Sunteți pe pagina 1din 7

CONTRIBUTIA KINETOTERAPIEI LA REABILITAREA PACIENTULUI CU

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC


Lucaci P. (Lucaci Paul)¹, Neculăeş M (Neculăeş Marius)¹, Haba D (Haba Danisia)²
¹Universitatea „Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi, România, Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport
²Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa”, Iași
E-mail: lucacipaul91@yahoo.com
Rezumat
Lucrarea de față își propune să evidențieze rolul kinetoterapiei în recuperarea pacienților cu accident
vascular cerebral ischemic. Studiul a fost realizat pe un lot de 7 pacienți cu accident vacular cerebral ischemic în
emisfera nedominantă.
Scopul lucrării a fost acela de a selecta cele mai utile mijloace kinetoterapeutice pentru reintegrarea socio-
profesională a pacientului și pentru creșterea calității vieții acestuia.
În urma programelor de reabilitare medicală efectuate de către subiecți, s-au înregistrat îmbunătățiri ale mobilității
articulare ale acestora, creșterea foței musculare, ameliorarea echilibrului și creșterea capacității de deplasare.

Cuvinte cheie: recuperare, reinserție socio-profesională, ameliorare.

Introducere
Accidentul vascular cerebral ischemic se produce atunci când un cheag de sânge
blochează circulația sangvină dintr-o anumită zonă a creierului. Această ischemie poate fi
produsă fie prin dezvoltarea unui cheag într-o arteră îngustă care irigă creierul, fie prin migrarea
unui cheag de sânge de la nivelul inimii sau din orice altă regiune a corpului.
There are two main types of stroke; ischaemic and haemorrhagic. The former constitutes
about 85% of all strokes and can be further divided into two main subtypes; thrombotic and
embolic strokes. Thrombotic strokes occur when a thrombus, formed in an atherosclerotic artery,
occludes the blood flow to the distal part of this artery. This is usually preceded by a transient
ischaemic attack or mini-stroke. Embolic ischaemic strokes, on the other hand, usually arise
when a blood clot breaks loose (embolus) and travels to a part of the cerebral vasculature that is
too small to let it pass thereby significantly minimising or blocking the blood supply to the brain
region supplied by this artery. In most cases the root-cause is cardioembolic [9,4].
The mechanisms of ischemic stroke can be divided into embolic (artery to artery or
cardioembolic), lipohyalinotic occlusion of small arteries, or in situ thrombosis over an
atherostenotic plaque (atherothrombosis). Thrombolysis to recanalize the occlusion and reperfuse
the brain, through either pharmacological or mechanical means, is the mainstay of treatment
options for patients with AIS. [7]
Haemorrhagic strokes occur when cerebral blood vessels leading to or within the brain
are ruptured or leak. Naturally, the damage from a haemorrhagic stroke are often more severe
than ischaemic stroke. Moreover, haemorrhagic strokes have a higher risk of mortality than
ischaemic strokes in the first 3 months. Similar to ischaemic strokes, there are two main types of
haemorrhagic strokes which are determined by the location of the ruptured cerebral artery i.e.
deep within the brain parenchyma (intracerebral haemorrhage) or on the surface of brain
(subarachnoid haemorrhage) [1,9]. Since thrombolysis would increase the risk of further
bleeding, it is contraindicated in the treatment of haemorrhagic stroke. Hence, the focus of
medical treatment remains on gradual lowering of the blood pressure and intracranial pressure
[9].
Globally, stroke continues to be one of the leading causes of mortality and accounts for
