SINDROMUL DE STRES

POSTTRAUMATIC

Introducere
Definiție și diferențiere între stres și traumă
Descrierea procesului de traumatizare
Descriere, Simptomatologie și riscuri
Terapia cognitiv-comportamentală
Conceptualizarea stresului posttraumatic din perspectiva TCC
Premise de bază
Factori comportamentali și de condiționare
Factori cognitivi
Expunerea și restructurarea cognitivă
Evaluarea, conceptualizarea cazului și planificarea tratamentului
Evaluarea SSPT
Abordări și tehnici
Psihoeducația
Terapia prin expunere
Implementarea expunerii in vivo
Implementarea expunerii în imaginar
Restructurarea cognitivă
Tehnici suplimentare
Planificarea activităților
Aptitudini de comunicare asertivă
Aptitudini de rezolvare de probleme
Analiza deciziilor
Intervenții pentru insomnie
Alte tehnici

1
INTRODUCERE
Pentru a înțelege sindromul de stres posttraumatic ca diagnostic și modalitate de abordare,
trebuie înțeleasă trauma într-un sens mai larg. De asemenea, este de ajutor să ne uităm și la
tulburările adiacente care se pot forma în urma unei traume. Cursul prezent descrie atât
sindromul de stres posttraumatic, dar oferă cursanților și o priveliște de ansamblu asupra a
ceea ce înseamnă trauma și dificultățile sale.

DEFINIȚIE ȘI DIFERENȚIERE ÎNTRE STRES ȘI

TRAUMĂ
Primul pas în a înțelege sindromul de stres posttraumatic este a înțelege ce înseamnă
trauma. În psihologie, termenul a fost împrumutat din domeniul medical. În timp ce
perspectiva medicală privește trauma ca o vătămare corporală gravă sau un șoc care provine
de la manifestări violente sau accidente, perspectiva psihologică l-a adaptat psihicului.
Așadar, trauma psihologică este o rană emoțională sau un șoc puternic, cauzată de o
experiență profund tulburătoare și care poate avea efecte pe termen lung.
Psihicul sănătos este caracterizat de energie, vitalitate, stabilitate, flexibilitate, coerență. Are
un bun contact cu realitatea și poate să o proceseze. Are claritate în a distinge între lumea
internă (subiectivă) și cea externă (obiectivă). Este capabil de relații, atât cu sine, cât și cu
alții, și poate să se autoregleze (să aibă funcții, să își gestioneze emoțiile și dezvoltarea).
Asupra unui psihic sănătos pot să aibă influențe două tipuri de tensiuni: stresul și trauma.
Stresul este o tensiune sau o presiune la care psihicul se poate adapta. Deși stresul poate fi
definitoriu pentru o situație critică sau dificilă, organismul și psihicul răspund prin
mobilizarea resurselor interne. Astfel, deși este o suprasarcină, psihicul răspunde într-un
mod în care să regleze situația.
Pe de altă parte, trauma este caracterizată de o ruptură internă (splitare), resimțită cu
durere și senzație de gol. Splitarea este o ruptură cu sens specific a psihicului, o variantă
finală a disocierii care are scopul de a adapta persoana. Se întâmplă instantaneu în
momentul șocului și are funcție de supraviețuire. Este o formă de încremenire (din triada
reacțiilor de coping „fugă, luptă sau încremenire”). Trauma nu poate fi reglată indiferent de
cât se încearcă mobilizarea resurselor interne, deoarece factorii situaționali care au condus
la splitare sunt mult mai puternici decât capacitatea persoanei de reglare.
Așadar, pentru a dezvolta definiția, când vorbim de o traumă psihică ne referim la o
experiență vitală de discrepanță între factori situaționali amenințători și capacitățile
persoanei de a se adapta și de a se regla la situația respectivă. Deoarece capacitățile sunt
depășite, deseori apar sentimente de neajutorare care zdruncină și mai mult înțelegerea
lumii și a sinelui. Experiența traumatizantă nu poate fi integrată în concepția deja existentă
despre sine și lume.

2
DESCRIEREA PROCESULUI DE TRAUMATIZARE
Trauma apare în urma unui eveniment sau a unei serii de evenimente percepute de către
persoană ca amenințătoare. DSM-IVTR descrie gradul de amenințare necesar: evenimentul
presupune „moartea efectivă sau amenințarea cu moartea, ori o vătămare serioasă sau o
amenințare a integrității corporale proprii”, iar persoana trebuie să fie subiectul acestui
eveniment, să fie martor la el sau să afle despre un asemenea eveniment care i s-a
întâmplat unei persoane apropiate. Acesta este considerat punctul de început al perioadei
de traumatizare și momentul în care are loc splitarea.
În urma momentului traumatizării, psihicul depune eforturi pentru a se adapta și a se regla.
Aici intră cele trei posibilități de coping: fugă (renunțare, evitarea evenimentului), luptă
(acțiune, a face ceva) sau încremenirea (splitare, când persoana simte că nu mai există nici o
reacție sau opțiune în fața evenimentului). Reacțiile cele mai des asociate cu trauma sunt
fuga și încremenirea, care accentuează sentimentele de neputință, teamă, vulnerabilitate
fără protecție. Împreună cu aceste elemente emoționale definitorii pot să apară și alte
reacții imediate, din celelalte categorii (fiziologice, cognitive sau comportamentale).
După ce încetează evenimentul, iar psihicul și-a mobilizat toate eforturile, în general vine o
perioada de odihnă, de liniște, în care trauma rămâne inactivă. Fără această perioadă de
odihnă, psihicul ajunge la epuizare iar simptomatologia se agravează. Astfel, există două
posibilități: trauma rămâne inactivă până în punctul în care un alt eveniment de viață (nu
neapărat traumatizat) rezonează cu ea și o activează; sau trauma se înrăutățește, iar sub
prezența stresului zilnic persoana ajunge la epuizare, nemaiavând resurse pentru a face față
nici măcar activităților uzuale.

DESCRIERE, SIMPTOMATOLOGIE ȘI RISCURI

Simptomatologia stresului posttraumatic constă în patru categorii:
1) Experiența unui eveniment traumatizant;
2) Reexperimentarea evenimentului sub o oarecare formă: amintiri intruzive, vise,
coșmaruri, care sunt însoțite de stări emoționale negative (teamă, mânie, suferință,
vinovăție);
3) Forme de evitare: evitare activă (a unor activități, locuri sau oameni; a unor gânduri,
sentimente și conversații) sau evitare pasivă (amnezie psihogenă, detașare,
pierderea interesului pentru ceea ce îi plăcea înainte, anestezie emoțională,
anhedonia etc.);
4) Excitație crescută: probleme de somn, mânie și iritabilitate (uneori chiar explozii de
furie), dificultăți de concentrare, tresăriri exacerbate chiar și la stimuli minori.
Aceste simptome sunt mai clar descrise în criteriile de diagnostic din DSM-IV TR (caseta 1).

3
 Caseta 1: Criteriile de diagnostic pentru Stresul Posttraumatic, după DSM-IV TR

A. Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic în care ambele dintre cele care urmează sunt
prezente:
1) Persoana a experimentat, a fost martoră ori a fost confruntată cu un eveniment sau
evenimente care au implicat moartea efectivă, amenințarea cu moartea ori o vătămare
serioasă sau o periclitare a integrității corporale proprii ori a altora;
2) Răspunsul persoanei a implicat o frică intensă, neputință sau oroare.
Notă: La copii, aceasta poate fi exprimată, în schimb, printr-un comportament
dezorganizat sau agitat.
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent într-unul (sau mai multe) din următoarele
moduri:

Este important de menționat că, în timp ce DSM-IV TR acordă o mare importanță prezenței
amenințării fizice, ceea ce trebuie luat în considerare pe timpul evaluării este importanța
subiectivă acordată de persoană. Dacă aceasta s-a simțit amenințată, fie și într-un context

4
care din exterior nu pare atât de grav ca o amenințare cu moartea, poate oricum apărea o
ușoară simptomatologie posttraumatică. Un element cheie în evaluarea posttraumatică este
nu doar să ne uităm la evenimentul obiectiv, care clar poate fi clasificat ca amenințător (ex.:
o catastrofă naturală), ci și la percepția subiectivă a evenimentului (ex.: o intervenție
chirurgicală pe care pacientul a perceput-o ca un atac asupra integrității corporale). În
ambele situații, sentimentele de teamă, neajutorare și groază sunt prezente. Totuși, în a
doua situație, persoana în cauză s-ar putea să aibă un conflict intern mai mare, încercând
fără succes să își normalizeze experiența.
Simptomele cele mai clare sunt cele legate de reexperimentarea evenimentului. Când
clientul vine la terapie, acestea vor fi sursele acuzelor și a disconfortului perceput de către
el.
Simptomele de evitare active au un caracter similar fobiilor: clientul încearcă să evite
activități, locuri, oameni, gânduri, sentimente și conversații ca și cum ar avea o fobie față de
acel lucru în mod special. Diagnosticul diferențial, în acest caz, are legătură cu existența unui
eveniment perceput ca amenințător și reexperimentarea sa.
Simptomele de evitare pasivă sunt un fel de paralizie emoțională. În afară de amnezia
psihogenă, vedem elemente similare cu depresia: pierderea interesului față de ceea ce îi
plăcea înainte, detașare și înstrăinare de persoane apropiate, imposibilitatea de a-și imagina
o viață lungă și fericită în viitor. Toate acestea descriu o anestezie emoțională.
Stresul posttraumatic în formele sale cronice vine cu incapacitatea de a manifesta emoții,
dar în cazul formelor acute sunt mai degrabă prezente emoții copleșitoare. Această labilitate
emoțională are legătură și cu simptomele de excitație: mânia, iritabilitatea, izbucnirile
nervoase sunt des întâlnite ca modalități de exprimare. Există o mare tensiune internă și
nesiguranță, iar acestea sunt accentuate de ideile de nedreptate trezite de către traumă
(„de ce eu?”).
Stresul posttraumatic vine de multe ori însoțit de alte probleme secundare. În primul rând,
au fost deja menționate sentimentele de vinovăție și culpă, care pot fi o reacție la faptul că
ei au supraviețuit (și alții nu) sau o reacție la ceva ce au făcut pentru a supraviețui. În al
doilea rând, relațiile sociale suferă din cauza evitărilor, creând probleme precum conflicte în
cuplu (despărțiri, divorțuri), conflicte cu prietenii, diminuarea eficienței la serviciu și până la
pierderea locului de muncă. În al treilea rând, pot exista simptome somatice: dureri,
probleme cardiovasculare, simptome gastrointestinale, probleme sexuale. Acestea sunt
accentuate de obiceiuri nesănătoase, care apar în viața clientului în urma scăderii calității
vieții (fumat, alimentație dezechilibrată, lipsa exercițiului fizic).
DSM-IVTR menționează și tulburările care pot veni în comorbiditate cu stresul posttraumatic:
tulburare depresivă majoră, tulburare de panică, tulburări în legătură cu o substanță
(alcoolul și drogurile sunt un mod de evitare al propriilor gânduri și emoții), tulburare
obsesiv-compulsivă, anxietate generalizată, fobie socială sau fobie specifică.

