Sunteți pe pagina 1din 11

Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157

https://doi.org/10.1186/s12957-018-1458-7

REVIZUIRE Acces deschis

Ligarea ridicată a arterei mezenterice inferioare în


timpul chirurgiei colonului sigmoid •i a cancerului
rectal cre•te riscul de scurgere anastomotică: o
meta-analiză
Jinshui Zeng •i Guoqiang Su *

Abstract

Fundal: Nivelul ideal de ligare a arterei mezenterice inferioare (IMA) în timpul rezec•iei curative a colonului sigmoid •i a cancerului rectal este încă
controversat. Scopul acestei metaanalize a fost de a examina impactul ligaturii ridicate •i ligaturii scăzute ale IMA asupra scurgerilor anastomotice,
morbidită•ii generale, mortalită•ii postoperatorii •i rezultatelor oncologice la pacien•ii supu•i unei interven•ii chirurgicale pentru cancerul de colon sigmoid •i
rect.

Metode: Bazele de date PubMed, EMBASE, Web of Science •i BioMed Central au fost căutate pentru a identifica articolele relevante publicate din mai 1953
până în martie 2018. Au fost identificate un total de 18 articole (14 studii non-randomizate •i 4 studii clinice randomizate). Software-ul Review Manager 5.3 a
fost utilizat pentru analiza datelor. Raportul de cote cumulat (OR) •i diferen•a medie ponderată (ADM), cu IC 95%, au fost calculate utilizând fie modelul de
efecte fixe, fie modelul de efecte aleatorii.

Rezultate: Dintre cei 5917 pacien•i inclu•i în această meta-analiză, 3652 pacien•i au suferit o ligatură scăzută a IMA •i 2265 pacien•i au suferit o ligatură ridicată a IMA.
Rata de scurgere anastomotică a fost de 9,8% la pacien•ii cu ligatură ridicată vs. 7,0% la pacien•ii cu ligatură scăzută; riscul scurgerii anastomotice a fost semnificativ
mai mare la pacien•ii cu ligatură mare (OR = 1,33; 95% CI 1,10 - 1,62; P = 0,004). Mai mult, morbiditatea generală a fost, de asemenea, semnificativ mai mare la
pacien•ii cu ligatură mare (OR = 1,39; IC 95%, 1,05 - 1,68; P = 0,05). Mortalitatea postoperatorie, numărul de ganglioni limfatici recolta•i, rata generală de recuren•ă •i
rata de supravie•uire la 5 ani nu au diferit semnificativ între cele două grupuri.

Concluzie: Ligarea scăzută a IMA în timpul rezec•iei curative a colonului sigmoid •i a cancerului rectal pare a fi asociată cu un risc mai scăzut de scurgere anastomotică
•i morbiditate generală. Cu toate acestea, nu a existat un avantaj semnificativ al ligaturii scăzute fa•ă de ligaturile ridicate ale IMA în ceea ce prive•te mortalitatea
postoperatorie, numărul de ganglioni limfatici recolta•i, rata generală de recuren•ă sau rata de supravie•uire la 5 ani.

Cuvinte cheie: Artera mezenterică inferioară, Ligatură ridicată, Ligatură scăzută, Cancer de colon sigmoid, Cancer rectal, Scurgere anastomotică

* Coresponden•ă: suguoqiang66@163.com
Departamentul III de Chirurgie Gastrointestinală, Primul Spital Afiliat al Universită•ii Xiamen, Xiamen
361003, Fujian, China

© Autorul (autorii). 2018 Acces deschis Acest articol este distribuit în condi•iile licen•ei interna•ionale Creative Commons Attribution 4.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
), care permite utilizarea, distribu•ia •i reproducerea nelimitată în orice mediu, cu condi•ia să acorda•i creditul corespunzător autorului / autorilor •i sursei originale, să
furniza•i un link către licen•a Creative Commons •i să indica•i dacă s-au făcut modificări. Renun•area la dedicarea domeniului public Creative Commons ( http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/
) se aplică datelor puse la dispozi•ie în acest articol, cu excep•ia cazului în care se prevede altfel.
Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 2 din 11

