Douleur analg.
(2011) 24:2-8
DOI 10.1007/s11724-011-0237-9
ARTICLE DE SYNTHÈSE / REVIEW ARTICLE
De quelques outils des différents courants psychologiques
pour faire face à la douleur chronique
The management of chronic pain using tools derived from
different psychological approaches
P. Spicher
Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 10 janvier 2011
© Springer-Verlag France 2011
Résumé Après un rappel des quatre fonctions de l’interven-
tion en psychothérapie, les niveaux de complexité d’une telle
intervention dans le contexte de la douleur chronique sont
traités. L’approche cognitivocomportementale met le doigt
sur les pensées erronées et les moyens qu’offre le psycho-
thérapeute pour y remédier. Le phénomène de l’empathie
prend un nouvel essor avec la théorie des neurones miroirs.
La recherche a encore à prouver ce que la psychothérapie
suppute aujourd’hui : sans prise en charge empathique, la
douleur persiste et se chronicise. Les outils de mesure sont
une condition sine qua non pour une prise en charge profes-
sionnelle. Pour citer cette revue : Douleur analg. 24 (2011).
Mots clés Douleur chronique · Psychologie
Abstract We first review the four goals of psychological
therapy and then consider levels of complexity of this
therapy in the management of chronic pain. The cognitive
behavioural approach concentrates on the identification of
erroneous beliefs and the methods that the therapist can
employ to correct these. With the rise in the theory of mirror
neurons the phenomenon of empathy is again very much in
favour. Research has still to confirm what psychotherapists
now believe: that, in the absence of empathetic care, the pain
will persist and become chronic. It is essential that methods
of assessment are in place if the treatment is to be of high
quality. To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011).
Keywords Chronic pain · Psychology
Introduction
Pour reconnaître la douleur aiguë, il suffit d’écouter les
signaux d’alarme que même un nourrisson est capable
P. Spicher (*)
Université de Fribourg, Rue Faucigny 2, 1700 Fribourg, Suisse
e-mail : pascale.spicher@unifr.ch
DOSSIER
d’identifier. La détection du stimulus nociceptif par le sys-
tème nerveux est nécessaire à la survie, simple et efficace.
En général.
Pour reconnaître la douleur chronique, le cerveau humain
est nettement moins bien outillé. Qui brouille à ce point les
pistes pour que nous nous perdions si facilement en terra
cognita ? Le minimum pour créer un climat relationnel indis-
pensable à l’accueil du patient1 douloureux chronique est
l’éducation du patient. Il est essentiel de l’informer sur
les origines de la douleur, ses mécanismes. Cela permet
de réduire les peurs et les croyances erronées. Enfin, cela
diminue les comportements de santé inadaptés. Puisque la
douleur chronique sous-entend une importante notion de
subjectivité, elle rend le patient souvent seul et incompris,
voire non crédible auprès de son entourage et des profession-
nels de la santé. Il est maintenant démontré que l’approche
psychologique peut aider les personnes souffrantes non
pas en diminuant leur douleur mais en améliorant leur qua-
lité de vie par une modification de la vision des choses [16].
Toutefois, force nous est d’admettre que l’organisation de la
prise en charge de la douleur et des autres symptômes dans
toute douleur chronique, du soutien psychologique et des
soins thérapeutiques divers est une question complexe qui
ne répond actuellement à aucun modèle parfaitement établi
ni en Suisse ni dans les autres pays [27].
Sans prétendre parvenir à être exhaustive, je voudrais
présenter quelques-uns des modèles psychologiques qui per-
mettent de décrire l’état des connaissances, afin d’asseoir
d’emblée les principes qui peuvent soutenir la prise en
charge du patient douloureux. Les modèles psychologiques
ne sont pas les seuls à améliorer cette prise en charge, cepen-
dant leur compréhension aide indubitablement toute
personne venant au secours d’une autre.
1
Pour une lisibilité facilitée, veuillez considérer que la forme
grammaticale masculine englobe le genre féminin également.
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But d’une prise en charge psychologique
pour le patient douloureux chronique
L’intervention thérapeutique en psychologie se définit essen-
tiellement par quatre caractéristiques : elle est profession-
nelle, fondée par la preuve, évaluée et se fait par des
moyens psychologiques même quand il s’agit de modifier
des phénomènes somatiques [12]. Le professionnel de
l’intervention thérapeutique en psychologie est soit un
psychologue–psychothérapeute au bénéfice d’une formation
universitaire en psychologie et d’une formation thérapeu-
tique reconnue, soit un médecin psychiatre au bénéfice
d’une formation universitaire en médecine humaine et
d’une formation postgraduée en psychiatrie. Il ne peut pas
ne pas avoir au moins l’une de ces deux formations, auquel
cas il n’est pas habilité à remplir les conditions nécessaires à
l’intervention thérapeutique en psychologie dont le but légal
est d’amener l’individu pris en charge à un mieux-être.
Quatre fonctions permettent de distinguer l’intervention
thérapeutique en psychologie d’une autre intervention en
sciences humaines, telle que, par exemple, la pédagogie ou
la sociologie :
• elle vise l’épanouissement et la promotion de la santé
mentale et physique ;
• elle cherche à renforcer la prévention ou l’abaissement de
l’incidence de troubles psychiques, donc à prévenir la
naissance et le développement d’un trouble. L’interven-
tion peut être considérée comme préventive également
pour éviter la chronification d’un trouble ;
• elle traite les troubles déjà présents et elle vise la diminu-
tion de leur prévalence. Les chiffres officiels sont anxio-
gènes pour tout thérapeute : actuellement la prévalence
d’un trouble anxiodépressif dans la population de doulou-
reux chroniques est entre 30 et 45 % (CIM-10) ;
• elle agit sur la réhabilitation quand il s’agit de prévenir ou
de diminuer les conséquences d’une maladie déclarée ou
chronique. La fonction est aussi importante pour le patient
que pour ses thérapeutes, ses proches et son insertion dans
la société.
Avec Perrez et al. [20], il me faut d’abord distinguer
les niveaux de complexité des fonctions de l’intervention
psychologique. Le niveau de complexité n’apparaît pas
forcément d’emblée lors d’une prise en charge. C’est au
psychothérapeute que revient la responsabilité de situer le
patient au bon niveau. De même, c’est à lui d’évaluer le
niveau d’intervention sur lequel il faut agir pour que le
patient en bénéficie le plus possible. On peut retenir trois
niveaux d’intervention qui permettent d’agir sur une situa-
tion : tout d’abord, le conseil psychologique, ensuite l’inter-
vention de crise et finalement la psychothérapie. Chacune
des approches présentées ci-dessous peut agir potentielle-
ment sur chacun des trois niveaux. Suivant la nécessité, la
3
force, les moyens du patient douloureux, le psychologue
choisira l’un ou l’autre des niveaux d’intervention. Le seul
dénominateur commun : la nécessité que le patient doulou-
reux chronique puisse sentir rapidement une amélioration de
son état.
La prise en soin du patient douloureux chronique en
oncologie bénéficiera d’un autre prisme puisque le pronostic
vital figure inéluctablement au cœur même de la prise en
charge [15].
Approche cognitivocomportementale
au secours des fausses croyances
« Les douleurs chroniques usent physiquement le patient et
peuvent envahir complètement ses pensées ainsi que son
monde sensoriel et émotionnel. Elles finissent par lui peser
davantage que leur cause première » [2].
Le modèle social de l’apprentissage [3] souligne l’impor-
tance du concept de l’« efficacité personnelle » à travers
l’observation et le modeling des comportements, attitudes et
réactions émotionnelles des gens qui nous entourent. La per-
sonne souffrant de douleur chronique compose ses réponses
comportementales d’après l’observation de la réaction qu’en
ont ses proches. Le comportement humain est à considérer
comme une interaction réciproque continue entre les influen-
ces cognitives, comportementales et environnementales.
Boureau [4] l’ayant brillant démontré, on admet que la
douleur chronique envahit la sphère biopsychosociale de
l’individu. Par l’interprétation des autres sur sa propre dou-
leur, le patient n’a souvent d’autre alternative pour donner
sens phénoménologiquement à ces renforcements positifs,
comme aux négatifs, que de la laisser induire au cœur
même de sa personnalité. L’approche psychologique cogniti-
vocomportementale permet au patient de s’extraire de cette
dualité mal/pas mal et d’exister aussi en dehors de sa douleur.
La question « comment faire ? » diffère de l’approche
classique nomologique « qu’est-ce qui fait qu’il faille réagir
face à la douleur ? ». L’élaboration d’un cadre scientifique
sur le comment, la technologie, le pragmatique en fait,
devient la source de la remise en cause du point de départ
de la réflexion sur le « comment systématiser les genres de
notions pratiques ? ». L’intérêt principal de l’approche
cognitivocomportementale réside dans le fait que l’on peut
prendre en compte de nombreuses variables qui facilitent à
bon escient une continuité entre évaluation et proposition
thérapeutique. Cette approche permet d’intégrer les aspects
somatiques et psychologiques, ce qui est non négligeable,
étant donné la reconnaissance d’un continuum entre ces
deux entités dans le phénomène de la douleur chronique.
On peut alors compter sur une atténuation de la rupture
trop souvent constatée entre un modèle médical pur et un
modèle psychologique trop classique.
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Ainsi, sur le plan des règles comportementales, la distinc-
tion entre règles technologiques et règles conventionnelles
est primordiale. Les règles comportementales technologi-
ques se fondent sur des impacts causaux. Elles sont édifiées
par la preuve de leur efficacité ainsi que par une explication
appropriée de leur modalité d’action, le modus operandi. Les
règles comportementales conventionnelles englobent des
recommandations implicites ou explicites. De leurs trans-
gressions découlent des sanctions sociales (par exemple, à
cause de la douleur, ne pas pouvoir serrer la main de
quelqu’un qui vous la tend). Elles agissent comme modalité
secondaire de la portée des règles comportementales techno-
logiques [24]. A contrario, les actions dites irrationnelles sont
déclenchées de façon impulsive. Leur non-planification ne
repose sur aucune information fiable ou alors n’inclut pas la
prise en compte des obstacles ou des écueils imprévus. Tant
que le sujet n’a pas à sa disposition une panoplie pour savoir
comment faire face à la douleur, il se trouve dans la deuxième
situation, celle des actions irrationnelles, parce qu’il ne peut
utiliser de comportements prévisibles et peut rarement
posséder de nouvelles indications pour remettre en question
ses plans et ses décisions. Cependant, il est des actions encore
décrites comme irrationnelles, qui doivent trouver une
précision dans la situation d’application. Par exemple, une
diversion de l’attention en continu ne permet plus au sujet
d’être inséré dans sa réalité. À l’inverse, un refus de diversion
rejette inutilement toute notion d’irrationnel. Le rôle du psy-
chologue est de mettre en évidence les règles nomologiques
induisant les variantes de l’impact de l’irrationnel sur le
bien-être, le fonctionnement, les réactions physiologiques,
etc. Une fois ce rôle mis en évidence, le juste milieu reste
encore à rechercher pour augmenter l’efficacité de la lutte
contre la douleur, propre à chaque patient. La mise en évi-
dence d’un concept liant l’événement ou la situation doulou-
reuse, le comportement effectué pour y faire face, de même
que son effet, doit faire l’objet d’une recherche minutieuse
lors de l’entretien thérapeutique.
Le psychologue invoque également le recours aux règles
naïves ou ce qui fait partiellement partie de ce que les gens
appellent « le bon sens », puisque force nous est de constater
que ce sont celles que nous appliquons majoritairement dans
la vie quotidienne [27]. Elles diffèrent des règles scienti-
fiques sur différents points : elles ne sont pas invariablement
fondées ; le contrôle de leur efficacité ne s’ancre pas — en
principe — sur des observations systématiques, voire sur
une manipulation expérimentale souscrivant à leur mise en
lumière dans la réalité ; elles reposent souvent sur des dog-
mes personnels d’efficacité (par conséquent incomplets). Il
apparaît évident que corriger ou modifier ce type de règles
demeure difficile. Seule une autoréévaluation quotidienne
pourrait garantir leur longévité. Une difficulté supplémen-
taire s’ajoute alors : les aspects méthodologiques nécessaires
à une réévaluation ne pouvant être présents, c’est par une
régulation psychologique du savoir naïf que se fait cette nou-
velle évaluation. Dans le cas de la douleur chronique, les
règles naïves font principalement appel à la mémoire qu’à
l’individu des épisodes douloureux précédents, à ses moyens
habituellement mis en œuvre pour lutter contre cette douleur
et à ce qu’il a saisi du discours souvent docte du corps
médical. Cela constitue son savoir naïf. L’individu est seul
face à sa douleur et à l’explication qu’il lui donne. Ses obser-
vations peuvent être soit partiales, soit difficilement interpré-
tables, voire surinvesties, parce que la douleur ne laisse pas
souvent de place pour autre chose. Une réévaluation quoti-
dienne — qui pourrait garantir la correction ou la modifica-
tion des erreurs que comporte tout savoir — amplifie
l’investissement et renforce à mauvais escient la régulation
psychologique qui reste focalisée sur la douleur au point de
s’y cristalliser. À ce point-ci, la douleur chronique absorbe
toute capacité de régulation psychologique, et l’individu
souffrant se retrouve doublement démuni : plus il y pense,
plus il a mal.
Si l’individu peut avoir recours à ce que Reicherts [24]
nomme un « système de règles cognitivocomportementales »
par lequel « la résolution exige des stratégies d’action ou de
comportements complexes (agrégats de comportements) »
(9, p. 78), alors le taux de congruence entre comportements
réel et idéal peut être mis en lien grâce à l’analyse de plu-
sieurs indicateurs dont le principal demeure le changement
de la gêne en fonction d’un certain comportement, face à une
douleur, et au cadre dans lequel elle émerge (lieu, durée,
intensité, réseau social…). D’autres indicateurs, tels que
l’analyse du stresseur, qui se traduit ici en douleur, l’effica-
cité immédiate du comportement pour lutter contre cette
douleur, ou encore l’efficience de ce comportement, font
actuellement l’objet de recherches. Par exemple, on sait
qu’une augmentation du stress engendre inéluctablement
une augmentation de la sensation de douleur chronique.
Mais, à ma connaissance, on ne sait toujours pas pourquoi.
Dans le concept de l’efficacité personnelle, où l’individu
s’engage dans des stratégies d’adaptation, s’il croit qu’elles
sont de son ressort et qu’elles auront plus de résultats positifs
que négatifs, un instrument a été élaboré afin de mesurer
cette efficacité [1]. Il comporte 20 items et trois sous-
échelles d’efficacité personnelle : gérer la douleur, gérer les
symptômes, fonctionner physiquement. Dans cette appro-
che, le concept d’efficacité personnelle est très proche de
celui de locus of control [14]. Le comportement est contrôlé
soit par des événements externes, soit par chance, soit par
des événements internes. Les individus ayant un locus of
control interne font preuve, en général, d’une adaptation
favorable à la douleur [13].
Les modèles cognitifs augmentés des modèles comporte-
mentaux englobent les processus mentaux susceptibles
d’influencer la perception de la douleur comme la distraction,
l’attention, l’imagination, le stop de la pensée, la résilience ou
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encore les techniques d’hypnose [30]. Ces processus font
l’objet d’études partout où l’on trouve un centre de traitement
de la douleur. L’analyse fonctionnelle de la douleur se trouve
ainsi enrichie d’une formule élaborée par Cosyns et Vlayen
en 1984 [5], reprise par Ladouceur et al. en 1989 [17] et par
Cottraux en 1998 [6].
Les approches psychologiques d’ordre cognitif procurent
un avantage de poids : elles permettent d’offrir au patient
douloureux chronique une mise en place de modes de pen-
sées efficaces à court, moyen et long termes pour lutter
contre les douleurs. Le patient qui aura expérimenté la
douleur en ayant pu bénéficier de stratégies cognitives pour
y faire face peut se targuer d’avoir un bagage solide pour les
prochains épisodes douloureux. À titre de prévention
primaire (en l’absence de toute douleur), ces méthodes ont
encore à prouver leur efficacité d’une manière plus vaste
qu’actuellement. Les études demeurent ponctuelles. À titre
de prévention secondaire, elles sont très efficaces et il
devient évident qu’il faudrait réellement songer à les propo-
ser. À titre thérapeutique, elles sont jugées indispensables
par la majorité des intervenants en psychologie cognitivo-
comportementale dans la prise en soin de douleur chronique.
Elles permettent au patient de s’approprier son vécu doulou-
reux et d’y faire face. L’objectif avoué étant de permettre au
patient d’éviter un stress aggravant ses douleurs ; de prendre
régulièrement ses médicaments sans tenter une automédica-
tion perverse à double titre ; d’anticiper les douleurs inévita-
bles ; de se maintenir combatif et prêt à relever des défis à sa
portée ; de croire à l’importance du maintien d’une bonne
condition physique, par ailleurs ; d’avoir un rapport aussi
franc et sain que possible, basé sur le postulat de sincérité,
avec son médecin et tout le personnel soignant en général, et
de laisser son entourage le soutenir uniquement face aux
comportements sains afin d’éviter la pitié. Dangereuse, à
plus d’un titre.
La thérapie centrée sur la personne
ou comment la force est en toi
De par le phénomène d’empathie, dont les recherches de
Sagi et Hoffman [26] permettent d’asseoir le facteur inné,
il est extrêmement difficile de ne pas ressentir la douleur
de l’autre. Il demeure fascinant de constater à quel point
les trois variables de base (authenticité, considération posi-
tive et empathie) décrites par le fondateur (Carl Rogers) de
l’approche thérapeutique la plus pratiquée actuellement de
par le monde sont en congruence parfaite avec le syndrome
même de la douleur chronique. À un niveau tel que les désor-
mais fameux neurones miroirs engendrent un consensus
scientifique rarement aussi vite établi. Ce regain d’intérêt
pour la notion d’empathie innée est probablement dû au
besoin qu’à l’Homme tant d’asseoir des valeurs à valence
5
positivement universelle que d’élaborer une nouvelle manière
de faire face à la douleur… de l’autre [21,32]. En faisant appel
au besoin de diminution d’incongruence qu’éprouve naturel-
lement tout individu, l’approche thérapeutique centrée sur la
personne permet aujourd’hui de mettre en évidence un fait
souvent supposé par les thérapeutes rencontrant quotidienne-
ment des patients douloureux chroniques : pour être à ce point
en résonance avec sa douleur, il est probable que le patient ait
été confronté précocement à des contextes environnementaux
affectifs bien particuliers. Ces contextes sont encore à définir
et à identifier de manière systématique, mais une prise en
charge insuffisante ou inappropriée de sa première douleur,
en phase aiguë notamment, concourt à alimenter un contexte
environnemental qui ne sait plus comment se défaire de cette
douleur. Quand Rogers affirme : « la force est en toi », c’est
comme si le patient affirmait : « la force de ma douleur est en
moi ». La non-réponse, voire une réponse discordante émo-
tionnellement à une première douleur, pourrait être à l’origine
des manifestations somatopsychiques rendant incapable le
patient de s’imaginer en dehors de sa douleur. L’intrication
entre l’approche non directive centrée sur la personne et la
psychanalyse est, de fait, à nouveau d’actualité. Si le tout
petit ne parvient pas à faire ressentir de l’empathie à son
juste niveau, à sa valeur, permettant d’engendrer une réaction
d’authenticité de la part du récipiendaire (parent ou soignant),
il est plus que probable que le circuit de la douleur trouve
une autosatisfaction et que son interruption serait fatale à la
croissance de l’enfant. En clair : souffre ou crève.
Comment répond la psychanalyse
à la douleur chronique ?
D’emblée on doit admettre que la confrontation pluriquoti-
dienne avec des patients douloureux chroniques fait appel
chez le soignant à l’héritage de la pensée magique : par le
déni, ne pas penser que l’autre a mal permet au soignant de
faire taire un tant soit peu sa notion d’empathie et de lui
permettre d’activer ses mécanismes de défense. Il doit être
bien établi pour le lecteur que le mécanisme de déni ne se
manifeste pas de façon ouverte mais bien de manière incons-
ciente. Un autre concept concernant le vécu de la douleur par
le soignant est le transfert. Le soignant, de par sa fonction et
sa formation, pense qu’il est nettement plus apte que son
patient à résister à la douleur en général. Il transfère donc
son ressenti et les émotions qui y sont liées sur la personne
qu’il soigne. Il pense que le patient supporte sa douleur de la
même façon qu’il le fait. Alors, comment fait le patient pour
supporter (ou ne pas supporter) sa douleur ? D’emblée pré-
cisons que Freud lui-même n’est parvenu qu’à des ébauches
d’explications, et pourtant ce n’est pas faute d’avoir tenté
de cerner le sujet.
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Il n’a finalement abordé le thème que dans ses Études sur
l’hystérie [8], où la douleur y est décrite comme effraction. Il
demeura insatisfait de la seule fonction qu’il parvint à lui
octroyer, celle d’un symptôme de conversion fréquent, ce
qui l’amena alors à penser que la douleur rencontrée dans
l’hystérie était d’origine somatique et avait un point de
départ spécifiquement physique. Dans la conversion soma-
tique, l’innervation de l’excitation est intelligente : ce n’est
pas un processus aveugle, puisque entre le lieu corporel de la
douleur et le souvenir traumatique il y a une ressemblance
(symbolique), ce qu’on attendrait plutôt entre deux représen-
tations. Et ce n’est pas le moins troublant : tandis que Freud
revendique la nature « purement psychologique » d’une
explication qui traite l’esprit comme un réseau canalisant
des excitations, il fait du corps quelque chose d’inouï, un
support où s’incarnent des images mentales. En outre, si
son idée de l’esprit peut, à la rigueur, être prise comme une
métaphore, il est vital que son idée du corps, si extravagante
qu’elle paraisse, vaille au sens propre, puisqu’elle légitime
l’étiologie de l’hystérie. Or, comment se fait-il que le malade
puisse rester fixé à ce qui cause sa douleur ? L’exemple le
fait bien comprendre : il n’arrive pas, pour ainsi dire, à faire
son deuil de quelque chose qui est pourtant radicalement
perdu ; il adhère à une image, dont nous sentons bien qu’elle
est idéalisée, de ce qu’il ne veut pas perdre, malgré la réalité,
et dont il tire, en pensée s’entend, du plaisir à simplement
l’évoquer [10]. Autrement dit, ce qui correspond d’un côté à
une douleur effective, celle du symptôme névrotique, équi-
vaut d’un autre côté à une délectation étrange, de la fantaisie
se déployant dans la réminiscence.
Les successeurs de Freud ne sont pas prêts d’abandonner
les recherches. Je n’en citerais ici que quelques-uns. Masri-
Zada [18] va directement au cœur de l’individu en définis-
sant la douleur comme le deuil fulgurant qu’on fait de
soi-même ou d’une image réelle de soi, voire de l’autre,
dont les attentes nous mettent en souffrance. Sa référence à
Job, le personnage biblique, pour qui la douleur fut l’événe-
ment catastrophique par essence, appuie sa thèse de l’image
de l’autre qui accroît la douleur de la personne souffrante.
On retrouve la tentative de concevoir la douleur avec le vécu,
l’expérience psychologique (on y perd toute notion de noci-
ception). Dans le cas de la douleur corporelle, il se produit un
investissement élevé, qu’il faut qualifier de narcissique, de
l’endroit du corps douloureux, investissement qui ne cesse
d’augmenter et qui tend pour ainsi dire à vider le Moi. Il
est bien connu que dans le cas de douleurs portant sur des
organes internes, telles parties du corps qui, d’habitude, ne
sont absolument pas représentées dans la représentation cons-
ciente, font l’objet de représentations spatiales, entre autres.
Avec Engel [7], la psychanalyse aborde la douleur
chronique sous l’angle d’une mémorisation. « La mémoire
de la douleur est le tout formé par l’ensemble conscient et
inconscient des schémas mentaux rattachés aux expériences
douloureuses vécues, dont la stimulation ultérieure peut
donner naissance à la douleur, à la souffrance. » [7, p. 903,
traduction de l’auteure]. En quelque sorte un précurseur de la
neuroplasticité ! Engel tente d’apporter une explication à
la nécessité qu’a le patient de recourir perpétuellement au
discours sur ses douleurs. Comme si de (se) raconter était
la signature de l’envahissement de la douleur chronique.
Szasz, dans son ouvrage Douleur et Plaisir [31], tente
de montrer un aspect intéressant de la douleur, celui de
l’interaction existant entre l’image de soi et le corps. Selon
l’hypothèse de Houdart [11], le système limbique serait
impliqué dans l’intégration de la douleur… et du plaisir.
Pour Szasz, un individu Lambda est susceptible de réagir à
la propre image qu’il a de son corps en souffrance, de la
même façon qu’il pourrait réagir vis-à-vis d’une tierce per-
sonne. La douleur peut ainsi être perçue comme une mani-
festation d’hostilité émanant tant de son propre corps que
d’une tierce personne [19]. Mais il insiste sur le fait que
c’est bien l’individu Lambda qui perçoit cette menace :
« La douleur est ressentie par le corps, si nous n’avions
pas de corps, nous ne la sentirions pas ! » [31, p. 14]. Le
premier défi est donc pour le patient de penser la douleur en
dehors de l’organicité et le deuxième est d’en accepter la
chronicité [23]. C’est pour aider à accepter cette double
violence que le thérapeute est aidant.
C’est en travaillant sur la notion de déni, de transfert
(tel l’exemple toujours d’actualité des œuvres de Frida
Kahlo) et de relation affectivoémotionnelle que la psychana-
lyse peut venir en aide au patient douloureux chronique
comme à son thérapeute.
Une méthode novatrice :
l’auto-observation systématique contrôlée
L’auto-observation systématique des processus quotidiens,
procédé de récolte de données développée depuis une ving-
taine d’années, fournit des résultats probants au niveau de la
douleur chronique. C’est d’abord au niveau psychologique
que cette méthode a connu un essor important, permettant
une minimisation du biais mnésique au profit d’une auto-
évaluation dans l’observation, qui étaient jusqu’alors deux
moyens de récolte de données foncièrement différents.
L’auto-observation systématique suppose une discipline cer-
taine de la part du sujet qui doit s’y astreindre pluriquotidien-
nement. Mais combien sont riches les résultats pour celui qui
peut mettre en évidence les causes d’actes amplifiant la dou-
leur ou des moments phares de la journée, alors même qu’il
n’en avait pas conscience. La méthode d’auto-observation
devient alors un outil diagnostique et un moyen d’étoffer
les paramètres de la prise en charge. Il peut s’avérer théra-
peutique mais ce n’est pas son premier but.
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L’Auto-observation systématique en milieu naturel
(AOSMIN) « représente un outil privilégié d’accès aux dif-
férents aspects de l’expérience interne, aussi bien au niveau
corporel (par exemple, la douleur ou divers symptômes
physiques comme les nausées, les vertiges, etc.) qu’affectif
(par exemple, des émotions comme la tristesse, la colère, le
sentiment de culpabilité ou de stress) ou encore cognitif (par
exemple, les buts, les intentions d’action, les autoverbalisa-
tions) » [22, p. 13]. Au niveau de l’évaluation des perturba-
tions qu’engendre la douleur, l’AOSMIN permet de prendre
en considération les aspects psychologiques de la maladie,
les facteurs de déclenchement ou de maintien des troubles ou
encore les difficultés toujours inhérentes à l’« observance »
(adhérence au traitement). L’AOSMIN est principalement
utilisée dans une perspective de recherche, mais cet outil
n’est pas loin de « trouver des applications dans l’adaptation
du traitement aux conditions de vie du patient » [22, p. 14].
La douleur et ses composantes sont bien un aspect de
l’individu qui ne se soumet pas facilement à l’observation
en laboratoire. C’est sur le terrain de vie de l’individu
souffrant que l’AOSMIN déploie toute sa valeur. Après
avoir été accueillie comme une panacée permettant la mise
KO des observations différées et de leurs biais, l’AOSMIN a
essuyé des critiques au niveau de la validité et de la fiabilité
des mesures qu’elle permet. Les critiques les plus importan-
tes portent sur sa méthodologie, en raison du risque de
réactivité du sujet et d’un manque d’exactitude. Ces biais
peuvent être facilement contournés pour l’étude de l’impact
de la douleur, si on accepte le postulat qu’aucune mesure
totalement objective n’existe pour évaluer la douleur d’un
patient souffrant, et si on porte notre attention sur les causes
d’apparition des épisodes douloureux.
Les instruments de mesure qui aident
La psychométrie permet également de venir au secours
du clinicien psychologue comme dans le domaine de la
psychopathologie ou des troubles du développement [28].
Ces instruments doivent être parfaitement maîtrisés de la
part du thérapeute qui les fait passer afin que leur crédibilité
auprès du patient n’ampute pas l’efficacité engendrée par la
relation thérapeutique. Un patient douloureux chronique a de
trop nombreuses fois rencontré de l’incompréhension sur
sa route en lacets escarpés. Quand il peut enfin déposer sa
douleur quelque part, il est nécessaire qu’elle le soit dans le
bon récipient. Tout outil psychométrique peut être aidant à
l’instar du Pediatric Pain Coping Inventory traduit en 2002
[29,30], ou des standardisations du questionnaire de la
douleur Saint-Antoine dans de nombreuses langues ou
encore de l’Inventaire de croyances et perceptions associées
à la douleur (ICPD) [25]. Je ne présenterai pas ces instru-
ments ici. Je tiens uniquement à insister sur le fait que le
7
psychologue qui les fait passer doit les maîtriser sur le bout
des doigts et toujours transmettre les résultats de ses évalua-
tions d’abord au patient, dans un langage clair, précis et sans
distorsion sémantique. Ce n’est qu’ensuite, avec l’accord
explicité du patient, que ces résultats peuvent éventuelle-
ment être transmis à d’autres membres de l’équipe thérapeu-
tique, voire à des membres de la famille. Cela englobe le si
nécessaire concept de globalité et de continuité des soins au
patient douloureux chronique [15].