5
Deoarece au existat situații în care persoanele prezentau simptome de stres posttraumatic,
dar acestea nu erau îndeajuns de durabile pentru a pune diagnosticul, în DSM regăsim și
diagnosticul de stres acut (caseta 2).

Caseta 2: Criteriile de diagnostic pentru Stresul Acut, după DSM-IV TR

A. Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic în care ambele dintre cele care urmează sunt
prezente:
1) Persoana a experimentat, a fost martoră ori a fost confruntată cu un eveniment sau
evenimente care implică moartea sau vătămarea gravă, efectivă sau amenințătoare, ori o
amenințare a integrității sale sau a altora;
2) Răspunsul persoanei implică frica intensă, neputința sau oroarea.
B. Fie în timpul experimentării, fie după experimentarea evenimentului detresant, individul are trei
(sau mai multe) dintre următoarele simptome:
1) Sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detașare sau de absență a reactivității
emoționale;
2) O reducere a conștiinței ambianței (de ex., „a fi stupefiat”);
3) Derealizare;
4) Depersonalizare;
5) Amnezie disociativă (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei).
C. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent în cel puțin unul din următoarele moduri:
imagini, gânduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente sau sentimentul de retrăire a
experienței ori detresă la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic.
D. Evitarea marcată a stimulilor care deșteaptă amintiri ale traumei (de ex., gânduri, sentimente,
conversații, activități, locuri, oameni).
E. Simptome marcate de anxietate sau de excitație crescută (de ex., dificultate în adormire,
iritabilitate, capacitate de concentrare redusă, hipervigilitate, răspuns de tresărire exagerat,
neliniște motorie).
F. Perturbarea cauzează o detresă sau deterioare semnificativă clinic în domeniul social, profesional
sau în alte domenii importante de funcționare ori deteriorarea capacității de a îndeplini unele
sarcini necesare, cum ar fi obținerea asistenței medicale ori mobilizarea resurselor personale
pentru a vorbi membrilor familiei despre experiența traumatică.
G. Perturbarea durează minimum 2 zile și maximum 4 săptămâni de la evenimentul traumatic și
survine în decurs de 4 săptămâni de la evenimentul traumatic.
H. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex., un drog de
abuz, un medicament) ori ale unei condiții medicale generale, nu este explicată mai bine de
tulburarea psihotică scurtă și nu este pur și simplu o exacerbare a unei tulburări preexistente pe
axa I sau axa II.

După cum se poate vedea, nu există diferențe calitative esențiale în cadrul

simptomatologiei: ceea ce întâlnim în stresul posttraumatic, întâlnim și în stresul acut.
Diferența este durata manifestărilor. În mod indirect, s-ar putea vedea o diferență și în
intensitatea sau numărul simptomelor, dar acest lucru depinde de la caz la caz.
DSM-V a adus mici modificări în secțiunea stresului posttraumatic. În primul rând, acesta nu
a mai fost introdus în categoria tulburărilor anxioase, deoarece s-a creat o secțiune specială
pentru tulburările generate de traumă. În al doilea rând, criteriile de diagnostic au rămas
aproximativ aceleași, doar că au devenit mai descriptive. De asemenea, s-au introdus criterii
de diagnostic și în cazul stresului posttraumatic indus copiilor.
Un aspect schimbat al criteriilor este că cere să se specifice existența simptomelor
disociative: depersonalizarea sau derealizarea. Depersonalizarea presupune senzații

6
persistente sau recurente de detașare față de propriul corp, ca și cum persoana ar fi de fapt
un observator extern al propriului corp sau al propriilor procese mentale (de exemplu,
senzația că se află într-un vis; senzația de ireal a sinelui sau a corpului sau senzația că timpul
se mișcă foarte greu). Derealizarea presupune senzații persistente sau recurente a irealității
mediului înconjurător (de exemplu, lumea din jurul persoanei este percepută ca ireală, ca
într-un vis, distantă sau distorsionată).
S-a dezvoltat semnificativ secțiunea cu factorii de vulnerabilitate. Aceștia au fost împărțiți în
factori pretraumatici, peritraumatici și posttraumatici.
Factorii pre-traumatici sunt de trei tipuri: temperamentali, de mediu, genetici și fiziologici.
Factorii temperamentali includ problemele emoționale din copilăria de până la 6 ani
(expuneri traumatice anterioare, probleme de externalizare emoțională sau probleme de
anxietate) și tulburări emoționale anterioare (de exemplu, tulburarea de panică, tulburarea
depresivă, tulburare obsesiv-compulsivă etc.). Factorii de mediu includ o stare
socioeconomică scăzută, un grad redus de educație, expunerea la traume în copilărie,
dificultăți în copilărie (deprivare economică, disfuncții familiale, separarea sau moartea
părinților), caracteristici culturale (strategii de coping fataliste sau de autoblamare), gradul
scăzut de inteligență, statut etnic minoritar, istoric psihiatric în familie. Un factor de mediu
protectiv este susținerea socială primită înainte de expunerea la eveniment. Factorii genetici
și fiziologici se referă la genul feminin și vârsta mai tânără la momentul expunerii (pentru
adulți).
Factorii peritraumatici sunt doar de mediu. Aceștia includ severitatea traumei (cu cât e mai
severă, cu atât crește riscul de a dezvolta stresul posttraumatic), amenințarea percepută,
răni personale, violența interpersonală (pentru copii este foarte periculoasă trauma cauzată
de un adult semnificativ sau a vedea trauma care i se întâmplă unui adult semnificativ). În
cazul personalului militar, factorii sunt riscul de a fi agresorul, de a fi martor la atrocități sau
a ucide inamicul. De asemenea, un alt factor de risc este disocierea care are loc în timpul
traumei și care poate persista ulterior.
Factorii posttraumatici sunt temperamentali și de mediu. Factorii temperamentali includ
evaluările negative, strategii de coping inadecvate și dezvoltarea tulburării de stres acut.
Factorii de mediu includ expunerea ulterioară la reamintiri supărătoare repetate, apariția
unor evenimente adverse de viață, pierderi financiare sau alte pierderi de origine
traumatică. Un factor protector care moderează rezultatul traumei este susținerea socială,
inclusiv stabilitatea familiei (mai ales în cazul copiilor).

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
CONCEPTUALIZAREA STRESULUI POSTTRAUMATIC DIN
PERSPECTIVA TCC
PREMISE DE BAZĂ
Modele cognitiv-comportamentale se bazează pe câteva premise. În primul rând, SSPT
(sindromul de stres posttraumatic) este privit ca o tulburare anxioasă care are asociate

7
simptome nonanxioase. Anxietatea și frica au componente cognitive (gânduri înfricoșate),
comportamentale (comportamente de evitare) și fiziologice (excitabilitate autonomă).
Fiecare componentă le influențează pe celelalte. Astfel, schimbarea uneia le poate modifica
și pe celelalte. De exemplu, schimbarea gândurilor înfricoșătoare față de o situație ar putea
diminua evitarea și excitabilitatea. Similar, dacă o situație percepută ca înfricoșătoare este
abordată în loc să fie evitată, gândurile despre ea se pot schimba.
În al doilea rând, modelele TCC presupun că aceleași mecanisme sunt implicate în
dezvoltarea fricilor adaptative ca și în cazul celor dezadaptative. Majoritatea acestor frici
sunt învățate. Așadar, anxietatea despre situațiile care nu sunt periculoase în mod obiectiv
(ex.: evitarea înotului la piscină) este învățată. Așa cum ea a fost învățată, la fel poate fi
dezvățată.

FACTORI COMPORTAMENTALI ȘI DE CONDIȚIONARE

Teoriile despre condiționarea clasică și operantă se aplică în cazul clienților cu SSPT: după
experimentarea unui eveniment traumatic, aceștia evită obiecte sau situații apropiate
evenimentului și raportează un ridicat nivel de anxietate dacă sunt forțați să intre în contact
cu aceste situații sau obiecte. Mai mult, blocarea amintirilor legate de traumă produce încă
un nivel de condiționare. Cu alte cuvinte, supraviețuitorii traumelor ar putea eșua în a-și
diminua fricile condiționate deoarece evită reamintirile traumei, atât comportamental cât și
cognitiv.
Există câteva adăugări care nu sunt în teoria originală. În primul rând, anxietatea patologică
se poate dezvolta și fără o condiționare clasică. Fricile pot fi obținute prin procesul de
informare sau prin a fi martor la trauma altcuiva. Totuși, modelele de condiționare explică
multe trăsături centrale ale SSPT, cum ar fi gama variată de stimuli care declanșează
amintirile traumatice, precum și excitația fiziologică și emoțională generată de către acești
stimuli. De asemenea, modelul are sens pentru clienți, ajutându-i să își înțeleagă reacțiile. În
al doilea rând, trebuie luate în considerare și vulnerabilitățile generale de origine psihologică
și biologică. În funcție de trecutul clientului și evoluția psihică, acesta este mai mult sau mai
puțin vulnerabil la instalare SSPT.

