Doamna/domnule administrator al ________________________________________,

Cerere nr.____/data ______________

Subsemnata ________________________, salariata a societatii

______________________________________________________, avand functia de
_________________________, avand CNP ________________________________, posesoare a
B.I./C.I. seria ___ nr _______, eliberat de _________________ la data de __________, domiciliat in
_________________________________________________, conform OUG nr. 96/2003 Art. 2 lit. c,
va aduc la cunostinta starea mea fiziologica de graviditate.

Prin prezenta instiintare va rog sa luati in evidenta situatia mea, respectand normele metodologice de
aplicare a prevederilor OUG nr. 96/2003 privind protectia maternitatii la locul de munca precum si
toate normele legislative in vigoare.

De asemenea, conform OUG 96/2003, art. 7, alin. 1, va rog sa transmiteti copii ale documentelor
anexate care atesta starea mea fiziologica de graviditate catre medicul de medicina muncii si
Inspectoratul Teritorial de Munca.

Anexez prezentei instiintari, spre a dovedi corectitudinea afirmatiilor facute, scrisoarea medicala
eliberata de medicul ginecolog _____________ in data de __________________.

Va multumesc anticipat!

Data

Semnatura