nearly 12% of total deaths every year [6,16]. It constitutes the leading cause of long term
disability with up to 40% of stroke sufferers not recovering their independence and is one of the
leading causes of disease burden when measured in disability adjusted life years [2,11].
Accidentul vascular cerebral ocupă locul al doilea în România, în ceea ce privește cauza
mortalității, după infarctul miocardic. Conform Societății Europene de Cardiologie 61.552 de
români suferă în fiecare an un accident vascular cerebral.
Diagnosticarea imagistică a acestei maladii este prima și cea mai importantă testare care
trebuie efectuată în cazul suspiciunii unui accident vascular cerebral. Tomografia computerizată
poate identifica dacă este vorba despre o hemoragie sau despre o ischemie a unei regiuni
cerebrale. Se poate efectua și un examen cu ajutorul rezonanței magnetice nucleare cu scopul
determinării extinderii leziunii cerebrale.
Programele de reabilitare a pacienților cu accident vascular cerebral ischemic sunt
alcătuite dintr-o serie de mijloace și metode care ajută la recuperarea lor fizică cât și la cea
psihică. Se recomandă ca programele de kinetoterapie să fie instituite precoce și să țină cont de
particularitățile fiecărui pacient. Cele mai multe dizabilități care apar în urma unui accident
vascular sunt recuperate într-o perioadă aproximativă de 6 luni, însă unele sechele pot avea
caracter ireversibil.
Spasticity is characterized by an increase in tonic stretch reflex movement velocity
dependent and post-stroke spasticity is frequently associated with poor functional performance
due to abnormal postural patterns, leading to retractions, atrophy, selective movement control
loss, limb weakness, fibrosis and structured contractions. Moreover, impairment in activities of
daily living (ADL) such as feeding, locomotion, proper hygiene and sleeping habits results in
poor quality of life (QOL) and increased burden to relatives and caregivers.[13]
Systematic research has shown that organized multidisciplinary care and rehabilitation
after stroke enhance patient survival and independence, as well as reducing the length of
inpatient stay. [14]
Despite evidence suggesting that physical therapy may be useful in rehabilitation of
patients with stroke and recommendations for broad classifications of interventions based on
clinical guidelines, the literature contains little information describing the precise nature of
interventions provided by physical therapists.[5]
Determining the appropriate exercise intensity and dose to maximize functional recovery
in individuals poststroke has been identified as a top priority in stroke rehabilitation research.
[8,15]
Although it is hypothesized that an increased dose of physical therapy may be essential to
optimizing functional outcome poststroke[10] a recent study demonstrated that increasing total
time in physical therapy during inpatient rehabilitation, the early phase poststroke when the
majority of neurological change is thought to occur, did not translate to improved functional
recovery.[8,3]
Mersul reprezintă un factor important pentru reinserția socială a hemiplegicului și
necesită în primă fază o etapă de familie, la rândul ei condiționată de starea bolnavului: dacă este
suficient de autonom, dacă starea sa psihică este corespunzătoare, pentru a nu risca o catastrofă
dacă este lăsat singur, dacă la nivelul familiei există un aparținător liber care să îl preia, să îl
ajute și să îi desăvârșească nivelul de recuperare realizat până la acel moment. [12]
