes :

- Les prodromes sont fréquents

- Ce sont, le plus souvent, des modifications de l'humeur la veille au soir : instabilité, tendance dépressive et
agitation hypomaniaque.

La crise migraineuse : réalise une céphalée ayant les caractères suivants :

Horaire de - Le matin au réveil.

survenue - Au cours de la journée.
- Classiquement unilatérale réalisant une hémicrânie
Topographie - De siège habituellement temporal (mais en fait c’est variable d’une maladie à l'autre).
- Des irradiations sont fréquentes à l'autre côté de la tête.
Type Le plus souvent pulsatile
Intensité Habituellement intense, aggravée par l'activité, la lumière et le bruit
- Des nausées constantes
Signes digestifs
- Accompagnées de vomissements dans 2⁄3 des cas
Signes associés - Rougeur de la face
Troubles
- Hyperhémie conjonctivale réalisant la migraine rouge. Ou,
vasomoteurs
- Pâleur intense réalisant la migraine blanche.
- La céphalée s'accentue rapidement et atteint son maximum en 2 à 3 heures.
Évolution de la
- Elle reste stable par la suite pendant un temps variable.
crise
- Elle cède progressivement après le sommeil, marquée par une crise polyurique.

4
3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

1.1.2. La migraine accompagnée

- Ici, la céphalée est précédée ou accompagnée d'une « aura ».

- L’aura constitué un dysfonctionnement cérébral focal transitoire intéressant :la vision, la sensibilité ou le
langage.

La migraine avec aura ophtalmique

- C’est la plus fréquente des migraines accompagnées.
- Elle est précédée d'une aura visuelle évoluant en deux phases :
Première phase Deuxième phase
Scotome scintillant Scotome anopsique ou scotome aveugle
- Point très lumineux qui débute au centre de
la vision - Il succède au scotome scintillant en suivant la
- Il s'étend ensuite par un seul de ses côtés vers la même progression.
périphérie. - Le trouble visuel intéresse les deux yeux de
- Il est présent les yeux ouverts et les yeux façon identique.
fermés.

Autre migraine accompagnée : Avec aura sensitive

Impression d'engourdissement :
- Débutant à la main
- Atteignant le membre supérieur
- L'hémiface et l'hémilangue avec dysarthrie.
_______________
- Les symptômes durent 20 minutes
- La céphalée quant à elle, s'installe controlatérale à l'aura en 30 à 60 minutes.
- Elle dure 1 à 2heures et disparaît progressivement.

1.1.3. La migraine compliquée :

Migraine hémiplégique :

- Caractérisée par un déficit hémiplégique qui dure 5 à 60 minutes

- Suivi par l’apparition de la céphalée.

Migraine ophtalmoplégique :

- La céphalée inaugure l'accès, elle est orbitaire, unilatérale.

- Quelques heures à quelques jours après le début de la céphalée, la paralysie oculaire apparaît.
- Elle est homolatérale et intéresse le nerf oculomoteur commun (le III)
- Elle régresse en 01 à 04 semaines.

5
3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

1.2. Algie faciale vasculaire :

- Ou « Cluster headache » : mal de tête en salves (par périodes).

- Se voit surtout chez l'homme jeune
- Ce mal de tête évolue par crises ou accès.

Ces crises présentent les caractères suivants :

- Brutal.
Mode de début - La douleur est d'emblée intense.
- Elle atteint son maximum au bout de quelques minutes.
Siège Elle peut rester localisée ou
- Oculaire - Elle peut toucher l'ensemble de
s'étendre du même côté
- Rétro-oculaire l'hémiextrémité céphalique
(Strictement touchant : font, tempe et
- Péri-oculaire dépassant ainsi le territoire du V.
unilatérale) maxillaire supérieur.

- Douleur vive à type de brûlure.

- De transpercement
Type
- De déchirement
- D’écrasement.
- 3o minutes en moyenne.
Durée et
- Le sujet présente en moyenne 1 à 3 accès par jour.
évolution
- Pendant des périodes de quelques semaines (2 à 8 semaines).
Signes - Rougeur intense de l'hémiface.
accompagnateurs - Injection conjonctivale avec larmoiement.
- Obstruction nasale avec catarrhe.
(Homolatéraux) - Syndrome de Claude Bernard Horner avec myosis et ptosis

6
3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

2. Les algies crânio-faciales symptomatiques :

2.1. Les algies faciales symptomatiques :

2.1.1. Algies faciales de causes locales :

- Oculaire : Glaucome. - Dentaire : pulpite

- Sinusale : sinusite. - Osseuse.