FACTORI COGNITIVI
Există mai multe modele cognitive care susțin că SSPT se formează din eșecul de a organiza
bine (din punct de vedere cognitiv) experiența traumatizantă. Există diferențe între modele,
dar ele în general sunt de acord cu nevoia de a reduce comportamentele de evitare într-o
manieră sistematică și de a procesa evenimentele traumatice, astfel încât acestea să fie
înțelese într-un mod adecvat și realistic.
PROCESAREA COGNITIVĂ A EVENIMENTELOR TRAUMATICE
Mințile noastre doresc ca realitatea să aibă sens, să se potrivească într-un mod logic și
coerent. Așadar, după experimentarea unei traume, este natural să vrei să te gândești la ea
pentru a organiza și a înțelege ceea ce s-a întâmplat. În mod involuntar, mintea continuă să
încerce să potrivească toate piesele, ajungând chiar să și viseze evenimentul. Această
înclinație devine din ce în ce mai intensă, pe măsură ce este vorba de experiențe din ce în ce
mai personale.

8
Pe de altă parte, mulți factori pot interfera cu procesarea adecvată a experiențelor
traumatice. De exemplu, natura extremă a unor evenimente traumatizante pot crea
dificultăți pentru memorie și atenție, astfel împiedicând procesarea evenimentului. Mai
mult, deoarece evenimentele traumatice sunt în mod normal caracterizate prin lipsa
predictibilității și a controlului, persoanele care au credințe legate de normalitatea prezicerii
și a controlului evenimentelor din viața lor vor avea o sarcină și mai dificil din punct de
vedere cognitiv, deoarece evenimentul traumatic contrazice puternic credințele lor.
Când procesarea inițială a evenimentului este incompletă, dezorganizată sau necoerentă,
mai multe strategii, printre care și expunerea și restructurarea cognitivă, ar putea fi folosite
pentru a „reprocesa” evenimentul. „Reprocesarea” se referă la o reexaminare și
reorganizare semnificativă a evenimentului, cu scopul de a obține o înțelegere mai realistică
și coerentă. Mai multe forme de tratament ale traumei presupun ca persoana în cauză să
comunice, la un moment dat, detaliile dureroase ale evenimentului întâi terapeutului, apoi
altora. Deși este dureros și dificil, chiar și clienții care par fragili pot tolera și beneficia de pe
urma procesării experienței lor traumatice.
PROCESAREA INCOMPLETĂ ȘI DEZVOLTAREA FRICII PATOLOGICE
Modelele cognitive sugerează că frica patologică se dezvoltă când, ca un rezultat al
evenimentului traumatic, persoana (1) începe să eticheteze incorect stimuli benigni ca
periculoși din cauze unor asocieri și interpretări eronate; apoi (2) nu învață informații care să
îi corecteze acele credințe. Astfel persoana ajunge să se teamă de situații sau obiecte care
sunt în general sigure. Concluziile dezadaptative rezultă când supraviețuitorii de traumă
întrerupt procesarea înainte ca ei să poată încorpora informații corective care le-ar permite
să tragă concluzii mai potrivite. Întâi, legăturile cu frica sunt activate: persoana
experimentează frica evocată de amintiri și indicatori ai traumei. Apoi, informația corectivă
trebuie să fie disponibilă în același timp pentru a promova învățarea. Comportamentele de
evitare interferează și cu activarea fricii, și cu integrarea informației corective despre
siguranța acestor elemente.
În multe cazuri, emoții precum rușinea și furia (împreună cu credințele asociate lor)
influențează limitele până la care supraviețuitorii traumei sunt dispuși să își procese
traumele prin discuții și imagini mentale. De exemplu, majoritatea oamenilor sunt
inconfortabili cu subiectul violului, ceea ce face ca victimele unui viol să aibă dificultăți și mai
mari în a-și discuta experiențele. Mai mult, supraviețuitorii de multe ori doresc să-și
protejeze familia și prietenii de detaliile experienței lor.
Reacțiile negative de la alții pot exacerba rușinea traumei. De exemplu, veteranii de război
se pot percepe ca nebineveniți de către compatrioții lor, iar acest sentiment de rușine crește
riscul ca ei să dezvolte SSPT. Similar se întâmplă și cu neîncrederea, dezaprobarea sau alte
reacții negative la dezvăluirea violului sau abuzului. Astfel, reacțiile emoționale negative pot
avea un rol central îl menținerea SSPT și pot fi cauza unei mari cantități de suferință. Din
acest motiv aceste reacții emoționale trebuie abordate în cadrul tratamentului.
Credințele preexistente joacă un rol central în dezvoltarea SSPT. După evenimentul
traumatic, persoanele implicate trebuie să rezolve conflictele între ceea ce credeau despre

9
lume și sine înaintea evenimentului și ceea ce experiența traumatizantă le-a spus. Oferim un
exemplu de raționament în cazul unui viol.

„Lumea este un loc sigur
și am control asupra a
Credință
ceea ce mi seinițială
întâmplă.
Dacă mi se întâmplă
lucruri rele este fiindcă
am făcut o alegere
proastă.”
„L-am făcut să vrea să
mă violeze fiindcă am
purtat haine sexy” sau
„Nu e chiar un viol,
fiindcă îl plăceam” sau
„Nici un loc nu mai este
sigur, niciodată nu voi fi
Credință ulterioară
în siguranță”.
„Deși îl plăceam, nu i-am
cerut să mă violeze. Unii
bărbați sunt periculoși,
dar nu majoritatea. Sunt
încă în siguranță în
general, atâta timp cât
am grijă.”
Credințe asociate cu
SSPD. Sunt puncte de
blocare, fie prin
evaluarea globală a vieții
(„niciodată nu voi fi în
sigurnță” - chiar
niciodată, nicăieri?), fie
prin adoptarea
Asocieri(„l-am
autoblamării
făcut să...”).
Credință moderată, mai
productivă pentru
adaptarea la noua
realitate. Șanse mai mici
de a dezvolta SSPD.

Evitarea este motivată prin reacțiile emoționale (frică și rușine) și simptomele de

reexperimentare a situației traumatice. Dar acestea mențin tulburarea, iar cognițiile
asociate motivează continuarea evitării și adăugarea unor suferințe în plus. Prezentăm
câteva exemple:

Sentiment Cogniție
Rușine Faptul că nu pot să trec peste înseamnă că sunt un om slab.
Lipsă de Faptul că încă mai am aceste gânduri intruzive după tot acest timp
speranță / înseamnă că sunt un eșec.
Disperare
Furie Nu este corect să eu încă sufăr după tot ce mi-a făcut el iar el își
continuă viața ca și cum nimic nu s-ar fi întâmplat.
EXPUNEREA ȘI RESTRUCTURAREA COGNITIVĂ
Atât modelele de condiționare, cât și cele cognitive arată nevoia de a reduce
comportamentele de evitare, iar această reducere stă la baza eficienței expunerii și
restructurării cognitive. În timpul expunerii, clienții învață că stimuli și amintiri legați de
traumă nu sunt periculoși în prezent, în mod obiectiv. Modelele cognitive spun că expunerea
facilitează și reprocesarea, conducând la concluzii mai utile despre semnificația
evenimentului, reducând astfel multe emoții negative asociate cu SSPT.

10
Restructurarea cognitivă reduce de asemenea evitarea prin a cere clienților să își examineze
cu atenție gândurile legate de traumă și să revizuiască evenimentul pentru a aduna dovezi
pentru și împotriva unor concluzii specifice. De asemenea, restructurarea cognitivă ajută
clienții să își exploreze gândirea în mod sistematic, cu scopul de a-i ajuta să înțeleagă
evenimentul traumatic mai bine. Mai mult, aceeași tehnică ajută cu conștientizarea și
provocarea acelor credințe care sunt puncte de blocare.

EVALUAREA, CONCEPTUALIZAREA CAZULUI ȘI PLANIFICAREA

TRATAMENTULUI
EVALUAREA SSPT
Evaluarea organizează poveștile, problemele și experiențele clienților. Ajută și cu procesarea
amintirilor traumatice. Scopurile terapeutului din timpul evaluării sunt: (1) construirea
relației terapeutice; (2) evaluarea în detaliu a SSPT și a altor probleme asociate; (3)
determinarea și validarea percepției clienților asupra problemelor lor; (4) evitarea
supraîncărcării cu informații care nu sunt de ajutor.
Strângerea informațiilor de bază este sarcina principală. Unii clienți (mai rar întâlniți) declară
îmbunătățirea simptomelor după povestirea experienței lor și o singură dată. Totuși,
majoritatea sunt rezistenți. Așadar terapeutul trebuie să strângă îndeajuns de multă
informație cât să aibă o înțelegere de bază a cazului, fără a începe totuși să expună clientul
la propriile amintiri fără un scop terapeutic.
În afara unei anamneze ghidate de disponibilitatea clientului și de direcția aleasă de
terapeut, există mai multe instrumente de ajutor. Printre acestea, cel mai bun este
considerat CAPS – Clinician-Administered PTSD Scale (Scala de SSPT administrată de
clinician). Este un interviu clinic structurat creat pentru a evalua SSPT și trăsături asociate cu
acesta, precum vinovăția și disocierea. CAPS oferă întrebări formulate cu atenție astfel încât
să fie obținute informația necesară pentru a determina dacă persoana intervievată a suferit
o traumă (așa cum este ea definită în DSM) și dacă întrunește criteriile pentru SSPT. În
prezent, CAPS poate fi distribuit specialiștilor la cerere, prin US Department of Veterans
Affairs (http://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-int/caps.asp). Ca alternative
de pe piața românească, pot fi folosite teste pentru evaluarea patologiei pe axele I și II (ex.:
Millon – MCMI-III) și teste pentru depresie și anxietate pentru a vedea mai clar
simptomatologia. În cazul în care apar probleme adiacente, se recomandă evaluarea
fiecăreia cu instrumente specifice, în limita existenței unor astfel de instrumente. Evaluarea
nu se rezumă doar la partea de început, ci este un proces continuu de-a lungul terapiei,
deoarece pot apărea informații noi pe măsură ce relația terapeutică se întărește.
Pentru a ușura organizarea informației, sugerăm o formă pornind de la următoarele
secțiuni:
1) Informații de identificare: include nume, vârstă, gen, etnicitate, status marital,
situația de locuire, ocupația, statusul locului de muncă etc.
2) Lista de probleme: o listă de probleme detaliată, care include mai multe domenii
(simptome psihologice, funcționarea interpersonală și ocupațională, condiții
medicale, status financiar și legal). De multe ori, clienții ar putea să nu vadă SSPT ca o