Material și metodă
Studiul a fost realizat pe 7 pacienți dintre care 4 de gen feminin și 3 de gen masculin, cu
varsta cuprinsă între 60-67 ani, care au suferit un accident vascular cerebral ischemic în emisfera
nedominantă. Subiecții lucrării se aflau în etapa de reeducare a mersului și echilibrului și aveau
indicația de efectuare a kinetoterapiei. Sedintețe de reabilitare medicală s-au efectuat timp de 3
luni cu o frecvență de 3 ședințe pe săptămână.
Testele folosite în evaluarea pacienților au fost reprezentate de bilanțul articular pentru
membrul inferior plegic, testingul muscular pentru membrul inferior plegic, testul de echilibru
Romberg clasic și distanța parcursă în intervalul de 2 minute. Mobilitatea a fost evaluată cu
ajutorul goniometrului, iar testarea forței musculare s-a realizat prin intermediul scalei cu 6 trepte
(0-5). Am efectuat evaluarea echilibrului cu ajutorul testului Romberg clasic prin care am
apreciat controlul postural al subiecților în poziția ortostatică cu picioarele lipite și cu ochii
deschiși timp de 30 de secunde, după care am trecut la aprecierea acestuia din aceeași poziție dar
cu ochii închiși. Am realizat gradarea echilibrului în 5 trepte unde 0 (echilibru/balans 0),
semnifică faptul că pacientul are nevoie de suport maxim pentru menținerea echilibrului; 1
(echilibru/balans isuficient), pacientul necesită suport pentru menținerea echilibrului; 2
(echilibru/balans minim), pacientul poate menține echilibrul fără suport, dar nu se poate echilibra
la schimbările de poziție atunci cand își modifică centrul de greutate; 3 (echilibru/balans bun),
pacientul este capabil să mențină echilibrul fără suport și se poate echilibra limitat la schimbările
moderate de poziție și când își modifică centrul de greutate; 4 (echilibru/balans normal),
pacientul este capabil să mențină echilibrul fără suport, se poate echilibra la orice schimbare de
poziție și când își modifică centrul de greutate.
Distanța parcursă în intervalul de două minute, a fost evaluată prin cronometrarea
pacienților și prin măsurarea distanței parcursă de aceștia.
Mijloacele utilizate în recuperarea pacienților incluși în studiu au fost reprezentate de
tehnicile și metodele din kinetoterapie specifice recuperării pacienților cu accident vascular
cerebral.
Pentru recuperarea mobilității articulare am utilizat mobilizările active, activo-pasive și
active cu rezistență. De asemenea am utilizat diagonalele Kabat pentru membrele plegice. Pentru
creșterea forței musculare, am utilizat exerciții active cu rezistență progresivă în funție de
potențialul fiecărui pacient în parte. În vederea îmbunătățirii echilibrului corporal am realizat
exerciții pe suprafețe instabile și exerciții specifice, efectuate cu ochii inchiși. Creșterea
performanței de deplasare a pacienților s-a realizat prin intermediul exercițiilor de mers: printre
jaloane, pășind peste obstacole, mers spre înapoi, mers lateral. De asemenea s-a efectuat mersul
pe covorul rulant, urmărindu-se creșterea treptată a lungimii pasului și a vitezei de deplasare.
Pedalatul la bicicleta ergometrică și exercițiile efectuate pe stepper s-au utilizat tot în scopul
creșterii performanței de deplasare.
Rezultate
Analiza rezultatelor s-a realizat cu ajutorul programului Microsoft Excel, prin intermediul
graficelor, care ne-au oferit informații cu privire la rezultatele obținute de pacienți de la testarea
inițială la testarea finală.
În figura numărul 1 am redat evaluarea comparativă a mediei aritmetice a gradelor de
mobilitate articulară pentru membrul inferior plegic al pacienților incluși în studiu.