Que faire pour éviter la chronicisation ?
C’est la faute à la mémorisation et à une prise en charge
inadéquate. On n’en démord pas. Prendre la douleur au
sérieux dès son apparition est tout de même la meilleure
garantie pour éviter la chronicisation. Quand les signaux
de douleur se répètent constamment et que des stimuli très
douloureux ne cessent de traverser les fibres nerveuses, on
prend le risque que ces même fibres se « souviennent » et
que la douleur alimente la bibliothèque mnésique doulou-
reuse. Je rappelle les conséquences : même des stimuli
légers, comme le contact, la chaleur ou l’extension, sont
brusquement ressentis comme douloureux.
Dans un article présentant la prise en charge de la douleur
en cabinet médical, Zempsky et Schechter [33] s’accordent
pour souligner l’importance de tenir compte de la douleur,
même dans une consultation ne dépassant pas une quinzaine
de minutes et même pour des pathologies dites bénignes.
Pour les auteurs, traiter la douleur est aussi important que
de traiter la fièvre.
On s’est longtemps posé la question de savoir si une
comorbidité augmentait l’intensité de la douleur. Une étude
de 1992 montre que c’est le cas pour une comorbidité entre
la douleur postopératoire et la pathologie psychique chez les
adolescents [9]. À partir de la quantité d’antalgiques utilisée
en PCA par un groupe de cinquante adolescents, les auteurs
ont mis en évidence que les troubles psychologiques de
l’adolescent entraînent un niveau de douleur postopératoire
élevé, tandis que l’anxiété individuelle des parents n’aurait
pas d’impact. Par contre, la qualité de l’environnement
(hypercontrôle ou atmosphère conflictuelle) entraîne des
scores de douleur élevés. De plus, on note une forte corréla-
tion entre les scores des enfants et les scores des parents pour
l’évaluation de la douleur.
Conclusion
Plusieurs modèles psychologiques tentent d’expliquer les
mécanismes du phénomène de la douleur. Les approches
cognitivocomportementales restent à ce jour les plus expli-
cites, notamment dans le cadre de la douleur chronique.
8 Douleur analg. (2011) 24:2-8
Cette approche nous permet de comprendre et d’agir sur les
stratégies adaptatives à ressourcer. La douleur chronique
étant source génératrice d’épuisement, de retentissement
fonctionnel et psychologique sévères, l’importance des
modifications émotionnelles et comportementales dans le
hic et nunc permet de diminuer les comportements à
risque d’exclusion socioprofessionnelle et doit permettre
de prévenir un retentissement thymique majeur.
Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit
d’intérêt.
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Douleur analg. (2011) 24:9-17
DOI 10.1007/s11724-011-0230-3
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Éducation du patient et douleur chronique :
une approche sociopsychoéducative comme complément
des stratégies multidisciplinaires de soins
Patient education and chronic pain: a social, psychological and educational approach
as a complement to multidisciplinary strategies of care
A. Deccache · D. Doumont · J. Berrewaerts · C. Deccache
Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011
Résumé Introduction : À partir d’une revue de littérature
relative aux stratégies de prise en charge multidisciplinaire
de la douleur chronique, cet article examine les aspects
éducatifs des interventions destinées aux patients.
Méthode : Revue de littérature (1993–2010) de programmes
de gestion de la douleur chronique et analyse détaillée des
composantes éducatives de 31 programmes éducatifs.
Résultats : La majorité des auteurs recommandent d’intégrer
un volet éducatif d’apprentissage dans les programmes, et la
majorité des programmes décrits incluent de tels volets.
Toutefois, il y a une réelle diversité dans la conception de
l’éducation du patient et dans ses applications pratiques.
Plusieurs programmes se fondent sur des visions mono-
disciplinaires, contrairement à l’approche multidisciplinaire
inhérente à l’éducation du patient. Cela conduit à des
malentendus, des limites, des zones d’ombre où tout le poten-
tiel de l’éducation des patients n’est pas exploité.
Conclusion : Peu de programmes utilisent toutes les riches-
ses d’une approche combinée, à la fois psychologique,
socioanthropologique et pédagogique, qui constitue l’éduca-
tion du patient. Des recommandations d’objectifs éducatifs,
de contenus et de méthodes sont proposées. Pour citer cette
revue : Douleur analg. 24 (2011).
Mots clés Douleur chronique · Programmes
multidisciplinaires · Gestion de la douleur · Éducation
du patient · Modèles théoriques
Abstract Introduction: Starting from a literature review of
strategies for multidisciplinary care in chronic pain manage-
A. Deccache (*) · D. Doumont · J. Berrewaerts · C. Deccache
UCL-RESO, Patient and Health Education,
Health and Society Institute IRSS,
université catholique de Louvain, Belgique
e-mail : alain.deccache@uclouvain.be
DOSSIER
ment programmes, the present paper studies the educational
aspects of interventions designed for patients.
Method: Literature review of chronic pain management
programmes (1993–2010), and detailed analysis of the
components of 31 patient education programmes.
Results: A number of authors recommend that educational
and learning interventions should be included in chronic
pain management programmes, and many programmes do
include such interventions. Yet, there is a real diversity of
theoretical views of education and in their practical imple-
mentation. Several programmes are founded on a mono-
disciplinary view of education, which is in opposition to
the multidisciplinary foundations of patient education. This
leads to misunderstandings, limitations and “twilight zones”
and to a misuse of the potentialities of patient education.
Conclusion: Few programmes use all the variety of combined
approaches, from psychology, socioanthropology and peda-
gogy, that make patient education. Recommendations are
made about objectives, contents and methods of such pro-
grammes. To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011).
Keywords Chronic pain · Multidisciplinary programmes ·
Pain management · Patient education · Theoretical models
Introduction
La douleur chronique est, dans les pays industrialisés, la
cause la plus répandue de handicap à long terme. Près de
30 % des gens font l’expérience, à un moment donné de
leur vie, d’une douleur chronique sévère [Brookoff,
2001 cité in 16]. Cependant, plusieurs études, rapports et
déclarations suggèrent que toute une série de douleurs,
dont les douleurs chroniques non cancéreuses, restent sous-
diagnostiquées et sous-traitées [16].
10
Même si la « douleur » reste une des plaintes le plus
souvent rencontrées en pratique médicale, on rencontre
encore une connaissance professionnelle insuffisante de ses
manifestations et de sa prise en charge.
Dans de nombreux cas, on a pris en charge de manière
inadéquate et inefficace les patients douloureux chroniques.
Certains médecins acceptent leurs plaintes d’emblée, surpre-
scrivent des médicaments et réalisent des examens répétitifs
dans l’espoir vain de trouver un simple problème anato-
mique à la base de la douleur. Les comorbidités sont souvent
ignorées. La situation opposée se présente également, et
certains médecins croient que toutes les plaintes de douleur
sont d’origine psychologique et donc les rejettent. On rencon-
tre encore des patients avec des problèmes manifestes, diag-
nosticables, provoquant des douleurs répétées, pour lesquels
des thérapies potentiellement efficaces existent, et qui ont été
catalogués comme « patients psychosomatiques » [19].
Aux Pays-Bas, 20 % des plaintes auxquelles le médecin
de famille est confronté se rapportent à des problèmes de
douleurs chroniques, notamment dorsales. En Belgique, la
situation est similaire : 35 % des patients interrogés dans
une étude [5] ont une expérience négative quant à la capacité
de leur médecin traitant à prendre en charge leur problème
douloureux de façon satisfaisante, que ce soit à travers une
impression de non-prise au sérieux ou un manque de temps
consacré, ou encore à travers une attitude empreinte de
fatalisme ou de manque de créativité, voire une impression
d’incompétence.
Roth et al. [26] mettent en évidence que certains types de
patients sont plus insatisfaits que d’autres. Bien que variable
en fonction du type de douleur, l’insatisfaction des patients
concerne principalement la dimension « cognitive » de la
prise en charge, c’est-à-dire les informations fournies durant
les rencontres médecin–patient (par exemple, « le médecin
m’a dit tout ce que je voulais savoir sur ma maladie. Le
médecin m’a dit le nom de ma maladie en des mots que je
pouvais comprendre »). Ils expriment davantage d’insatis-
faction que sur les efforts du médecin pour traiter leur
douleur. Ces résultats mettent l’accent sur l’importance de
l’éducation du patient comme composante des interventions
de douleur chronique.
Les douleurs chroniques, et particulièrement les cas résis-
tants, nécessitent une approche multidisciplinaire qui aborde
l’interaction complexe des facteurs physiques, psycholo-
giques et sociaux qui contribuent à la douleur ou inter-
agissent avec elle. La création de « centres de la douleur »
a été une des réponses permettant une collaboration étroite
entre spécialistes, personnel infirmier, psychologues et
autres intervenants, avec le patient comme point central.
Selon le Livre blanc de la Belgian Pain Society [4], toute
douleur que le médecin généraliste (de première ligne) ou
le médecin spécialiste (de deuxième ligne) n’est pas en
mesure de maîtriser, et qui est par conséquent adressée au
Douleur analg. (2011) 24:9-17
centre algologique, doit pouvoir être traitée par une équipe
spécialisée et multidisciplinaire.
Multi- ou interdisciplinarité et éducation du patient for-
ment une association indispensable en raison même de la
multifactorialité des comportements des patients auxquels
l’éducation tente d’apporter une aide.
Il ressort de plusieurs publications que l’éducation du
patient est aujourd’hui considérée comme un élément
d’importance dans les stratégies thérapeutiques dans la prise
en charge de la douleur chronique. Mais en même temps,
il semble qu’elle soit comprise et mise en œuvre de manières
diverses, voire contradictoires, et parfois inadéquates.
Qu’est-ce que l’éducation du patient dans les situations de
chronicité ? Quelle place peut-elle occuper dans la prise en
charge de la douleur ? Comment améliorer les programmes
thérapeutiques existants ?
C’est à ces questions que cet article tente de répondre, à
travers une analyse de la littérature scientifique des 16 der-
nières années, et des programmes éducatifs décrits dans les
traitements de la douleur chronique. S’ensuit une confronta-
tion critique avec les expériences et enseignements issus de
l’éducation du patient chronique des 30 dernières années, et
de la manière dont l’algologie les implante et les applique.
Méthodologie
Cet article est fondé sur une double revue de littérature,
réalisée en collaboration avec l’Institut belge de la
douleur–UPSA, le centre de lutte contre la douleur des clini-
ques UCL Saint-Luc (Pr L. Plaghki) et la société scientifique
de médecine générale (Dr M. Vanhalewyn) [5]. Cette base a
été complétée d’un examen des publications pertinentes sur la
période 2004–2010.
Les articles retenus pour cette revue de littérature ont été
sélectionnés avec les mots clés patient education, chronic
pain, et management program, à partir des bases de données
Medline, Current Contents, Francis, Doctes et Eric. Au total,
178 références pertinentes ont été obtenues. Quarante-sept
articles ont été retenus pour leur pertinence, intérêt et acces-
sibilité. Dans cet ensemble, seuls 31 articles décrivent
concrètement des programmes de gestion de la douleur chro-
nique en y incluant des aspects d’éducation du patient, et ont
été analysés en détail.
Objectifs, contenus, méthodes, intervenants et moyens
mis en œuvre sont rassemblés et décrits.
Prise en charge multidisciplinaire
de la douleur chronique : une place
imprécise pour les « stratégies » éducatives
En 1979, l’International Association for the Study of Pain
(IASP) a introduit la définition la plus utilisée de la douleur :
Douleur analg. (2011) 24:9-17
« une expérience désagréable à la fois sensorielle et émotion-
nelle, résultant d’une lésion tissulaire — réelle ou poten-
tielle — ou décrite en référence à une telle lésion ».
La douleur chronique est très souvent associée avec un
handicap physique, émotionnel et social. Une interaction
complexe entre ces facteurs contribue au maintien de la
douleur. De ce fait, le traitement devrait aborder les aspects
et/ou conséquences sociaux et psychologiques de la douleur
autant que ceux relatifs à une pathologie physique éventuelle.
Depuis plus de 20 ans, l’utilisation d’approches thérapeu-
tiques multidisciplinaires de la douleur chronique est recom-
mandée [11,30].
Sur le plan de la prise en charge, il ressort que l’approche
médicale traditionnelle (analgésie pharmacologique, neuro-
chirurgie fonctionnelle, etc.) de la douleur chronique doit,
sauf exception, céder la place en faveur d’interventions de
nature psychologique (par exemple, thérapie cognitivo-
comportementale, TCC ou CBT) et sociale. Le maintien de
l’approche médicale traditionnelle, conçue et efficace pour
traiter la douleur aiguë, peut devenir contre-productive,
voire carrément néfaste dans le contexte de la douleur chro-
nique [23].
Le label « biocomportemental » a été attribué à ces moda-
lités de traitement. Il fait référence à des méthodes prouvées
et sûres, qui mettent l’accent sur l’autogestion et l’acquisi-
tion d’un autocontrôle, pas seulement sur les symptômes de
douleur mais aussi sur les attributions cognitives ou les
significations données aux symptômes. Ces méthodes ont
pour objectif de maintenir un niveau satisfaisant de fonction-
nement psychosocial, même si la douleur n’est pas totale-
ment absente. De nombreuses modalités de traitement se
retrouvent sous le vocable de traitement biocomportemental,
les plus étudiées étant le biofeedback, la gestion du stress,
la modification comportementale, la TCC, la relaxation,
l’hypnose et l’éducation [10]. Pour Katz [17] et Allaz [2],
très peu de patients ont besoin d’une psychothérapie, et les
douleurs chroniques médicalement inexpliquées ne représen-
tent pas en soi une indication à une psychothérapie.
L’éducation du patient (ou éducation thérapeutique du
patient) est ainsi mentionnée très tôt comme une composante
des approches thérapeutiques multidisciplinaires. Elle l’est
comme une composante spécifique, alors que l’examen des
autres stratégies thérapeutiques, comme le présentent les
paragraphes suivants, montre que des aspects éducatifs
existent dans quasi toutes les approches.
Interventions psychologiques
Pour Katz [17], une gestion correcte de la douleur chronique
passe par la prise en compte des problèmes psychologiques
des patients. La dépression est fréquente (30 à 50 % des cas)
dans toutes les pathologies douloureuses persistantes non
11
cancéreuses examinées dans les centres de traitement de la
douleur [6].
Le traitement psychologique aborde les symptômes de
dépression et d’anxiété, et enseigne la gestion du stress. On
y aide les patients à apprendre des techniques cognitives et
comportementales pour améliorer leur perception et leurs
réactions face à leurs sensations et plaintes de douleur [22].
Pour certains même [17], un aspect essentiel de la gestion de
la douleur est d’arriver à « empouvoirer » les patients, c’est-
à-dire les aider à apprendre qu’ils peuvent aller mieux et que
leurs actions peuvent avoir un effet sur cette amélioration.
Or, l’empowerment est un des processus clés de l’éducation
thérapeutique, conçue comme une aide à apprendre sa santé,
se l’approprier et maîtriser ce qui l’influence.
TCC
Les TCC sont centrées sur la modification des comporte-
ments (thérapies comportementales) ou la restructuration
des pensées dites « dysfonctionnelles » (thérapies cogniti-
ves), ou encore les deux.
Dans le modèle comportemental, le conditionnement
opérant est utilisé pour accomplir deux buts principaux :
diminuer la fréquence des « comportements de douleur »
et augmenter la fréquence des « bons comportements ».
L’objectif principal des programmes comportementaux est
le reconditionnement du patient douloureux. Ici aussi le
conditionnement est une forme, souvent décriée, car parfois
manipulatrice (agissant sur le patient), d’éducation puis-
qu’elle vise à apprendre au patient à agir autrement. Entre
le conditionnement et l’empowerment, on se retrouve aux
deux extrêmes du processus éducatif, l’un percevant l’édu-
cation comme « une action d’apprentissage sur un patient »
et l’autre comme « une action avec ».
Le modèle cognitivocomportemental de la douleur chro-
nique est également centré sur la façon dont les sentiments,
les attitudes et les croyances irrationnelles ou non influen-
cent la perception de la douleur. Ce modèle met l’accent sur
l’identification (par les soignants et les patients) des systè-
mes de croyance irrationnels qui exacerbent ou maintiennent
la douleur, en visant à les remplacer par des attitudes et
croyances plus adaptatives. Ces techniques comprennent la
correction, la restructuration cognitive, la résolution de
problèmes, la refocalisation de l’attention, l’acquisition de
capacités interpersonnelles et la gestion du stress [24].
Elles font ainsi aussi référence à l’éducation mais intè-
grent la dimension psychosociale à l’approche de la douleur.
Les systèmes de croyances, les attitudes, sont par définition à
la croisée du psychique et du social, et s’élaborent, tout
comme les représentations sociales sur lesquelles nous
reviendrons, par le traitement cognitif, le « filtrage person-
nel » d’acquis sociaux (produits de l’éducation familiale et
culturelle). Ce faisant, on introduit le rôle et l’influence de
12
l’appartenance sociale, de la pression sociale (à se comporter
de telle ou telle façon, en ce compris le ressenti et l’expres-
sion de la douleur), du soutien social (familial, social, et
soignant) dans l’apprentissage de la réaction à et de la
gestion de la douleur, y compris la recherche d’aide et
de soins.
Restructuration cognitive
La composante cognitive précise la façon dont le patient se
représente la cause de sa douleur et son attitude vis-à-vis de
la douleur. Dans la restructuration cognitive, on examine les
effets du « style personnel d’ajustement », le coping, du sen-
timent d’efficacité personnelle (perception d’une capacité
personnelle à réussir ses propres actions), du lieu de contrôle
(la perception que la santé et la maladie sont en partie du
moins en son propre pouvoir), des croyances et des émotions
sur le vécu et la prise en charge de la douleur, et on les intè-
gre dans les interventions thérapeutiques comme « objets de
soins et d’attention » [20].
L’approche cognitive souligne les effets du traitement
personnel d’information sur l’expérience douloureuse. Elle
conceptualise la douleur comme un événement perceptif, qui
est le résultat de l’intégration et de l’interprétation à la fois de
stimuli sensoriels et psychologiques.
La thérapie cognitive donne un cadre aux patients pour
leur permettre d’acquérir des capacités critiques afin de
gérer plus efficacement le stress et d’être capables de gérer
et de défier les pensées négatives irrationnelles. Par cette
prise de conscience, le patient est capable de défier et de
changer sa perception, de diminuer son stress et sa réactivité,
d’augmenter ses capacités d’autogestion et d’amoindrir les
conséquences négatives et dangereuses du stress. Le pro-
cessus de restructuration cognitive influence positivement
la santé, la prévention de la maladie et la gestion de la
maladie [31].
Pour Wells-Federman et al. [31], les résultats d’une thé-
rapie cognitive optimale permettent au patient, entre autres,
de prendre conscience de la relation qui existe entre cogni-
tions, émotions, comportements et physiologie, d’identifier
les signaux d’alarme physiques, émotionnels, et comporte-
mentaux du stress, de changer la façon dont il pense (ou voit
les situations) et d’essayer des moyens alternatifs de parvenir
à une réduction dans l’excitation émotionnelle ou les symp-
tômes physiques et une augmentation dans sa confiance en
soi à gérer les situations stressantes.
Ces objets et effets attendus se situent en plein dans le
champ du processus éducatif, qui s’étend ici à la prise de
conscience par le patient de ses perceptions, sentiments et
modes d’action. La sensibilisation (éducation par le retour
sur soi, l’examen de son vécu…) est le moyen éducatif géné-
ralement utilisé pour aider à la prise de conscience.
Douleur analg. (2011) 24:9-17
Biofeedback, relaxation, hypnose et imagerie
Techniques moins fréquentes que les précédentes, elles com-
portent aussi une part d’apprentissage de la part du patient.
Le biofeedback utilise généralement un instrument de sur-
veillance afin de donner au patient des informations physio-
logiques dont il n’est généralement pas conscient. Sur le plan
éducatif, il contribue à aider le patient à apprendre, non seu-
lement à faire, mais à comprendre.
La relaxation vise un contrôle du stress, aussi bien comme
facteur causal que comme facteur d’aggravation de la dou-
leur. Elle agit sur la tension musculaire, contribuant ainsi à
contrôler la douleur, le stress émotionnel, l’estime person-
nelle, la tendance dépressive et le niveau d’activité, et sur
le sentiment de contrôle engendré par l’apprentissage d’un
moyen autonome de gestion de la douleur [21].
Méthodes de réhabilitation physique
Les traitements utilisés dans la réhabilitation physique com-
prennent le stretching, les exercices et la remise en forme
(pour améliorer la force, l’endurance et la souplesse),
l’entraînement de la démarche et du maintien postural, et
l’ergonomie et les mécanismes corporels [16]. L’exercice
est un composant important de la gestion de toutes les
conditions chroniques, et il inclut d’office une part d’appren-
tissage, tant de techniques que d’organisation ou de motiva-
tion, etc. et donc d’éducation du patient.
Les modalités physiques comprennent également d’autres
techniques, qui font moins appel à la participation du patient,
ou à ses actions personnelles propres (la simple application
de froid ou chaud, les ultrasons, la diathermie, la stimulation
électrique, la neurostimulation transcutanée (TENS),
l’acupuncture, l’auriculothérapie, etc.)
Approches multidisciplinaires
L’utilisation de plusieurs stratégies thérapeutiques, simulta-
nément, est le résultat des essais d’approches multidiscipli-
naires, chaque stratégie ayant ses origines dans une
discipline clinique et un mode d’explication des actions et
réactions des patients. La création de « centres de la douleur »
ainsi que des programmes multidisciplinaires de gestion de
la douleur a accéléré le développement d’approches combi-
nées multistratégies.
En Europe, les premiers « centres de la douleur » se sont
ouverts dès 1963 en Italie et dix ans plus tard en Belgique,
mais l’approche multidisciplinaire n’y est intervenue respec-
tivement qu’en 1979 pour l’Italie et en 1974 en Belgique.
Pour la « Joint Commission » [16], un programme type de
gestion de la douleur chronique comprend un diagnostic
médical, une évaluation du fonctionnement physique, une
évaluation psychosociale, une thérapie pharmacologique,
Douleur analg. (2011) 24:9-17
une réhabilitation physique, de l’éducation du patient, et des
approches psychologiques appropriées (par exemple, relaxa-
tion, biofeedback, entraînement des capacités à faire face,
psychothérapie).
Lombalgies chroniques et Écoles du dos :
archétype de l’approche multidisciplinaire
et multiprofessionnelle et des malentendus
conceptuels
Alors que les causes et les facteurs d’influence multiples
(contextuels, cognitifs, comportementaux, sociaux, profes-
sionnels, psychologiques…) des lombalgies chroniques
sont bien connues depuis longtemps, on constate une forte
disparité dans les conceptions qu’ont les Écoles du dos de
l’éducation du patient. Plusieurs se limitent à des apprentis-
sages ergonomiques « d’économie du dos », de savoir ana-
tomophysiologique, d’acquisitions de savoir-faire et de trucs
favorisant un maintien adéquat… sans agir sur les conditions
cognitives multiples, sur les facteurs psychosociaux, ou
encore sur le contexte (surtout dans les lombalgies d’origine
professionnelle). Des échecs (ou réussites limitées) décou-
lent des programmes de ce type, y compris en milieu hospi-
talier et de soins, avec comme publics des professionnels de
santé qui ne font pas mieux que les patients habituels.
Henrotin et al. [15] relèvent que les contenus abordés
dans les Écoles du dos, en Belgique, sont : l’anatomie, la
biomécanique vertébrale, les causes et traitements du mal
de dos et les principes d’économie rachidienne. L’aspect
psychologique et l’ergonomie ne sont abordés de façon
spécifique que dans 35 % des cas, alors qu’un programme
d’exercices pour le dos est inclus dans 80 % des programmes.
En outre, ces « Écoles » sont souvent standardisées, c’est-
à-dire proposées à tous les patients concernés, de la même
manière, et sans adaptation personnelle.
Pourtant, plusieurs éléments complémentaires de contenu
sont particulièrement recommandés par certains auteurs.
• Développer un programme quotidien d’activités d’auto-
gestion et d’exercice physique, les processus de coping,
l’efficacité personnelle et la résolution de problèmes [29] ;
• mettre l’accent sur l’apprentissage de stratégies de coping,
afin d’évaluer la façon dont les patients les mettent en
application et avec quel degré de confiance ils le font,
d’étendre le répertoire des choix de coping des individus
en étendant les options de gestion de la douleur (exercice,
autodéclaration cognitive, modification d’activités et
d’horaire, relaxation), de diminuer les cognitions négati-
ves de coping (comme la catastrophisation), d’augmenter
la confiance dans le contrôle sur les exacerbations de la
douleur [20] ;
13
• inclure une éducation à propos du coping et des stratégies
efficaces de la douleur et des mécanismes de douleur, dont
on a déjà montré qu’elle permettait d’augmenter efficace-
ment les capacités des patients, une éducation sur la signi-
fication et les différences entre les composantes affectives
et sensorielles de la douleur, des informations à propos de
la relation entre les stratégies de coping et les médica-
ments pour la douleur, ainsi que sur la façon dont on
peut utiliser des mécanismes de coping positifs plutôt
que négatifs [14] ;
• intégrer des contenus de métaconnaissance et de savoir-
faire : se connaître et connaître les différentes composantes
du phénomène douloureux telles qu’elles se manifestent
individuellement (comprenant les dimensions physiques,
psychologiques et sociales), connaître et savoir appliquer
différents moyens de soulager la douleur, à adapter en fonc-
tion du type de douleur, savoir appliquer et adapter son
traitement en partenariat avec son médecin, savoir quand
faire appel au médecin (par exemple, quand une douleur
inconnue dure, quand un traitement n’est pas ou plus effi-
cace…) et établir une relation de confiance et un partenariat
avec lui, connaître le bon usage des médicaments prescrits
et non prescrits et comprendre leur bien-fondé et leurs
limites [7].
De telles recommandations élargissent le champ des
contenus éducatifs à aborder dans les Écoles du dos. Elles
intègrent les enseignements de la prise en charge d’autres
problèmes de santé chroniques à la gestion de la douleur
chronique, en prévoyant d’agir sur les facteurs cognitifs,
psychologiques, mais aussi psychosociaux et contextuels.
Éducation thérapeutique du patient
dans la douleur chronique
On le voit, les approches de type psychologique, comporte-
mental, ou même médical (pharmacologique) comprennent
presque toutes un ou des volets impliquant « une part
d’apprentissage de la part du patient », ce qui correspond à
la définition reconnue de l’éducation du patient. La question
est de comprendre de quelle part il s’agit, et quelle vision de
l’éducation sous-tend ces approches.
C’est d’autant plus important que bon nombre de ces
aspects d’apprentissage (ou d’éducation) ne semblent pas
reconnus par les professionnels comme « éducatifs », la
meilleure preuve étant que l’éducation des patients est consi-
dérée comme une des stratégies thérapeutiques de la douleur
chronique, placée aux côtés de celles citées ci-dessus.
Comme telle, elle est définie avec une certaine précision, et
ses contenus et méthodes décrits. En même temps, des
activités d’apprentissage sont mentionnées dans les autres
stratégies thérapeutiques, montrant une confusion dans ce
qui est considéré comme éducatif ou non.
14
Souvent classée sous l’intitulé « méthodes psychopéda-
gogiques », l’éducation consisterait à aider les patients à
acquérir les savoirs et savoir-faire à propos de la maladie et
des traitements, ainsi que de la gestion de la douleur
(par exemple, apprendre aux patients ce qui peut aggraver
ou soulager la douleur) [16].
L’éducation du patient est considérée comme un aspect
très important dans la prise en charge. Selon Goldenberg et
al. [13], l’aspect le plus important dans la réussite de la ges-
tion de la fibromyalgie est l’éducation du patient. Selon
Wilder-Smith et al. [32], l’éducation, souvent identifiée
comme un problème majeur dans le contexte de la douleur
chronique, est en fait un élément crucial dans la gestion effi-
cace de telles douleurs. Les patients manquent d’informa-
tions sur la douleur et les pathologies sous-jacentes, sur la
façon de l’exprimer et de l’évaluer, ainsi que sur les possibi-
lités thérapeutiques [7]. Par exemple, dans le cadre de la
gestion des médicaments, les patients ont besoin d’éducation
pour comprendre que les opiacés à longue durée d’action ne
doivent pas être utilisés de la même manière que les produits
à action courte [22].
L’analyse de 31 programmes de « gestion de la douleur
chronique » révèle une étrange richesse, à la fois disparité et
variété, de leurs composantes.