11
 problemă, așadar lista de probleme poate include elemente care nu sunt inițial
specificate de către client.
3) Diagnostice: înșirarea tuturor diagnosticelor pentru care clientul întrunește criteriile.
Unii întrunesc criteriile pentru SSPT doar parțial, situație în care este de ajutor să
avem o listă cu simptomele SSPT pentru a ne ușura munca. Trebuie să luăm în
considerare că evitarea ar putea diminua simptomele active în SSPT și alte tulburări
anxioase.
4) Puncte forte și avantaje: dată fiind natura dificultății SSPT, este de ajutor să
identificăm resursele pe care clientul se poate baza în timpul terapiei.
Următoarea etapă este formularea unor ipoteze despre efectele traumatizării (cu SSPT ca
idee centrală a patologiei). Mergem pe premisa că, dacă avem SSPT ca diagnostic central
(cel care cauzează cea mai mare detresă), cel mai probabil acesta influențează celelalte
tulburări. În această conceptualizare urmărim cum reacțiile la un eveniment traumatic au un
rol central în înțelegerea problemelor pe care le are clientul. În loc să vedem problemele ca
mai multe probleme disparate, încercăm să vedem relația lor cu SSPT.
Oferim un exemplu de formulare de caz (Zayfert și Becker, 2007).
DESCRIEREA CAZULUI
S., o femeie de 50 de ani care locuiește cu cel de-al treilea soț al ei, a fost recomandată unui
terapeut deoarece terapeutul precedent se muta din oraș. Plecarea acestuia a fost un punct
bun de tranziție pentru S., spre tratarea SSPT. S. fusese reticentă să facă această tranziție
deoarece avea dificultăți cu „a avea încredere în cineva nou”. Acuzele principale erau
ezitarea în a pleca de acasă, paranoia, iritabilitate, schimbări de dispoziție și senzația de
singurătate. Deși întrunea criteriile de SSPT din cauza abuzului fizic din partea primului soț și
a altor evenimente nespecificate din copilărie, ea a refuzat să vorbească despre acestea,
deoarece nu avea încredere în noul terapeut. În schimb, făcea aluzii vage la „lucruri care s-
au întâmplat despre care nu pot spune nimănui”. Sophie întrunea și criteriile pentru fobie
socială și tulburare de personalitate bipolară. Ea a menționat ideație suicidală pasivă dar nu
avea un istoric de comportament suicidal. Ea a admis în prima ședință că „nu are nici o idee
despre ce este SSPT”. De asemenea, nu credea că eticheta i se potrivește sau că tratamentul
îi va fi de ajutor. Deși era nefericită cu reactivitatea ei emoțională, ea a fost de acord să își
facă programare deoarece îi recomandase terapeutul precedent, în care ajunsese să aibă
încredere după câteva luni, și deoarece știa că are nevoie de ajutor.
CONCEPTUALIZAREA CAZULUI
INFORMAȚII DE IDENTIFICARE
 Nume: S.
 Vârstă: 50
 Gen: feminin
 Etnicitate: Caucaziană
 Status marital: căsătorită, a treia căsătorie
 Educație: a absolvit liceul
 Copii: o fiică, 20 de ani

12
  Situația de locuire: locuiește cu soțul
 Status financiar: resurse financiare moderate
 Status legal: fără probleme legale
 Status ocupațional: un job cu normă întreagă, plus unul cu normă redusă
 Activități de timp liber: Lui S. îi făcea plăcere să brodeze și să se plimbe, dar a
renunțat la majoritatea activităților de relaxare. Își petrece majoritatea timpului liber
singură.
LISTĂ DE PROBLEME
 Reexperimentarea simptomelor, inclusiv gânduri și amintiri intruzive.
 Dificultăți cu a avea încredere în oameni, inclusiv cu soțul.
 Evitarea ieșirii departe de casă deoarece nu se simte în siguranță.
 Sentimente paranoice. S. se plânge că se simte precaută față de alții și petrece mult
timp gândindu-se dacă să aibă încredere în alții, iar dacă fișierele sale personale (de
pe computer, medicale, lista de telefoane etc.) sunt în siguranță față de persoane
care ar putea să le acceseze pentru a îi face rău.
 „Schimbări de dispoziție”.
 Singurătate. S. „nu are prieteni” și se simte detașată de soț. Crede că e periculos să
se împrietenească cu alte femei, deoarece ele o vor trăda, de exemplu, prin a o bârfi
și a nu fi disponibile când ea are nevoie de ele.
 Iritabilitate și puseuri de furie.
DIAGNOSTIC
 Axa I: SSPT, fobie socială
 Axa II: tulburare de personalitate bipolară
 Axa III: nimic
 Axa IV: nimic
 Axa V: 60
IPOTEZE DE LUCRU
 Deoarece traumele nediscutate din copilăria lui S. erau asociate cu rușine și vină, ea
nu dorea să le discute.
 Deoarece S. este reticentă în a le menționa, probabil că a primit reacții invalidante
din partea altora, în trecut.
 Probabil că evitarea gândurilor, amintirilor și stimulilor legați de evenimentele
traumatice stă la baza reexprimentării simptomelor și a hipervigilenței.
 Gândurile negative, inclusiv autoblamarea și evaluarea negativă a stimei de sine
aveau legătură cu evenimentele traumatice, stăteau la baza anxietății sociale și
contribuiau la evitarea amintirilor traumatizante.
 Deoarece S. spunea că se simțea ca și cum emoțiile ei îi scăpau de sub control,
terapeutul a formulat ipoteza că dereglarea emoțională a evoluat dintr-un mediu
invalidant în casa în care a copilărit. Același mediu familial invalidant ar putea să fi
contribuit la rușinea și autoblamarea adoptate ca reacții la trauma timpurie.
 Paranoia probabil a evoluat dintr-o interacțiune între hipervigilența traumei și trădări
percepute anterior.

13
  Evitarea plecării departe de casă a rezultat din senzația de nesiguranță generală, din
moment ce S. nu a raportat atacuri de panică.
Terapeutul a trecut prin această formulare împreună cu S, accentuând rolul reacțiilor
invalidante primite din partea celorlalți ca răspuns la detresa ei. Terapeutul a explicat că din
cauză că au avut loc „niște lucruri rele”, inclusiv lucrurile din copilărie pe care S. nu era
dispusă să le discute, era de înțeles că ea se simțea nesigură și nu avea încredere în alții, mai
ales dacă oamenii din viața ei i-au dat impresia că ar fi trebuit să-i treacă deja. Terapeutul a
explicat că lucrurile rele care se întâmplă la începutul vieții pot declanșa reacții emoționale
puternice. Dacă nu te simți în siguranță vorbind despre reacțiile tale emoționale, iar dacă
oamenii nu te învață cum să le faci față, aceste reacții emoționale persistă și conduc la un
model de extreme, încât ai senzația că ești pe un rollercoaster emoțional. Terapeutul și S. au
căzut de acord asupra unui plan de intervenție care accentua îmblânzirea rollercoasterului
emoțional, timp în care S. să afle mai multe despre SSPT pentru a-și da seama dacă are sens
să includă tratarea SSPT în plan. Terapeutul a înaintat ipoteza că fobia socială a lui S. a fost
mediată de vinovăția și rușinea induse de SSPT. Așadar, era logic să se aștepte ca fobia
socială să răspundă intervențiilor SSPT, motiv pentru care tratamentul pentru fobia socială a
fost amânat, cu scopul de a o reevalua încă o dată, după tratamentul SSPT.
PUNCTE FORTE ȘI AVANTAJE
În ciuda nivelului ei de anxietate și dificultăți cu încrederea, S. a fost în stare să țină două
locuri de muncă și să își susțină căsătoria curentă timp de 8 ani. Ea s-a retras cu succes dintr-
o căsătorie abuzivă în trecut și a obținut un loc de muncă fără experiență anterioară. De
asemenea, ea a avut grijă pe cont propriu, timp de câțiva ani, de fiica ei, înainte de a se
recăsători. A exprimat motivație pentru a-și îmbunătăți funcționarea socială și emoțională.
Ea a putut să dezvolte încredere față de terapeutul anterior și a continuat să îl vadă timp de
câteva luni, demonstrând disponibilitatea de a-și asuma niște riscuri în drumul ei către
obținerea schimbărilor dorite.
PLANUL DE TRATAMENT
Luăm în calcul trei tipuri de obiective:
1) Obiective menționate de S. pe parcursul evaluării, când a fost întrebată ce dorește
de la intervenție.
2) Obiective generate de către terapeut și S. împreună, bazate pe evaluare, pe
ipotezele de lucru și pe ceea ce S. era dispusă să lucreze.
3) Obiectivele finale, pe termen lung, sunt acelea pe care terapeutul le consideră
necesare, bazate pe ipotezele de lucru. Clienții diferă în gradul de disponibilitate de a
fi de acord cu aceste obiective pe termen lung încă de la începutul intervenției.
Obiectivele menționate de S. pe timpul evaluării

 Să se simtă mai puțin paranoică.

 Să fie disponibilă să conducă singură când iese la cumpărături sau în călătorii mai
lungi cu soțul.
 Să se simtă mai puțin singură.
 Să simtă că își poate controla emoțiile mai bine (mai ales furia).