fundal Următorii termeni MeSH au fost folosi•i pentru căutare: „ artera


Cancerul colorectal (CRC) este al treilea cel mai frecvent cancer din lume mezenterică inferioară, "" artera colică stângă, "" cancer colorectal, "" ligatura
•i a patra cauză de deces cauzată de cancer [ 1 ]. Procedura operativă mare, "" ligatură scăzută, ” •i „ scurgeri anastomotice. ” Doi autori au
standard pentru rezec•ia curativă a cancerului rectal •i a cancerului de examinat •i evaluat în mod independent titlurile •i / sau rezumatele
colon sigmoid include îndepărtarea tumorii, rezec•ia largă a mezenterului studiilor •i au exclus articolele evident irelevante. Textele complete ale
colonic •i ligarea vaselor mezenterice inferioare [ 2 ]. Există două op•iuni celorlalte studii au fost examinate pentru a decide dacă îndeplinesc
pentru ligarea arterei mezenterice inferioare (IMA): (1) ligatura înaltă, cu criteriile de includere. În plus, am revizuit manual listele de referin•ă ale
ligatura arterei colice stângi (LCA) •i (2) ligatura mică, cu conservarea articolelor poten•ial relevante pentru a extinde căutarea.
LCA [ 3 ]. De atunci

1908, când Miles •i colab. ligatura scăzută recomandată a IMA [ 4 ] •i Criterii de includere
Moynihan •i colab. ligatura ridicată recomandată a IMA [ 5 ], controversa cu Studiile au fost eligibile dacă au fost (1) studii non-randomizate sau studii
privire la nivelul ligaturii IMA a persistat. controlate randomizate (ECA) care au comparat ligatura mare cu ligatura
scăzută a IMA în timpul rezec•iei curative a colonului sigmoid •i a
Metastazarea ganglionilor limfatici este un factor crucial care afectează cancerului rectal, indiferent de abordarea chirurgicală (deschisă sau
rezultatul opera•iei de colon sigmoid •i a cancerului de rect [ 6 ], iar ligarea laparoscopică) •i procedura chirurgicală (electivă sau de urgen•ă).
rădăcinii IMA poate facilita îndepărtarea ganglionilor limfatici din jur în Articolele în toate limbile au fost eligibile pentru includere. În cazul
timpul rezec•iei curative a cancerului de colon sigmoid •i rectal. Astfel, articolelor duplicat, a fost inclusă doar ultima versiune publicată.
ligatura ridicată a IMA poate îmbunătă•i ratele de recuperare a
ganglionilor limfatici •i permite o stadializare precisă a tumorii [ 7 ]. Cu toate
acestea, nu este sigur dacă există beneficii de supravie•uire pe termen
lung cu ligatura mare [ 8 - 10 ]. Seike •i colab. a raportat o reducere Criteriu de excludere

semnificativă a fluxului de sânge către anastomoză după ligarea ridicată a Studiile au fost excluse dacă (1) rezultatul punctului final principal (AL) nu a
IMA [ 11 ]. Al•ii au sus•inut că ligarea ridicată este asociată cu un risc mai fost raportat; (2) nu a existat un grup de control; •i (3) textul integral nu a
mare de leziune a plexului hipogastric, în timp ce ligatura scăzută evită putut fi accesat. Articolele de revizuire, scrisorile, rapoartele de caz •i
deteriorarea nervilor pre-aortici •i păstrează alimentarea cu sânge a metaanalizele nu au fost luate în considerare.
anastomozei [ 12 , 13 ]. Între timp, mai multe studii clinice au demonstrat că
ligatura ridicată permite mobilizarea completă a membrului colonic
proximal •i astfel ajută la reducerea tensiunii anastomotice [ 14 ]. Interesant Puncte finale

este că metaanalizele anterioare au ajuns la concluzii diferite despre Punctul final principal a fost rata AL. Punctele finale secundare au fost
inciden•a scurgerii anastomotice (AL) cu cele două abordări. Fan •i colab. morbiditatea generală, mortalitatea postoperatorie, numărul de ganglioni limfatici
a raportat că ligarea scăzută a IMA poate reduce riscul de AL, în timp ce recolta•i, rata generală de recuren•ă •i rata de supravie•uire la 5 ani.
datele combinate din studiile lui Cirocchi •i colab. •i Yang •i colab. a arătat
că nu există nicio diferen•ă semnificativă în inciden•a AL cu cele două
abordări [ 5 , 8 , 9 ]. Elemente de date