Objectifs
On retrouve régulièrement les objectifs suivants, que nous
reclassons dans les catégories correspondantes de facteurs
d’influence des comportements d’autosoins :
• cognitifs : stimuler la compréhension de la douleur chro-
nique et ses manifestations physiques, psychiques et
sociales, se connaître et connaître ses réactions face à la
douleur, connaître et savoir appliquer différents moyens
de soulager la douleur, à adapter en fonction du type de
douleur, savoir appliquer et adapter son traitement, savoir
quand faire appel au médecin, connaître le bon usage des
médicaments prescrits et non prescrits ;
• psychologiques : augmenter le sentiment de contrôle sur
la douleur, comprendre le vécu émotionnel de la douleur
[9], comprendre ses propres processus de coping et
d’adaptation ;
• psychosociaux : renforcer le sentiment d’efficacité
personnelle ;
• contextuels et d’interaction : établir une relation de
confiance et un partenariat avec les soignants ;
• comportementaux : améliorer le fonctionnement du
patient, renforcer les comportements d’autogestion (ges-
tion de la douleur, du stress, etc.), diminuer l’utilisation
des soins de santé, favoriser l’adoption d’un rôle actif des
patients dans la gestion de leur douleur, renforcer les com-
Douleur analg. (2011) 24:9-17
portements positifs face à la douleur, diminuer l’utilisa-
tion des médicaments non indispensables ;
• de santé (biopsychosociale) : soulager la douleur, amélio-
rer la qualité de vie des patients, améliorer le bien-être
psychologique.
Certains auteurs [1] identifient deux sortes d’objectifs :
éducatifs (augmentation des connaissances et acquisition
de compétences) et psychoéducatifs (pédagogie, coping et
thérapies comportementales). Cette distinction tend à laisser
croire que les aspects psychologiques et psychosociaux ne
font pas partie de l’éducation mais d’une intervention
hybride, alors que le concept même d’éducation du patient
inclut les actions d’information, de formation, d’apprentis-
sage et d’aide psychologique et sociale » [8,33].
Contenus éducatifs
On retrouve entre autres les contenus suivants dans les stra-
tégies dites éducatives :
• savoirs théoriques et pratiques : anatomie fonctionnelle et
physiopathologie, connaissance de la maladie, principes
et méthodes d’évaluation de la douleur, connaissance
des médicaments ;
• savoir-faire d’autosoins : techniques d’autogestion de la
douleur et de stratégies de coping (activités agréables,
divertissements cognitifs, imagerie, visualisation…),
techniques de résolution de problèmes, informations à
propos de la douleur (physiopathologie, etc.) et/ou des
maladies chroniques associées, relaxation, yoga, médita-
tion, exercices physiques, kinésithérapie, protection arti-
culaire, réactions et gestion des crises et épisodes aigus,
gestion de la dépression, soutien psychologique, principes
de self-help et de selfcare, conseils sociaux et écono-
miques (impact de la douleur sur le travail et la vie
familiale), évaluation des capacités professionnelles, dis-
cussion des attitudes et croyances erronées, restructura-
tion cognitive, modification des comportements liés à la
douleur, biofeedback, hypnothérapie, gestion et utilisation
des médicaments, gestion du sommeil, de la fatigue et de
l’alimentation ;
• savoir-faire personnels (métasavoirs) et relationnels : vécu
émotionnel de la douleur, capacités d’expression et de
communication, établir un contrat thérapeutique et se
fixer des objectifs, modification des pensées et sentiments
liés à la douleur, relation médecin–patient, activités socia-
les et fonctions et rôles sociaux.
Ici encore, la diversité des facteurs d’influence du com-
portement face à la douleur est bien couverte par la variété
des contenus identifiés. Toutefois, aucun programme de
gestion de la douleur incluant un volet éducatif n’aborde
tous les facteurs et donc tous les contenus.
Douleur analg. (2011) 24:9-17
Le dosage respectif des différents contenus varie grande-
ment d’un programme à l’autre. Cette observation est égale-
ment relevée par d’autres auteurs. Legrand et Audran [18]
ont analysé le contenu des programmes thérapeutiques
pluridisciplinaires conçus pour des patients lombalgiques.
Ils observent que le « menu thérapeutique » varie en fonction
des centres de prise en charge de la douleur, en particulier
dans la part respective des mesures physiques, éducatives,
comportementales et cognitives. Parfois enfin, la difficulté
d’éviter les contradictions entre objectifs et contenus
apparaît : viser « la modification de fausses croyances » en
travaillant sur les croyances et les représentations, tout en
s’appuyant sur une « alliance thérapeutique », qui par défini-
tion reconnaît la réalité du vécu du patient, sans la rapporter à
celle du soignant [27]. Vouloir modifier les fausses croyances
reviendrait-il à faire du soignant la seule référence ?
Lorsqu’ils sont appréhendés ensemble, ces contenus
variés relèvent d’une approche globale, véritablement multi-
disciplinaire, qui cherche les causes et donc les réponses
dans différents cadres théoriques issus de la psychologie de
la santé, de la sociopsychologie, de la communication
sociale, de l’anthropologie, ou encore de la pédagogie et de
l’andragogie (pédagogie des adultes), et non dans un seul.
Méthodes et moyens éducatifs
L’organisation pratique des programmes analysés est très
variable. La durée des programmes est généralement assez
étendue : elle varie de 4 à 24 semaines (6 à 12 semaines en
moyenne).
Le nombre de sessions varie de 4 à 12. Dans certains
programmes, le nombre de sessions varie en fonction des
besoins du patient. La fréquence est également très variable,
allant de rencontres quotidiennes à des sessions mensuelles,
parfois en fonction des besoins individuels. Legrand et
Audran [18] observent également cette variabilité dans le
nombre de sessions composant les programmes. Ils obser-
vent que certains programmes sont réalisés en ambulatoire
ou au cours d’hospitalisations, et comportent parfois
plusieurs séances courtes pendant un à deux mois, et parfois
des entraînements intensifs : cinq à six heures par jour, sur
plusieurs semaines.
Enfin, les activités se font généralement en petits groupes.
Le nombre de participants est en moyenne de six à dix per-
sonnes. Certains programmes proposent en plus des séances
individuelles. Un seul programme est constitué principalement
d’interventions individualisées complétées d’une approche
collective de groupe, dans un cadre de prévention secondaire
auprès de personnes à risque de chronicisation [25].
On observe ainsi que, si peu de programmes offrent des
possibilités de personnalisation dans les contenus et les
objectifs, certains les intègrent dans le dispositif (en asso-
ciant interventions individuelles et de groupe) ou encore
15
dans la planification (en variant la durée et la fréquence de
la participation des patients).
Les méthodes d’apprentissage utilisées sont souvent acti-
ves et font appel à une participation du patient, du moins au
niveau de l’exécution et du déroulement : jeux de rôle,
discussions, groupe de résolution de problèmes (apportés
ou non par les patients eux-mêmes), groupes de parole et
d’échange de vécu, apprentissage pratique de certaines
techniques…
Elles incluent également divers outils que les patients
peuvent utiliser en session ou chez eux : guide de self-help,
manuel de traitement, brochures d’information, cassette
audio avec des exercices de relaxation, etc.
Les intervenants sont généralement des professionnels de
santé : infirmières spécialisées, kinésithérapeutes, travailleurs
sociaux, anesthésistes, psychologues, médecins généralistes,
psychiatres, ergothérapeutes, médecins spécialistes… Le rôle
des médecins généralistes est particulièrement mis en
évidence, malgré la difficulté qu’ils rencontrent à intégrer
l’accompagnement dans le temps des consultations, mais
avec l’avantage de la continuité dans le temps : « faute de
temps, le généraliste bénéficie de la durée » [12].
Une seule publication mentionne le rôle de « patients-
experts » comme coéducateurs [1]. Contrairement à d’autres
domaines de maladies chroniques, les associations de
patients ne semblent pas participer à ces programmes éducatifs
ni directement (animation ou coanimation) ni indirectement
(sollicitation à distance, fourniture d’outils d’information,
aide à l’élaboration des programmes et identification des
problèmes et besoins des patients…).
La contradiction est marquée entre d’une part les déclara-
tions mettant en évidence l’expertise et la compétence des
patients pour exprimer la douleur et la gérer (besoin de cen-
trer la thérapeutique sur le patient et de reconnaître la réalité
de sa subjectivité) et d’autre part l’absence des patients,
comme personnes ou comme groupes, dans la définition de
leurs besoins éducatifs et des interventions appropriées.
Conclusions et pistes
Tenir compte de la diversité des facteurs d’influence
des comportements d’autosoins des patients
La recherche a permis d’identifier plus de 20 modèles expli-
catifs, d’origines disciplinaires différentes, des comporte-
ments des patients devant des problèmes de santé de
longue durée, ainsi que plus de 50 facteurs d’influence de
ces comportements [8], provenant tant des patients que des
soignants ou encore des facteurs de contexte ou d’accessibi-
lité des comportements. Chez les patients, tous les facteurs,
sanitaires, sociaux, psychologiques, cognitifs, psychoso-
ciaux, culturels devraient être envisagés dans l’élaboration
16
des programmes et stratégies thérapeutiques et éducatifs,
quitte à les pondérer en fonction de leur importance pour
chaque patient.
Les représentations sociales de la santé, de la maladie, de
la douleur, des rôles de soignant et de soigné devraient être
abordées, en particulier en raison de leur place par rapport
aux croyances de santé. Si les croyances se conçoivent en
termes de vrai ou faux et appellent des corrections, les repré-
sentations existent comme un ensemble de savoirs, de
perceptions et d’images d’origine scientifique, d’expériences
personnelles ou vicariantes (par le vécu d’autrui), et comme
telles ne peuvent être ni réfutées ni ignorées, d’autant
plus qu’elles influencent clairement les comportements
d’autosoins et ceux de motivation à apprendre et à participer
(par l’empowerment).
Renforcer et utiliser pleinement la multidisciplinarité
Si un des risques d’une vision étroite de la multidisciplinarité
est d’empêcher l’intégration de stratégies variées, il apparaît
nécessaire d’associer des professionnels des autres discipli-
nes concernées, au moins dans la conception des program-
mes (ou de leur partie éducative) sinon dans les interventions
auprès des patients : pédagogues (processus d’apprentissage,
utilisation de l’erreur, importance du sentiment de certitude
dans la mise en place de nouveaux comportements…), psy-
chologues sociaux (travail sur les représentations, au-delà
des croyances et des attitudes), spécialistes de l’approche
socioanthropologique (enjeux des contextes et cadres de
vie, des interactions sociales et professionnelles, d’une
vision systémique de la douleur chronique)…
De même, comme l’exemple d’autres problèmes de santé
chroniques l’a montré, serait souhaitable l’intégration des
patients, personnes, groupes ou associations, à la conception
et l’application de programmes, en commençant par l’iden-
tification de leurs besoins d’information et d’apprentissage,
et des contenus à aborder (la douleur, la vie, le sens et
l’attribution causale, etc.).
Former et varier les compétences professionnelles
Certains programmes analysés précisaient que leurs interve-
nants avaient reçu une formation préalable. Toutefois, très
peu de publications mentionnent la nature de ces formations
et leurs contenus. Pourtant, il est clair que les compétences
des soignants et des intervenants interviennent dans la réus-
site des programmes et donc dans l’efficacité thérapeutique.
La multidisciplinarité, par exemple, semble s’exercer par
l’association de professionnels de disciplines variées,
quoique limitées. En réalité, le risque est de se limiter à fonc-
tionner en parallèle, par juxtaposition, sans comprendre le
sens et la place des interventions (et donc d’abord des modè-
Douleur analg. (2011) 24:9-17
les diagnostiques et thérapeutiques) des autres intervenants.
Une formation devrait inclure donc une base commune, un
socle permettant de comprendre la place des autres discipli-
nes, afin de construire chacun sa place propre dans un
ensemble cohérent.
Steen et Haugli [28] ont démontré l’importance pour les
soignants de prendre conscience qu’ils ne sont plus dans une
« médecine de l’aigu », où l’objectif est la guérison, et qu’ils
n’ont pas « les bonnes réponses » à fournir, mais qu’ils ont
un rôle de facilitateur dans l’expression du vécu du patient
afin de l’aider à trouver des réponses qui lui sont
personnelles.
Leur rôle comme soutien social (soignant) est également
très important pour aider le patient à poursuivre son traite-
ment et surtout les exercices physiques recommandés [3].
Il y a donc une place majeure dans la formation des soi-
gnants à l’utilisation de principes pédagogiques tels que la
reconnaissance et la valorisation de l’erreur dans l’apprentis-
sage, comme passage obligé, voire comme un renforcement
(tant chez les patients que chez les soignants).
Un autre thème indispensable est celui du modèle d’inter-
vention : en sciences de la santé, toute intervention est fondée
sur une démarche de résolution de problème, c’est-à-dire d’un
événement ou d’un phénomène non souhaité, non désiré,
négatif, qu’il faut résoudre. Cela passe par une démarche en
deux temps : diagnostiquer ce qui ne va pas et prescrire la
réponse thérapeutique appropriée. Dans les maladies chroni-
ques, un troisième temps est identifié, celui du suivi, de
l’accompagnement du patient dans la durée. Apprendre à
sortir de ce modèle, sans le rejeter, est un apport des sciences
de l’éducation, qui démontrent que l’on peut intervenir, et
donc aussi éduquer, en l’absence de problème, et que la réso-
lution d’une partie d’un problème ne dispense aucunement
de continuer à s’y intéresser, sous la forme d’objectifs de
maintien des acquis de santé nouveaux, de renforcement,
voire d’utilisation des réussites comme leviers, comme
ressources propres du patient, pour des étapes prochaines.
L’éducation du patient peut prendre de nombreuses for-
mes, dont certaines capables d’apporter une réelle plus-value
aux approches thérapeutiques de la douleur chronique, à la
condition de correspondre aux critères de qualité identifiés
dans les recommandations internationales [33], et de
s’appuyer sur une relation de soins (médecin–malade ou
soignant–soigné) de qualité, respectant les besoins des uns
et des autres, associant le patient dans la démarche thérapeu-
tique, non comme destinataire de soins et de recommanda-
tions, mais aussi comme codécideur, comme partenaire
d’une relation duelle dont il serait l’acteur principal, avec
ses compétences et expérience personnelles, complétant
l’expérience et l’expertise des soignants.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflit d’intérêt.
Douleur analg. (2011) 24:9-17
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Douleur analg. (2011) 24:18-22
DOI 10.1007/s11724-011-0231-2
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Réinsertion du lombalgique chronique au travail — Influence des
dimensions psychosociologiques du lien au travail et à l’entreprise
Return to work in chronic low back pain — impact of the psychosociological components
of the patient relationship with the work setting
P. Mairiaux
Reçu le 18 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011
Résumé Les recommandations de bonnes pratiques qui
concernent la prise en charge du travailleur lombalgique
chronique comportent des éléments visant à favoriser la réin-
sertion du patient dans son travail habituel, et plus spécifique-
ment une intervention structurée dans le milieu du travail lui-
même. Cette intervention en milieu de travail semble condi-
tionner de façon significative la reprise du travail du patient,
mais les mécanismes par lesquels une telle intervention est
efficace restent en grande partie inexpliqués. Dans cette
perspective, le présent article examine un certain nombre de
dimensions non formalisées, de nature psychosociologique,
qui modulent les attitudes du patient vis-à-vis de l’activité
de travail et qui peuvent influencer le succès de la prise en
charge. S’appuyant sur son expérience personnelle de pro-
grammes de « retour au travail » et sur les données de la
littérature, l’auteur discute en particulier l’influence de l’attri-
bution causale de la douleur, les processus d’échanges sym-
boliques entre l’entreprise et le travailleur lombalgique, le
rôle et le sens attribués par le travailleur à une analyse ergo-
nomique de son poste de travail et enfin l’impact du soutien
social dont le travailleur peut ou non bénéficier de la part de
son équipe de travail. Ces dimensions psychologiques relati-
ves au travail du patient devraient être mieux prises en compte
par les intervenants du système de santé et, en particulier, par
ceux qui interviennent dans le cadre clinique de la prise en
charge. Pour citer cette revue : Douleur analg. 24 (2011).
Mots clés Lombalgie chronique · Psychosociologique ·
Entreprise · Retour au travail
Abstract Recommendations for good practice in the
management of workers with chronic low back pain include
components intended to help the patient back to his usual
P. Mairiaux (*)
Santé au travail et éducation pour la santé (STES),
Université de Liège, Sart-Tilman B23, B-4000 Liège, Belgique
e-mail : ph.mairiaux@ulg.ac.be
DOSSIER
job, and, more specifically, a structured process carried out
in the workplace itself. This workplace practice seems to
have a significant effect on the patient’s resumption of
work, but the reasons why such intervention is effective
remain largely unexplained. In that context, this article
examines a number of non-formalised psychosocial factors
that influence the patient’s attitudes to his work and which
may affect the outcome of his care. The author uses his
personal experience of “return to work” programmes
together with information from the literature to examine
the effect of the causal attribution of the pain, the process
of symbolic trade-offs between the worker with backache
and the employing company, and the worker’s view of the
role and the meaning of an ergonomic analysis of his work
station. Finally, the author discusses the effect of the social
support which the worker may or may not be able to receive
from his work team. These psychological factors relating
to the patient’s work ought to be more carefully considered
by health professionals and, in particular, by those involved
in the clinical aspects of care. To cite this journal: Douleur
analg. 24 (2011).
Keywords Chronic low back pain · Psychosocial ·
Company
Introduction
La lombalgie chronique constitue aujourd’hui un problème
majeur de santé publique. Les données de la littérature indi-
quent en effet que 2 à 7 % des personnes souffrant d’un
épisode aigu de lombalgie vont évoluer vers la chronicité,
et ce petit pourcentage de patients est à l’origine de 75 à
85 % des absences pour maladie enregistrées pour la lom-
balgie et d’environ les trois-quarts des coûts supportés par la
collectivité [4,6,19]. En Belgique, les adultes déclarant avoir
souffert pendant plus de trois mois au cours de l’année
Douleur analg. (2011) 24:18-22
écoulée d’une « affection persistante au dos (lumbago, scia-
tique, hernie discale) » représentent 9,5 % des hommes et
10,4 % des femmes [3]. La douleur chronique est également
une menace pour le maintien dans l’emploi. Ainsi, les don-
nées de la sécurité sociale belge montrent que les pathologies
de l’appareil locomoteur, dont la douleur est la symptomato-
logie dominante, constituent la deuxième cause de mise en
invalidité en Belgique, représentant 31,5 % des nouveaux
cas depuis 2004 [10].
Pour réduire l’incidence de cette problématique, les
recommandations de bonne pratique [4,19,27] comportent
des stratégies de prévention secondaire ou tertiaire, et en
particulier l’inclusion du patient dans un programme de
« retour au travail » (return-to-work program). Il s’agit
de mettre en œuvre un modèle structuré de prise en charge
vis-à-vis du travailleur souffrant du dos avant qu’un pro-
cessus de chronicisation de la douleur et de l’incapacité
fonctionnelle ait pu s’installer [23].
La plupart des interventions dérivées de ce modèle font
référence au modèle biopsychosocial de la lombalgie
et sont de nature multidimensionnelle ; elles comportent
généralement, en proportion variable, des composantes
éducatives, du reconditionnement physique, certaines compo-
santes cognitivo-comportementales ainsi qu’éventuellement
une intervention dans le milieu du travail. Voilà une vingtaine
d’années que des programmes incluant cette dernière compo-
sante ont été développés dans des contextes variés : au Québec
dans la région de Sherbrooke [14], en Suède chez Volvo [13],
en Belgique dans l’entreprise Cockerill Sambre [17], et enfin
plus récemment aux Pays-Bas à la KLM et dans 13 services
médicaux du travail [2,9]. La revue Cochrane de van Oostrom
et al. [26] conclut à une évidence scientifique de qualité modé-
rée en faveur de ces interventions en milieu du travail afin de
réduire les absences pour maladie chez les travailleurs souf-
frant de troubles musculosquelettiques et cela en comparaison
des traitements médicaux habituels. Cette revue confirme
aussi que ce type d’intervention n’a pas d’effet sur la douleur
elle-même ou le handicap fonctionnel. Si les programmes
de « retour au travail » mentionnés ci-avant constituent géné-
ralement des stratégies de prévention secondaire puisqu’ils
prévoient une intervention avant la 12e semaine d’absence
pour maladie, une étude récente [12] montre qu’une interven-
tion structurée en milieu du travail peut également avoir un
impact favorable (et très significatif) sur la réduction de l’arrêt
maladie dans une population de travailleurs lombalgiques
absents depuis plus de trois mois, c’est-à-dire chez des travail-
leurs souffrant d’une lombalgie chronique.
Ces résultats sont encourageants mais il persiste une large
incertitude sur les éléments propres au milieu du travail qui
favorisent l’incapacité de travail de longue durée chez le tra-
vailleur lombalgique et sur les mécanismes par lesquels une
intervention en milieu du travail peut avoir un effet favorable
sur l’incapacité de travail [16,22].
19
Au-delà des composantes formalisées des programmes
qui font l’objet des études scientifiques, plusieurs dimen-
sions, non formelles, de la prise en charge psychologique
de ces patients–travailleurs semblent avoir une grande
influence sur le succès des démarches visant à une réinser-
tion du lombalgique chronique dans le circuit du travail.
Nous détaillerons ainsi successivement l’attribution causale
de la douleur, la nature des échanges symboliques entre le
travailleur et l’entreprise, le rôle et le sens pour le travailleur
d’une analyse ergonomique, ainsi que le soutien social au
niveau de l’équipe de travail.
Pour l’analyse de ces différentes dimensions, l’auteur du
présent article s’est appuyé sur la littérature scientifique
d’une part, et sur son expérience personnelle de deux pro-
grammes de « retour au travail » destinés à des travailleurs
lombalgiques d’autre part : le programme « vivre avec son
dos » développé au sein d’une grande entreprise sidérur-
gique entre 1993 et 2000 (359 travailleurs inclus dont
47 % de lombalgiques chroniques) [18], et le Programme
national de prévention de la lombalgie chronique organisé
par le Fonds des maladies professionnelles depuis 2005
et auquel participent actuellement plus de 600 travailleurs
lombalgiques chaque année [20].
Attribution causale de la douleur
Bon nombre de patients lombalgiques ayant une activité de
travail recherchent un facteur explicatif à leur problème de
douleur dans des facteurs de risque présents dans leur travail.
Une telle démarche d’attribution n’est pas spécifique à la
lombalgie. Dans la plupart des processus pathologiques, le
patient s’efforce de comprendre pourquoi le problème de
santé qui l’affecte est apparu à ce moment de sa vie et pour-
quoi chez lui spécifiquement ; ce processus fait partie de la
construction de la représentation de la maladie [8]. Dans le
cas de la lombalgie, le patient perçoit souvent la douleur
comme un événement qui menace, peut-être irrémédiable-
ment, sa capacité de travail et donc de gain. Lorsque le
travailleur est employé dans un travail manuel, à fortes
contraintes physiques, l’attribution d’un rôle causal à l’acti-
vité de travail est de facto favorisée par le cadre législatif
régissant la prévention au travail. Ainsi, la directive euro-
péenne « Manutention manuelle de charges » souligne-
t-elle le danger potentiel que représente pour les travailleurs
la manutention manuelle de charges lourdes ; en outre, des
campagnes de prévention sur ce thème peuvent contribuer à
renforcer la conviction que toute manutention de charge
est particulièrement dangereuse pour le dos. Ce processus
d’attribution causale au travail est un des facteurs suspectés
de favoriser la prolongation de l’arrêt de travail chez le tra-
vailleur lombalgique et cela en particulier dans le contexte
de la reconnaissance de la lésion en accident du travail [5].
20
Une telle attribution causale est-elle justifiée ? Les don-
nées scientifiques disponibles permettent de conclure à
l’influence étiologique forte de certains facteurs biomécani-
ques : la flexion et/ou la rotation du tronc, la manutention de
charges lourdes, et l’exposition aux vibrations corps-entier
[4,6]. Certains auteurs mettent cependant en cause la validité
de cette évidence épidémiologique [28]. Sans entrer dans ce
débat épidémiologique complexe, il faut néanmoins souli-
gner que les associations observées entre les facteurs de
risque mentionnés et l’incidence des lombalgies se tradui-
sent par des augmentations relativement modérées du niveau
de risque (odds ratio généralement compris entre 1,3 à 2 et
rarement supérieurs à 2). Le consensus habituel est donc
de considérer la lombalgie comme une affection d’origine
multifactorielle, le travail n’étant qu’un élément favorisant
parmi d’autres.
Comment le clinicien doit-il dès lors se situer lorsqu’il fait
face à un travailleur intimement convaincu que son travail
est le facteur majeur, sinon exclusif, responsable de sa
problématique ? Vouloir faire partager au patient une vision
plus nuancée, celle d’une problématique multifactorielle,
s’avère rarement bénéfique à la mise en place d’une relation
thérapeutique. En effet, le patient assimile alors volontiers
l’attitude du thérapeute à une mise en cause plus ou moins
explicite de sa souffrance ou de son importance. En outre, le
clinicien met alors en question, sans nécessairement en être
conscient, la légitimité de la revendication par le travailleur
de compensations de la part de l’entreprise jugée au moins
en partie responsable de sa souffrance. Reconnaître la
souffrance du patient, quel qu’en soit parfois le caractère
excessivement démonstratif, constitue donc un préalable
pour le soignant dans l’initiation de la relation thérapeutique.
Cela implique un entretien prolongé avec le patient avant son
inclusion dans un programme de « retour au travail ». Un tel
entretien peut durer de 45 minutes à 1 h 30 selon les cas ; il
doit permettre au clinicien d’explorer les représentations que
le travailleur se fait de sa lombalgie, mais aussi d’expliciter
le contenu et les objectifs du programme proposé et de
construire ainsi chez le travailleur une réelle motivation à
participer au programme. Dans le cadre du programme
« vivre avec son dos », cet entretien avait pour objet explicite
d’établir entre le travailleur et le coordinateur du programme
un contrat de confiance, reprenant les engagements des deux
parties [18]. Ce contrat de confiance peut aussi constituer
l’amorce d’un échange symbolique souvent essentiel au
succès du processus menant à la reprise du travail.
Échanges symboliques entre le travailleur
lombalgique et l’entreprise
Lorsque le travailleur est convaincu que sa douleur résulte
de son travail, il va rechercher, consciemment ou non, auprès
Douleur analg. (2011) 24:18-22
de son employeur une reconnaissance de la souffrance qu’il
vit et du tort subi. Dans le contexte de l’accident du travail, le
législateur a prévu la réparation du dommage subi sous la
forme d’une indemnisation du handicap résiduel éventuel.
Cette réparation peut cependant avoir des effets pervers sur
le processus de guérison et de réinsertion au travail.
Si le travailleur est convaincu, ou s’est laissé convaincre,
que le taux d’incapacité permanente partielle attribué par la
compagnie d’assurances ne reflète pas l’étendue du préju-
dice subi, il s’engage alors dans de longues procédures de
contestation devant les juridictions du travail ; tout au long
de ce processus, la crédibilité de sa revendication peut
sembler dépendre du caractère manifeste de la douleur et
l’on assiste souvent à un phénomène, en partie inconscient,
de majoration des symptômes et à l’inscription durable du
travailleur dans un rôle de malade. Une fois la procédure
terminée, il peut être particulièrement difficile de sortir de
ce rôle pour se réinsérer au travail.
Ce phénomène de quête de reconnaissance et de répara-
tion doit s’analyser dans une perspective plus large, celle de
la justice organisationnelle et de l’équité (fairness) du mana-
gement telle qu’elle est perçue par le travailleur. Ainsi, par
exemple, Roberts et Markel [21] ont-ils essayé de compren-
dre pourquoi tous les travailleurs victimes d’une lésion au
travail ne demandaient pas sa reconnaissance en tant
qu’accident du travail ; ils ont observé, sur une cohorte de
1 077 ouvriers atteints de lésions résultant de l’exécution de
gestes répétitifs, que certaines composantes de la justice
organisationnelle perçue, influençaient significativement la
probabilité de remplir une déclaration d’accident du travail.
Dans leur discussion des résultats, ces auteurs relèvent
l’importance de la justice interactionnelle, c’est-à-dire la
façon dont le travailleur se sent ou non respecté par son super-
viseur, en d’autres termes par sa hiérarchie de proximité. Le
travailleur conditionnerait certains de ses comportements,
négatifs ou positifs, à cette perception, un processus compa-
tible avec la théorie de l’échange social. Ce processus peut
sans doute également expliquer pourquoi l’analyse ergono-
mique du poste de travail du patient peut avoir un impact
très positif sur le « retour au travail ».
Rôle de l’analyse ergonomique du travail
L’intervention en milieu du travail comporte, selon les cas,
une analyse ergonomique de la situation de travail du
patient, l’implication du supérieur hiérarchique direct dans
la préparation du « retour au travail », ou encore un entretien
avec le médecin du travail afin de définir avec lui des mesu-
res transitoires pouvant faciliter la reprise [7,19]. L’analyse
ergonomique a pour objet d’identifier de manière objective
les risques et contraintes physiques associés à l’activité
de travail et de rechercher les adaptations à apporter aux
Douleur analg. (2011) 24:18-22
équipements de travail, au contenu des tâches ou à l’organi-
sation du travail afin d’optimiser l’interaction du travailleur
lombalgique avec sa fonction. De nombreuses études révè-
lent en effet que l’absence de possibilité de travail adapté
est un facteur qui accroît significativement le risque d’une
incapacité de travail prolongée [5,19,25].
Toutefois, adapter le travail n’est pas nécessairement
chose facile : les adaptations de nature technique impliquent
généralement une étude préalable, ainsi que parfois des
nécessités de financement qui ont pour résultat dans la réalité
concrète de l’entreprise des délais de mise en œuvre qui
peuvent se compter en semaines, voire en mois.
Les évaluations scientifiques réalisées dans le cadre de
certains programmes montrent cependant que dans la plupart
des cas le travailleur lombalgique reprend son travail alors
que les adaptations discutées lors du processus d’analyse
n’ont pas encore pu être implémentées sur le lieu du travail
[1,15]. Ces observations suggèrent qu’au-delà de sa dimen-
sion rationnelle, le processus d’analyse ergonomique recèle
d’autres dimensions, non formelles, au moins aussi impor-
tantes pour le succès du processus de « retour au travail ».