14
Obiectivele inițiale și strategii de intervenție relevante

Obiectivele Strategiile relevante

1. S. va înțelege cum emoțiile ajung să fie 1. Psihoeducație: modelul biosocial,
incontrolabile și va învăța cum să își echilibrul dintre emoție și rațiune, scopul
gestioneze emoțiile mai bine. emoțiilor, învățarea unor aptitudini de bază
pentru gestionarea emoțiilor,
autovalidarea, mindfulness, acceptare,
distragerea atenției și autoliniștirea,
planificarea unor activități plăcute etc.
2. S. va înțelege ce este SSPT și ce îl 2. Psihoeducație pentru SSPT.
perpetuează, astfel încât se va decide dacă
să continue cu intervenția pentru el.
3. S. va avea încredere în terapeut cât să se 3. Ședințe individuale (sau în grup)
deschidă mai mult în fața acestuia cu orientate pe educație, validare și aptitudini
istoricul ei traumatic. concrete legate de detresa curentă.

Obiectivele pe termen lung (aspectele evalute) și strategii de intervenție relevante

Obiectivele Strategiile relevante

1. Îmbunătățirea funcționării sociale 1. Restructurare cognitivă a credințelor
(evaluarea: activităților de timp liber, a despre încredere.
numărului de prietenii și a satisfacției cu
prieteniile).
2. Creșterea oportunităților de a avea 2. Planificarea activităților.
contacte sociale prin creșterea activităților
de timp liber (evaluare: activitățile de timp
liber).
3. Reducerea distresului cauzat de traumele 3. Expunere în imaginar (in vitro), in vivo,
trecute (evaluare: o dată identificate, restructurarea cognitivă a gândurilor
procesarea lor prin stimuli și amintiri in vivo despre vinovăție și rușine.
sau in vitro).
4. Creșterea mobilității (evaluare: numărul 4. Expunere in vivo la condus.
minutelor petrecute conducând de-a lungul
unei săptămâni și anxietatea asociată)

ABORDĂRI ȘI TEHNICI
După cum reiese din toată informația prezentată despre SSPT, există câteva tehnici și
metode esențiale pentru tratarea acestei patologii, care sunt apoi suplimentate cu altele în
funcție de simptomatologie. Tehnicile esențiale sunt psihoeducația, terapia prin expunere

15
(fie ea in vivo sau in vitro) și restructurarea cognitivă. În funcție de particularitățile fiecărui
caz, mai există tehnici generale ale terapiei cognitiv-comportamentale pe care le găsim utile:
planificarea activităților, aptitudini de comunicare asertivă, aptitudini de rezolvare de
probleme, analiza deciziilor, intervenții pentru insomnie etc. În cele ce urmează ne vom
concentra pe descrierea acestor tehnici, accentuându-le pe cele esențiale.

PSIHOEDUCAȚIA
Psihoeducația are mai multe funcții importante în TCC. Pentru început, prin împărtășirea
informațiilor despre SSPT, începi să formezi așteptările clienților față de procesul terapeutic,
făcând tratamentul mai predictibil și mai puțin anxios. Mai mult, mulți clienți deseori vin cu
așteptări care nu se potrivesc cu procesul terapeutic. De exemplu, unii se așteaptă ca
terapia să se concentreze mai mult pe înțelegerea de sine decât pe dezvoltarea unor noi
aptitudini. Ei s-ar putea aștepta, de asemenea, să se simtă liniștiți și relaxați în timpul
ședințelor, fără să creadă că terapia ar putea implica vreun disconfort.
A le demonstra supraviețuitorilor traumei că înțelegi lucrurile prin care ei trec crește
încrederea lor în terapeut și în intervenție, ceea ce e esențial pentru succesul intervenției. În
sfârșit, prin oferirea unor explicații clare și coerente al modalității de intervenție, clientul
este ajutat să devină un colaborator educat în cadrul propriului lor tratament. Se reduce
astfel diferența ierarhică dintre terapeut și client. Astfel, clientul este pregătit să aibă o
atitudine de colaborator și să fie un participant activ în procesul de schimbare.
Mai mult, psihoeducația oferă cunoștințe importante care oferă o bază pentru reprocesarea
amintirilor traumatice. Informația prezentată are rolul de a ajuta clienții să înțeleagă că
reacțiile lor la evenimentele traumatice sunt normale și că există explicații logice pentru
persistența simptomelor lor. Clienții deseori găsesc această informație încurajatoare. Ei sunt
de asemenea încurajați să afle că există strategii logice, chiar dacă uneori par
contraintuitive, pentru a-și altera simptomele. De fapt, normalizarea reacțiilor la traumă
este o intervenție cognitivă care are ca țintă gândurile negative despre semnificația
simptomelor SSPT și posibilitatea de schimbare (ex.: „Reacțiile mele înseamnă că
înnebunesc” sau „Nu are nici un sens, niciodată nu voi fi mai bine”). Deseori pacienții
folosesc imediat aceste noi informații pentru a-și modifica interpretările, rezultând într-o
descreștere imediată a suferinței. De exemplu, poate apărea reacția „Deci nu înnebunesc!”.
Toate aceste aspecte facilitează restructurarea cognitivă formală care apare ulterior în
intervenție.
Maniera de prezentare a informațiilor depinde de la terapeut la terapeut. Unii preferă să
discute direct în cabinet toate detaliile, în timp ce alții preferă să ofere materiale (broșuri,
linkuri către site-uri, eventual chiar și cărți) și să le discute după ce clientul are ocazia să le
citească. Indiferent de maniera de prezentare, este esențial ca această tehnică să fie un
dialog. Terapeutul nu este cineva care doar recită informația, ci trebuie să o ofere într-un
mod care să îl ajute pe client să înțeleagă. În funcție de particularitățile clientului, modul
poate fi de la prezentarea directă a informației și până la metafore și povești terapeutice.
Limbajul trebuie să fie adecvat pentru client, iar acesta trebuie să fie întrebat într-un mod
indirect despre ce impresiile lor în legătură cu informația. De exemplu, terapeutul ar putea

16
spune: „Unii oameni sunt confuzi când vine vorba despre conștientizarea gândurilor care
contribuie la distres. Are sens pentru tine sau este o idee confuză?”. Foarte important este
ca terapeutul să asculte și să le valideze preocupările. Atitudinea generală ar trebui să fie
empatică, suportivă, asiguratoare și totuși onestă. Intervenția va fi uneori dificilă și o
provocare, iar acest fapt nu trebuie ascuns clientului.
Pentru a ușura munca terapeutului, sugerăm folosirea cărților despre PTSD care au și
materiale gata pregătite pentru clienți (ex.: Zayfert și Becker, 2007; Monson și Fredman,
2012). Totuși, majoritatea acestor cărți nu au fost încă traduse în limba română.

TERAPIA PRIN EXPUNERE

Expunerea pare a fi destul de directă – expui clientul la stimulii care provoacă frică pentru o
anume perioadă de timp. Totuși, este important să înțelegem cum funcționează expunerea
și ce trebuie să învețe clientul din ea.
Scopul principal al expunerii în SSPT este de a reduce teama asociată ideii de a te gândi la
traumă și stimulilor legați de traumă care nu sunt cu adevărat periculoși. De exemplu, e
periculos să fii atacat de un câine, dar amintirea faptului că ai fost atacat de un câine nu este
periculoasă. Clientul învață, într-un asemenea caz, că majoritatea câinilor nu sunt periculoși
și că teama lui va scădea pe măsură ce confruntă amintirile și situațiile care sunt sigure
(chiar dacă acestea provoacă anxietate). Inițial poate avea senzația că teama va crește
încontinuu, dar la un moment acest sentiment va înceta.
Pe lângă reducerea fricii, expunerea crește controlul perceput al clientului asupra fricii lor.
Acest lucru conduce la reducerea fricii în general, de-a lungul a mai multe situații și de-a
lungul timpului. În același exemplu cu atacul câinelui, clientul poate (1) învăța că își poate
tolera frica, (2) poate învăța să fie mai puțin fricos de câini în timpul expunerii in vivo, și (3)
poate învăța să fie mai puțin înfricoșat de amintirea atacului în timpul expunerii în imaginar
(astfel crescând controlul asupra reacțiilor anxioase). Mărirea impresiei de control asupra
anxietății este schimbarea de bază pe care tratamentul SSPT o caută.
Expunerea, în mod special în imaginar, facilitează procesarea amintirilor traumatice. Clienții
au nevoie ca experiența lor să aibă sens, ceea ce implică în general integrarea tuturor
informațiilor relevante într-o poveste coerenta a evenimentului. Expunerea în imaginar
poate afecta o întreagă gamă de emoții negative care acompaniază SSPT. De exemplu, ar
putea reduce sentimentele de vinovăție și lipsă de putere care sunt asociate unui
supraviețuitor al traumei.
În timpul expunerii in vivo, clientul are de învățat că anxietatea nu prezice în mod adecvat
pericolul când vine vorba de stimulii declanșatori (cum ar fi câinele, din exemplul anterior).
De asemenea, trebuie învățat și că acest construct nu are doar un singur sens – cel de
„pericol”, asociate de către client. Orice construct are mai multe sensuri, iar în cazul câinilor
depinde de ce câine este, în ce context este întâlnit etc. A învăța aceste nuanțe ale
sensurilor va permite clientului să își desfășoare din nou o varietate mai mare de activități și
să se protejeze mai bine decât dacă s-ar baza pe conceptele eronate. De exemplu, clientul ar
putea să nu mai evite să viziteze un prieten care are un pudel prietenos, chiar dacă va
continua să evite un câine mare, care mârâie și care se află în spatele unui gard cu un semn

17
de „Atenție, câine rău!”. Capacitatea de a discrimina mai bine între pericol și siguranță va
oferi clientului o mai mare senzație de control, pe măsură ce va învăța să tolereze
anxietatea în situațiile sigure.
În timpul expunerii in vitro (sau în imaginar), se lucrează asupra anxietății declanșate de
reamintirea elementelor traumatizării. Așa cum stimulii declanșatori sunt evitați în viața de
zi cu zi, și evitarea amintirii oprește clientul de a-și rafina interpretările semnificației
evenimentului traumatic și interpretările propriilor reacții la acesta. Mai mult, „povestea”
atacului rămâne fragmentată și detalii importante nu sunt încorporate în interpretările sale.
Așadar, el rămâne „blocat” în credințele sale negative exagerate despre nivelul de
amenințare în lume și capacitatea sa de a se descurca cu el. În timpul expunerii în imaginar,
clientul învață că deși simte anxietate când se gândește la traumă, nu i se întâmplă nimic (se
corectează informația despre siguranță). Astfel, frica scade. Mai mult, expunerea în imaginar
oferă posibilitatea asamblării tuturor elementelor amintirii și organizării acestora într-un
mod logic. A face acest lucru deseori conduce la noi concluzii, mai realistice despre ceea ce a
avut loc. Un exemplu în cazul câinilor este trecerea de la concluzia „Majoritatea câinilor sunt
periculoși.” la „Unii câini sunt agresivi dacă au fost induși într-o stare de agitație”. Deseori,
pot apărea schimbări radicale în gândirea despre semnificația evenimentului, atunci când
acesta trece prin expunerea în imaginar. Ulterior, restructurarea cognitivă ajută la avansarea
acestor schimbări.