2.1.2. Algies faciales symptomatiques d'une lésion du V :

Âge Elle peut survenir à tout âge

Siège N’importe quelle branche du trijumeau
- Par accès douloureux moins nets.
- Ces accès surviennent sur un fond douloureux permanent
Évolution - La douleur n’est pas périodique
- La douleur est chronique.
- Elle ne respecte pas le sommeil.
- On ne retrouve pas de zone gâchette.
- Elle n'est pas extensive.
Signes - Hypoesthésie du V (abolition du réflexe cornéen).
neurologiques - Atteinte du V moteur.
accompagnateurs - Autres signes neurologiques.
- Lésions du tronc cérébral : sclérose en plaques.
Les causes
- Tumeur de l'angle ponto-cérébelleux.
- Zona du ganglion de Gasser.
(Lésions du V)
- Lésion des branches du V par cancer du nasopharynx.

2.2. Les céphalées symptomatiques :

2.2.1. Douleur projetée :

- Oculaire : Glaucome ou baisse de l'acuité visuelle

- Sinusale : Sinusite

2.2.2. Causes neurologiques :

Mécanismes Étiologies
- Les méningites
- Inflammation ou irritation des méninges
- Les hémorragies méningées.
- Tumeurs cérébrales (le FO montre un
- HTIC
œdème papillaire)1
- Post-traumatismes crâniens - Traumatisme crânien.

2.2.3. Causes vasculaires :

- Au cours de l'artérite temporale de Horton.

- L’ATH atteint le sujet âgé de 70 ans.
- Elle va se manifester par des céphalées importantes temporo-occipitales.
- L'examen clinique montre des artères temporales épaissies, non pulsatiles.

3.3.4. Causes générales :

D'où l'importance devant toute céphalée de
- HTA. - Polyglobulie. pratiquer un examen neurologique, de prendre
- Anémie. - Hypoxie et hypercapnie. systématiquement la TA et de faire un FO.

1
Dans ces deux cas, les céphalées sont accompagnées de vomissements faciles en fusée.
7
3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

3. Les céphalées psychogènes :

Elles sont de loin les plus fréquentes des algies crânio-faciales.

3.1. Les psychalgies ou cénesthopathies :

- Elles ne répondent à aucune description sémiologique précise.

- On retrouve le plus souvent un facteur déclenchant psycho-affectif et une personnalité particulière :
angoisse et troubles de l'humeur et du comportement.

3.2. Les céphalées par tension musculaire :

Ce sont des douleurs permanentes, plus marquées le matin, diminuant en fin de journée.

- Siège : en casque, bifrontale, occipitale parfois cervicale.

- Elles réalisent une douleur superficielle.
- Cette douleur peut être réveillée par la pression des régions pariétales ou des muscles cervicaux.
- Comme elle peut être accentuée par les efforts d'attention intellectuelle.
- Ces céphalées sont dues à une tension anormale des muscles paravertébraux d'origine psychogène.
- Elles sont parfois favorisées par une anomalie organique en particulier l’arthrose vertébrale et les troubles
visuels.

4. Névralgie essentielle du trijumeau ou tic douloureux de Trousseau :

Elle se voit surtout chez la femme entre 50 et 55 ans. Il s'agit d'une douleur discontinue évoluant par paroxysme ou
accès ou éclairs qui possède les caractères suivants :

Intéressant le plus souvent une seule branche du V :

Siège unilatéral - Surtout la branche maxillaire supérieure (lèvre supérieure, aile du nez, gencive
Mais pouvant se supérieure)
bilatéraliser - Parfois la branche maxillaire inférieure (gencive inférieure, menton),
(douleur extensive) - Beaucoup plus rarement la branche ophtalmique
- Parfois d'emblée deux branches.
- Secousse électrique
- Coup de couteau
Type
- Broiement
- Arrachement : c'est une douleur effroyable.
- Quelques secondes : 10 à 15.
Durée
- Quelques minutes : 01 à 02.
- Plusieurs accès se répètent en quelques minutes à quelques heures
- Ces accès sont séparés par des périodes qui durent quelques jours à plusieurs
Évolution
semaines.
- Elle respecte le sommeil.
- La parole
Facteurs - La mastication (d'où gêne à l'alimentation)
déclenchants - L'effleurement de la zone gâchette ou « trigger zone » qui est une zone limitée
appartenant au territoire de la douleur.
Manifestations - Tressaillement musculaire
motrices - Spasme d'où le nom de tic douloureux de la face.
- Ils sont discrets
Phénomènes
- Rougeur
vasomoteurs
- Larmoiement
- L'examen neurologique est normal