Notre hypothèse est que l’analyse ergonomique du travail
s’inscrit pour le lombalgique chronique dans le processus
d’échange symbolique avec l’entreprise évoqué ci-dessus.
En effet, dès lors que l’analyse est le plus souvent réalisée
en compagnie du travailleur lui-même et avec la collaboration
de son superviseur direct, le fait de rechercher ensemble avec
un ergonome ou un médecin du travail les facteurs liés au
travail qui ont pu favoriser le problème lombaire constitue
donc une première manifestation de la reconnaissance par
l’entreprise de la contribution au moins partielle du travail à
cette problématique de santé. Ces analyses de type participatif
montrent, en outre, au travailleur que son chef direct marque
de l’intérêt pour sa situation de santé et est prêt à rechercher
des solutions, sur une base temporaire, pour l’aider à repren-
dre son travail. Dans notre expérience, lorsque le superviseur
accepte de participer à la recherche de solutions, il témoigne
d’une forme de respect et de reconnaissance pour la souf-
france que le patient vit au jour le jour et cette reconnaissance
est un puissant stimulant pour le patient à fournir lui-même
un effort pour reprendre le travail, même si la douleur est
toujours bien présente. Dans le cadre théorique de l’équité
interactionnelle [21], le « retour au travail » peut donc s’inter-
préter comme le signe concret d’un échange de bonne volonté
entre l’entreprise qui a manifesté son désir d’adapter la situa-
tion de travail et le travailleur qui fait l’effort, en dépit de la
douleur, de reprendre ses activités habituelles.
Solidarité avec le douloureux chronique ?
Favoriser un « retour au travail » du lombalgique chronique
implique généralement d’apporter des adaptations, de nature
21
temporaire, à son travail, mais les adaptations les plus faciles
et les plus rapides à réaliser concernent principalement les
horaires de travail, ou la modification du contenu des tâches.
Ainsi, s’efforcera-t-on de réduire, par exemple pour une
durée de deux ou trois semaines, la nécessité de réaliser les
tâches les plus contraignantes pour le dos. Une telle straté-
gie, souvent efficace pour assurer une reprise progressive du
travail, suppose néanmoins la collaboration et l’adhésion de
l’équipe de travail. Il est essentiel, en effet, de ne pas sous-
estimer la nécessité d’obtenir au préalable l’adhésion des
collègues de travail à ces mesures de partage des tâches.
Dans certains cas, la solidarité des collègues s’est avérée
décisive pour la reprise du travail. Ainsi, par exemple, une
infirmière de 42 ans travaillant dans une maison de repos et
de soins, a été dispensée durant les trois premières semaines
de sa reprise des tâches impliquant la manutention des
personnes âgées : ces tâches étaient reprises, sur une base
volontaire, par ses collègues de travail. Dans d’autres cas,
malheureusement, il n’est pas rare d’observer une hostilité
des compagnons de travail à tout transfert de tâches pénibles
à leur désavantage ; leur crainte est souvent de voir un avan-
tage temporaire se muer en situation permanente. Mais
d’autres facteurs entrent en jeu : dans des métiers dont le
caractère prédominant est le caractère physique, il n’est pas
rare que le travailleur lombalgique soit considéré par ses
compagnons de travail comme un « carottier » ou un simu-
lateur à partir du moment où il se plaint du dos. De telles
attitudes sont observées dans des métiers où la force phy-
sique constitue une valeur en soi ; présenter un problème
de lombalgie peut représenter dans ce contexte une vraie
dévalorisation du statut personnel.
Bien que la littérature scientifique soit relativement pau-
vre et non consensuelle quant à l’importance du soutien
social au niveau de l’équipe de travail [11,24], il est impor-
tant, dans tout processus visant à réintégrer au travail un
lombalgique chronique, de sensibiliser les collègues de tra-
vail au risque qu’eux-mêmes courent de souffrir du même
problème à terme, et de souligner le caractère insidieux et
silencieux des atteintes discales avant leur déclenchement
symptomatique tardif. De ce point de vue, l’analyse ergono-
mique du poste de travail du travailleur lombalgique peut
aussi être l’occasion de dialoguer avec les camarades de tra-
vail et de trouver avec eux des aménagements raisonnables
pour une période transitoire.
Conclusion
Le cloisonnement existant traditionnellement entre les clini-
ciens agissant dans le cadre du secteur curatif et les interve-
nants propres au milieu de travail, et notamment le médecin
du travail, est un obstacle à une prise en charge intégrée du
patient lombalgique. En effet, le clinicien n’a le plus souvent
22
qu’une connaissance limitée du contexte de travail, et très
peu de moyens en pratique pour entrer en contact avec ce
milieu. Il est donc important qu’à l’avenir les cliniciens qui
recherchent non seulement l’amélioration clinique du patient
mais également sa réinsertion sociale puissent tenir compte
d’un certain nombre de dimensions psychologiques qui
exercent souvent une influence profonde sur les attitudes
du patient et sur sa probabilité de reprise du travail. Ces
dimensions, de nature non formelle, devraient faire l’objet
de recherches scientifiques afin de mieux en identifier
les tenants et les aboutissants et de pouvoir proposer aux
différents intervenants des stratégies de prise en charge
plus adaptées.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflit d’intérêt.
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Douleur analg. (2011) 24:23-27
DOI 10.1007/s11724-011-0236-x
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Approches psychologiques dans la prévention des douleurs postopératoires :
techniques et méthodes
Psychological approaches in the prevention of postoperative pains: techniques and methods
S. Baudic
Reçu le 5 octobre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011
Résumé La prévention des douleurs chroniques postopéra-
toires débute avant la chirurgie et se prolonge parfois après.
Les techniques et les méthodes ciblent principalement la
peur et l’anxiété préopératoire. L’objectif de la prise en
charge est d’informer et d’expliquer pour réduire la peur
mais aussi de restaurer le sentiment de contrôle et de
sécurité. Le patient développe rapidement de nouvelles
compétences qui lui permettent de mieux gérer son anxiété.
Ces techniques s’adressent principalement au patient mais
aussi à son entourage. Celles présentées ci-après sont issues
des thérapies comportementales et cognitives. Pour citer
cette revue : Douleur analg. 24 (2011).
Mots clés Prévention · Douleurs chroniques postopératoires ·
Anxiété préopératoire
Abstract The prevention of chronic postoperative pain
begins before the surgery and continues sometimes after.
The techniques and methods mainly focus on the fear and
preoperative anxiety. The objective of clinical management
is to inform and explain for reducing fear, but also to restore
the feeling of control and security. The patient quickly deve-
lops new competencies that lead him to better manage his
anxiety. These techniques are addressed primarily to the
patient, but also to his family. The following techniques
and methods come from cognitive and behavioral therapies.
To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011).
Keywords Prevention · Chronic postoperative pain ·
Preoperative anxiety
S. Baudic (*)
Centre d’étude et de traitement de la douleur (CETD),
hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle,
F-92104 Boulogne cedex, France
e-mail : sophie.baudic@apr.aphp.fr
DOSSIER
Introduction
La prévention des douleurs chroniques postopératoires
(DCPO) débute habituellement avant la chirurgie, avant
que les patients n’éprouvent de la douleur. Elle tient compte
des stratégies et des capacités d’adaptation des individus.
Les techniques et les méthodes présentées ci-après sont
issues pour la plupart des thérapies comportementales
et cognitives. Ces techniques ciblent la peur mais surtout
l’anxiété préopératoire dont on sait qu’elle est un facteur
de risque de la survenue de douleurs postopératoires aiguës
[11] ou chroniques [6,13].
La prévention débute par la préparation psychologique et
émotionnelle des patients à l’intervention chirurgicale. Des
entretiens éducatifs sont prévus avant la chirurgie pour
expliquer aux patients les conditions de l’hospitalisation, le
déroulement de l’opération et les conséquences attendues.
Ces entretiens permettent aux personnes de verbaliser leurs
appréhensions quant à la chirurgie (intensité et gestion de la
douleur), l’anesthésie (peur de ne pas se réveiller), la période
de rétablissement (rééducation, durée du séjour, inquiétudes
pour la famille) ou tout autre aspect (respect de la dignité).
Les personnes âgées sont parfois plus inquiètes des condi-
tions d’accès au bloc opératoire (nues, sans dentier, sans
maquillage) que de la chirurgie proprement dite [17,18].
L’objectif des entretiens est de réduire la peur en délivrant
une information intelligible, adaptée aux besoins de la per-
sonne, qui répond à ses inquiétudes. L’information délivrée
ne doit pas alimenter la peur [8]. Aussi, faut-il tenir compte
de la psychologie de l’individu et adapter le message qui est
délivré. Caunt [3] a montré que l’information délivrée
n’occasionne pas les mêmes réactions chez tous les individus.
Une information sensorielle, axée sur les sensations et les
sentiments en lien avec la chirurgie, sera mieux reçue par
les personnes anxieuses, alors que l’information procédurale
relative au « comment » et au « pourquoi » de la chirurgie
occasionnerait une irritabilité excessive. En revanche, Miller
[9] distingue les individus qui, pour diminuer l’incertitude et
24
la détresse, collectent quantité d’informations (style monito-
ring) de ceux qui recourent à la distraction (style blunting).
Ces derniers se distancient de l’événement menaçant, ici la
chirurgie, par une stratégie cognitive telle que l’intellectua-
lisation, le déni ou par une réinterprétation positive des
événements. La recherche d’informations au sein du groupe
monitoring donne lieu à des divergences selon les cas.
Certains individus se contentent d’un complément d’infor-
mation, tandis que d’autres recueillent de manière compul-
sive tout élément ayant trait à leur situation. Ces personnes
seraient plus anxieuses et anticiperaient davantage les pro-
blèmes. Il s’avère que les personnes qui gèrent le mieux la
menace que représente la chirurgie sont celles qui disposent
d’une quantité d’information adaptée à leur profil, succincte
pour les uns et détaillée pour les autres [10].
Lorsque l’information seule ne suffit pas à aider le patient,
le clinicien use de techniques plus spécifiques qui ciblent
les croyances, les troubles émotionnels et les comporte-
ments dysfonctionnels qui apparaissent lors de l’analyse
fonctionnelle.
Psychoéducation
La psychoéducation est une thérapeutique basée sur le par-
tage d’informations avec le patient et sa famille. Elle permet
à l’individu de s’engager comme partenaire actif dans sa
prise en charge, d’accepter l’épreuve et d’élaborer des stra-
tégies de réinvestissement de la vie lorsque le pronostic vital
est en cause.
La psychoéducation s’instaure au cours de la période pré-
opératoire et se maintient durant le suivi postopératoire. Au
cours de la période préopératoire, le thérapeute explique
minutieusement au patient ce qu’est l’anxiété préopératoire
[1], décrit les symptômes psychologiques mais aussi soma-
tiques. Ces informations donnent lieu à un exercice pratique
qui consiste pour le patient à réfléchir à sa situation person-
nelle. Comment se manifeste mon anxiété ? Quelle est son
intensité ? Quelles sont mes réactions face à cette anxiété ?
L’anxiété est-elle ressentie spontanément ou apparaît-elle
graduellement ? Au besoin, un tableau à plusieurs colonnes
(stimulus, organisme, réponse et conséquences) permettra
une meilleure compréhension de la situation anxiogène. Le
thérapeute poursuivra sa tâche éducative au cours de
l’apprentissage à la relaxation, des exercices d’exposition
et durant le travail de restructuration cognitive. Au cours
de la période postopératoire, la psychoéducation est utilisée
pour renforcer les aptitudes et les comportements nouvelle-
ment acquis. C’est une démarche continue qui nécessite des
adaptations successives, car la chirurgie et ses conséquences
(douleur, réduction de la mobilité, modification du schéma
corporel) requièrent de nouvelles adaptations.
Douleur analg. (2011) 24:23-27
Relaxation
Les techniques de relaxation sont nombreuses (la méthode
de Jacobson, de Schultz pour ne mentionner que les plus
connues), certaines utilisent les mouvements de contraction
musculaire volontaire et d’autres s’appuient principalement
sur la respiration ou la recherche de sensations viscérales
plus élaborées. La relaxation a pour objectif de réduire le
tonus musculaire qui s’accompagne d’une diminution de
la fréquence cardiaque, respiratoire et d’un abaissement
de la tension artérielle. La modification de ces paramètres
entraîne des changements cognitifs (plus grande disponibi-
lité des ressources attentionnelles) et affectifs (apaisement,
bien-être) propices à l’émergence de stratégies d’adaptation
qui requièrent les capacités attentionnelles, de concentration
et de créativité.
L’apprentissage de la relaxation débute durant la période
préopératoire sous le contrôle du thérapeute. La personne
commence son apprentissage dans des endroits calmes,
puis graduellement en situation de stress. La relaxation
amène un apaisement ou un bien-être propice à la réalisation
d’une autre tâche telle que l’imagerie mentale ou les
exercices d’exposition, difficiles à mettre en œuvre chez la
personne anxieuse si elle n’est pas détendue. Lorsque la
relaxation est pratiquée régulièrement, plusieurs fois par
semaine, elle apporte une meilleure maîtrise de soi sur le
long terme. Avec le temps, l’individu apprend à reconnaître
ses tensions, et il lui sera plus facile de les relâcher. C’est un
outil facile à utiliser quelle que soit l’origine du stress. Dès
lors, on entrevoit très facilement toutes les applications de
cette technique en périodes pré- et postopératoire.
La respiration abdominale est parfois une alternative pour
les personnes qui ont des difficultés à se relaxer. Cette tech-
nique, qui consiste à respirer avec le ventre, est plus facile à
mettre en place dans les situations d’urgence.
Imagerie mentale
L’imagerie mentale est une autre technique qui est utilisée en
association avec les exercices d’exposition. Le principe
consiste à faire surgir à l’esprit des images produites par
l’imagination et l’inconscient. Pour atteindre l’état de détente
mentale nécessaire à l’émergence d’images, il faut amorcer
l’exercice par une période de relaxation plus ou moins
importante. L’imagerie mentale est utilisée pour de multiples
raisons, pour stimuler la créativité, notamment dans la
recherche d’alternatives (cf. Approche cognitive… ci-après).
Tusek et al. [16] ont montré que les patients entraînés à
l’imagerie mentale par l’écoute d’enregistrement de consignes
étaient moins anxieux et moins douloureux que ceux du
groupe témoin. La consommation d’antalgiques était réduite
de moitié pour les patients entraînés à l’imagerie mentale.
Douleur analg. (2011) 24:23-27
Approche comportementale :
techniques d’exposition
L’exposition est une technique de base des thérapies compor-
tementales des troubles anxieux. Ainsi, une exposition
prolongée et répétée à une situation anxiogène se termine
par l’extinction de la réponse anxieuse. L’exposition se
déroule d’abord en imagination, puis pendant les séances in
vivo suivant une hiérarchie de situations anxiogènes établie
par le patient. L’objectif n’est pas de traiter une phobie
des soins, mais de permettre au patient de se confronter
en imagination à ses représentations anxiogènes (imagées et
verbales) en lien avec la chirurgie.
L’imagerie mentale est importante dans cette étape, car
elle permet à l’individu d’enrichir progressivement le scéna-
rio de son exposition à la situation anxiogène avec l’aide du
thérapeute, puis seul, lorsqu’il maîtrise le principe. Un scé-
nario possible pour le patient serait d’imaginer son départ
vers le bloc, le matin de l’opération. Ce scénario se découpe
en plusieurs étapes de difficulté croissante allant de la moins
à la plus anxiogène : l’infirmière ouvre la porte, la douche à
la Bétadine®, l’attente majorée par les retards, l’arrivée du
brancardier, le brancardage jusqu’au bloc, l’installation au
bloc (le masque qui donne l’impression de suffoquer, les
piqûres et la passation de contrôle). Une fois le sujet relaxé,
celui-ci évoque l’image relative à la première des étapes de
la hiérarchie. Au besoin, il enrichit cette image de nouveaux
éléments. Le thérapeute passe à l’étape suivante lorsque le
patient parvient à évoquer la situation sans réaction émotion-
nelle particulière. C’est au cours d’un entretien verbal préli-
minaire que le thérapeute établit, en collaboration avec le
patient, la hiérarchie des étapes anxiogènes.
Dans le cadre de l’anxiété préopératoire, l’exposition gra-
duée peut être pratiquée directement in vivo. De même que
pour l’exposition en imagination, une construction hiérarchi-
sée de situations anxiogènes est indispensable. En milieu
hospitalier, cette technique est difficile à mettre en œuvre,
elle suppose la disponibilité du personnel soignant, leur
pleine adhésion au projet et plus prosaïquement la
disponibilité d’un bloc opératoire. Toutefois, des solutions
alternatives pourront être proposées telles que de rencon-
trer le personnel soignant et de passer dans le service où
aura lieu l’hospitalisation. Le patient se familiarise avec
le personnel soignant, l’environnement (les bruits, les
odeurs, l’espace) et prend progressivement « ses marques ».
Cette procédure, comme toutes les techniques tradition-
nelles d’exposition, tend à augmenter le sentiment de
contrôle et de sécurité. Une alternative consiste également
à présenter des stimuli anxiogènes par l’intermédiaire de
matériel vidéo (films représentant l’arrivée de la personne
au bloc opératoire, l’enregistrement d’une opération ou
encore des témoignages). En situation d’exposition
in vivo, tous les paramètres ne sont pas contrôlables.
25
L’exposition peut ne pas se dérouler comme prévu par le
scénario. Aussi, il n’y a pas d’exposition sans que le patient
soit suffisamment préparé.
Approche cognitive :
la modification des symptômes
passe par le changement des idées
L’anxiété préopératoire, comme toutes les émotions, a une
origine cognitive (idées, pensées ou croyances) : « un danger
me menace » et « je suis partiellement ou totalement inca-
pable de faire face à la situation ». Très souvent, les pensées
sont erronées ou bien la réalité n’est pas aussi dangereuse. La
personne a les moyens de se défendre. Il est extrêmement
rare qu’il n’y ait aucune possibilité d’améliorer, même très
légèrement, la situation.
Ces croyances provoquent des émotions qui engendrent
des comportements dysfonctionnels (évitement, déni, oppo-
sition) et freinent l’adaptation. La personne anxieuse,
confuse et désorganisée est moins fonctionnelle. Sa capacité
de raisonnement est réduite. Cette cascade d’événements est
schématisée comme suit :
Croyances (ce que je me dis) => Émotions (ce que je
ressens) => Comportement (ce que je fais).
Ainsi, une évaluation négative de la chirurgie et de ses
conséquences (« je vais rester paralysée », « je vais souffrir »,
« j’ai peur de ne pas me réveiller ») provoque la mise en
place de stratégies passives ou centrées sur l’expression
d’une détresse émotionnelle (sentiment d’impuissance,
idées dépressives) au détriment des stratégies d’adaptation
comportementales actives ou centrées sur la résolution de
problème (participation active au soin). Les stratégies actives
seront renforcées et développées, tandis que les stratégies
passives seront écartées progressivement.
Il est important que le patient comprenne l’implication
des stratégies d’adaptation dans la survenue et le maintien
de l’anxiété. Les comportements d’évitement ou d’échappe-
ment renforcent indirectement l’anxiété. Ce sont des solu-
tions rapides qui apportent un soulagement immédiat, mais
nuisibles à plus long terme. En effet, la personne n’affronte
pas la réalité et ne peut pas constater que l’anxiété diminue et
qu’aucun malheur n’arrive. Il existe d’autres stratégies pas-
sives telles que la ventilation qui consiste à exprimer ce qui
est ressenti. La personne se laisse aller à la tristesse et pleure
à chaudes larmes. Cette stratégie n’a qu’une efficacité tem-
poraire, le refus de reconnaître la peur ou de croire à son
existence. Il n’y a donc ni cause ni solution, ni besoin de faire
quelque chose, puisqu’il n’y a pas de peur. Ce type de stra-
tégie permet une bonne adaptation durant l’hospitalisation
mais induit une aggravation de l’état de santé [5] et favorise
la survenue de douleurs aiguës postopératoires [15]. Cette
stratégie peut également masquer un état dépressif.
26
Restructuration cognitive
Le thérapeute procède par étapes.
Prendre conscience de son discours intérieur
Le sujet avec l’aide du thérapeute repère les cognitions
dysfonctionnelles, erronées ou encore les erreurs de raison-
nement en lien avec la situation anxiogène.
Cognitions mises à l’épreuve de la réalité
Les cognitions anxiogènes sont discutées et leur valeur adap-
tative est mise en relation avec les actions du sujet. L’idée
n’est pas de confronter le patient à ses erreurs de jugement,
mais par un jeu progressif de questions et réponses (ques-
tionnement socratique) de lui faire prendre conscience du
caractère dysfonctionnel ou illogique des principes qui régis-
sent son comportement. Au moyen du dialogue socratique,
le thérapeute développera la capacité du patient à voir les
choses différemment, c’est-à-dire à remplacer les cognitions
dysfonctionnelles par des réponses plus en rapport avec la
réalité. Un exemple de questionnement socratique : patient :
« Je suis toujours anxieux à propos de tout » ; thérapeute :
« À propos de tout ? » ; patient : « Non, mais… ».
Mise en pratique
Les exercices d’exposition sont appliqués en imagination,
puis en situation réelle. L’affrontement de la situation anxio-
gène réduit le caractère menaçant de la chirurgie (diminution
de l’anxiété préopératoire). À titre d’exemple, le thérapeute
peut demander au patient de lui expliquer comment il va se
comporter lors d’une situation anxiogène donnée.
Résolution de problème
La résolution de problème est une stratégie d’adaptation qui
permet d’agir sur l’environnement. En pratique, le théra-
peute entraîne l’individu à trouver des alternatives à son
problème. Pour cela, l’individu identifie les problèmes, les
hiérarchise selon une graduation du plus accessible au plus
inaccessible, puis formule les objectifs et les solutions pour
chacun d’entre eux. Celui-ci apprend à repérer les ressources
qu’il peut mobiliser (personnelles, l’aide de l’entourage) et à
évaluer les moyens à mettre en œuvre. Le problème le plus
accessible, facile à contrôler et à résoudre, sera appréhendé
en premier lieu. La résolution du problème le plus accessible
de la hiérarchie encourage et motive l’individu à plus de
résultats ; son sentiment de maîtrise s’en trouve renforcé.
Douleur analg. (2011) 24:23-27
Affirmation de soi
Certaines personnes, notamment les plus âgées, n’osent pas
poser de questions aux médecins (anesthésistes, chirurgiens)
et restent avec leurs inquiétudes ou leurs ambivalences.
Cependant, la disparition des interrogations suffit à modifier
la perception de la situation et à réduire l’anxiété. Le clini-
cien encourage le patient à poser des questions. Au besoin, il
peut l’aider à expliciter sa question, lui donner un feed-back
sous forme d’approbation, lui assurant par exemple que sa
question est parfaitement légitime. L’individu apprend
« comment faire » en modifiant les idées qui génèrent de
l’anxiété telles que la peur de l’autre, de déranger, d’être
ridicule.
Travailler sur ce qui est réaliste
Les attentes par rapport à la chirurgie (soulagement de
la douleur, amélioration de la qualité de vie, disparition du
handicap physique, retour à une vie normale) entretiennent
l’anxiété préopératoire. Tout en donnant de l’espoir, le clini-
cien aide la personne à redéfinir ses attentes lorsqu’elles sont
imprécises ou irréalisables, car trop éloignées de la réalité.
Les attentes seront reconsidérées au cours de la période
postopératoire avec un professionnel compétent, un kinési-
thérapeute si les attentes exagérées portent sur le handicap
physique. À l’inverse, l’attente de conséquences négatives
(guérison incomplète, échec de l’opération) joue également
un rôle dans la survenue d’une douleur postopératoire [4,14].
Ces attentes conditionnent les stratégies d’adaptation [12]
mises en place pour affronter la situation anxiogène. L’indi-
vidu n’est pas en situation d’élaborer des stratégies actives
centrées sur les comportements (être dans l’agir, communi-
quer, s’organiser, rechercher des aides matérielles) ou les
émotions (exprimer ses émotions, rester maître de soi, rester
positif), parce que trop assujetti à l’anxiété.
Le manque de flexibilité cognitive et l’absence de créati-
vité qui sont liés parfois au faible niveau socioculturel, au
vieillissement ou à la présence de troubles cognitifs limitent
l’élaboration et l’enrichissement des stratégies d’adaptation.
Une alternative consistera à favoriser les techniques compor-
tementales au détriment des techniques cognitives. De fait, le
thérapeute adopte un style plus directif.
Le clinicien a également un rôle dans la gestion des expé-
riences antérieures négatives : une précédente opération qui
s’est mal déroulée (complication, souffrance). La probabilité
que ce scénario se reproduise à l’identique, comme certains
patients le pensent, est très faible. Les situations sont très
distinctes (chirurgie différente, amélioration des techniques
opératoires). La prise en charge est totalement différente et
nécessite une intervention adaptée si les symptômes relèvent
d’un trouble du stress post-traumatique [2,7].
Douleur analg. (2011) 24:23-27
Ces techniques agissent sur l’environnement mais aussi
visent à changer le regard et la perception « anxieuse » de
l’individu. Les programmes de préparation à la chirurgie
sont encore trop peu nombreux, mal définis et très hétéro-
gènes. De plus, ils donnent lieu à des résultats contradictoires
et soulèvent quelques interrogations, notamment méthodo-
logiques (critères et outils d’évaluation…). L’attitude et les
conduites du personnel médical et paramédical ne sont pas
suffisamment explorées. La routine donne lieu à des compor-
tements qui doivent être explicités ou modifiés parce qu’ils
suscitent de l’anxiété. Ainsi, les procédures de vérification
au bloc concernant l’identité, la latéralité de la chirurgie et
les allergies, initialement prévues pour protéger le patient
contre les erreurs médicales, inquiètent. Celui-ci se demande
pourquoi trois différents intervenants lui posent la même
question et pourquoi l’information n’a pas été transmise.
Des interventions spécifiques et ciblées sont indispensables,
notamment pour les individus les plus anxieux.
Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit
d’intérêt.
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Douleur analg. (2011) 24:28-37
DOI 10.1007/s11724-011-0233-4
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Intégrer l’hypnose en psychothérapie de la douleur*
Including hypnosis among psychotherapies for chronic pain
A. Violon
Reçu le 7 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011
Résumé En intégrant, avec la coopération du patient,
l’hypnose relayée par l’auto-hypnose au sein des thérapies
de la douleur chronique, on obtient, quelle que soit l’origine
de la douleur, des résultats probants qui se prolongent dans le
temps. Même quand le soulagement est loin d’être total, le
critère retenu étant de 30 % de diminution de l’intensité de la
douleur et de 50 % de réduction de la fréquence des crises
pour la migraine, la proportion de douloureux soulagés va de
22 % en cas de lésion médullaire à 47 % pour la sclérose en
plaques et de 62 % pour la migraine par exemple. Il peut
aussi arriver que la douleur disparaisse. L’auto-hypnose
permet au patient d’échapper à l’impuissance déprimante et
d’exercer par lui-même une influence positive sur sa douleur,
la souffrance qu’elle engendre ainsi que celle liée à son
histoire personnelle. Elle améliore l’humeur et le bien-être.
Pour citer cette revue : Douleur analg. 24 (2011).
Mots clés Douleur · Hypnose · Auto-hypnose · Souffrance
Abstract By including hypnosis and especially self-hypnosis
among the various pain therapies, one allows many patients
to gain long-term pain alleviation and sometimes its vanis-
hing. The results appear to be positive in various pain pro-
blems, whatever they originate from. Even if pain intensity
reduction is often far from being total, the benefit for the
patient is worthwhile. According to the criterion of 30% of
decrease in intensity level, hypnosis relieves 22% of patients
with spinal injuries and 47% with multiple sclerosis, for
example. The occurrence of migraine is reduced by at least
50% in two-third of the cases. The patient’s cooperation is of
A. Violon (*)
14, avenue du Pilote,
B-1150 Bruxelles, Belgique
e-mail : anita.violon@skynet.be
*N.B. Le comité rédactionnel suggère de se référer au n° 21 vol. 1 de
Douleur et Analgésie de 2008 consacré entièrement à l’hypnose pour
obtenir des informations sur la modulation de la douleur par l’hypnose
et d’autres utilisations cliniques.
DOSSIER
course necessary to the practice of self-hypnosis. Hypnosis
allows pain patients to escape from depressing helplessness
and to exert by themselves a positive influence on pain, on
suffering generated by chronic pain and by psychological
injuries, and to improve their mood and well-being. To cite
this journal: Douleur analg. 24 (2011).
Keywords Pain · Hypnosis · Self-hypnosis · Suffering
Douleur et souffrance
La douleur qui s’incruste et se perpétue vrille sans fin le
corps et la psyché, y laissant des traces profondes, parfois
indélébiles, et par cette brèche dans l’unité de l’être, dans
sa stabilité, émergent des résurgences des souffrances
passées.
En effet, la douleur actuelle ravive au passage d’anciens
maux, des douleurs enfouies contenues parfois à grand-
peine, comme un écho strident du passé, le tout formant
une boucle à pouvoir délétère, où passé blessé et présent
envahi par le mal se nourrissent l’un de l’autre, généralement
à l’insu de la conscience, et amplifient les ravages de la
douleur actuelle, son ressenti, ses répercussions émotionnel-
les et comportementales [17].