IMPLEMENTAREA EXPUNERII IN VIVO

Există câțiva pași de bază implicați în expunerea in vivo:
1) Discutarea utilității expunerii și ce se poate obține prin ea.
2) Ajutarea clientului să identifice stimulii care vor fi abordați.
3) Ajutarea clientului să construiască o ierarhie a stimulilor de care îi este frică.
4) Învățarea clientului să se angajeze în mod sistematic în contact prelungit cu diverși
stimuli și/sau situații de pe lista ierarhică.
5) Încurajarea clientului să întrețină și să experimenteze sentimentele anxioase de-a
lungul expunerii, astfel încât să observe când are loc o reducere a anxietății.
6) Instruirea clientului să repete exercițiul de expunere in vivo ca temă pentru acasă.
Pasul (1), discutarea utilității expunerii, este important deoarece clientul are nevoie să știe
motivația din spatele disconfortului pe care îl experimentează. Asta crește complianța la
exercițiu, în ciuda faptului că trebuie să își simtă anxietatea.
Pasul (2) este în funcție de caracteristicile fiecărei traume. Contează ce stimuli dorește
clientul să abordeze.
Pasul (3) ar putea crea dificultăți pentru client: unii se descurcă foarte bine la a construi o
ierarhie, în timp ce alții vor avea nevoie de ajutor cu fiecare ierarhie pe care o vor face de-a
lungul terapiei. Se poate pune problema de a construi doar două ierarhii (una pentru
expunere în imaginar și alta pentru expunere in vivo) sau se pune problema de mai multe
subierarhii pentru a împărții stimulii sau situațiile în categorii diferite, mai ușor de gestionat.

18
Odată stimulul identificat (ex.: „câine”), următorul pas este de a face un proces de
brainstorming pentru a găsi cât mai multe situații care să provoace anxietate, pe cât posibil
(„Care alte situații specifice legate de câini te fac anxios?”). Este de ajutor să ne uităm și la
situațiile care sunt evitate, pentru a găsi potențiale situații anxiogene. Odată făcută lista cu
situații, fiecare item de pe lista va primi un scor folosind Unități Subiective de Distres (SUD –
Subjective Units of Distress). Asta înseamnă a oferi un scor, pe o scală de la 0 (fără anxietate)
la 100 (anxietate maximă). O listă poate arăta astfel:

1. Poză cu un câine căruia nu i se văd colții. 50

2. Video cu un câine prietenos. 55
3. A fi într-o cameră cu un câine mic într-o cutie sau cușcă. 60
4. Poză cu un câine căruia i se văd colții. 65
5. A fi într-o cameră cu un câine mic în lesă. 70
6. A fi într-o cameră cu un câine mic fără lesă. 85
7. A fi aproape de o cutie sau cușcă în care e un câine mare. 85
8. A fi aproape/A mângâia un câine mare în lesă. 90
9. A trece pe lângă locul unde am fost mușcat. 95
10. A fi aproape/A mângâia un câine mare fără lesă. 95
11. A fi aproape/A mângâia un bullmastiff cu lesă. ( Rasă mare, care a provocat 100
trauma)
12. A fi aproape/A mângâia un bullmastiff fără lesă. 100

Pasul (4) începe cu decizia de unde de pe ierarhie să se înceapă. Dacă este posibil, încercați
să începeți la mijlocul ierarhiei, cu itemul cu scorul cel mai mare pe care clientul este dispus
să-l încerce. În general se recomandă să se înceapă cu un item care este cotat măcar cu un
scor SUD de 50. Așadar, dacă ierarhia începe la 50, începem totuși de la baza ierarhiei.
Între pașii (4) și (5) ar putea fi de ajutor să pregătiți niște autoafirmații de coping. Este un
pas opțional, dar este folositor pentru clienții care sunt foarte temători față de expunere sau
pentru aceia care nu reușesc să își facă temele care presupun expunere. Cercetările pe fobii
au arătat că utilizarea unor autoafirmații pot reduce gradul perceput al intruziunii expunerii.
Exemple de asemenea afirmații pot fi „Anxietatea nu mă poate răni, chiar dacă e
inconfortabilă.” sau „Asta este inconfortabil, dar nu este periculos”.
Pasul (5), care presupune expunere propriu-zisă, este recomandat să aibă loc în primul rând
în cabinet, unde terapeutul este disponibil să ajute cu comportamentele potrivite și să ofere
susținere. În unele cazuri, totuși, expunerea in vivo va trebui să aibă loc acasă la client (dacă
acesta are această disponibilitate).
De-a lungul expunerii, clientul va raporta diverse grade de anxietate (pe scala SUD). Deși se
începe cu un item de 50, în momentul începerii expunerii propriu-zise, clientul poate raporta
un scor mai ridicat (ex.: 80). Este de ajutor să notăm scorurile pe măsură ce acestea se
modifică. De asemenea, clientul ar putea exprima dorința de a înceta expunerea. În general
se recomandă ca terapeutul să încurajeze clientul să continue. Pentru a-și arăta susținerea,
terapeutul și clientul dialoghează pe perioada expunerii, discutând pe baza anxietății
resimțite. Se pune problema unui echilibru între momentele de liniște și cele cu întrebări și

19
răspunsuri, astfel încât clientul să se poată angaja într-un contact semnificativ cu obiectul
sau situația.
Odată ce clientul a completat expunerea din ședință, se discută fluctuația anxietății
(scăderea ei), iar clientul este lăudat că a rămas în situație cât a rămas.
Pentru pasul (6), tema pentru acasă, se dau instrucțiuni precise:
1. Definiția expunerii prelungite: să rămână în situație până când scorul SUD scade cu
50%.
2. Importanța notării: pe un grafic sau o scală oferită clientului, acesta își notează
fluctuația scorurilor SUD din cadrul expunerii făcută pe cont propriu.
3. Repetarea deasă a sarcinii de expunere: cel puțin de cinci ori pe săptămână,
preferabil zilnic.
4. Repetarea aceleiași sarcini de expunere de-a lungul primei săptămâni fără a o
modifica sau a avansa la următorul item de pe scala ierarhică.

IMPLEMENTAREA EXPUNERII ÎN IMAGINAR

Expunerea în imaginar începe în mod similar, cu explicarea utilității exercițiului. Este mai
ușor pentru clienții care au făcut deja expunere in vivo, deoarece li s-a demonstrat deja
modul în care scade anxietatea. Dacă mai este necesar, i se face clientului o analogie: așa
cum a scăzut anxietatea la in vivo față de stimuli, așa va scădea anxietatea la in vitro față de
amintiri. Este de ajutor să se menționeze ideea de a „procesa” memoria. Acest lucru
pregătește clientul pentru atingerea altor elemente ale memoriei, inclusiv acelea asociate cu
vină, rușine sau furie.
La început se recomandă să se facă o ierarhie cu 10 motive principale pentru care se face
această expunere. Dacă dorim să avem un client care să persiste în angajamentul său față de
expunerea la amintiri traumatice, trebuie să îi crește motivația. O asemenea listă ar putea
arăta astfel:

10 Te ajută să ți-o scoți din sistem. (amintirea)

.
9. Dacă îți înțelegi teamă, o conduci.
8. Învață să te uiți la ea și să o evaluezi cu emoții de adult.
7. Dacă vei sta cu ea, vei deveni mai confortabil; vei învăța că nu te poate răni dacă nu ești
acolo. Este doar o amintire.
6. Rupe ciclul vicios, pentru tine și pentru familie.
5. Devii mai puțin volatil.
4. Îmbunătățește relațiile sociale.
3. Își dă curaj să trăiești viața pe care o vrei.
2. Ai mai mult control asupra gândurilor și reacțiilor tale.
1. Dacă poți să treci printr-o amintire, poți să treci și prin următoarea.

