ACORD PROPRIETARI

INSTALATIE DE UTILIZARE

Subsemnatii (vezi tabel de mai jos) in calitate de proprietari ai instalatiei de utilizare a gazelor
naturale care deserveste apartamentele situate in blocul ……… , scara …….. ,din strada
…………………………………………., localitatea ………………………….. ,declaram pe proprie
raspundere, cunoscand consecintele penale pentru falsul in declaratii prevazute de art. 292 din Codul
penal , ca suntem de accord ca dl./dna ……………………………………………….. sa se racordeze la
instalatia de utilizare mentionata anterior.
Acordul nostru este emis pentru a fi prezentat operatorului de distributie , SC Distrigaz Sud
Retele SRL, in vederea emiterii acordului de acces la sistemul de distributie pentru adresa de mai sus,in
conformitate cu art. 17 din Regulamentul de acces la sistemele de distributie aprobat prin HG
nr.1043/2004.

Nr. Nume si Prenume Apt. Serie / numar BI/CI Semnatura

crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Subsemnatul (a)…………………………………………., avand BI/CI seria……. , numar……………..
CNP……………………………………….. , domiciliat in …………… , Str ……………………….. ,
Nr. ….. , Bloc …… , scara …. , apt. …….. , sector ….. , in calitate de solicitant ,declar pe propria
raspundere ca am luat la cunostinta de consecintele penale pentru falsul in declaratii prevazute de art.
292 din Codul penal si ca am solicitat acordul tuturor proprietarilor instalatiei de utilizare (coloanei de
gaze naturale) la care urmeaza sa ma racordez.

DATA………………………. Nume si prenume………………………….

Semnatura………………………………….