En d’autres termes, l’être qui a souffert jeune en garde ou
peut en garder des séquelles de sensibilisation, de vulnérabi-
lité, qu’Engel, en son temps, a qualifiées de propension à la
douleur, pain-proneness [18].
Cette propension à souffrir plus affecte le petit de
l’homme qui fut maltraité, meurtri ou laissé à lui-même
dans l’abandon et l’indifférence affective.
On a pu objectiver ce constat. Ainsi, dans l’Adverse Child-
hood Experience Study publiée en 2010 [1], le lien propor-
tionnel est clair entre le score d’événements traumatiques de
l’enfance et la prévalence de céphalées fréquentes. Mais
comme le fait remarquer Radat, ces résultats sont retrouvés
pour toutes les pathologies douloureuses chroniques [11].
Pour Danzinger et Willer, il est probable que les mécanis-
mes du système nerveux qui régulent la douleur physique
Douleur analg. (2011) 24:28-37
peuvent aussi contrôler l’expression de la détresse de sépara-
tion chez les mammifères, autrement dit la souffrance. Le
système d’attachement social aurait adopté les circuits du
système de douleur physique pour promouvoir la survie [3].
On peut dès lors faire l’hypothèse que d’une sensibilité
précocement meurtrie naisse une vulnérabilité à la douleur,
se traduisant par des réactions extrêmes à toute atteinte ulté-
rieure, fût-elle anodine, en en perpétuant les effets perceptifs
et émotionnels. Le passé du patient fait partie de l’histoire de
sa douleur. J’ai eu l’occasion de traiter cela en détail dans
mon livre La douleur rebelle [20].
Chez l’être ainsi prédisposé, à petites causes grands effets
et à cause importante effets dramatiques. Le vase déborde en
douleur rebelle, car il était déjà rempli d’un vécu tourmenté
qui n’a pu se guérir et parfois d’une propension à se laisser
meurtrir encore, presque machinalement, comme par habi-
tude ou par absence d’autoprotection [18].
De plus, les facteurs déclenchants de la douleur chronique
ne sont pas toujours des blessures corporelles, des interven-
tions chirurgicales ou des atteintes infectieuses, car l’affron-
tement de circonstances pénibles, accablantes, déprimantes
est aussi un facteur déclencheur potentiel [17].
C’est là la base de beaucoup de ces états incompréhensi-
bles au corps médical où une chute banale, une lésion guérie,
une intervention dentaire ou chirurgicale qui se déroule bien
débouchent sur la persistance têtue d’une douleur acharnée.
J’ai vu des douleurs tenaces, voire épouvantables,
s’installer et se perpétuer après un détartrage, une avulsion
dentaire, l’enlèvement d’un petit corps étranger, une frac-
ture, aussi bien qu’après une situation de harcèlement moral.
Il s’agissait généralement de personnes déjà fragilisées
physiquement ou psychologiquement.
L’incompréhension, tant de la part du patient qui veut
légitimement être soulagé, que de la part du médecin ou du
chirurgien qui veut réussir à obtenir ce soulagement, peut
mener à des situations dramatiques, par escalade chirurgicale
progressive. On enlève le lieu de la douleur, et celle-ci saute
l’obstacle [20].
Ainsi, une femme, opérée banalement d’un hallux valgus,
est, au fil des ans et pour cause de douleur persistante, ampu-
tée par tranches successives du pied puis de la jambe
jusqu’au genou.
Un homme, touché au genou lors d’une rixe, se voit
opérer dix fois de suite avec évidement progressif du
genou blessé en raison de douleurs persistantes. Et il s’agit
d’un cas actuel !
Que dire aussi du nombre de dents saines arrachées jus-
qu’au champ de ruines pour cause de douleur sans substrat
évident.
Incompréhension, insistance, imprudence ?
Dans cet entrelacs de souffrance et de douleur, de passé et
de présent, le patient affligé et le praticien perplexe peuvent
se perdre.
29
Qu’on ne s’y trompe pas : les hommes sont inégaux
devant la douleur, non seulement par leur histoire person-
nelle, enfance misérable à la Dickens transposée au XXe siècle
ou au XXIe siècle, mais aussi par leur bagage génétique,
l’environnement et ses pressions, la culture et le sens qu’elle
véhicule en matière de douleur. S’ajoute ici un élément
généralement méconnu : même l’accablement d’un proche
par une douleur persistante rend l’enfant témoin plus vulné-
rable à la douleur ultérieure [17,18]. L’observation est
confirmée par la neuro-imagerie fonctionnelle. Par exemple,
Keefe et al. rappellent qu’un problème de douleur persistante
dans la famille entraîne chez ceux qui en sont témoins une
activité cérébrale semblable au ressenti réel [9].
D’où l’importance capitale de l’anamnèse et de la biogra-
phie. On ne traite pas une douleur, on traite une personne, il
est bon de le rappeler encore et encore.
Psychothérapie des douleurs chroniques
et modifications autogénérées
Longtemps, la psychothérapie des douloureux chroniques
s’est fondée sur les conceptions psychodynamiques et
psychanalytiques classiques. Il s’agissait de démêler, dans
l’écheveau du psychisme du patient, les facteurs intimes sus-
ceptibles d’expliquer la plainte et son prolongement insolite.
Mais depuis plus de 20 ans, comme je l’écrivais dans cette
même revue en 1991 [19] : « dans le domaine du traitement
psychologique, l’évolution ou la rupture s’est faite, d’une
prise de conscience longue et progressive, lent accouche-
ment de soi-même sous la férule d’un thérapeute éclairé,
réservé d’ailleurs à quelques privilégiés intelligents, capa-
bles d’introspection et de verbalisation, à des méthodes
à haut degré de standardisation : biofeedback, relaxation,
thérapies cognitivo-comportementales, enseignées en modu-
les, en nombre restreint de séances, pour amener l’individu à
faire face, à s’ajuster et à maîtriser avec succès le problème,
stratégies orientées non vers la compréhension mais vers le
processus, enseignées de façon méthodique et cohérente. Ce
cope with anglo-saxon, Tunks et Bellissimo [16] ont pris le
temps de l’expliciter et nous voilà confrontés à une vision de
l’homme pragmatique et optimiste, résolument nord-
américaine. Ce cope with, c’est le fait de transformer des
calamités en opportunités de croissance, plutôt que de faire
à l’inverse, transformer des tracas quotidiens en calamités
submergeantes. C’est s’occuper avec compétence d’une
situation ou d’un problème, ce sont des efforts cognitifs et
comportementaux qui s’ajustent pour répondre aux deman-
des externes et internes, même celles qui sont considérées
comme grevant ou excédant les ressources de la personne.
C’est s’occuper de, faire face plutôt que de subir, ne pas se
laisser envahir et s’adapter.
30
Ces stratégies de l’ici et maintenant, qui impliquent plan-
ning et cohérence, peuvent consister à minimiser, éviter,
tolérer, accepter, tenter de maîtriser, etc. ».
Ce qui est pris en compte en plus à l’heure actuelle, c’est
la nécessité d’enseigner au conjoint des méthodes de coping
adaptées qui diminuent, chez les deux partenaires, la détresse
engendrée par la douleur [9].
Dans un article de 2006, j’ai eu l’occasion de faire le point
sur les progrès en psychothérapie de la douleur. Ils s’inscri-
vent dans cette lignée [23]. On y relève l’efficacité de la
thérapie cognitivo-comportementale dans la réduction de la
douleur et de l’incapacité qui y est associée, ainsi que dans
l’amélioration de l’humeur. L’apport précieux de l’hypnose
y est aussi souligné.
Outre le biofeedback, la relaxation, les modifications
cognitives, le détournement de l’attention et les méthodes
d’imagerie mentale, l’éducation du patient et de son conjoint
ainsi que la bibliothérapie forment la base d’un coping actif.
Il s’agit en effet de remobiliser le patient et ses ressources, en
l’informant, en lui permettant de reconsidérer sa douleur, de
l’envisager comme un état qu’il peut comprendre, affronter
et gérer activement et non comme une menace ou une source
d’invalidité. Quant à l’attitude d’acceptation, prônée par cer-
tains praticiens, elle n’est pas fataliste, mais vise également
un but positif : mener une existence satisfaisante en dépit de
la douleur.
Connaître et savoir pratiquer l’approche psychothéra-
pique aux facettes variées constituent une base nécessaire à
qui se propose d’utiliser l’hypnose thérapeutique comme
thérapie antalgique en douleur chronique, a rappelé sans
ambages le psychologue Barber, spécialiste de longue date
de cette méthode [2].
Hypnose en douleur chronique :
modalités, études, résultats
Dans le traitement des douleurs chroniques, l’hypnose
s’insère harmonieusement au sein de la psychothérapie.
Toutefois, souligne Barber, il ne faut envisager le traitement
hypnotique d’un douloureux chronique que si celui-ci est
prêt, plutôt que d’attendre passivement la solution miracu-
leuse, à s’impliquer dans son traitement et à prendre le relais
par l’auto-hypnose.
Généralement, les praticiens américains écartent les
patients douloureux qui ont un intérêt à garder leur statut
de malade pour obtenir le bénéfice possible d’une compen-
sation financière ou de l’évitement d’un travail vécu comme
pénible. Il peut en être de même lorsque la douleur permet
d’obtenir un statut central au sein de la famille.
Cette sélection se base notamment sur les travaux de notre
regretté collègue, le psychologue Fordyce, qui a étudié la
chronicité douloureuse au travers de la théorie du condition-
Douleur analg. (2011) 24:28-37
nement opérant, selon laquelle un comportement se perpétue
lorsqu’il est systématiquement récompensé d’une quel-
conque manière [4].
Venons-en à l’application de l’hypnose.
Maintes études sur la valeur des traitements hypnotiques
dans diverses variétés de douleurs chroniques ont été
réalisées ces dernières années, notamment à l’université de
Washington à Seattle. Dans une rétrospective de 2005,
Jensen et Patterson rappellent la base de cette méthode
telle que la Société d’hypnose psychologique au sein de
l’American Psychological Association l’a explicitée : elle
implique une introduction à la procédure proprement dite
durant laquelle on explique au sujet que des suggestions
pour des expériences liées à l’imagination vont lui être pré-
sentées et que, ensuite, le sujet sera guidé par l’hypnotiseur
de manière à répondre à des suggestions de changement dans
l’expérience subjective, de modification dans la perception,
la sensation, l’émotion, la pensée ou le comportement.
Bien qu’il y ait beaucoup de variations entre eux, les cli-
niciens spécialistes du traitement de la douleur par l’hypnose
font généralement suivre leur induction, consistant en
suggestions initiales de changement de perception ou de
comportement comme la focalisation ou la détente, par des
suggestions spécifiques visant des altérations de la manière
dont la douleur est expérimentée ou ressentie.
Des suggestions posthypnotiques de persistance des
bénéfices de la séance ou de recréation d’un état de confort
par le patient lui-même peuvent être incluses.
Les protocoles hypnotiques en question se proposent
d’apprendre aux personnes atteintes de douleur chronique
une capacité, l’auto-hypnose, qu’elles peuvent utiliser pour
modifier leur expérience de douleur et de souffrance en
dehors des sessions thérapeutiques.
En fait, rappellent les auteurs, le but premier n’est pas de
modifier la douleur durant la séance d’hypnose, mais de faire
des suggestions hypnotiques ad hoc et d’enseigner des capa-
cités qui vont altérer l’intensité de la douleur et son impact
dans la vie du patient.
Dans l’expérience clinique de Jensen et Patterson [5], cer-
taines personnes, rares au demeurant, semblent capables d’un
apprentissage rapide, d’emblée automatisé et permanent. Je
dirais que leur esprit ou leur cerveau l’intègre instantanément
sans effort, comme je l’ai déjà vu personnellement avec
l’hypnose aussi bien chez des migraineux que chez des per-
sonnes bien motivées consultant pour se débarrasser du tabac.
Mais le plus souvent, les bénéfices du traitement hypnotique
se réalisent peu à peu avec beaucoup de variabilité interindi-
viduelle. Avec le temps, mentionnent les auteurs, certains
patients sont capables de réduire principalement la souffrance
liée à la douleur, tandis que d’autres s’avèrent à même de
diminuer l’intensité de la douleur, ou bien à la fois l’intensité
et le caractère déplaisant du mal. La perception de contrôle
peut aussi être améliorée. L’utilisation de cassettes est
Douleur analg. (2011) 24:28-37
souvent un appui nécessaire. Certains patients enfin semblent
ne pas tirer de bénéfices directs sur la douleur de la méthode
hypnotique, jugent-ils utile de rappeler.
Jensen et Patterson se sont livrés à une étude rétrospective
s’étalant sur 30 ans, au cours de laquelle, 19 travaux circons-
tanciés ont été réexaminés.
Les résultats de l’hypnose y apparaissent indubitablement
encourageants et positifs, avec un nombre de séances variant
de 4 à 12, dans des problèmes de douleurs aussi variés que
l’ostéoarthrite, le cancer, la fibromyalgie, la migraine, la
céphalée de tension, les lombalgies, les douleurs myofascia-
les et temporomandibulaires, les lésions nerveuses. Dans
les éléments à épingler, à retenir le fait que la croyance en
l’efficacité du traitement ne joue pas sur les résultats, tandis
que les modalités d’application de l’hypnose sont extraordi-
nairement variées.
À retenir par exemple celles qui sont précisées dans
l’étude de Jensen et al. [5] : une induction standard, suivie
par cinq suggestions spécifiques à savoir la diminution
directe de la douleur, la relaxation, l’imagination de l’anal-
gésie, la diminution de l’aspect déplaisant de la douleur et le
remplacement de cette dernière par d’autres sensations non
douloureuses. À cela s’ajoutent les suggestions posthypnoti-
ques de pratique quotidienne et de persistance du bénéfice
au-delà de la séance.
La créativité des hypnothérapeutes est inépuisable, et cer-
taines suggestions peuvent même nous paraître étonnantes.
Ainsi, dans une ancienne étude de 1975 de Melzack,
l’inventeur avec Wall de la Gate Control Theory of Pain, et
Perry, où le traitement s’adresse à divers problèmes tels
que lombalgies, lésions nerveuses, arthrite, cancer, douleur
fantôme, etc., l’utilisation du traitement hypnotique, après
l’induction, se fait en invitant le patient à la relaxation mus-
culaire et au renforcement de l’Ego (se sentir plus fort et en
meilleure santé, plus alerte et énergique, moins fatigué,
moins découragé, plus tranquille et capable de surmonter
des choses d’ordinaire perturbantes), à penser plus claire-
ment, à se concentrer, à être moins tendu physiquement
et émotionnellement. Les résultats indiquent une action
favorable limitée dans le temps, pour autant qu’on couple
l’hypnose au neurofeedback [5].
La pratique a indubitablement évolué depuis lors. Qu’on
en juge : mélange d’hypnose et de biofeedback musculaire,
ou de training autogène, introduction de consignes de
détournement de l’attention, imagerie mentale de détente,
métaphores, utilisation de la tension musculaire ou de la
douleur comme signal pour la relaxation musculaire, etc.
Ultérieurement en effet, des études sur l’usage de
l’hypnose dans les douleurs orofaciales idiopathiques, les
douleurs chroniques diffuses, celles liées à la sclérose en
plaques et celles résultant des lésions médullaires sont
venues compléter le tableau [7,8]. Elles confirment l’effet
antalgique de l’hypnose. Celle-ci s’avère supérieure à
31
d’autres traitements pourtant efficaces comme la relaxation
musculaire progressive.
Si l’on prend comme critère une diminution de la douleur
de plus de 30 %, on y arrive dans 22 % des lésions médul-
laires et dans 47 % des cas de sclérose en plaques. Le sou-
lagement obtenu grâce à la séance d’auto-hypnose dure
plusieurs heures, et à long terme (un an), l’effet perdure.
Plus frappant encore : même les patients chez qui le résultat
est peu marqué continuent à utiliser la technique, sans doute
en raison d’un soulagement temporaire.
Certaines démarches hypnotiques ciblées méritent d’être
relatées dans leur ingéniosité.
Dans une étude de 1996, Muraoka et al. [10] décrivent
comment ils ont pu soulager d’une douleur de membre fan-
tôme un patient particulièrement traumatisé qui, non seule-
ment avait perdu ses parents à Hiroshima et vu les gens
mourir lors de l’explosion, était devenu alcoolique, mais en
plus fut amputé à l’âge de 31 ans, sans anesthésie, à la suite
d’un accident de train. Polyopéré pour névrome, sans succès,
il fit aussi une hépatite transfusionnelle. Consommant de
grandes quantités d’antidouleur, à raison de 10 à 20 prises
par jour, il n’avait de soulagement momentané qu’après
celles-ci ou par le travail.
Dix-sept ans après, une hypnose qualifiée de douce fut
mise en place pendant laquelle le patient pouvait encore com-
muniquer. Il lui avait été expliqué que le but de l’hypnose
était de le relaxer et de lui apprendre à bouger son membre
fantôme de manière à soulager sa douleur.
En hypnose, la première étape fut de créer une image du
membre fantôme de la même taille que l’autre jambe, et
mobile de surcroît. Au départ, la représentation que le patient
en avait était d’une jambe gauche plus courte que l’autre,
fléchie à la hauteur du genou avec le gros orteil en extension
et les autres en flexion. Après trois mois, la douleur était
devenue intermittente et la consommation d’antalgiques
réduite à deux à cinq prises par jour, avec, de surcroît, une
amélioration du sommeil et une petite réduction de la dou-
leur. Dix mois après, le fantôme commençait à prendre une
forme plus détendue, et le travail hypnotique s’est axé sur la
normalisation de sa longueur. Un an encore après, ce but
était obtenu et le patient s’avérant capable de bouger le mem-
bre en pensée, il fut néanmoins impossible, en raison de la
douleur de fond résiduelle, d’ajuster une prothèse, ce qui
était le but initial. Après accord du patient, les praticiens
décidèrent alors de réduire par l’hypnose la taille du membre
fantôme. En trois mois et en commençant par les orteils, la
jambe fut réduite à deux orteils et un pied et, concurrem-
ment, la douleur intense se réduisit de 10 à 2 à l’EVA.
Un an après, la douleur fantôme, réduite quoique encore
inconfortable, ne se manifestait que quatre à cinq fois par jour,
l’image du fantôme étant absente la plupart du temps. Il s’agit
donc d’un traitement étalé sur près de quatre ans. Admirables
plasticité du cerveau et persévérance des thérapeutes…
32
Plus classiquement, dans une étude personnelle datant de
2001, j’ai observé que dans 30 cas de migraines rebelles,
deux tiers ont obtenu des résultats très positifs, à savoir
chez 27 % la disparition des crises et chez 35 % la diminu-
tion de fréquence d’au moins la moitié, par la prophylaxie
hypnotique couplée à un aménagement du style de vie [22].
Une hypnose bien ciblée, relayée par l’auto-hypnose, est
une prévention efficace de la migraine, même quand celle-ci
existe depuis des décennies [21,22].
À l’heure actuelle, les effets de l’hypnose sur la douleur
sont dûment attestés, non seulement par la clinique, mais
aussi par l’objectivation des modifications qu’elle entraîne
dans le fonctionnement cérébral. Des études bien documen-
tées, réalisées notamment par les équipes de Liège autour de
Faymonville, de Montréal autour de Rainville et al. [12], ainsi
que de Laurent et Peyron à Saint-Étienne en sont démonstra-
tives. Suarez [14] a fait une élégante synthèse du sujet.
Illustration de l’usage de l’hypnose
en douleur chronique
Prisonnier de la dictature, l’écrivain Luis Sepulveda fut
torturé et enfermé [13].
J’aimerais introduire la pratique de l’hypnose en douleur
chronique par le très beau texte qu’il a écrit à ce propos. S’il
ne renvoie quasi pas à la douleur physique, pourtant bien
présente, c’est à la souffrance et à l’angoisse vécues, mots
jamais prononcés par l’écrivain, qu’il se réfère, et ce sont les
moyens auto-hypnotiques — le mot hypnose n’étant jamais
prononcé ou peut-être même envisagé — qu’il illustre.
Qu’on en juge.
« Mes six premiers mois de détention avaient consisté en
un isolement total dans un habitacle souterrain de forme
cubique qui mesurait un mètre cinquante de côté…
On ne pouvait s’allonger qu’en diagonale, mais les basses
températures du Sud, les pluies et l’urine des soldats inci-
taient à se recroqueviller et à désirer devenir minuscule,
afin de pouvoir débarquer sur une des îles de merde flottante
qui jonchaient le sol, et suggéraient des vacances de rêve. Je
restai là-dedans trois semaines, me racontant des films
de Laurel et Hardy, me récitant les romans de Sagari, de
Stevenson, de London, jouant de longues parties d’échec et
me léchant les doigts de pied pour les protéger des infec-
tions » (il avait été torturé à cet endroit).
Dans des situations extrêmes — et l’envahissement par la
douleur en est une — il est capital d’arriver autant que pos-
sible à modifier le ressenti pénible et l’angoisse qu’il suscite.
Transformation de la situation et évasion de l’esprit consti-
tuent dès lors des ressources capitales.
Après cette longue et nécessaire entrée en matière, les cas
suivants illustrent une démarche intégrée au sein de laquelle
l’hypnose thérapeutique prend toute sa place.
Douleur analg. (2011) 24:28-37
Georges, 41 ans, souffre de spasmes digestifs qui le tour-
mentent et restent sans remède. Fils de parents malchanceux
et alcooliques, d’un couple dysfonctionnel où la mère, acca-
blée elle-même de douleurs, finit par se suicider, laissé dans
l’abandon moral complet, il est poussé très jeune à abandon-
ner ses études pour gagner sa vie. Au travail, il est mal à
l’aise, peu sûr de lui, la pression est forte, il se fait enfoncer.
Après quelques années, son ventre commence à le tarau-
der sans fin, spasmes douloureux qui le mettent au supplice.
Rien ne s’arrange : restructurations, licenciements dans la
société. Comme d’autres, il subit le harcèlement moral :
mise à l’écart, mise en doute de ses capacités, pression à la
démission. Sans relâche, la peur lui noue les tripes. Il finit
par démissionner et il part, épuisé, dans un état de crispation
extrême, meurtri par l’inquiétude du lendemain et terrassé
par l’injustice et la douleur.
Le fond est amer, l’homme désespéré, traversé d’idées
suicidaires. La perte de confiance en la vie et en lui-même
est profonde. Il me consulte, car pour son ventre et ses spas-
mes intestinaux, il a épuisé les ressources, aucun traitement
ne l’aide.
Par chance, il vient en confiance, il est ouvert, il veut
malgré tout, désespérément, s’en sortir.
L’hypnose s’applique, elle est bien reçue, il s’abandonne
au confort. D’emblée, ses bras glissent le long des accou-
doirs, il est au bord du sommeil, son ventre détendu
gargouille.
On rassemble les chagrins et les peines en objets com-
pacts dont il peut se débarrasser.
Les suggestions de stabilité, de sécurité, de protection
forment un enveloppement rassurant et chaleureux et
l’accompagnent.
Au fil des séances, le corps noué se détend et le travail sur
l’imaginaire peut se faire : se projeter en confiance dans
l’avenir, se développer en confiance. Se voir comme il a
envie d’être, se voir vivre comme il a envie de vivre pour
sortir de la prison psychique. En hypnose, le côté sensoriel se
développe. Il choisit, en état hypnotique, de voir les arbres
de la rue, magnifiques en automne, au-dessus desquels il
peut s’élever. La réassurance est constante, sorte de peau à
peau par la parole pour cet homme à fleur de peau. La
pratique hypnotique continue.
Esprit de bien-être, être bien dans sa peau. Les spasmes se
dénouent, disparaissent, la douleur s’éteint.
Il pourra mettre son énergie à retrouver un travail où il
s’adaptera avec prudence et constance, négociant avec sa
peur de mal faire. On fera un suivi psychologique classique,
qui se clôturera régulièrement par une séance d’hypnose.
Le tout dans une grande confiance.
Quand d’aventure l’angoisse resurgit, elle se couple d’un
pincement aux tripes qu’il peut calmer lui-même par l’auto-
hypnose.
Douleur analg. (2011) 24:28-37
Dans son parcours, Georges va aussi s’investir dans un
club et partager des goûts communs, nouer des amitiés,
toujours prudemment tant ont été blessantes les déceptions
du passé.
Quelques années après, tout récemment, je reçois un cour-
rier. Le travail psychologique accompli et l’hypnose théra-
peutique ont continué, comme ma voix, à l’accompagner et
l’aider dans sa vie, même dans les circonstances les plus
difficiles, comme les traitements pour un problème de cancer
qui fut surmonté.
À 50 ans, il a décidé de travailler à mi-temps et de
s’investir dans des activités philanthropiques d’aide aux
malades. Il va bien.
Dans ce cas complexe en raison de l’inefficacité des trai-
tements médicamenteux, de la fragilité et de la tendance
dépressive liées à un passé perturbant et du harcèlement
moral au travail avec perte d’emploi, l’hypnose a pris
sa place, indispensable, dans un traitement psychologique
global où la réinsertion socioprofessionnelle était un élément
majeur.
Voici un autre type de cas. Une vieille dame de 80 ans me
consulte, envoyée par le médecin de la clinique de la dou-
leur. Elle a, au niveau inguinal, des séquelles douloureuses
de zona. La brûlure et les élancements sont pénibles, voire
insupportables, et la région délicate, à la frange de la zone
génitale.
Elle a été bien diagnostiquée, bien soignée, mais ne
supporte pas les médicaments et me raconte s’être sentie
« partir » lors d’une injection visant à calmer ses douleurs.
Ni les antidépresseurs ni les antalgiques faibles ou puissants,
ni les applications locales ne sont supportés. Reste
l’hypnose, lui a dit l’algologue.
Devant moi, une petite dame toute menue, toute frêle,
habillée de couleurs vives, avec un filet de voix aiguë et
des yeux pétillants d’intelligence. Elle est sur ses gardes et
pourtant, ancienne journaliste, tout l’intéresse y compris
bien sûr ce que nous allons faire.
Bien qu’elle souffre beaucoup, elle ne se réduit pas à sa
douleur. Marcher lui est difficile, alors elle lit et écoute énor-
mément de musique.
Je fais profil bas pour l’apprivoiser et travailler dans
l’alliance. Ouverte et curieuse, elle recevra et utilisera les
suggestions hypnotiques à sa manière active, que je vais
décrire.
Installée au fauteuil, elle ne s’abandonne pas, mais secoue
les mains pour chasser les sensations désagréables par leur
intermédiaire. Yeux ouverts, sans jamais glisser dans la
détente physique, elle s’évade merveilleusement dans la
richesse du monde imaginaire qui lui est propre. Pas ques-
tion de suggérer l’anesthésie, elle la fuit au même titre que
les injections, car elle se sent très vite, trop à son goût,
engourdie et même paralysée, donc elle s’en défend.
33
On l’accepte, et elle trouve bien d’autres ressources. Tour
à tour, la voilà en esprit dans des paysages de vacances
qu’elle a vécues avec des parfums de fleurs qu’elle évoque
aisément et qui lui sont bienfaisants. Ou bien, elle entre dans
la musique, illustrée de petits personnages comiques qui se
déplacent avec malice et entrain sur les notes, avec des airs
de fugue, comme de petits Pierrots qui rebondissent allègre-
ment et finissent par sauter.
Cela l’amuse beaucoup. Comprenant très vite qu’elle ne
peut, en dehors des séances, s’adonner à la douleur, elle
décide de réaliser des œuvres d’art très colorées en grattant
et coloriant ses anciennes radios, en un ingénieux détourne-
ment. Comme, peu à peu, cette vieille dame seule n’arrive
plus à sortir sur ses jambes grêles et que l’ostéoporose
s’accentue, elle se ménage des espaces de liberté infinis en
voyageant dans l’imaginaire. Elle combine cela avec un goût
prononcé pour la recherche d’informations médicales dans
ses anciennes revues.
Tout l’émerveille. Ce qu’elle fait adoucit cette douleur
apparue sept ans auparavant et qui n’a jamais disparu, et
l’en décentre.
Une fois par an, elle me téléphone. Elle a maintenant plus
de 90 ans. Voici ses propos d’il y a quelques semaines :
« Chaque jour, je me délasse dans le fauteuil. Le plus beau
moment de la journée c’est le matin. Les opéras, les opérettes
me font vivre. J’emploie l’hypnose quand j’ai un problème à
faire soigner, aux yeux, aux dents. Dans la vie quotidienne,
j’adoucis le mal par une caresse en effleurant le dos de la
main et le bras. Comme médicament, rien que de l’essence
de lavande et du ginseng ». Tout cela est relaté avec enthou-
siasme. Pour conclure : « Si je n’étais pas passée entre vos
mains, je ne serais pas là ».
En substance, il s’agit d’un cas complexe en raison de
l’intolérance aux médicaments ainsi que de la limitation
des contacts et des possibilités de sortie. On a pu réaliser
une défocalisation d’avec la douleur et un adoucissement de
celle-ci par une hypnose active et créative.
Une autre vieille dame atteinte de séquelles désagréables
d’un zona facial vient me consulter à la demande de sa
rhumatologue qui lui a déjà prescrit l’antidépresseur ad hoc.
Le médicament fait effet chez cette vieille dame au caractère
bien trempé. Loin de se laisser aller, elle met un point d’hon-
neur à reprendre une vie normale et refuse obstinément, et au
fond à juste titre, de prononcer ou d’entendre le mot douleur,
préférant parler de gêne. Deux séances d’hypnose suffiront à
parfaire la récupération déjà bien entamée.