Ca și cu expunerea in vivo, în general ai nevoie să identifici și să organizezi amintirile critice

într-o ierarhie. Totuși, nu este un pas necesar pentru toți clienții, deoarece mulți dintre ei
raportează doar o amintire traumatică. Alții, pe de altă parte, pot să fi experimentat mai

20
multe evenimente dar să spună că o singură amintire continuă să-i deranjeze. În general, nu
descoperi că există o singură amintire problematică decât în momentul în care încercați să
faceți o ierarhie a amintirile traumatice.
Construiți ierarhia imediat după prezentarea utilității exercițiului. Construcția acestei ierarhii
ar trebui să fie un proces scurt, de 15 minute sau mai puțin. Scopul este să identificați
amintirile cheie, prevenind clientul să nu se adâncească într-una singură încât să înceapă
deja procesul de expunere. Pentru a face ierarhia, cereți clientului o scurtă descriere a
amintirilor care au fost cele mai deranjante în ultima lună. Descrierea ar trebui să conțină un
scurt rezumat a ceea ce s-a întâmplat, vârsta clientului când a avut loc, cine altcineva a mai
fost implicat și orice alte scurte detalii care vor facilita comunicarea amintirilor în timpul
expunerii. Apoi cereți clienților să numeroteze cât de anxioși s-au simțit când au descris
evenimentul. Acest nivel de anxietate este cea mai bună reprezentare.
Scopul este expunerea la amintirea traumei, nu retrăirea traumei propriu-zise. Nu vrem să
adâncim clienții atât de mult în experiența de atunci (să se simtă ca și cum au fost violați,
jefuiți sau atacați din nou). Clienții trebuie să fie conștienți că sunt într-un mediu sigur, iar ei
se expun la o amintire. Așadar, procesul de expunere trebuie gestionat cât să fie simțite
emoțiile asociate cu evenimentul dar să nu devină atât de copleșiți încât să piardă
conștientizarea realității.
În cadrul primei expuneri, cereți clienților să povestească amintirea evenimentului de la
început, ca și cum s-ar întâmpla din nou și cu îndeajuns de multe detalii cât să simtă
„emoțiile pe care le-ai simțit atunci”. Instrucțiunile standard pentru prima expunere includ
cerințele să închidă ochii și să descrie evenimentul la persoana întâi, timpul prezent.
Expunerea în imaginar cere clienților ca ei să descrie amintirile din nou și din nou. Mulți se
opresc după ce au descris amintirea o dată, iar terapeutul are rolul de a-i cere să o facă din
nou. În cazul în care pacientul este rezistent („Nu cred că pot”), terapeutul îi cere oricum să
o repovestească, într-un mod suportiv.
Prima ședință de expunere ar trebui să dureze 60 de minute (de expunere propriu-zisă),
încât clienții să aibă posibilitatea de a repeta amintirea până când scorul acesteia a scăzut la
20. Aceasta presupune programarea unei ședințe de 90 de minute, dacă este posibil. Totuși,
aceste durate sunt orientative. Ceea ce este sigur este că fiecare client are nevoie să repete
amintirea de mai multe ori.
De-a lungul expunerii, terapeutul ar trebui să întrebe nivelul anxietății la intervale de cinci
minute. Similar cu in vivo, este folositor să notăm nivelurile și să facem un grafic. Pe de-o
parte, vizualizarea progresului sub această formă motivează clientul. Pe de altă parte,
graficele oferă informații importante despre progres și terapeutului.
După ce clienții termină prima repetare, discutați reacțiile lor la această primă expunere și
revizuiți împreună informațiile de pe grafic. Acest lucru oferă clienților șansa de a procesa
experiența, iar terapeutului șansa de a întări ideea că pacientul a terminat cu bine o sarcină
dificilă.

21
Diferența dintre in vivo și in vitro în cazul temelor pentru acasă este că expunerea în
imaginar de acasă se face cu ajutorul unei înregistrări realizate în cabinet. Clientul ascultă
această înregistrare (preferabil prima expunere care a avut loc în cabinet) după niște cerințe
specifice: se hotărăște de comun acord când, cum și de câte ori va avea loc expunerea de
acasă.
Parte din indicațiile specifice este și utilizarea unor mecanisme de autoliniștire și de
planificare a activităților după expunere. Asemenea activități opresc clienții de la a se angaja
în sarcini dificile când sunt extenuați emoțional. Activitățile plăcute pot modera emoțiile
negative nonanxioase care nu se schimbă după o anumită ședință de expunere. Mai mult,
aceste activități pot fi folosite pentru a recompensa clienții pentru terminarea unei activități
considerată dificilă și neplăcută. Planuri explicite și liste prestabilite de activități posibile
sunt deseori de ajutor.

RESTRUCTURAREA COGNITIVĂ
Scopul restructurării cognitive este de a ajuta clienții să modifice semnificația evenimentelor
traumatice prin care au trecut. Chiar și fără psihoeducație și expunere, restructurarea ajută
semnificativ la îmbunătățirea stării clientului. Totuși, dacă se poate, preferăm s-o folosim
împreună cu celelalte tehnici deoarece psihoeducația și expunerea pot deja să modifice
credințele clientului despre lucrurile prin care a trecut.
Altfel, putem folosi restructurarea cognitivă pentru a discuta credințele care nu ne ajută,
înainte de a începe expunerea sau dacă există un motiv bun pentru amânarea expunerii. De
exemplu, uneori ne ajută să reducem intensitatea unei emoții nonanxioase înainte de a
începe expunerea. Se poate alege această cale dacă avem o emoție nonanxioasă care
oprește clientul de la a completa expunerea sau dacă emoția interferează cu capacitatea sa
de a simți anxietatea din timpul expunerii. De exemplu, clientul poate avea puternice
sentimente de rușine și vină, încât să își limiteze anxietatea.
În cazul în care avem un client cu foarte puține simptome de reexperimentare a
evenimentului și/sau amintiri parțiale, limitate ale evenimentului, ar fi o soluție să începe cu
restructurare cognitivă sau restructurare și expunere in vivo. Putem folosi această tehnică și
în situațiile în care pacientul nu poate sau nu este dispus să facă expunere (de exemplu,
dacă are blocaje emoționale).
Este important ca terapeutul să nu se ferească de expunere și să aleagă restructurarea
cognitivă ca tehnică de început, fără să aibă un motiv pentru această alegere. Dacă vorbim
de unul din cazurile menționate mai sus (ex.: blocaje emoționale, imposibilitatea de a simți
anxietate etc.) atunci, într-adevăr, soluția este să abordăm problema, cu scopul de a face
expunerea ulterior. Dar unii clinicieni se tem de descrierile traumelor. Nimeni nu vrea să
audă despre un viol în grup, descris de victimă cu fraze precum „mânjită cu sânge”,
„aproape sfâșiată” și „penisuri peste tot”. Totuși, chiar și în cazurile traumelor cele mai
grave, expunerea poate fi de mare ajutor în prima parte a tratamentului.
Există mai multe forme ale restructurării cognitive, în funcție de conținutul gândurilor și
credințelor. Prezentăm o formă schematizată în următorii șase pași:

22
 1) Clienții identifică o situație în care au simțit distres.
2) Clienții încearcă să identifice emoțiile specifice din acea situație și să dea un scor
intensității emoțiilor (pe o scală de la 0 la 100, similar cu ce se întâmplă cu anxietatea
din situațiile de expunere). Atenție: este foarte posibil ca într-o singură situație să fie
mai multe emoții!
3) Clienții identifică gândurile asociate cu emoțiile negative și dau un scor fiecăruia, în
funcție de cât de mult cred fiecare gând. Acesta ar putea fi pasul mai dificil, deoarece
vorbim despre gânduri automate care sunt atât de naturale încât sunt greu de
identificat. Uneori este mai simplu să cerem clienților să încerce să-și identifice
gândurile automate ca temă pentru acasă, deoarece așa au mai mult timp pentru a
exersa conștientizarea lor. Odată gândurile identificate, terapeutul și clientul aleg
împreună unul pentru a-l analiza și a încerca să-l schimbe.
4) Strângerea dovezilor care susțin și care contrazic gândul. Poate include și
identificarea unor interpretări alternative ale situației, întrebând clientul dacă ar
avea aceeași interpretare dacă altcineva ar fi în aceeași situație și investigând
consecințele gândului.
5) După ce au fost obținut toate dovezile, clientul generează un răspuns rațional și de
autor. Majoritatea clienților au dificultăți cu acest pas. O sugestie ar fi să folosim o
formulă care începe cu ceva din dovezile care susțin gândul (dar cu cuvântul „Deși”
înainte), apoi continuând cu ceva din dovezile contra gândului (și cuvintele „totuși”
sau „de fapt”). După ce avem fraza „Deși …, totuși ….”, cerem clienților să îi ofere un
scor în funcție de cât de mult cred acest răspuns.
6) După ce s-a discutat și s-a oferit scorul frazei-răspuns, clienții revizuiesc scorul pentru
fiecare emoție negativă, pentru a vedea dacă aceasta s-a modificat.
Unii clienți ar putea avea nevoie să facă un experiment comportamental pentru a găsi
dovezile care susțin sau contrazic gândurile discutate. Alternativ, răspunsul rațional ar putea
menționa că nu sunt destule dovezi și că este necesar un asemenea experiment, urmând ca
persoana să afle ce se întâmplă concret în funcție de acțiunile lor. Expunerea poate fi
considerată un experiment comportamental care demonstrează că pacienții sunt capabili să
tolereze gândurile legate de eveniment, iar astfel anxietatea lor scade.
Deoarece restructurarea cognitivă este destul de dificilă, este indicat să pregătim clienții
pentru situația în care nu reușesc imediat să o facă. Este folositoare utilizarea metaforelor.
De exemplu, dacă avem un client care a practicat dansul sau care cântă la vreun instrument,
putem să îi întrebăm dacă au avut vreodată vreun profesor care să le ceară să cânte sau să
danseze altfel decât erau obișnuiți (majoritatea vor spune „da”). În mod similar, noi le cerem
să încerce o altfel de gândire.
Chiar și așa, mulți clienți se întorc cu foi de teme goale când vine vorba de restructurare
cognitivă. În acele situații, discutăm motivația lor. Iar dacă apar gânduri precum „Asta
dovedește cât de prost sunt” sau „Ar trebui să pot face asta, sunt un eșec”, acestea vor fi
gândurile pe care vom lucra procesul de restructurare în cabinet.
O altă provocare este păstrarea progresului de-a lungul ședințelor. Uneori, clienții se întorc
ca și cum nu ar fi avut loc exercițiul. În acest sens, este important ca ei să-și amintească

23
ocazional despre ce ați făcut în ședință (să recitească notițele și fraza-răspuns ca temă
pentru acasă, de exemplu). Dacă același gând reapare, este important ca ei să refacă pe cont
propriu argumentarea cu dovezile și cu fraza-răspuns. În orice caz, terapeutul trebuie să
valideze clientul, recunoscând că este un proces mai dificil, dar că și cele mai persistente
gânduri pot fi schimbate dacă se exersează îndeajuns.