Următoarele date au fost extrase din studiile incluse: numărul de pacien•i


din fiecare grup de tratament, anul •i •ara studiului, tipul de studiu (studiu
non-randomizat vs. ECR), tipul de interven•ie chirurgicală (ligatura mare
vs. ligatura mică) , studiază criteriile de incluziune •i excludere •i
rezultatele măsurate. Datele relevante au fost extrase de doi autori în
Această meta-analiză a fost efectuată pentru a compara efectul ligaturii mod independent, iar orice dezacord a fost rezolvat prin discu•ie.
ridicate versus scăzute a IMA în timpul rezec•iei curative a colonului sigmoid
•i a cancerului rectal asupra rezultatelor, cum ar fi AL, morbiditatea generală,
mortalitatea postoperatorie, recuren•a •i supravie•uirea.
Evaluarea calită•ii
Calitatea •i riscul de părtinire al studiilor incluse au fost evaluate
Metode independent de doi autori; dezacordurile au fost solu•ionate prin discu•ii.
Selectarea studiului Newcastle - Scala Ottawa (NOS) [ 15 ] a fost utilizat pentru a evalua
Această meta-analiză a fost efectuată în martie 2018. Am căutat în calitatea studiilor clinice non-randomizate. Studiile au fost evaluate pe
bazele de date ale PubMed, EMBASE, Web of Science •i BioMed Central baza unor criterii precum calitatea selec•iei pacien•ilor, constatarea
pentru toate articolele referitoare la ligatura înaltă •i joasă a IMA în timpul expunerii, comparabilitatea grupurilor •i rezultatele pacien•ilor. Scorul total
rezec•iei curative a colonului sigmoid •i a cancerului rectal. NOS
Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 3 din 11

Fig. 1 Diagrama de flux care arată procesul de căutare a literaturii

tabelul 1 Caracteristicile studiilor incluse în această meta-analiză


Studiu •ară An Diagnostic Tipul opera•iei Tratamentul chirurgical al IMA (numărul Tipul de studiu
de pacien•i)

Ligatura mare Ligatură scăzută

Corder AP Regatul Unit 1992 Cancerul rectal TME 91 52 Cohorta retrospectivă

Sala NR Regatul Unit 1995 Cancer colorectal din partea stângă Rezec•ia curativă 30 32 Cohorta retrospectivă

Komen N Olanda 2011 Cancerul rectal TME 16 17 Cohorta retrospectivă

Sekimoto M Japonia 2011 Cancerul sigmoid •i rectal Rezec•ia laparoscopică 27 45 Cohorta retrospectivă

Rutegard M Suedia 2012 Cancerul rectal AR 818 1101 Cohorta retrospectivă

Hinoi T Japonia 2013 Cancerul rectal Rezec•ia laparoscopică 304 584 Cohorta retrospectivă

Yamamoto M Japonia 2014 Cancerul sigmoid •i rectal Rezec•ia laparoscopică 91 120 Cohorta retrospectivă

Bostrm P Suedia 2015 Cancerul rectal AR 334 388 Cohorta retrospectivă

Matsuda K Japonia 2015 Cancerul rectal AR 51 49 RCT

Huang J China 2016 Cancerul rectal Rezec•ia laparoscopică 87 29 Cohorta retrospectivă

Niu JW China 2016 Cancerul rectal AR laparoscopic 45 52 RCT

Rutegard M Japonia 2016 Cancerul rectal AR 5 18 Cohorta retrospectivă

Yasuda K Japonia 2016 Cancer colorectal Rezec•ia curativă 42 147 Cohorta retrospectivă

Zhang LY China 2016 Cancerul rectal Rezec•ia laparoscopică 42 61 Cohorta retrospectivă

Zhang YD China 2016 Cancerul rectal LAR laparoscopic 84 132 Cohorta retrospectivă

Guo YC China 2017 Cancerul rectal Rezec•ie radicală 29 28 RCT

Mihara Y Japonia 2017 Cancer colorectal N/A 117 745 Cohorta retrospectivă

Zhou JM China 2018 Cancerul rectal Rezec•ia laparoscopică 52 52 RCT

TME excizia totală mezorectală, AR rezec•ie anterioară, LAR rezec•ie anterioară scăzută, N / A nu e disponibil, RCT studiu clinic randomizat
Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 4 din 11

masa 2 Calitatea studiilor non-randomizate, astfel cum a fost evaluată de Newcastle - Scala Ottawa