Evaluarea mobilității articulare - grade


71.42 71.42
80
70 61 61
60 40.42 37.57
50 26
21.85
40 24.71 16.28
24
30 18.85 9.14
13.71 11.42
20 7.03
10
0
Flexie sold Extensie Abductie Adductie Flexie Extensie Flexie Flexie
sold sold sold genunchi genunchi dorsala plantara

Evaluare initiala Evaluare finala


Figura numărul 1 – Evaluarea comparativă a mediei aritmetice a gradelor de mobilitate
articulară
După cum se poate observa în în figura numărul 1, mobilitatea articulară a pacienților s-a
îmbunătățit într-un mod semnificativ, valoarea cea mai mare fiind obținută la flexia de sold care
a crecut cu peste 15˚. Creșterea valorilor amplitudinii articulare s-a datorat mobilizărilor pasive și
a exercițiilor active care au avut drept scop îmbunătățirea funcției articulare. Această ameliorare
a mobilității articulare a condus în final la creșterea autonomiei de deplasare și a calității vieții
pacienților.
În figura numărul 2 am redat evaluarea comparativă a mediei aritmetice pentru forța
musculară a membrului inferior plegic al celor 7 pacienți.

Evaluarea forței musculare


3.85 3.71 3.85 3.92 3.71
3.64
3.14 3.28
3.63
4 3.07 3.21
3 2.92
3.5 2.57 2.64
3 2.21
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Flexie sold Etensie sold Abductie Adductie Flexie Extensie Flexie Flexie
sold sold genunchi genunchi dorsala plantara

Evaluare initiala Evaluare finala


Figura numărul 2 – Evaluarea comparativă a mediei aritmetice pentru forța musculară

După cum reiese din figura numărul 2 forța musculară a pacienților s-a îmbunătățit în
urma aplicării programelor de kinetoterapie. Dacă la evaluarea inițială media aritmetică a
extensiei, flexiei dorsale și plantare, marcau valori ale fortei sub 3, la evaluarea finală aceste
valori s-au îmbunătățit apropiindu-se de o valoarea 4 a forței musculare. Acest lucru s-a datorat
exercițiilor efectuate cu rezistență progresivă și prin creșterea gradului de complexitate a
exercițiilor.
În figura numărul 3 am redat evaluarea comparativă a mediei aritmetice a valorilor
obținute de către cei 7 pacienți la testul Romberg clasic.

Test Romberg clasic


3.5 3.14
3
2.5 2.28
2
1.5
1
0.5
0
Test Romberg clasic

Evaluare initiala Evaluare finala


Figura numărul 3 – Evaluarea comparativă a mediei aritmetice pentru testul Romberg clasic

Conform figurii numărul 3 echilibrul pacienților s-a îmbunătățit considerabil crecând de


la valoarea inițială de 2,28 a mediei aritmetice, la o valoare de 3,14 la evaluarea finală. Acestă
creștere s-a reflectat în capacitatea pacienților de a-și menține echilibrul în poziție ortostatică,
atât cu ochii deschiși cât și cu ochii închiși. De asemenea aceștia au reușit să realizeze mersul și
pe suprafețe instabile. Îmbunătățirea valorilor testului Romberg se datorează exercițiilor de
echilibru efectuate cu pacienții precum si exercițiilor de coordonare și stabilitate.
În figura numărul 4 am redat evaluarea comparativă a mediei aritmetice pentru valorile
obținute la testul distanței parcurse în intervalul de 2 minute.
Evaluarea distanței parcurse în
intervalul de 2 minute (m)
30 26.28
25
20
15.71
15
10
5
0
Distanta parcursa in 2 minute

Evaluare initiala Evaluare finala

Figura numărul 4 – Evaluarea comparativă a mediei aritmetice pentru distanța parcursă în