Maintenant j’aimerais m’étendre sur le cas de Jocelyne,
avec laquelle j’ai écrit le Guide du douloureux chronique
[24] et qui a souffert, depuis l’enfance, de pénibles difficul-
tés de marche et de douleurs rebelles liées à une malforma-
tion congénitale des hanches.
Mal dont l’origine restera longtemps non diagnostiquée,
incompréhensible pour sa famille et leur médecin, donc nié
34
et dissimulé à grand-peine par la fillette, vécu dans la honte
et le doute de soi.
Plus tard, la malformation sera identifiée et opérée à
plusieurs reprises, avec succès, mais sans que la douleur ne
disparaisse.
Bien au contraire, elle s’amplifiera, deviendra torturante,
au grand dam des chirurgiens et de la patiente elle-même.
Alors le lit, l’isolement, l’incommunicabilité, la douleur
prison.
Dans son beau témoignage [15], à recommander à tous
ceux qui sont concernés par le problème de la douleur, elle
écrira : « Je ne suis que douleur, incompréhensible aux
autres. Comment comprendre qu’une caresse, un effleure-
ment puissent causer de la douleur ». Désespoir, pendant
d’interminables années. Jusqu’à la rencontre, en clinique
de la douleur, de la compréhension, des explications, des
traitements adaptés multidisciplinaires et de l’hypnose.
Travail acharné de la patiente elle-même pour se comprendre
et s’accepter, coopérer et s’adapter. Et en finale, elle écrit :
« Pour moi, la douleur est comme la faculté d’entendre des
sons que d’autres personnes n’entendent jamais, de perce-
voir des sensations qu’ils ne perçoivent jamais, de ressentir
des vibrations qu’ils ne ressentent jamais. On est tous iné-
gaux devant la douleur. Douleur et souffrance sont indisso-
ciables. Comme d’autres ont l’oreille fine et musicale, moi je
perçois dans mon corps une gamme de sensations jusqu’aux
plus douloureuses… Saint-Michel peut terrasser le dragon,
mais il ne le tue pas. La douleur, je ne peux l’abolir, mais
bien en limiter les effets, la tenir en respect. Dans la démar-
che thérapeutique, la relaxation et l’auto-hypnose occupent
une place de choix, pour me réconcilier avec mon corps,
avec ce bassin qui me fait si mal et qui me brûle sans cesse.
Pratiquer l’auto-hypnose au moins une fois par jour est
devenu un rituel incontournable et réparateur.
Je m’allonge, deux coussins sous les genoux, dans le
calme et la chaleur. J’écoute de la musique de détente ou le
chant des oiseaux. Au début, la douleur est très intense, j’ai
du mal à m’en évader. Avec l’habitude, cela devient presque
un automatisme. En me concentrant sur mon bassin doulou-
reux, j’enlève toute cette partie douloureuse de mon corps, je
pratique moi-même une nouvelle amputation. Je suis sur-
prise et heureuse. C’est comme si la douleur ne faisait plus
partie de moi, elle est comme un lointain écho. Alors, je peux
commencer à voyager sur le tapis volant, sans douleur, sans
effort, en douceur. Je découvre le pouvoir de l’imaginaire. Je
suis le petit bonhomme de Folon, volant librement, comme
un oiseau dans le ciel, survolant le monde dans l’immensité
de l’univers. Cela évoque pour moi la liberté, la légèreté, la
grâce du mouvement sans entrave. Ma tête et mon corps
deviennent extrêmement légers ; je n’ai plus de bassin
brûlant, plus de hanches douloureuses, plus de jambes lour-
des. Je cache mon corps amputé sous un large manteau. Je
peux me focaliser sur d’autres sensations qui peuvent enfin
Douleur analg. (2011) 24:28-37
envahir mon corps, et auxquelles la douleur n’avait jamais,
jusqu’alors, laissé de place. Paix, sécurité, sérénité, je me
sens bien. L’énergie et la vie reviennent. Au retour du
voyage, je prends soin de me réapproprier mon bassin, de
le choyer, de l’entourer chaudement, le bercer, le réconforter.
C’est le mien. Je dois l’accepter et même l’aimer. Tout cela
se fait petit à petit, c’est un travail, parfois épuisant. Mais au
fil du temps, c’est moi qui me promène, librement et légère-
ment, dans l’immensité du monde. Je n’ai plus besoin de me
cacher. Je sais me faire du bien.
L’hypnose m’apporte la force de continuer.
L’auto-hypnose agit sur mon corps et mon esprit. Elle
m’aide à développer en moi une force nouvelle, supérieure
au pouvoir qu’avait la douleur sur moi, celle de prendre
ma vie en mains. Je peux avoir accès moi-même, de façon
autonome, à un autre monde où la douleur est absente. Dans
ce monde, je trouve mes jardins de silence.
L’auto-hypnose que je pratique quotidiennement est
comme une drogue douce, qui ne m’apporte que des bien-
faits. Elle m’a permis de faire parler mon corps. ».
Cela me fait penser à Frank, un homme d’une trentaine
d’années, ancien drogué, fils d’un patient que j’avais débar-
rassé de douleurs tenaces. Frank souffrait intensément de
douleurs au ventre et une fois initié à l’hypnose, non seule-
ment il fut débarrassé de la douleur, mais en plus me confia
que l’expérience intérieure était si riche et bienfaisante
qu’elle surpassait de loin ce qu’il avait expérimenté avec la
drogue dans le passé. L’état hypnotique peut être un réser-
voir de ressources, mais aussi un jardin de délices…
Chaque personne utilise l’outil hypnotique à sa manière.
Prenons le cas de Suzanne. Elle a longtemps souffert de
migraines rebelles dont j’ai pu la débarrasser. Quelques
années plus tard, des affects dépressifs émergent lors d’un
problème de couple qui réactive l’abandon affectif dont
elle a souffert pendant toute son enfance.
Jusqu’à ce qu’elle formule ce qui lui arrive. « Tout le
temps que j’étais mal, je recherchais le soutien de maman,
je voulais être un enfant qu’on console et rassure ».
Elle a compris cela, elle laisse venir sa souffrance, pleure
s’il le faut et s’est souvenue de deux éléments. Petite déjà,
elle se racontait des histoires et durant le traitement hypno-
tique de sa migraine chez moi, elle s’est dédoublée.
En fait, elle s’est créé un personnage, un second Moi qui
rassurait l’autre. C’est le second Moi qui dit les bonnes
paroles : « C’est pas grave, ça va passer », c’est lui qui
prend dans les bras. C’est là le moyen efficace de dissocia-
tion qu’elle a trouvé pour apaiser sa souffrance et qu’elle
avait, par le passé, utilisé pour apaiser sa douleur.
Déjà dans l’enfance, quand il y avait trop de bruit ou
qu’elle n’était pas dans un bon environnement, elle se cons-
truisait sa bulle, cela venait tout naturellement.
Alors, on la disait dans la lune.
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Suzanne a fait un travail de remémoration et a retrouvé
ainsi cette piste et cette faculté. Souvent elle a utilisé le rêve
éveillé pour sortir de situations difficiles. « C’est de bon cœur
que j’y suis allée, car les armes adultes ne suffisaient pas à
m’aider » me dit-elle. Devant l’impasse, elle a trouvé un autre
angle d’approche qui la laisse plus rassurée, mieux armée.
Justement, dans le domaine des céphalées en général et de
la migraine en particulier, l’hypnose ciblée est une ressource
de choix si elle se couple judicieusement à une adaptation et
un allègement des pressions auto- et hétéro-générées.
En effet, les migraineux ont une présence au monde
très particulière, pernicieusement vigilante. Inlassables guet-
teurs, ils observent et captent sans relâche ce qui vient de
l’extérieur jusqu’à saturation, faute de discerner l’essentiel
de l’accessoire, le banal de l’inconnu, la frontière de l’enva-
hissement. Vulnérables et hypersensibles, ils absorbent le
monde et ses exigences comme des éponges, et les émotions
trouvent en eux des caisses de résonance [22].
En voici une illustration. Née dans une famille nombreuse,
une de mes patientes, Fatima, fut assignée au rôle de servante-
victime dès son plus jeune âge, entraînant corvées, humilia-
tion et relégation. Elle passe une bonne partie de sa jeunesse
et de sa vie de jeune adulte au lit, dans le tourment d’accès
migraineux répétés avec de pénibles vomissements. Puis elle
devient dépendante de l’ergotamine. Déconsidérée et traitée
en malade perpétuelle qui s’écoute, elle fit sur elle-même un
travail considérable pour se redresser et reprendre sa vie en
mains. L’hypnose lui fut une ressource majeure pour accéder
à ce qui lui manquait : un moyen de se calmer et de s’isoler du
monde, d’en faire abstraction, d’être dans le confort, de se
donner de bonnes et agréables sensations, de fixer des
frontières et d’avoir à sa portée une possibilité de maîtrise.
Elle découvrit ainsi ses propres ressources et le respect de soi
ainsi que le soulagement, la lutte la plus difficile restant
encore, en cas de problème, le recours au médicament
rassurant quoique vecteur de réapparition de crises.
Autre exemple, Jacqueline est dépressive, elle souffre de
douleurs du dos et de migraines et d’un important syndrome
d’abandon. Négligée et dépouillée par son père qu’elle ne
voit plus, elle a aussi été rejetée avec des propos négatifs et
destructeurs répétés par le père de son enfant, qui fut le seul
homme ayant compté dans sa vie. Elle ne s’en remet pas. Je
l’invite à entrer en hypnose, à envelopper tout ce qui est
tendre pour en prendre soin et le nourrir et à retrouver le
lieu de tous les possibles, à aller au merveilleux réservoir
de richesses où le corps et l’esprit aiment à puiser. Pendant
la séance, quelques larmes coulent doucement, alors que
d’ordinaire Jacqueline pleure à profusion. Que s’est-il passé ?
Est venue à son esprit l’image d’un bébé qu’on portait dans
la main contre le ventre et elle-même était à la fois le bébé et
celle qui portait. Merveilleuse image, car là, comme dans le
cas de Suzanne, la patiente trouve la voie pour s’octroyer à
elle-même ce dont elle a besoin : protection, contact chaleu-
35
reux et rassurant. Elle a ainsi créé une situation bienfaisante
et un nouveau souvenir qui, dès lors, l’accompagneront et la
soulageront.
Fonctions de l’hypnose thérapeutique
en douleur chronique
À travers tout ce qui précède, on peut réaliser combien
variées sont les fonctions et apports de l’hypnose chez les
personnes atteintes d’une douleur chronique. On peut se
hasarder à les catégoriser, sans pour autant les figer, puisque
chacun va utiliser l’hypnose à sa manière, appropriée à son
cas, à sa personnalité, à son propre cadre de référence. Ce qui
vaut pour l’un n’est pas forcément adéquat pour l’autre, ce
qui nécessite de la souplesse chez le praticien également. Se
fonder sur des règles rigides serait inadéquat.
Il y a un art dans l’usage thérapeutique de l’hypnose, qui
nécessite aussi une bonne connaissance du problème de la
douleur, ou plutôt des douleurs, car elles sont bien variées.
Pour faire au mieux, disposer d’une solide base de connais-
sances psychologiques est loin d’être un luxe, on l’aura
perçu clairement à la lecture des cas complexes, puisque
chaque douleur persistante s’inscrit dans l’histoire de la per-
sonne qui en est atteinte. De plus, différentes méthodes psy-
chologiques doivent parfois être employées en synergie [6,8].
Je propose, dès lors, la différenciation suivante :
• l’hypnose à visée sensorielle. Son but est de modifier les
données sensorielles et perceptives au sens large. Elle
va viser une modification du perçu, une diminution de
l’intensité de la douleur, la transformation en une sensa-
tion différente ou le déplacement en zone neutre ;
• l’hypnose à visée de détournement de l’attention. Elle vise
à permettre de défocaliser et d’ignorer la douleur, en
portant l’attention ailleurs et en utilisant l’imaginaire ;
• l’hypnose à visée émotionnelle. Elle va réduire le côté
désagréable ou inquiétant, agir positivement sur la dou-
leur et l’humeur ;
• l’hypnose à visée de bien-être. Celui-ci sera obtenu par la
détente, la relaxation, les bonnes sensations, le calme ;
• l’hypnose de consolation et de réparation. Sorte de peau à
peau psychique, elle visera à réparer la souffrance et la
solitude incluant celles du passé ;
• l’hypnose comme outil de maîtrise. Le douloureux peut
l’utiliser à sa guise, elle est à sa portée et en ce sens pro-
fondément rassurante. Elle le sort de l’impuissance à
laquelle il est souvent réduit.
Loin d’être exclusives, ces approches peuvent s’enrichir
mutuellement, et l’hypnose taillée sur mesure en maximise
l’efficacité.
Quant à l’articulation pratique de l’hypnose avec les
autres démarches psychologiques, elle est décrite dans le
36
Guide du douloureux chronique, écrit en collaboration avec
J. Paderi, une patiente douloureuse qui a accompli un long
chemin de guérison [24].
Conclusion
En traitement de la douleur chronique, il y a des réussites
magistrales, mais aussi des échecs retentissants, surtout
lorsque le cas est complexe.
Quelques principes de base devraient permettre de les
éviter plus souvent.
En premier lieu, il importe de sélectionner les patients. Le
comportement douloureux chronique au sens large peut se
nourrir et se perpétuer grâce aux conséquences favorables
qu’il engendre pour le patient, selon le principe du condi-
tionnement opérant. Il n’y a pas de sens à appliquer
l’hypnose thérapeutique antalgique dans les cas où la persis-
tance de la douleur s’inscrit dans un contexte de litige et de
bénéfices secondaires importants.
En deuxième lieu, il s’agit, pour le praticien, de compren-
dre que la douleur chronique s’inscrit souvent sur un terrain
fragilisé, celui des souffrances et douleurs préalables, et que
les principes de répétition et de sensibilisation progressive
sont à l’œuvre. Il s’agit de prendre cela en compte. Dans
les cas difficiles, marqués par la carence affective, le récon-
fort, sorte de peau à peau psychique, est utile.
En troisième lieu, garder à l’esprit, pour les cas com-
plexes, d’inscrire la démarche d’hypnothérapie dans un
contexte de prise en charge thérapeutique globale, au sein
de laquelle elle développe alors sa pleine valeur, par la syner-
gie des effets bienfaisants : massages, remise en activité,
modalités expressives par exemple.
Beaucoup d’échecs sont dus au fait du recours à l’hypnose
après que tout le reste ait échoué. En douleur chronique, il
importe que les traitements soient simultanés et non pas suc-
cessifs. Et comme un train peut en cacher un autre, se rappeler
que la douleur peut être le cache-misère acceptable de la
dépression, « j’ai mal » se substituant à « je suis mal » [20].
En quatrième lieu, tout pousse mieux dans un terrain bien
préparé. Des explications simples sur la douleur, la sensibi-
lisation, le rôle des émotions, la plasticité du système ner-
veux, la possibilité de changement, la valeur de l’hypnose,
ainsi que des exemples favorables bien choisis sont autant
d’atouts. Notre collègue Jensen mentionne dans ses travaux
qu’il est d’usage actuellement de consacrer la première
séance à des explications concernant l’hypnose à visée antal-
gique. En 2001, j’ai proposé le concept d’hypnose agricole
et décrit cette démarche où l’on prépare le terrain avant de
semer les suggestions et de récolter le soulagement [22].
En cinquième lieu, avoir une bonne connaissance pluri-
disciplinaire incluant à la fois celle des problématiques
physique et psychologique de la douleur chronique. On ne
Douleur analg. (2011) 24:28-37
devrait, rappelle Jo Barber, soigner par hypnose que des
conditions douloureuses qu’on est capable d’aborder aussi
par des méthodes psychologiques plus classiques.
En sixième lieu, avoir une attitude bienveillante et une
voix apaisante. La mélodie de la voix, ou prosodie, est enten-
due par d’autres régions du cerveau que le contenu verbal,
elle a un pouvoir enveloppant et rassurant. Il est bon aussi
que les suggestions respectent la créativité du patient.
L’attitude bienveillante s’inscrit toutefois dans un cadre
clair de confiance et de réciprocité, où le patient, par ses
démarches et par la pratique de l’auto-hypnose prend sa
part dans son évolution personnelle.
Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit
d’intérêt.
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Douleur analg. (2011) 24:38-45
DOI 10.1007/s11724-011-0232-1

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Douleur chronique, histoires de rencontres…

Chronic pain: stories of encounters…

J. Grisart
Reçu le 3 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé La douleur en tant qu’expérience subjective est à
divers égards insaisissable, mettant à mal nos habitudes
de maîtrise. Un regard phénoménologique et une approche
centrée sur la personne offrent une voie complémentaire au
modèle biopsychosocial de la douleur. Le premier piège,
c’est nous-mêmes, si nous nous enfermons dans notre
discours sur l’expérience subjective de l’autre. Une retenue
pour ne pas déposséder le patient de la réalité de sa douleur
est une attitude essentielle d’ouverture. Pour citer cette
revue : Douleur analg. 24 (2011).
Mots clés Phénoménologie · Approche centrée sur la
personne · Soignant · Acceptation · Résistance
Abstract Pain as a subjective experience is in many ways
elusive, confounding our habits of control. A phenomeno-
logical approach and a person-centered approach provide a
complementary way to the biopsychosocial model of pain.
The first pitfall is ourselves if we lock ourselves in our
discourse about the subjective experience of the other. A
restraint in order not deprive the patient of the reality of
his pain is an essential attitude of openness. To cite this
journal: Douleur analg. 24 (2011).
Keywords Phenomenology · Person-centered approach ·
Healthcare provider · Acceptance · Resistance
Introduction
Le modèle biopsychosocial de la douleur chronique est
devenu une grille de lecture incontournable [19]. Les appro-
ches cognitivo-comportementales [16] ont pris le devant de la
scène thérapeutique pluridisciplinaire. Pour limiter la redon-
dance, cet article mettra l’accent sur des aspects moins mis en
avant, axés sur l’expérience du patient et la rencontre avec
J. Grisart (*)
Cliniques universitaires Saint-Luc, centre de référence
multidisciplinaire de la douleur chronique, avenue Hippocrate,
10, 1200 Bruxelles, Belgique
e-mail : Jacques.Grisart@uclouvain.be
les soignants. Les concepts largement débattus par ailleurs res-
tent des repères essentiels [19] mais leur exposé ne laisse pas
suffisamment sentir l’âpreté de la réalité du terrain. L’intention
de cet article est d’esquisser les contours de certaines diffi-
cultés inhérentes à ce travail avec l’idée qu’une meilleure
reconnaissance de cette complexité nous y prépare mieux.
La douleur, insoumise et provocante.
Elle n’est jamais juste ce qu’on en dit…
L’usage courant du mot « douleur » (calmer la douleur,
mesurer la douleur, clinique de la douleur…) lui confère le
statut d’objet ayant une existence propre, un peu comme un
objet existant indépendamment de la personne qui le
nomme. Cela induit quelque chose de trompeur qui n’est
pas sans importance sur les représentations qu’en a tout un
chacun et sur les attitudes thérapeutiques des professionnels
de la santé. Or, le mot « douleur » est plutôt à considérer
comme un raccourci de langage qui désigne le fait que, quelle
qu’en soit la forme, une personne déclare : « ce que je ressens
dans mon corps me fait mal ». Ce jugement sur ce qui se passe
dans le corps ne dépend pas uniquement du support neuro-
physiologique activé par un input nociceptif mais intègre
d’autres éléments comme l’état psychologique passé et
actuel, la représentation de la cause, de la durée, et de l’évo-
lution de la douleur, les expériences antérieures, la capacité de
faire face à la douleur, la transformation de l’image de soi, etc.
C’est un processus perceptif qui dépasse le support orga-
nique, et qui intrinsèquement contient l’influence de variables
affectives, cognitives et contextuelles, comme bien montré
pour les symptômes physiques en général [33] et pour la
douleur [9]. À la différence d’autres actes médicaux visant
généralement à rétablir une fonction, le traitement de la
douleur s’adresse in fine à un processus de jugement.
La définition de la douleur actuellement connue de beau-
coup [29] met en avant la dimension subjective. La douleur y
est vue comme une expérience indissociable de ce qu’en dit
le patient. C’est en reconnaître le caractère personnel et
l’impossibilité d’échanger la description en « première
Douleur analg. (2011) 24:38-45
personne » (de la personne qui déclare qu’elle a mal) par un
discours extérieur, notamment une description scientifique
objective [17]. Cependant, « trop souvent notre discours
s’élève à partir de nos préjugés, à partir d’idées toutes faites,
à partir de ce qu’il est convenu aujourd’hui de penser sans
plus prendre la peine de s’appuyer sur « la chose » elle-
même dont il est pourtant question » [26]. Or, selon que
l’on adopte l’une ou l’autre perspective, la douleur n’a pas
le même niveau de réalité : ce que je vis avec mon corps
douloureux n’est pas réductible à ce qu’autrui peut en dire.
« Seul le patient sait ce qu’il vit à travers sa douleur » [42].
Nonobstant nos indispensables et nécessaires connaissances,
la retenue est encouragée par la phénoménologie : « l’inévi-
table nécessité de saisir ce qu’est le processus douloureux
pour l’autre, de suspendre le jugement objectivant pour en
saisir la phénoménalité et les modifications qu’il induit dans
l’être-au-monde du patient et de son entourage » [42]. Nous
ne sommes pas assez conscients que notre esprit est maître
dans l’art de tenir sur un mode hâtif des propos de toute
sorte, souvent pris au pied de la lettre, nos pensées étant
une manière de voir parmi d’autres [21]. Subjective, la dou-
leur n’est pas un « objet » à tenir, elle ne se réduit pas à un
organe malade. Devenue chronique, elle semble particuliè-
rement nous échapper. Elle ne se « laisse jamais complète-
ment prendre par les rationalisations, quelles soient
philosophiques, neurophysiologiques et psychanalytiques »
[11]. Le modèle biopsychosocial n’est après tout qu’une
rationalisation supplémentaire. La personne confrontée à
une douleur continue à être vue par le clinicien comme un
objet à examiner en fonction de règles réductionnistes impo-
sées par le modèle biomédical et… par le modèle biopsycho-
social [36]. Celui-ci reste après tout une vue du clinicien
laissant supposer que la douleur serait quelque chose
d’autonome qui peut être circonscrit en tant que tel et décrit
dans différentes dimensions [36]. D’où l’idée de cet article
de repenser la clinique de la douleur, d’abord à partir de
la rencontre entre deux êtres autonomes dont la rencontre
et l’engagement permettront de faire naître des possibilités
thérapeutiques. Un double défi se dresse : le premier est
d’accepter que la douleur de l’autre personne soit irréduc-
tible à son support neurophysiologique et le second est de
permettre le rapprochement entre le monde du clinicien et le
monde de la personne douloureuse [36]. La douleur qui n’est
jamais tout à fait ce que l’autre peut en dire implique un
cadre thérapeutique à bâtir sur du relationnel.
Par son côté insaisissable, la douleur contient en elle les
germes de nombreuses tensions. Il n’est pas étonnant que la
douleur persistante fasse figure de mal-aimée [32]. L’incon-
fort peut être grand : œuvrer à partir de l’expérience d’autrui
va à contre-courant du cadre d’une médecine fondée sur un
savoir scientifique maîtrisé. Les incertitudes, le mystère, le
flou auxquels sont confrontés patients et soignants équivalent
à une « mise en danger » [42]. Or, il est essentiel de s’ouvrir
39
aux pièges que la douleur nous tend, car le devenir d’une
affection chronique n’est pas complètement indépendant de
l’attitude des soignants, de leur agir. Un regard phénoméno-
logique sur la douleur de l’autre pourrait permettre de mieux
comprendre et donc d’éviter en partie les malentendus qui
émaillent notre pratique quotidienne.
Approche centrée sur la personne
Quoi qu’il soit dit à son sujet, la douleur restera pour le
patient d’abord l’expérience d’un mal physique. C’est à
partir de cette expérience et de ce qu’en dit le patient que
le travail clinique peut commencer. Donner crédit d’abord
à nos propos d’« experts », chargés de connaissance a priori
sur la douleur, à des affirmations sur ce que la douleur
devrait plutôt être, n’a jamais fait avancer le patient, bien
au contraire s’ils tronquent, minimisent, voire nient la réalité
du patient. Notre capacité d’entendre réellement la parole du
patient, son sentiment à lui d’être entendu dans ce qu’il vit
créera les conditions de base d’un cheminement thérapeu-
tique. D’où l’intérêt d’une écoute active du patient car,
dans ce contexte d’expérience subjective, les premiers
pièges sont d’imposer nos représentations de la douleur.
L’approche centrée sur la personne de Rogers [38] pourrait
être conçue comme le pendant clinique des recommandations
de la phénoménologie. Elle se caractérise par une philosophie
qui considère l’homme dans toute sa complexité et sa créati-
vité. Le thérapeute formé à l’approche centrée sur la personne
fait confiance aux ressources de la personne, à sa capacité de
croissance et de relation. En mettant en œuvre des attitudes
d’acceptation chaleureuse et respectueuse, d’écoute empa-
thique, de compréhension profonde et d’authenticité person-
nelle, il crée un espace de liberté et de sécurité à l’intérieur
duquel le patient peut découvrir ses propres ressources, se
comprendre, se percevoir différemment, changer ses attitudes
fondamentales et son comportement vis-à-vis de lui-même et
tendre vers une manière d’être plus satisfaisante pour lui. Ce
qui est demandé en premier lieu au thérapeute par le patient
est qu’il le reconnaisse en tant qu’être, qu’il lui donne une
place en tant que telle. Cette acceptation va permettre au
patient de se raconter à travers son symptôme, de dire des
choses de lui-même, de sa vie. Il s’agit bien sûr de son propre
regard sur la manière dont le sujet vit, appréhende et com-
prend ses données personnelles. Au thérapeute de ne pas
« forcer la porte ». Suggérer n’est pas imposer, mais une
invitation à voir les choses autrement. L’accent est mis sur
la rencontre entre deux individus qui vont partager ce qu’ils
sont avec un objectif assigné par l’un et l’aide éclairée de
l’autre. « Il s’agit pour le thérapeute de laisser de côté ses
croyances et préjugés pour entreprendre un voyage avec le
patient, celui de la thérapie. Le thérapeute doit savoir réinven-
ter sa clinique au contact du patient, presque découvrir une
théorie du patient qui n’est valable que pour lui seul » [4].
40
La méthode humaniste se base sur des attitudes thérapeu-
tiques particulières qui désignent la manière dont le théra-
peute « est » en séance. Il s’agit d’une notion fondamentale,
car c’est l’interaction entre les attitudes du praticien et celles
du patient qui va déterminer si ce dernier se sent en confiance,
écouté, libre de dire son problème et ce qu’il est. Une écoute
de qualité sera essentielle, ce sera « une écoute différente de
celle que nous vivons dans la vie de tous les jours. Cette
dernière souvent hâtive, empreinte de jugement, sans atten-
tion réelle, chargée de “il faut que”, “tu n’as qu’à…”,
“tu devrais” renvoie alors à une solitude accentuée, chargée
de frustration, de colère, d’image de soi négative, de l’impres-
sion de n’être pas comme les autres, de ne pas être compris »
[4]. Une écoute active permet de mettre en place une relation
centrée sur la personne et sur son monde intérieur. L’approche
humaniste complète utilement le modèle biopsychosocial en
apportant des repères et des outils pour créer une relation
avec un réel potentiel thérapeutique et aide à éviter les inutiles
coûts de « voler » la réalité de la douleur [51].
Petite histoire d’une douleur : juste un fil liant
aspects expérientiels et données empiriques
En temps ordinaires, le corps est silencieux, on le choie et les
petits signaux qu’il envoie parfois s’oublient vite. La vie se
poursuit au rythme d’activités orientées vers des buts qui
nous mobilisent et puisent dans nos ressources. On s’écra-
sera bien un jour le doigt avec un coup de marteau en brico-
lant ou on tombera bien de son vélo, ou on se fera mal au dos
en poussant sa brouette chargée dans son jardin. La douleur,
peu y échapperont ! Mais déjà sous cette forme ordinaire, la
sensation de douleur révèle un embryon de ce qui peut se
déployer à partir d’elle et qui se retrouvera surligné en cas
de persistance et alimentera la vulnérabilité du patient. Lors
de la survenue d’une douleur, les activités en cours vont
s’arrêter [14], l’attention requise par la sensation corporelle
se mêlera à une interprétation des signaux comme « quelque
chose qui ne doit pas être » [26] et dont il faut chercher la
raison pour ensuite agir, c’est-à-dire soigner éventuellement
une blessure, et/ou arriver à ne plus déclencher de nouveau le
mal. Et puis, la plupart du temps, une solution fait diminuer
et disparaître la douleur. En fonction de l’expérience que cela
a été et de notre tempérament, cet épisode sera plus ou moins
oublié, ou, par contre, continuera à peser sur nos conduites
via des mécanismes de conditionnement et de mémorisation.
Malheureusement, il arrive que la douleur reste, conti-
nuant à réquisitionner une bonne part de notre attention. Il
devient difficile de s’en dégager [43] ou de s’y habituer [34].