TEHNICI SUPLIMENTARE
PLANIFICAREA ACTIVITĂȚILOR
Planificarea activităților mai este numită și „activare comportamentală” sau „planificarea
activităților plăcute” și este o tehnică esențială pentru tratarea cognitiv-comportamentală a
depresiei. Deoarece depresia apare deseori ca simptom în SSPT, planificarea activităților
poate fi foarte folositoare.
Tehnica pare simplă: sunt planificate activități plăcute. Este o tehnică importantă deoarece
majoritatea supraviețuitorilor de traumă tind să înceteze să se mai angajeze în activități
plăcute, iar unii din ei au nevoie să învețe cum să-și reia chiar și activități de bază. De aici și
gradul de complexitate al tehnicii: depinde foarte mult de particularitățile și capacitățile
clientului.
Se începe inițial cu o monitorizare a activităților deja existente în viața clientului. Întrebați în
detaliu despre ce face, deoarece unii ar putea să spună „nu fac nimic” sau „pierd timpul”.
Aflați concret ce înseamnă asta: dacă ne-am uita ca la un film, am vedea clientul stând
degeaba într-un loc, uitându-se în gol (fiindcă asta înseamnă „nimic”).
Ulterior, lângă fiecare activitate se adaugă niște informații: starea emoțională („cum mă
simt”, rezumat într-un cuvânt), senzația de reușită, senzația de apropiere față de alții (dacă
vorbim de activități care implică și alte persoane) și senzația de plăcere. Ultimelor trei li se
dă câte un scor, pe o scală de la 0 (deloc) la 10 (maxim).
Abia după ce urmărim activitățile existente după aceste criterii, discutăm despre ce alte
activități să facă. Este important să începem încet, cu lucruri mici, pe care să le urmărească
după aceleași criterii ca mai sus.

APTITUDINI DE COMUNICARE ASERTIVĂ

Clienții cu SSPT deseori au probleme cu comunicare asertivă, ceea ce conduce la tot felul de
probleme în viața de zi cu zi (iar aceste probleme deseori încurcă intervenția). Majoritatea
clienților vor beneficia de acest antrenament al asertivității fie înainte, fie după interveția
TCC în SSPT. Totuși, acest antrenament ar trebui făcut înainte atunci când clienții sunt în
relații sau în situații de locuire care implică abuzuri emoționale, fizice sau sexuale, sau dacă
se confruntă cu situații de violență în alte domenii ale vieții sale. De asemenea, rareori este
îndeajuns să oferim materiale despre asertivitate clienților cu SSPT. În majoritatea cazurilor
ei au nevoie de un instructaj intens și de ajutor cu exersarea aptitudinii de comunicare
asertivă.

24
Antrenamentul asertiv promovează utilizarea frazelor care încep cu „eu” ca un mod de a
ajuta persoanele să își exprime sentimentele și reacțiile față de ceilalți. Un model des folosit
este „Când tu...., eu mă simt....” pentru a ajuta participantul să transmită ce vede că face
cealaltă persoană și cum se simt în legătură cu acea acțiune. Această formulă este mai bine
primită decât formulele cu „tu”. De exemplu, „Când întârzii două ore de la muncă, mă simt
anxioasă și furioasă” este o comunicare mai puțin acuzatoare decât „Ești un egoist și un
insensibil pentru că nu mi-ai spus că vei întârzia două ore”.
Alte componente importante sunt aptitudini de autoobservare, conștientizarea propriilor
preferințe și asumarea responsabilității personale. Jocurile de rol și exersarea ajută cu
autoobservarea, în timp ce listele pot fi o tehnică de ajutor pentru explorarea preferințelor
persoanel pentru aceia care nu își dau seama ce au nevoie și ce își doresc. Listele pot
conține lucruri precum zece filme favorite, melodii, mâncăruri preferate, locuri pe care ar
dori să le viziteze, subiecte care îi interesează etc.

APTITUDINI DE REZOLVARE DE PROBLEME

Multe intervenții TCC includ pași pentru rezolvarea de probleme, de la TCC pentru bulimie și
până la depresie. Clienții cu SSPT deseori vin la terapie cu probleme care le diminuează
calitatea vieții și capacitatea lor de a avansa prin tratament. Așadar, este deseori de ajutor
să îi învățăm cei șapte pași simpli ai rezolvării de probleme. Rezolvarea de problemă este
considerată „formală” dacă îi trece explicit pe clienți prin cei șapte pași, sau „informală”
dacu nu subliniem și procesul etapizat. Pentru clienții care deja se simt copleșiți din punct de
vedere cognitiv, este recomandată varianta informală. Cei șapte pași sunt:
1) Identificarea problemei într-un limbaj cât mai simplu. Dacă vorbim de un calup de
probleme, este recomandat să le separăm și să le procesăm individual.
2) Un proces de brainstorming pentru a găsi cât mai multe moduri de a aborda
problema. Aici încurajăm clientul să treacă mai departe decât răspunsurile ușoare și
evidente și să găsească toate soluțiile posibile, chiar dacă ele par ridicole. Gândirea
din spatele acestei strategii este că devine mai probabil să găsim o soluție bună dacă
generăm multe soluții.
3) Terapeutul și clientul evaluează fezabilitatea și gradul probabil de succes al fiecărui
soluții.
4) Clientul alege o soluție (sau o combinație de soluții).
5) Se face planul necesar pentru a pune în practică soluția.
6) Implementarea soluției.
7) Evaluarea deznodământului.

ANALIZA DECIZIILOR
Analiza deciziilor este o tehnică simplă care cere clienților să identifice aspectele pro și
contra ale menținerii comportamentului lor și ale schimbării acelui comportament. În
tratamentul SSPT, comportamentul este în general o formă de evitare. Se recomandă ca
aspectele pro și contra să fie notate pe hârtie. Deseori, aspectul dificil al luării deciziilor are
legătură cu a reține și a organiza toate informațiile din minte.

25
Analiza deciziilor este o modalitate inofensivă de a explora ambivalența clienților față de
renunțarea la evitări. Mai mult, când clienții analizează pro-urile și contra-urile
comportamentelor lor de evitare, ei recunosc mai ușor că reducerile anxietății pe termen
scurt sunt asociate cu costuri mari pe termen lung. Analiza deciziilor este mai ușor de făcut
(mai ușor de identificat consecințele pozitive și negative) dacă folosim o decizie specifică: în
loc de „evitare” alegem „evitarea ideii că am fost violată de vecinul meu”.

INTERVENȚII PENTRU INSOMNIE

Simptomele cele mai des raportate sunt dificultățile de adormire sau de menținere a
somhului. Acestea pot fi însoțite de coșmaruri și hipervigilență, dar deseori ele continuă și
după tratarea SSPT. Unii din clienți pot ajunge să dezvolte o teamă de somn din cauza
coșmarurilor, o teamă de dormitor și/sau teama de a-și lăsa garda jos pe timpul nopții. Ca
majoritatea pacienților cu insomnie, clienții cu SSPT pot să-și dezvolte anxietatea și
credințele dezadaptative față de faptul că nu dorm, împreună cu o proastă igienă a
somnului. Prin urmare, abordările TCC pentru igiena somnului sunt de ajutor:
1) Evaluarea insomniei.
2) Restricționarea somnului și controlul stimulilor din mediu.
3) Reevaluarea restricționării somnului și teme legate de controlul stimulilor din mediu;
începutul restruturării cognitive.
4) Reevaluarea temelor de restructurare cognitivă; igiena sonului și relaxare musculară
progresivă.
5) Reevaluarea și integrarea tuturor componentelor; prevenirea recidivelor.

ALTE TEHNICI
După cum am menționat deja, SSPT tinde să aibă multe alte probleme secundare: tulburări
alimentare, dependențe, abuz de alcool sau droguri etc. În funcție de combinația acestor
probleme, se cer și alte tehnici orientate specific spre o anumită tulburare. Nu există o
regulă anume față de prioritatea tehnicilor în tratament. În general se recomandă ca SSPT să
fie tratat primul (deoarece astfel s-ar putea diminua deja problemele secundare). Totuși,
există situații în care problema secundară primează, fie și numai ca o formă de evitare a
SSPT. În aceste cazuri se recomandă abordarea problemei secundare la început, cu tehnicile
aferente.

26
BIBLIOGRAFIE
Ruppert, Franz. 2012. Traumă, atașament, constelații familiale. Psihoterapia traumei.
Editura Trei, București.
Ruppert, Franz. 2015. Simbioză și autonomie. Traumă și iubire dincolo de complicațiile
simbiotice. Editura Trei, București.
Autori colectivi. 2003. Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale. Ediția a
patra, text revizuit (DSM-IV-TRTM). Editura Asociației Psihiatrilor Liberi din România,
București.
Autori colectivi. 2013. Diagnostic and statistical manual of mintal disorders: DSM-5.
American Psychiatric Publishing, Washington DC.
Zayfert, C. Black Becker, C. 2007. Cognitive-Behavioral Therapy For PTSD. A Case
Formulation Approach. The Guilford Press, New York.
Riedesser, P. Fischer, G. 2007. Tratat de psihotraumatologie. fundamentele unui nou
domeniu, Ed. a II-a, revizuită și adăugită. Editura Trei, București.
Leahy, R.L. Holland, S.J. 2010. Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și
anxietate. Editura ASCR, Cluj-Napoca.
Robinson, B. 2010. Psihologie clinică. De la inițiere la cercetare. Editura POLIROM, Iași.
Tompkins, M.A. 2010. Psihoterapeuții dau teme pentru acasă. Strategii, reguli, formulare.
Editura Catharsis Media, București.

27