intervalul de 2 minute

După cum reiese din figura numărul 4 distanța parcursă de către pacienți a crescut de la
valoarea medie de 15,71 m la evaluarea inițială la o valoare medie de 26,28 m la evaluarea
finală. Acest lucru s-a datorat exercițiilor de mers care au crescut progresiv ca dificultate. De
asemenea îmbunătățirea echilibrului a jucat un rol important în reeducarea mersului și în
creșterea autonomiei de deplasare. Această îmbunătățire a locomoției s-a transpus în creșterea
calității vieții subiecților prin optimizarea și eficientizarea mersului.
Concluzii
Reabilitarea pacienților cu accident vascular cerebral ischemic reprezintă o necesitate
deoarece practica medicală de recuperare demonstrează faptul că aceștia pot beneficia de
reinserția familială și socio-profesională dacă se ajunge la un grad optim de independență al
acestora. Creșterea calității vieții pacienților cu accident vascular cerebral este dependentă de
programele de kinetoterapie care trebuie sa fie atent construite și selectate în funcție de
particularitățile fiecărui pacient în parte. Este cunoscut faptul că pacienții care au un ritm
constant în efectuarea programelor de recuperare înregistrează progrese marcante, în ceea ce
privește gradul de independență și capacitatea de autoservire. Activitățile de zi cu zi ale
pacienților care au suferit un accident vascular cerebral ischemic pot fi îmbunătățite prin
efectuarea de exerciții care să reproducă activitățile pe care aceștia au nevoie sa le realizeze în
mediul familial sau socio-profesional.
În urma studiului efectuat putem afirma faptul că terapia prin mișcare conduce la
ameliorarea deficitului motor și la reeducarea funcțională a pacienților cu accident vascular
cerebral ischemic, însă acest deziderat poate fi îndeplinit numai prin responsabilitate, seriozitate
și interes, atât din partea echipei de recuperare cât și a pacientului.
Bibliografie
[1]. Andersen KK, Olsen TS, Dehlendorff C, Kammersgaard LP (2009), Hemorrhagic
and Ischemic Strokes Compared Stroke Severity, Mortality, and Risk Factors, Stroke 40: 2068-
2072.
[2]. Caplan LR, Hon FKS (2004), Clinical diagnosis of patient with cerebrovascular
disease, Primary Care 31: 95-109.
[3]. English C, Bernhardt J, Crotty M, Esterman A, Segal L, Hillier S. (2015), Circuit
class therapy or seven-day week therapy for increasing rehabilitation intensity of therapy after
stroke: a randomized controlled trial, Int J Stroke,10:594–602. doi: 10.1111/ijs.12470.
[4]. Guzman D., (2012), Cardioembolic stroke: epidemiology, Neurologia 27: 4-9.
[5]. Jette D., Latham N., Smout R., et.al., (2005), Physical Therapy Interventions for
Patients With Stroke in Inpatient Rehabilitation Facilities, Physical Therapy, Vol.85 (3), pp.
238-248, https://doi.org/10.1093/ptj/85.3.238.
[6]. Johnston SC, Mendis S, Mathers CD (2009), Global variation in stroke burden and
mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling, Lancet Neurol 8: 345-354.
[7]. Khandelwal P., Yavagal D., Sacco R., (2016), Acute Ischemic Stroke Intervention,
Journal of the American College of Cardiology, 67 (22) 2631-2644; doi:
10.1016/j.jacc.2016.03.555.
[8]. Klassen T, Semrau J, Dukelow S, et al., (2017), Consumer-Based Physical Activity
Monitor as a Practical Way to Measure Walking Intensity During Inpatient Stroke
Rehabilitation, Stroke 48 (9):2614-2617, doi: 10.1161/strokeaha.117.018175.
[9]. Loach B, Bayraktutan U (2017), Hypothermia: a Therapeutic Option in Management
of Stroke?, Stroke Res Ther. 2017, 2:1.
[10]. Lohse KR, Lang CE, Boyd LA.(2014), Is more better? Using metadata to explore
dose-response relationships in stroke rehabilitation. Stroke, 45:2053–2058. doi:
10.1161/strokeaha.114.004695.
[11]. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL (2006), Global and
regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data,
Lancet 367: 1747-1757.
[12]. Lucaci P., Necuăeș M., (2015), Particularities of gait rehabilitation in adult
hemiplegic patients, Sp & Soc, Iași, vol 15 (1), pp 122-128, p-ISSN 1582-2168.
[13]. Prazeres A., Lira M., Aguiar P., et al (2018), Efficacy of physical therapy associated
with botulinum toxin type A on functional performance in post-stroke spasticity: A randomized,
double-blinded, placebo-controlled trial, Neuro Int 10(2), doi: 10.4081/ni.2018.7385.
[14]. Van Peppen R PS., Kwakkel G., Wood-Dauphinee S., et. Al (2004), The impact of
physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence?, Clinical
Rehabilitation Vol 18, Issue 8, pp. 833 – 862, doi.org/10.1191/0269215504cr843oa.
[15]. Veerbeek JM, Wegen E, Peppen R, et al.. What is the evidence for physical therapy
poststroke? A systematic review and meta-analysis, Plos One. 2014;9:e87987. doi: 10.1371.
[16]. World Health Organisation (2015), The top 10 causes of death, World Health
Organization.