La douleur contiendra toujours l’écho d’un danger possible
[47]. Elle désorganise tout d’autant plus qu’elle perdure,
nous éloigne de nos objectifs de vie [12]. Dès lors que la
douleur se maintient, l’installation d’évitements va initier
Douleur analg. (2011) 24:38-45
un cercle vicieux nous rendant plus vulnérables [25]. L’acti-
vité physique, sociale sera diminuée ou effectuée précaution-
neusement, nous mettant ainsi sur nos gardes quasiment en
permanence. Moins bouger, moins de contacts, moins de
distraction, moins d’occupation, le champ se libère pour
que la douleur envahisse aussi le mental orientant notre
rapport au monde [35]. Il y aura le sentiment de ne pas
avoir les choses en main, de ne pas savoir que faire, de se
sentir dépassé, de cogiter sur ce qui ce passe alors dans notre
vie « à cause de la douleur », de comment arriver à garder le
cap de notre vie… C’est un peu comme si on n’arrivait pas à
boucler une mission, celle de contrôler la douleur et de gar-
der l’église au milieu du village de notre vie, tout cela coûte
en énergie [41] et en tension physique et psychique [45].
Que dire quand ce qui nous saute à la gorge et à la clarté
d’une évidence (« Oui, j’ai mal ! ») est minimisé, banalisé
(ex. : « Qui n’a pas mal au dos ! »), contesté (ex. : « Si vous
êtes capable de faire des courses, c’est que ce n’est pas si
grave »), nié (ex. : « Tous les examens sont négatifs, vous
pouvez aller retravailler »). Nous voici encore plus seul(e)
face à l’évidence des sensations ressenties. Une vigilance
de tout instant [22] s’installe, rendant le face-à-face avec la
douleur plus direct. Plus le temps passe, plus la douleur
s’impose, pas simplement par sa dimension « nociceptive »
mais par la place qu’elle prend. Elle s’impose, isole tant
que les objectifs de maîtrise ne sont pas approchés ou
atteints. La mobilisation reste, on est sur la brèche, la tension
physique et psychique, le face-à-face avec la douleur
croissent, l’horizon se rétrécit se refermant sur la douleur.
Tout se tend vers le contrôle, vers la recherche de la maîtrise,
de la suppression, de l’explication claire, de l’identification
d’une cause. Une tension insidieuse [45] ajoute de la douleur
à la douleur.
Dans le cas de syndrome douloureux chronique résistant,
les succès ne sont donc pas toujours au rendez-vous. Cepen-
dant, malgré le peu de victoires engrangées ou de victoires de
courte durée, malgré l’épuisement, les mêmes stratégies se
déploient [15]. La personnalité va teinter cette cascade de
réactions, et les couleurs varieront selon que l’on est plutôt
de type indépendant ou pas, à vouloir avoir les choses en main
ou pas, à avoir tendance à dépendre d’autrui, à être dans un
manque affectif, à avoir peur de la maladie, à surcontrôler ses
émotions. Souvent, on recommence les mêmes choses qui ne
marchent pas, ou si peu… et la spirale devient descendante.
Les émotions qui en émergent (tristesse, angoisse, décourage-
ment, révolte, colère, frustration…) ne font que renvoyer à la
douleur, à la mise en échec et alimentent une turbulence inté-
rieure. La douleur ne nous lâche pas, à moins que ce ne soit
nous qui n’arrivons pas à la lâcher [54]. Voilà des éléments
contenus sans être précisément nommés dans le « j’ai mal »
du patient et que nous nous efforçons d’influencer en en
démêlant les mécanismes partiellement occultes pour le
patient et dont nous avons appris le rôle délétère.
Douleur analg. (2011) 24:38-45
À la recherche du contrôle…
Si le syndrome douloureux chronique se nourrit grandement
des réactions inadéquates, les approches cognitivo-comporte-
mentales suggèrent de les changer pour un contrôle plus
efficace sur la douleur et ses conséquences. Malgré que le
menu de ces approches paraît assez logique [10] et que leur
efficacité a été bien démontrée [16], force est de constater sur
le terrain qu’il n’est pas toujours aisé de faire adhérer le
patient à l’idée d’apprendre à se détendre, à fractionner ses
activités, à changer de rythme, à travailler sa colère, à prendre
distance par rapport à certaines pensées. Est-il suffisant de
s’occuper de tout cela tant que la douleur est encore présente ?
Et souvent, l’écart entre ce qui est possible et ce qui est désiré
crée une tension dans la rencontre avec le patient. Cette ten-
sion est facilement avivée par une petite ritournelle qui trotte
dans un coin de notre tête, « qu’il faut supprimer cette dou-
leur », « qu’il y a bien quelque chose de précis qui cause la
douleur, qui est encore caché pour le moment », « qu’il est
question d’une nouvelle molécule ». Petite ritournelle qui ne
change rien dans le sens attendu, et qui d’ailleurs nous éloigne
de la pleine reconnaissance de la douleur chronique. Le résul-
tat est toujours le même, pousser la douleur résistante vers la
sortie ne l’a jamais fait partir, c’est plutôt le contraire, un
supplément de tension, de frustration… qui s’installe chez le
patient, et chez nous les soignants. Serions-nous à certains
égards logés à la même enseigne ?… Cette petite ritournelle
sera toujours là, tapie dans un coin de notre être, parfois très à
l’avant-plan, parfois plus en retrait, mais elle semble pouvoir
resurgir à tout moment. Le « traitement » de la douleur, c’est
parfois emmener le patient bien à contre-courant de ses
impulsions, de ses expériences antérieures en l’invitant à se
remobiliser malgré la douleur, à aller vers ce que l’on évitait
sans certitude que la douleur aille mieux. Curieux traitement,
auquel on pourrait céder « si c’est pour avoir moins mal ».
Cela se corsera particulièrement quand la douleur prend pied
dans une existence tellement pleine de souffrances qu’elle
peut en arriver à protéger l’individu [31]. Dans le cas où la
douleur a inconsciemment un rôle d’équilibration, les résis-
tances au changement seront rudes tant que le patient n’aura
pas clarifié les besoins auxquels elle répond. Résistance
d’autant plus déconcertante que la douleur sera toujours
vécue et présentée par son hôte comme quelque chose qui
doit partir. Le décodage du sens dans un contexte aussi
contradictoire est une solide épreuve pour les soignants.
Il n’y a qu’à… ! Résistance et motivation
La résistance à se comporter autrement avec la douleur est
souvent au rendez-vous, parfois de façon massive (un refus),
parfois moins (« C’est une bonne idée mais j’ai toujours fait
ainsi », « On ne change pas une personne de mon âge »). Les
41
sources de résistance sont plurielles. À un niveau biologique,
des mécanismes de sensibilisation centrale et de mémoire de
la douleur contribueront à son maintien. À un niveau
psychologique, différents éléments viennent contribuer
aussi à la rigidité de certaines situations de douleur : une
certaine impuissance acquise au fil des échecs, un lieu de
contrôle extérieur, une conviction d’organicité et le déni du
rôle de facteurs psychologiques, la contestation de la douleur
par des tiers, des attentes inadéquates de traitement, une
personnalité rigide, un difficile lâcher-prise par rapport à la
douleur, à certaines émotions ou pensées, l’attente d’un
nouveau médicament, l’utilité de la douleur. Tout cela fera
obstacle à une mobilisation plus active du patient vis-à-vis
de la douleur. Comment sont souvent abordées par les
soignants ces situations où l’on sent que cela « coince » ?
En tentant de convaincre du bien-fondé de nos idées. Pas de
chance, le temps du patient soumis est révolu, les patients
tiennent compte de leurs raisons. Les soignants, par certaines
attitudes de vouloir faire changer le patient, contribuent à
freiner des possibilités d’évolution. Les soignants ne sont
pas toujours conscients qu’ils peuvent alimenter partiellement
eux-mêmes la résistance au changement. En général, il n’est
question que de la résistance ou de la non-compliance des
patients. Cette question devrait en fait être replacée dans
un contexte relationnel. Vouloir trop persuader créera une
escalade où l’argumentation de l’un sera suivie de la contre-
argumentation de l’autre. Nous avons chacun nos raisons. Or,
tout acte pouvant être perçu comme une menace à la liberté et
aux choix personnels va engendrer des comportements visant
à maintenir et à restaurer cette liberté [6]. Une part des résis-
tances vient du contexte interpersonnel. Dès lors, retenir le
« réflexe correcteur » de vouloir changer à tout prix pourrait
aider à sortir de certaines impasses provoquées par ce réflexe.
C’est le pari fait avec succès par l’approche de l’entretien
motivationnel [30]. C’est une méthode directive, centrée sur
le patient, dont le but est d’augmenter la motivation au chan-
gement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence liée
à ce changement. Le rôle du soignant est d’explorer avec le
patient ses propres raisons. La question n’est pas pourquoi le
patient n’est pas motivé, mais pourquoi il est motivé. Cela
est la première étape pour ne pas précocement compromettre
la possibilité d’un changement. L’entretien motivationnel
propose des techniques précises [30] pour accompagner le
patient d’abord dans l’exploration de ses raisons et aussi dans
l’exploration d’autres scénarios pour que ce soit lui qui se
positionne. Le clinicien qui aura fait l’expérience de quitter
cette position souvent automatiquement adoptée de vivement
recommander son traitement, et accompagner le patient dans
l’explicitation de ses propres motivations, sentira un poids en
moins de ne plus porter toute la responsabilité de la mobilisa-
tion ou de l’immobilité. Jusqu’à présent, peu d’interventions
cliniques intègrent l’apport de l’entretien motivationnel, le
paternalisme n’est pas mort.
42
Oser lâcher le combat contre la douleur ?
Les problèmes situés en dehors de notre subjectivité peuvent
souvent être maîtrisés. Cependant, ceux qui relèvent de
la sphère privée, comme les sensations, les émotions, les
pensées ne sont pas faciles à contrôler. Vouloir arrêter ses
pensées amène paradoxalement un effet activateur [50]. De
ce constat, est venue l’idée que, dans les situations où le
contrôle n’aboutit pas en dépit de nombreux essais, un chan-
gement de stratégie est nécessaire. Le contrôle est probléma-
tique quand il domine la vie du patient sans succès, quand il
éloigne trop le patient de ce à quoi il accorde de l’importance
dans sa vie. Le coût d’un combat inefficace vient s’ajouter au
coût de la présence du phénomène initial (pensées négatives,
sensations désagréables…). Si on arrête un combat vain, au
moins il n’y aura plus ce coût additionnel, un bénéfice pour-
rait même se dégager. C’est le pari que font les thérapies de
l’engagement et de l’acceptation [21] : favoriser l’accepta-
tion des événements privés désagréables dans les situations
où leur évitement conduit au renoncement à des actions
correspondant aux valeurs choisies par le sujet et où la
persistance mène à des actions contraires à ses valeurs.
Cette approche insiste sur la flexibilité psychologique,
c’est-à-dire l’attitude non combative de ne pas s’engager
systématiquement dans des actions dont la fonction princi-
pale est de faire disparaître à tout prix les événements
intérieurs désagréables. L’intérêt d’une telle approche a
été montré dans le cas de douleurs induites [28] de même
qu’auprès de patients douloureux chroniques, avec des effets
positifs sur la fonctionnalité, les aspects émotionnels, la vie
sociale et un moindre recours aux structures de soins [49].
Le descriptif de deux programmes complets est disponible
en anglais [12,49]. Voilà un processus en décalage avec les
réactions naturelles et apprises, processus fragile, rapide-
ment concurrencé dès que resurgit la petite ritournelle, ou
une impression de désapprobation (« en arrêt de travail, je
jardine à mon rythme »). L’idée est d’apprendre à décrocher
des démarches qui enferment le patient et donc à slalomer
entre ce qui est vraiment utile et à lâcher ce qui pourrait
être un piège, car ne contribuant qu’à du court terme et pas
à un équilibre à long terme. C’est un long chemin, cependant
possible [46].
Relation thérapeutique soumise à tous les vents
Travailler avec des personnes souffrant de douleurs chroni-
ques n’est pas facile [5]. Rappelons-nous les propos de Buy-
tendijk [7] (« La douleur est un mystère sans analogue dans
le monde de la vie »), et ceux de Tamman [42] sur la mise en
danger que peut provoquer la douleur chez les soignants
ainsi que les nombreuses mises en tension que souligne ce
Douleur analg. (2011) 24:38-45
texte. Comme le devenir des patients n’est pas indifférent de
la relation thérapeutique, le pôle « soignant » est intéressant
à considérer. D’emblée, la douleur confronte le soignant à un
manque de clarté. Dès son évaluation, car il est impossible
de la cerner pleinement et précisément avec des méthodes
d’objectivation, et devant très largement nous reposer sur les
informations fournies par le patient. La douleur chronique
est encore souvent considérée à tort comme le symptôme
d’un problème médical à analyser selon une causalité
linéaire. Et que dire quand la douleur sert de protection, est
utile à l’économie psychique ou est parfois la seule « chose »
que peut dire le patient. Les malentendus se glissent vite.
C’est nous rappeler que la douleur est loin de se réduire à
une expérience sensorielle désagréable et qu’elle touche la
personne dans tous les mouvements physiques et psychiques
de son être. De la douleur du corps aux maux de l’âme, le
chemin n’est souvent pas très long.
Comment le soignant vit-il cette confrontation répétée à
un phénomène qui ne se laisse pas simplement appréhender,
maîtriser ? Manque de clarté sur la ou les causes du maintien
de la douleur, manque de maîtrise, d’amélioration probante
et rapide de la douleur (les thérapeutiques actuelles ne répon-
dent pas toujours aux espérances, surtout dans la durée), sen-
timents d’inachevé (tant que la douleur est là, il y a toujours,
malgré une certaine « acceptation », l’attente d’un mieux),
pâle compréhension du vécu des patients (l’importance des
difficultés des patients ne se lit pas toujours sur leur visage,
d’où le danger d’une minimisation de leur état), confronta-
tion répétée à nos limites, à la non-immédiateté des résultats,
peu de retour positifs de la part des patients (il est parfois
bien laborieux d’obtenir un mieux auprès de pas mal de
patients douloureux chroniques) ainsi que de la part de col-
lègues dans des domaines plus « performants » où des gestes
interventionnels peuvent être envisagés (l’exécution du geste
menant souvent à plus d’engouement que le résultat du
geste), position à contre-sens des messages sociétaux
(« comment peut-on laisser encore souffrir des gens à notre
époque ? »), disproportion entre publications scientifiques
d’où émergent de nombreux rêves et répercussions thérapeu-
tiques modestes, douleur qui a une fonction « utile » d’équi-
libration dans l’économie psychique de la personne. Serions-
nous mis en danger par tout ce qu’est la douleur ? La logique
traditionnelle est sérieusement malmenée. Quelles émotions
émergent des rencontres avec des patients douloureux chro-
niques ? Irritation, fatigue, impuissance, révolte, frustration,
incompréhension sont des termes qui reflètent à certains
égards le vécu des cliniciens. À bien y regarder, ce sont
assez les mêmes émotions que les patients eux-mêmes
rapportent. Les émotions de la douleur seraient-elles conta-
gieuses… ! Voilà les soignants aussi secoués par des émo-
tions assez analogues à celle des patients. Comment nous
débattons-nous avec nos émotions ? Pas grand-chose n’en
est dit dans la littérature. Le soignant serait-il transparent à
Douleur analg. (2011) 24:38-45
l’épreuve de la douleur ? Serait-il vrai comme le disait Leri-
che que « la seule douleur supportable c’est la douleur des
autres » ? Manifestement, il n’est pas habituel de parler
de notre difficulté à être face à la douleur des autres. Les
ingrédients du burnout sont bien réunis, d’où le risque de
tentatives de contrôler la relation thérapeutique.
Miser sur la relation thérapeutique
La médecine analyse, établit des diagnostics dans le but de
guérir le corps. Il en va tout autrement lorsqu’il s’agit des
maux de l’âme qui ne sont souvent pas loin, lorsqu’il s’agit
d’aider ceux qui en souffrent en leur permettant de les atté-
nuer. Accompagner un patient sur le chemin du « faire avec »
implique d’écouter et de respecter son rythme intérieur, de
nous rappeler que nous sommes tissés de contradictions
et que l’évolution personnelle est un lent et long chemin.
Avant l’exercice de nos compétences spécifiques, nous
sommes d’abord un accompagnant, dont la première qualité
serait d’être dans une position de considération positive
inconditionnelle [38], pas pour exercer un pouvoir, ni pour
materner, ni pour porter l’autre. Le seul pouvoir de l’accom-
pagnant est celui d’aider l’autre à contacter le pouvoir propre
qu’il a sur ses actes et ses choix et contribuer ainsi aux bases
d’une alliance thérapeutique.
Balint disait que « le médicament le plus utilisé en méde-
cine, c’est le médecin lui-même ». Comme l’évaluation de la
douleur repose pour une part essentielle sur ce qu’en déclare
le patient, la qualité de la relation thérapeutique va influencer
la communication par le patient. Décrire l’expérience de la
douleur implique d’expliquer les aspects physiques, compor-
tementaux et d’exposer son univers intérieur ; cela ne se fait
qu’à partir d’un sentiment de confiance. Ainsi, le fait d’avoir
une relation ancienne avec son médecin et des consultations
où l’on sent qu’on a du temps peut faciliter l’élaboration
de projet thérapeutique requérant un rôle actif. Le lien est
essentiel. Le sentiment d’appartenance à une équipe et la
stabilité d’une équipe influencent les résultats d’approche
pluridisciplinaire [53]. Pour des interventions plus tech-
niques, avoir un médecin que l’on connaît s’accompagne
d’une anxiété moindre, du sentiment d’une meilleure utilité
du traitement [8].
Des influences à notre insu ?
Des influences cognitives, émotionnelles et contextuelles
existent souvent à notre insu. Cette section en présente une
sélection [18]. Les soignants seraient plus directifs et moins
enclins à développer un travail participatif avec des patients
d’un niveau socio-économique faible. Les femmes médecins
impliqueraient plus leur patient que les médecins de sexe
masculin. L’implication serait moins encouragée quand existe
l’impression de capacités cognitives faibles. La douleur serait
43
sous-évaluée quand le patient rapporte des douleurs intenses
ou en l’absence de preuves médicales. Une problématique
difficile à diagnostiquer et à traiter efficacement suscite des
émotions négatives (ambivalence, frustration, inadéquation).
Par contre, l’identification d’une organicité amène de la part
des soignants une plus facile reconnaissance de la souffrance.
Peu d’attentes d’amélioration, l’ancienneté et la complexité
d’une douleur induiraient des attitudes de désengagement des
soignants [20].
Les divergences de vues entre patient et médecin sont
courantes [44]. Les premiers pouvant chercher de l’informa-
tion et de la reconnaissance, les seconds voulant d’abord
explorer les mécanismes somatiques et faire taire la douleur.
Dans d’autres cas, à la recherche d’une légitimation de leur
douleur par une cause biologique, beaucoup de patients ren-
contrent des réponses soulignant la contribution de facteurs
psychosociaux. Le sentiment de stigmatisation et d’incom-
préhension oblige parfois les patients à trouver un équilibre
entre prendre soin de soi et apparaître tout de même pas trop
bien. Les femmes sembleraient plus soumises à la pression
du juste équilibre [51].
Les croyances de peur–évitement chez les soignants cau-
sent et renforcent des croyances similaires en particulier chez
les patients ayant peu d’explications à leur douleur et
influencent les recommandations faites aux patients [23].
L’anxiété du patient et du soignant peut mener à prendre
des libertés par rapport à des guidelines disponibles sur le
plan tant diagnostique que thérapeutique [2]. Les médecins
recommandant souvent à leur patient le repos et la prise de
médicaments auraient des patients significativement plus
invalidés que ceux encourageant une adaptation active
[48]. La tendance à formuler des propositions thérapeutiques
plutôt biomédicales pourrait refléter la difficulté à ne pas
savoir ce qui pourrait être entrepris au niveau psychologique
ou la croyance du médecin de manquer de savoir-faire psy-
chologique [40]. Ce qui n’empêche pas que le jugement
clinique soit plus influencé par l’idée que le médecin se
fait de la personnalité du patient que par ce que rapporte le
patient [39]. Il arrive que le patient aborde aussi des pistes
plus psychosociales sans être suivi par le médecin qui fait une
attribution somatique de la douleur [37], la nature physique
du traitement semblant parfois résider plus dans les réponses
du médecin que dans les demandes du patient.
L’influence de la personnalité des soignants est peu abor-
dée. Des soignants ayant un fonctionnement d’évitement
auront tendance à soutenir des stratégies d’évitement et
ceux qui ont une problématique d’attachement non résolue
auront tendance à la rejouer avec le patient [54]. C’est
une question importante quand il s’agit de promouvoir
l’autonomie du patient à travers une écoute empathique. On
pourrait s’inspirer de considérations venant de la psychothé-
rapie pour imaginer certaines interactions entre la personna-
lité du patient et du soignant [55]. Quel pourrait être l’impact
44
d’une interaction entre un soignant avec un schéma de
manque affectif et un patient avec un schéma d’abnégation ?
Que peut-il se passer si l’insuffisance des progrès d’un patient
attise les schémas d’incompétence ou d’imperfection du
thérapeute ?
Voici un très petit échantillon d’influences agissant sou-
vent à notre insu. Il est permis de se demander qu’elle serait
l’apport d’une meilleure conscience de ces influences sur la
relation thérapeutique. Des formations en ce sens sont peu
proposées. En général, les formations sont plus théoriques,
axées sur l’objet « douleur » présenté sous ses différentes
facettes biopsychociales. Cependant, des formations visant
les compétences en termes de communication semblent
augmenter la capacité des soignants à une communication
efficace et la confiance en soi [3], et diminuer la frustration
des patients après les consultations. L’intégration des perspec-
tives du patient est un élément-clé pour entrer dans un
processus de mobilisation [1]. Apprendre à utiliser son res-
senti en consultation plutôt que de ne jamais rien laisser pas-
ser peut aussi aider à relancer le processus thérapeutique [27].
Conclusion générale
Une bonne connaissance théorique de la douleur et une ana-
lyse individualisée des facteurs contributifs de la situation
des patients sont capitales. Cependant, le possible sur le
plan thérapeutique se concrétise largement à travers ce qui
se passe dans le moment présent de la rencontre avec le
patient. La douleur du patient est une expérience strictement
subjective, se révélant à nous d’une certaine manière et tout
en restant largement obscure à d’autres égards. D’où une
première recommandation essentielle pour une approche
renouvelée du patient : valider le sujet [44]. Ce postulat sou-
tient que les patients ont de bonnes raisons de dire ce qu’ils
disent. Et il est essentiel que le soignant « cherche à élucider
ces bonnes raisons plutôt que de vouloir soupeser l’intime
véracité des propos et des modalités expressives du patient »
[44]. Nous ajouterons que les soignants ont aussi leurs bon-
nes raisons de réagir comme ils réagissent, et il serait aussi
utile qu’ils cherchent à élucider les raisons de leurs propres
réactions. Les imposer, décider ce que la douleur de l’autre
est, devrait être, etc. ne résout rien… au contraire. Un travail
ensemble est nécessaire notamment à partir des outils de
l’approche centrée sur le patient, dont le premier est une
position de considération positive inconditionnelle. Cela
implique d’intégrer notre présence dans la relation thérapeu-
tique, c’est-à-dire d’être présent à ce qu’occasionne en nous
l’interaction avec le patient. Peu souvent, il est question de
l’acceptation par les soignants de leur propre vécu face à la
douleur chronique [13]. Cela pourrait cependant être bien
bénéficiaire aux deux, patients et soignants [27], à condition
de s’y former de manière spécifique, car ces aptitudes diffè-
Douleur analg. (2011) 24:38-45
rent de celles adoptées spontanément [24]. C’est peut-être
parce que la douleur a l’insolence de nous réapprendre
qu’il y a des limites qu’elle est détestée par certains, alors
que d’autres choisissent de la considérer comme une oppor-
tunité à repenser notre pratique individuelle ou les dispositifs
sociétaux pour la santé…
Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit
d’intérêt.
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Douleur analg. (2011) 24:46-49
DOI 10.1007/s11724-011-0235-y

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Fibromyalgie et lombalgie chronique : étude des facteurs invalidants

et facteurs facilitateurs à la réinsertion et au maintien professionnel
Fibromyalgia and low back pain: study of invalidating factors and facilitators
to rehabilitation and stay at work

J. Celentano · V. Palmaricciotti · A.S. Nyssen · N. Malaise · I. Salamun · M.E. Faymonville

Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 18 janvier 2011
© Springer-Verlag France 2011

Résumé Cette recherche a pour objectif de mettre à jour les Keywords Fibromyalgia · Chronic back pain ·
différents facteurs invalidants ou favorisant la réintégration Occupational rehabilitation
au travail et le maintien professionnel de patientes atteintes
de deux types de maladies : la fibromyalgie ou la lombalgie
chronique. En effet, les études actuelles sur la réinsertion et
Introduction
le maintien au travail sont généralement axées sur ces deux
À l’heure actuelle, la douleur chronique touche de plus en
facteurs, mais elles n’envisagent pas la perspective d’une
plus de personnes dans nos pays industrialisés. Considérée
vision complémentaire de ceux-ci. Ce faisant, notre étude a
comme un problème économique et de santé majeure, la
permis de mettre en évidence l’association de ces deux
douleur chronique cause, en outre, des coûts considérables
approches mais également de révéler des différences et
en termes de souffrance humaine [7]. Notons à ce propos une
certaines similarités entre les patientes. Pour citer cette
étude belge réalisée par Philippe Mairiaux et Freddy Falez
revue : Douleur analg. 24 (2011).
recensant à 300 000 le nombre de travailleurs invalides. Les
causes connues sont le stress social qu’engendrent le fait
Mots clés Fibromyalgie · Lombalgie chronique ·
d’être au chômage, les conditions de travail plus pénibles,
Réinsertion au travail · Maintien professionnel
étant donné la pression des employeurs en termes de flexi-
bilité et de productivité.
Abstract The aim of this research is to explore the invalida-
Effectivement, quelle que soit sa pathologie, la maladie
ting and facilitating factors related to return to work and/or
chronique se caractérise, outre sa durée, par l’ampleur de
to maintain work perceived by two groups of patients with
ses répercussions sur la vie quotidienne de la personne qui
chronic diseases: fibromyalgia or chronic back pain. Indeed,
en est touchée et de son entourage. L’existence dans tous
the current studies generally examined either return to work
les aspects de la vie quotidienne s’en trouve affectée et
or maintaining work; their approach is rarely supported by an
bouleversée. Citons entre autres : la vie sociale, affective,
integrated view. Our study revealed similarities and differen-
familiale, mais aussi professionnelle.
ces between the two perspectives but also between the two
Dans bien des cas, la douleur chronique engendre de
groups of patients. This will help with the development of
l’incapacité et une souffrance considérable [15]. Une perte
future initiatives for returning chronic pain patients to employ-
d’emploi en découle et une reprise du travail reste malheu-
ment. To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011).
reusement chaotique et difficile. De temps à autre, certains
facteurs viennent s’ajouter au mal-être de ceux qui en sont
J. Celentano (*) · V. Palmaricciotti · N. Malaise · I. Salamun · atteints pour rendre une réinsertion dans la sphère profes-
M.E. Faymonville sionnelle d’autant plus ardue. Ces facteurs influencent néga-
Service d’Algologie-Soins Palliatifs,
tivement le retour au travail de la personne et, parfois même,
CHU de Liège, B 35, Domaine Universitaire du Sart-Tilman,
B-4000 Liège 1, Belgique son maintien à long terme. De plus, une incapacité de longue
e-mail : Jessica.celentano@live.be durée expose les personnes à une paupérisation croissante.
Cependant, la maladie chronique ne mène pas toujours à
A.S. Nyssen
de l’incapacité, et certaines personnes arrivent à maintenir
Laboratoire d’Ergonomie Cognitive et d’Intervention
au Travail (LECIT), Université de Liège, Boulevard du Rectorat, de façon satisfaisante, grâce à certains ajustements dans
5, B-4000 Liège 1, Belgique l’environnement professionnel, leur travail [6]. En effet,
Douleur analg. (2011) 24:46-49
face à leur maladie, elles s’arment d’une panoplie de moyens
qui leur permettent de continuer leur activité professionnelle
dans de meilleures conditions, afin de pouvoir faire face et
de gérer leurs douleurs.
Dans le cadre de la présente recherche, nous avons choisi
la douleur chronique pour plusieurs raisons. En premier lieu,
elle représente un point névralgique de notre société, car elle
touche une importante partie de la population [7] ; la sévérité
de cette problématique concernerait jusqu’à un adulte sur
quatre en Belgique selon l’étude Pain in Europe [4]. En
outre, elle représente d’importants coûts pour la société [5].
Et enfin, différentes études montrent qu’il y a clairement une
difficulté à se réinsérer dans la société [11–14,16].
Facteurs invalidants et facteurs
facilitateurs à la réinsertion au travail
et au maintien professionnel
Parmi les facteurs invalidants, les travaux menés en 2007 par
Patel, Greasley et Watson identifient entre autres : la douleur,
l’incertitude concernant la condition douloureuse, l’imprévi-
sibilité de l’intensité de la douleur, les appréhensions concer-
nant les capacités à endosser une activité physique, les
attitudes négatives ainsi que le support limité et le manque
de compréhension de l’employeur. D’autres études [1,9]
montrent que l’incertitude du type d’emploi à rechercher,
le manque de soutien des collègues de travail, les positions
de travail inconfortables, telles qu’un travail lourd, des
mouvements répétitifs et une position assise ou debout trop
longue, apparaissent également comme des obstacles à un
retour ou à un maintien au travail. Les recherches réalisées
plus spécifiquement sur les fibromyalgiques et lombalgiques
chroniques [6,8,10] suggèrent que la douleur et la fatigue
sont les facteurs invalidants les plus fréquemment cités. De
manière générale, le relevé de la littérature présente le travail
(sa valeur, les contacts sociaux qu’il génère, l’estime de soi,
les tâches et les heures ajustées et flexibles, les ajustements
du travail, les temps libres et congés) et le fait de bénéficier
de la compréhension de l’employeur comme étant les prin-
cipaux facteurs facilitateurs, tant pour la réinsertion que pour
le maintien professionnels [1-3,8,12].
Méthodologie
La présente recherche a été réalisée au service d’algologie–
soins palliatifs du CHU de Liège. Nous avons sélectionné
40 patientes sur la base de leur pathologie d’une part, et de
leur lieu d’habitation d’autre part.
Afin de rendre notre recherche plus aisée, nous avons
jugé opportun de nous centrer uniquement sur les femmes,
en excluant donc la variable du genre. En s’assurant que tou-
47
tes les personnes de notre échantillon avaient exercé une
activité professionnelle au cours de leur vie, nous avons dis-
tingué, au sein de la variable statut de travail, les femmes dites
« actives » professionnellement de celles « non actives ».
Nous les avons ensuite regroupées en fonction de leur patho-
logie : fibromyalgie ou lombalgie chronique. Deux classes
d’âge, 45 ans et moins et les 45 ans et plus, ont été également
distinguées.
Notre méthodologie est de type qualitatif et se base sur la
méthode d’entretiens semi-structurés au moyen d’une grille
d’entretien. Elle est construite sur base de trois dimensions
sociodémographique, activité professionnelle, et diagnostic.
L’analyse consiste en une retranscription des entretiens
appliquée à une analyse de contenu classique au sein de
laquelle divers facteurs invalidants et facilitateurs ont pu
être mis en évidence. Enfin, nous avons procédé aux regrou-
pements des facteurs en cinq grandes catégories : douleur,
travail, employeurs, collègues, famille et entourage.
Résultats
Parmi les 40 patientes interviewées, l’analyse des résultats
démontre différents facteurs invalidants et facilitateurs à la
réinsertion au travail et au maintien professionnel au sein de
notre population.
Facteurs invalidants à la réinsertion
et au maintien professionnels
Premièrement, on constate que, tant pour les femmes actives
que non actives professionnellement, les deux facteurs les
plus cités sont la douleur et la fatigue.
En outre, pour la catégorie associée au travail, les posi-
tions de travail (station debout ou assise pendant une longue
période) et la charge physique élevée (soulever un poids,
monter des escaliers régulièrement…) sont les barrières les
plus fréquemment exprimées, quel que soit le statut de
travail des femmes.
Néanmoins, dans le cadre des femmes professionnelle-
ment actives, nous constatons qu’un facteur invalidant
revêt aussi une importance considérable : les tâches de
travail (monotonie, répétitivité…). On peut tout de même
observer que le manque de soutien et de compréhension
des employeurs et des collègues est cité par plus d’un quart
des femmes actives professionnellement comme handica-
pant leur maintien au travail.
Facteurs facilitateurs à la réinsertion
et au maintien professionnels
En termes de facilitateurs, nous remarquons que les contacts
sociaux, le fait de rester active par l’intermédiaire du travail
48
ainsi que le travail à temps partiel sont les moteurs les plus
fréquemment cités pour regagner le travail ou le maintenir.
Par contre, nous constatons que la valeur accordée au travail
est également un levier, mais uniquement pour les femmes
qui continuent une activité professionnelle.
Le support prodigué par la famille et l’entourage est éga-
lement cité comme un facteur conditionnel à une reprise du
travail ou à son maintien.
Fibromyalgie versus lombalgie chronique
À présent, lorsque nous comparons la fibromyalgie et la
lombalgie chronique, seule une catégorie sur les cinq men-
tionnées ci-dessus, à savoir la catégorie « collègues », relève
d’une différence significative : les femmes de moins de
45 ans atteintes de lombalgie chronique perçoivent des obs-
tacles associés à leurs collègues comme entravant leur main-
tien ou le retour au travail. Au contraire, nous ne retrouvons
pas de différences significatives entre les deux pathologies
pour les facilitateurs exprimés (Tableau 1).
Tableau 1 Pourcentage de femmes ayant cité des facteurs
invalidants associés à la catégorie « collègues » en fonction de
l’âge et du diagnostic (n = 20)
< 45 ans > 45 ans Total
Fibromyalgie 0 % (n = 0) 0 % (n = 0) 0 % (n = 0)
Lombalgie chronique 15 % (n = 3) 0 % (n = 0) 15 % (n = 3)
Total 15 % (n = 3) 0 % (n = 0) 15 % (n = 3)
Une autre catégorie, « employeurs », démontre une signi-
ficativité. En effet, on constate que seules les femmes âgées
de moins de 45 ans présentant une lombalgie chronique évo-
quent le manque de soutien ou de compréhension de leurs
employeurs comme un facteur invalidant à la réinsertion au
travail ou au maintien professionnel. De nouveau, pour les
facilitateurs, nous n’avons pas observé de différences majeu-
res (Tableau 2).
Tableau 2 Pourcentage de femmes ayant cité des facteurs
invalidants associés à la catégorie « employeurs » en fonction
du diagnostic et de l’âge (n = 20)
< 45 ans > 45 ans Total
Fibromyalgie 0 % (n = 0) 0 % (n = 0) 0 % (n = 0)
Lombalgie chronique 25 % (n = 5) 0 % (n = 0) 25 % (n = 5)
Total 25 % (n = 5) 0 % (n = 0) 25 % (n = 5)
Douleur analg. (2011) 24:46-49
Discussion
Il n’est guère étonnant de constater que la majorité
de l’ensemble de notre échantillon perçoit la douleur et la
fatigue comme particulièrement invalidants. Ces résultats
rejoignent les données de la littérature sur les femmes fibro-
myalgiques, selon lesquelles, ces barrières sont très fréquem-
ment citées. Cependant, contrairement aux résultats avancés
en 2002 par Liedberg et Henriksson, où la fatigue représente
un problème plus important que la douleur, notre étude
montre que la douleur est préférentiellement exprimée.
Toutefois, nous observons que les femmes atteintes d’une
maladie chronique emploient divers facteurs d’adaptation
pour faire face à leur pathologie. Au vu des résultats, il serait
intéressant de nous centrer pour exemple sur les aspects
« douleur » et « travail ».
Concernant la problématique « douleur », il importe
d’identifier comment celle-ci est traitée par les différentes
structures hospitalières. Dans ce sens, un projet d’équipe
de recherche universitaire a vu le jour en fin 2009. Celui-ci
a pour mission d’évaluer la prise en charge de la douleur
dans plusieurs hôpitaux en Belgique, pour ensuite collaborer
à une campagne nationale de sensibilisation. Actuellement,
l’équipe de recherche analyse divers paramètres entrant en
jeu dans la prise en charge globale du patient tels que : la
composition et l’organisation des équipes, la formation
initiale et continue du personnel, le respect des principes
généraux de la prise en charge thérapeutique, le nombre
de demandes et les éventuelles listes d’attente, les collabo-
rations avec les autres intervenants.
Au niveau de l’aspect lié au « travail », plus d’un tiers
de la totalité de notre échantillon voit les positions de
travail comme freinant leur retour ou leur maintien au tra-
vail. Ces résultats convergent avec ce qui a été exprimé
pour les patients atteints d’une maladie chronique [9] et
pour les femmes fibromyalgiques [6,8]. Néanmoins, nous
avons mis en évidence un certain nombre de différences
entre les femmes actives et non actives. À titre d’exemple,
on remarque qu’aucune barrière associée aux employeurs
n’a été énoncée pour les femmes non actives profession-
nellement. À l’inverse, la moitié des femmes actives
perçoivent des barrières associées à leurs employeurs
comme entravant leur maintien au travail. Parmi celles-
ci, nous citons le manque de support et de compréhension
de l’employeur vis-à-vis de leur pathologie. Une explica-
tion probable est que les femmes qui ne travaillent
plus sont en quelque sorte « déconnectées » de la sphère
professionnelle et ne voient, dès lors, pas leurs supervi-
seurs comme une barrière potentielle. En revanche, pour
celles qui continuent à travailler et qui côtoient donc jour
après jour l’univers professionnel, il est logique d’imagi-
ner que le manque de support ou de compréhension est
Douleur analg. (2011) 24:46-49
ressenti plus rapidement comme un frein, puisque cela fait
partie de leur quotidien.
En termes de facilitateurs, les résultats montrent que les
contacts sociaux, le fait de rester active et le travail à temps
partiel semblent jouer un rôle important pour les patientes
atteintes de douleurs chroniques.
En termes de prévention, imaginer des postes favorisant
l’échange de contacts incluant les employeurs, les collègues
et les patients douloureux chroniques semble indispensable.
Dans cette optique, il serait opportun, pour les centres de
la douleur chronique, d’implémenter au sein des groupes
« psychoéducatifs » une séance uniquement consacrée au
travail (aménagement des postes, horaires, bénéficier de
plus de flexibilité, aspects relationnels…).
Nous sommes conscients que notre étude faisait appel à
des patientes ayant différents niveaux de compétences. Tou-
tefois, cette variable n’a pas été prise en compte dans notre
recherche. Il serait intéressant de déterminer si une diffé-
rence existe entre les travailleuses qualifiées et non quali-
fiées et si cette variable influence le retour et le maintien
au travail. À l’exception de l’étude anglaise menée par
Patel et al. [12], les principales études [6,8,9] concernant
notre sujet de recherche se sont déroulées en Suède et au
Canada [10]. Au vu de ces constatations, il aurait été judi-
cieux de déterminer si ces pays n’ont pas une approche dif-
férente de la réinsertion professionnelle et du maintien
professionnel.
Conclusion
L’étude a contribué à apporter d’autres pistes de réflexion
aux problématiques actuelles liées à la douleur chronique.
La meilleure compréhension des facteurs invalidants
et facilitateurs est certainement essentielle à une démarche
de maintien ou de retour au travail. Dès lors, il est opportun
de prendre en considération la complexité de ces facteurs
impliqués dans la vie du patient lors de sa prise en charge.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflit d’intérêt.
49
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Douleur analg. (2011) 24:50-54
DOI 10.1007/s11724-011-0229-9

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

De la théorie au pragmatisme d’une conception postmoderne

de la motivation dans l’éducation thérapeutique
des patients douloureux chroniques
From theory to pragmatism of a postmodern conception of motivation
in the education therapy of chronic pain patients

V. Palmaricciotti · I. Salamun · N. Malaise · J. Celentano · M.E. Faymonville

Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé Ces dernières années, la littérature a démontré un
intérêt croissant pour le concept de motivation dans l’éduca-
tion thérapeutique des patients souffrant de douleurs chroni-
ques. Ainsi, de nombreux courants idéologiques ont abordé
le concept de motivation mais aussi d’éducation thérapeu-
tique tout en produisant de multiples théories et nouveaux
savoirs, cloisonnés les uns des autres. Dans cet article,
nous situons et contextualisons, dans un premier temps, les
concepts de motivation et d’éducation thérapeutique des
patients souffrant de douleurs chroniques et nous terminons,
ensuite, par une réflexion sur l’importance d’utiliser ces
concepts dans une visée postmoderne au sein de paradigmes.
À ce titre, nous questionnons notre pratique clinique en pro-
posant une lecture des concepts de motivation et d’éducation
thérapeutique des patients atteints de douleurs chroniques au
moyen du paradigme des 12 besoins de J.-P. Pourtois et
H. Desmet. Pour citer cette revue : Douleur analg. 24
(2011).
Mots clés Motivation · Éducation thérapeutique · Patients
douloureux chroniques · Postmodernité
Abstract Recent research indicates a growing interest in
motivation and therapeutic education of patients with
chronic pain. Many ideological currents have thus developed
much knowledge and new theories about motivation and
therapeutic education. The purpose of the present work is
to contextualize the concepts of motivation and therapeutic
education of patients with chronic pain, and, finally to focus
V. Palmaricciotti (*) · I. Salamun · N. Malaise · J. Celentano ·
M.E. Faymonville
Service d’Algologie - Soins Palliatifs, CHU de Liège,
Domaine Universitaire du Sart-Tilman,
B 35, B-4000 Liège 1, Belgique
e-mail : v.palmaricciotti@chu.ulg.ac.be
on the importance of using these concepts in a set of post-
modern paradigms. Therefore, we questioned our clinical
practice using the paradigm of J.-P. Pourto is and H. Desmet
according to the 12 human needs. To cite this journal:
Douleur analg. 24 (2011).
Keywords Motivation · Therapeutic education · Chronic
pain patients · Postmodernity
« Rien n’est plus insondable que le système des
motivations derrière nos actions »
Georg Christoph Lichtenberg [5]
Introduction
La motivation, concept nécessaire de toute action, régit la
vie des hommes au quotidien. Depuis bien longtemps, la
motivation intrigue et pose question. En effet, même si
ce concept, cette énergie, cette impulsion, cette envie,
devrions-nous même ajouter, est essentiel dans tout objectif ;
il faut bien reconnaître que la motivation présente cette par-
ticularité de ne pas être constante. Loin d’être linéaire, elle
croît et décroît au rythme du temps, des situations et des
personnes.
Cet article a pour objectif de mettre en lumière le concept
de la motivation dans l’éducation thérapeutique des patients
douloureux chroniques. Ce faisant, nous envisageons briè-
vement le processus évolutif des concepts de motivation et
d’éducation thérapeutique et terminons par une réflexion sur
l’utilité d’envisager ces concepts dans une visée post-
moderne, loin de tout cloisonnement des différents dogmes
ou modèles psychosociaux qui peuvent composer l’éducation
thérapeutique au sein de la pratique clinique.
Douleur analg. (2011) 24:50-54
La motivation : une fenêtre sur hier
et aujourd’hui
Le concept de motivation a marqué l’Histoire. Bien que nous
ne puissions évoquer de façon exhaustive l’histoire du
concept de la motivation (tel n’est pas notre objectif), nous
nous arrêterons, néanmoins, sur deux grandes périodes de
l’Histoire : l’Antiquité et le XXe siècle. En effet, chacune de
ces périodes fut un grand tournant dans la conception même
de la notion de la motivation [13].
Ainsi, dès l’Antiquité, les philosophes grecs conçoivent la
motivation comme faisant partie du comportement humain.
Pour Socrate, la finalité de tout homme est la recherche de ce
qu’il estime bon pour lui. Platon précise, quant à lui, que
c’est la quête du bonheur qui motive l’homme. Et enfin,
Aristote, élève de Platon, ajoutera un autre élément de
réponse en spécifiant que la finalité de l’homme est assimilée
à ce qui motive l’homme. En ce sens, les buts et finalités de
tout homme sont les déterminants de son comportement.
Le XXe siècle témoigne, également, d’un intérêt grandis-
sant accordé au concept de motivation. Tout d’abord, le tay-
lorisme avec l’organisation scientifique du travail qui est une
méthode de gestion et d’organisation du travail et, plus tard,
le fordisme, de par leur philosophie, ont un impact majeur
sur la motivation. Pour Taylor (1856–1915), la motivation
des travailleurs reste une conséquence salariale.
Ensuite, dans une visée propre à la « modernité », diffé-
rents courants idéologiques s’intéressent à la motivation et
l’approfondissent davantage en produisant de nouveaux
savoirs, de nouvelles théories cloisonnés les uns des autres.
On assiste à une prolifération des savoirs [7]. Selon Morin,
cité dans Pourtois et Desmet (1997, p. 30–31) : « il y a brisure
du savoir par fragmentation, parcellisation de celui-ci ».
De l’étude des rôles et fonctionnements des neurotrans-
metteurs et des hormones par les biologistes, la motivation
est aussi analysée sous une perspective psychodynamique.
Citons, pour exemple, Freud (1856–1939) qui envisage
que toute action ou comportement est orienté de façon
inconsciente par des pulsions sexuelles et agressives. La psy-
chologie cognitive marquera à son tour le concept de moti-
vation en étudiant les pensées et processus mentaux tels que
les attributions, buts et autres schémas cognitifs précurseurs
de tout comportement. Ce courant idéologique influencera
beaucoup le concept de motivation scolaire tout comme
celui des behavioristes, pour qui, le comportement est
modelé par les récompenses ou punitions qui en découlent.
Enfin, on doit aux humanistes une approche globale du
concept de motivation humaine et un intérêt pour les besoins
de croissance.
Dans le cadre de cet article, nous estimons que la défini-
tion de Vallerand et Thill (1993, p. 18), ci-après, apparaît
comme la plus à même de représenter toute l’adéquation et
la complexité de ce concept aux allures pourtant simplistes.
51
« Le concept de motivation représente le construit
hypothétique utilisé afin de décrire les forces internes et/ou
externes produisant le déclenchement, la direction, l’inten-
sité et la persistance du comportement. » [12].
Concept d’éducation thérapeutique
Si le concept de motivation a alimenté les réflexions et
recherches au sein de divers dogmes, il en est tout autant
de l’éducation thérapeutique. L’éducation thérapeutique
telle que soulignée par Barrier peut être définie comme étant :
« Un travail à la fois éducatif et thérapeutique sur un rap-
port singulier à la normativité de santé : celui du malade
“au long cours” » [1]. Ce concept a pris un essor considé-
rable ces dernières années. Au départ, l’éducation thérapeu-
tique présentait la singularité d’émettre principalement aux
patients des informations médicales sur les maladies. Cepen-
dant, pour diffuser au mieux les connaissances médicales
utiles aux patients mais aussi afin que ces derniers soient
actifs, voire même « proactifs » (terme développé par le
psychiatre Viktor Frankl [1905–1997]), dans la gestion de
leur traitement, les pratiquants ou partisans de l’éducation
thérapeutique ont intégré des notions de méthodologie et
de bonnes pratiques tirées de la pédagogie [3].
Une multitude de pratiques éducatives fondées sous
l’égide de nombreux référents théoriques et méthodolo-
giques voient le jour pour répondre à une prise en charge
optimale des malades chroniques. Dans la même lignée, les
soignants sont de plus en plus formés à leurs nouvelles
implications [3]. À ce titre, le concept de motivation, par
l’entremise de l’entretien motivationnel, prend tout son
sens au sein de l’éducation thérapeutique. En effet, l’entre-
tien motivationnel tel que développé par Miller et Rollnick
[6] est mis en exergue par les soignants et fait partie des nom-
breux référents théoriques et méthodologiques qui inspirent
l’éducation thérapeutique.
La motivation et par là même l’entretien motivationnel
figurent au même titre que l’approche centrée sur le patient
de Rogers [10], le Health Belief Model de Rosenstock et al.
[11], la notion de Locus of Control de Wallston et Wallston
[14], la dynamique de changement de Prochaska et Di Cle-
mente [8], les stades d’acceptation de la maladie de Lacroix
et Assal [2], etc. comme autant de grilles de lectures aidant à
une meilleure compréhension des attitudes du patient.
La formation à l’éducation thérapeutique fait souvent
l’objet d’un choix, d’une référence à diverses théories et
grilles de lectures existantes. Cependant, nous observons
au sein de la littérature, une évolution qui tend à ouvrir
l’usage de la pratique clinique en combinant plusieurs
référentiels ou grilles de lecture. À ce titre, nous pouvons
citer, entre autres, Reach [9] et Lagger et al. [4].
52
Pour Gérard Reach, la mise en place d’une éducation thé-
rapeutique qui soit la plus optimale possible, tout en définis-
sant les bases de l’alliance thérapeutique et en favorisant
l’observance thérapeutique, peut s’exprimer par une combi-
naison de l’éducation thérapeutique apportant aux patients
les connaissances et compétences indispensables avec une
démarche empathique relevant l’intention mais aussi les
diverses autres étapes du modèle de Prochaska, tout en
abordant les croyances, les désirs, les émotions et autres
ressources des patients.
Quant à Lagger et al., ils privilégient non seulement l’im-
portance de la relation au sein de l’éducation thérapeutique
mais aussi une méthodologie d’enseignement dans cinq
dimensions (cognitive ; affective ; perceptive ; infracognitive :
raisonnements intimes, distorsions cognitives et métacogni-
tives : estime et affirmation de soi) favorisant l’apprentissage
du patient et la mise en place des changements.
Comme en témoignent ces deux exemples, nous pouvons
remarquer que ces approches par la combinaison de plu-
sieurs référents théoriques et méthodologiques relèvent
d’une perspective postmoderne et non plus de savoirs
cloisonnés les uns des autres.
Le pragmatisme d’une conception postmoderne
du concept de la motivation
dans l’éducation thérapeutique
des patients douloureux chroniques
Au fil du temps, comme beaucoup d’autres idéologies, une
multitude de référentiels et de grilles de lecture ont démontré
combien il est important pour une prise en charge optimale
des patients douloureux chroniques de répondre à leurs
besoins, aussi fondamentaux soient-ils. Chaque courant,
référentiel, point de vue ou analyse se fondant sur un modèle
Fig. 1 Le paradigme des 12 besoins de Pourtois et Desmet (1997), l’éducation postmoderne, Paris, PUF (page 210)
Douleur analg. (2011) 24:50-54
théorique de référence a eu pour mérite d’offrir de nouvelles
perspectives dans le champ thérapeutique et d’ouvrir
l’horizon à de nouveaux idéaux conceptuels.
Cela nous amène à poser une réflexion. Le produit de la
connaissance sur le concept de la motivation et des modèles
de motivation est le fruit, bien souvent, d’un savoir morcelé,
véhiculé sous l’égide de certains référentiels. En effet,
chaque idéologie, référent, courant d’analyse, qu’il soit de
petites ou de grandes envergures dans la quête de sens et
de compréhension de la motivation et de la création de
modèles de motivation dans la gestion de la douleur chro-
nique, a contribué, chacun dans sa lignée, à comprendre la
complexité de ce concept mais aussi à s’intéresser davantage
au sujet, au patient douloureux chronique.
Pourtant, il a été démontré, depuis bien longtemps,
qu’envisager un paradigme offrant une perspective multi-
référentielle et intégrée permet d’en apprécier au mieux la
complexité sans pour autant favoriser un courant théorique
au détriment d’un autre [7].
C’est à la lumière de cette quête de sens que nous ques-
tionnons, dans une visée postmoderne, le concept de la moti-
vation des patients douloureux chroniques à l’égard d’un
paradigme offrant une perspective multiréférentielle et inté-
grée : le paradigme des 12 besoins de Pourtois et Desmet
(Fig. 1) [7]. En effet, ce paradigme conçu comme une
nomenclature de 12 besoins est envisagé selon quatre
axes : affectif, cognitif, social et idéologique. Il permet de
mettre en évidence les bases de l’identité humaine au travers
d’un paradigme de 12 besoins ainsi que les pratiques éduca-
tives qui répondent, au mieux, aux besoins des individus au
travers d’un système pédagogique multiréférentiel et intégré.
À l’instar du paradigme des 12 besoins, nous pouvons
faire émerger quelques questions concernant la motivation
dans l’éducation thérapeutique des patients douloureux
chroniques : « De quoi le patient douloureux chronique
Douleur analg. (2011) 24:50-54
a-t-il besoin pour se motiver à se prendre en charge ? » Ou
encore : « Est-ce que la prise en charge thérapeutique répond
bien aux besoins des patients douloureux chroniques ? » Les
solutions thérapeutiques proposées aux patients douloureux
chroniques favorisent-elles suffisamment la motivation des
patients douloureux à devenir actifs dans leur gestion de la
douleur et surtout à maintenir cette motivation sur le long
terme ? De même, au sein de nos thérapeutiques, est-ce
que nos pratiques pédagogiques sont suffisamment adaptées
pour susciter la motivation des patients à se prendre en
charge sur le long terme ?…
Le paradigme questionne tout en apportant déjà les pre-
miers éléments de réponse. Tout d’abord, dans le but de
favoriser la motivation des patients douloureux chroniques,
il importe de se demander si les solutions thérapeutiques
proposées répondent bien non seulement aux besoins des
patients, mais si elles satisfont aussi à une pédagogie appli-
quée qui soit la plus pertinente possible.
Par conséquent, tout en suivant une démarche réflexive et
en assurant une lecture non exhaustive du paradigme, nous
pouvons, par exemple, à titre indicatif, partir du principe que
la motivation des patients douloureux chroniques est liée au
besoin de stimulation, l’un des trois pôles du domaine cogni-
tif avec le besoin d’expérimentation et de renforcement qui à
eux trois, traduisent le besoin d’accomplissement de toute
personne dans l’apprentissage. Ce besoin de stimulation est
non seulement en étroite relation avec les besoins du
domaine affectif (plusieurs études ont démontré que, chez
l’individu peu stimulé, il y avait peu d’interactions sociales),
mais il est aussi implicitement relié aux besoins sociaux et
idéologiques puisqu’il importe, dans le besoin de structures,
que les limites soient flexibles pour favoriser le sentiment
d’appartenance mais aussi l’ouverture aux autres ; en soi,
pour permettre l’accomplissement des besoins du domaine
affectif. Enfin, toute évolution, adaptation et développement,
ne peut être envisagé sans les valeurs qui nous ont été incul-
quées en référence, bien sûr, aux besoins de valeurs.
Notons aussi qu’à côté de ces besoins, il en existe un
autre, tout aussi important : le besoin de mouvement.
Celui-ci ne figure pas dans le schéma présenté ci-dessus.
Cependant, encourager les patients à pratiquer une activité
physique régulière, tout en tenant compte de la singularité
de chacun, contribue à se mouvoir plus facilement dans
l’espace, à rester en forme, à favoriser l’autonomie, à
développer, aussi, les contacts sociaux et donc à améliorer,
globalement, la qualité de vie.
Nous terminons cette démarche réflexive en levant un
autre point : de la même manière, nous pourrions, aussi,
par l’intermédiaire de ce même paradigme représentant un
modèle ouvert et flexible, nous interroger sur le rôle de la
société vis-à-vis des personnes douloureuses chroniques.
Est-ce que la société permet de bien éduquer les patients,
de répondre à leurs besoins ? À l’inverse, nous pourrions
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aussi, par le paradigme, nous questionner afin de déterminer
dans quelles limites ne créons-nous pas une dépendance au
système en répondant aux besoins des patients ?…
Dès lors, outre la coexistence de nombreuses théories ou
courants sur la motivation et les modèles de motivation, il
importe de garder à l’esprit que toute démarche d’apprentis-
sage ou de construction d’un savoir dans n’importe quel
domaine que ce soit passe obligatoirement, pour celui qui
enseigne, par une remise en question de ses propres prati-
ques éducatives [7]. Le travail de réflexion et de critique
est judicieux et comme nous venons de le démontrer avec
le concept de motivation de patients douloureux chroniques,
le paradigme des 12 besoins peut aussi être utilisé comme
outil de travail mais aussi de réflexion, puisqu’il permet à la
fois une meilleure compréhension du développement de
l’homme tout en proposant un instrument de formation à
l’éducation de tout apprenant : enfants ou adultes.
Conclusion
Si la motivation à l’époque de Platon suscitait déjà beaucoup
de questionnements, l’on peut noter que la quête de sens est
toujours bien d’actualité au sein de notre société postmo-
derne en pleine mouvance. De même, nous pouvons aussi
constater qu’il est bien loin le temps où l’on pouvait penser
l’école comme l’unique lieu de l’éducation et de la pédago-
gie. Les entreprises, les instances publiques et privées sont
aussi des lieux de pédagogie. Ainsi, un hôpital et les divers
services qui le composent sont des vecteurs d’apprentissage.
En tant que citoyens, nous sommes tous selon les lieux, les
moments et les situations des apprenants ou encore des édu-
cateurs. Par conséquent, la motivation, que l’on cloisonne
bien souvent à la pédagogie scolaire ou encore au monde
du travail, trouve tout son sens quand elle est vue sous
l’optique d’une meilleure gestion de la douleur chronique
par les patients eux-mêmes. Les soignants deviennent alors
des éducateurs ; quant aux perspectives thérapeutiques, elles
sont vues comme autant de possibilités pour les patients
d’apprendre ou de réapprendre, le temps d’un moment… à
devenir les acteurs et auteurs de leurs propres changements.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflit d’intérêt.
Références
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concept novateur pour la relation de soin et l’éducation thérapeu-
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3. Lacroix A (2007) Quels fondements théoriques pour l’éducation
thérapeutique ? Santé publique 4:271–82
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thérapeutique 2e partie : mise en pratique des modèles en cinq
dimensions. Médecine, concepts et outils 4(6):269–73
5. Lichtenberg GC (1997) Le miroir de l’âme. Trad. Charles Le
Blanc. Ed. José Corti
6. Miller W, Rollnick S (2002) Motivational interviewing: preparing
people for change. General Learning Press, New York (2nd ed)
pp 53–61
7. Pourtois JP, Desmet H (1997) L’éducation postmoderne. PUF,
Paris
8. Prochaska JO, Di Clemente CC (1993) Stages and processes of
self-change in smoking towards an integrative model of change.
J Consult Clin Psychol 51:390–5
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9. Reach G (2006) Clinique de l’observance. L’exemple des diabé-
tiques. Ed. John Libbey Eurotext, Paris
10. Rogers C (1991) Le développement de la personne, Rééd.
Dunod, Paris
11. Rosenstock IM, Strecher VJ, Becker MH (1994) In: Fishbein M
(ed) Developing effective behavior change interventions. Univer-
sity of Illinois, Champaign. p 3
12. Vallerand RJ, Thill EE (1993) Introduction à la psychologie de la
motivation. Ėditions Ėtudes Vivantes, Laval
13. Viau R (2007) La motivation dans la création scientifique.
Presses de l’université du Québec
14. Wallston BS, Wallston KA (1978) Locus of control and health:
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