Studiu An Selecţie Comparabilitate Rezultat Scor

1 2 3 4 1 1 2 3 (Max 9)

(Max 1) (Max 1) (Max 1) (Max 1) (Max 2) (Max 1) (Max 1) (Max 1)

Corder AP 1992 * * * * * * - * 7

Sala NR 1995 * * * * ** * - - 7

Komen N 2011 * * * * * * * * 8

Sekimoto M 2011 * * * * * * - * 7

Rutegard M 2012 * * * * * * * * 8

Hinoi T 2013 * * * * ** * * - 8

Yamamoto M 2014 * * * * * * * * 8

Bostrm P 2015 * * * * * * * * 8

Huang J 2016 * * * * ** * * * 9

Rutegard M 2016 * * * * * * * * 8

Yasuda K 2016 * * * * * * * * 8

Zhang LY 2016 * * * * ** * * * 9

Zhang YD 2016 * * * * ** * * * 9

Mihara Y 2017 * * * * * * * * 8

Fiecare „*” indică un punct pentru fiecare element al Scării Newcastle -Ottawa

variază de la 0 la 9 stele; un scor de ≥ 6 stele indică o calitate ridicată. Analiza de sensibilitate a fost efectuată pentru a explora eterogenitatea
Sistemul de notare Jadad [ 16 ] a fost utilizat pentru a evalua riscul de statistică. Biasul publicării a fost evaluat cu graficele de pâlnie.
prejudecată al ECR. Acest sistem de notare se bazează pe trei elemente
specifice: randomizare, orbire •i retrageri •i abandon. Scorul total variază
de la 0 la 5; un scor de ≤ 2 indică dovezi de calitate slabă •i un scor de ≥ 3 Rezultate
indică dovezi de înaltă calitate. Descrierea studiilor
Figura 1 arată procesul de selec•ie a studiului pentru această
meta-analiză. Un total de 18 articole [ 22 - 39 ] publicate între iulie 1992 •i
martie 2018 au fost incluse pentru această meta-analiză (Tabel 1 ). Au
analize statistice inclus 14 studii non-randomizate [ 22 - 29 , 31 , 33 - 36 , 38 ] •i 4 ECA [ 30 , 32 , 37
Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul statistic Review , 39 ]. Numărul total de pacien•i a fost de 5917, care a inclus 3652 pacien•i
Manager versiunea 5.3 (Copenhaga: Centrul Nordic Cochrane, care au suferit o ligatură scăzută a IMA •i 2265 pacien•i care au suferit o
Colaborarea Cochrane, ligatură ridicată.
2014). Rapoartele de probabilitate (OR) •i diferen•ele medii ponderate
(ADM), cu intervale de încredere de 95% (IC), au fost calculate pentru Masa 2 prezintă rezultatele evaluării calită•ii studiilor ne-randomizate
variabilele dihotomice •i, respectiv, continue. Omogenitatea dintre studii a cu NOS. Masa 3 arată rezultatele evaluării riscului de prejudecată a ECR
fost evaluată utilizând testul chi-pătrat •i statisticile de inconsecven•ă ( Eu 2). cu sistemul de notare Jadad. Masa 4 enumeră rezultatele interesului
Omogenitatea semnificativă statistic a fost indicată printr-un test chi-pătrat raportate la pacien•ii care au primit o ligatură ridicată •i scăzută a IMA.
cu P < 0,10 [ 17 ]. În plus, Eu 2> 25%, Eu 2> 50% •i Eu 2> 75% au indicat o
eterogenitate scăzută, moderată •i, respectiv, mare [ 18 ]. Când nu a
existat eterogenitate între studii, metoda Mantel-Haenszel a fost adoptată
pentru a fi combinată cu OR sau metoda varian•ei inverse a fost utilizată
pentru a fi combinată cu ADM pentru un model de efecte fixe [ 19 , 20 ]. Tabelul 3 Riscul de părtinire în studiile controlate randomizate (ECA), astfel cum a fost
Dacă a existat eterogenitate, modelul de efecte aleatorii a fost adoptat evaluat de sistemul de notare Jadad
pentru analiza cumulată (metoda DerSimonian •i Laird) [ 21 ]. Z test (•i Studii An Randomizare Orbire Retrageri Total
conexe P valoare) a fost utilizată pentru a evalua efectul general. •i abandon

Semnifica•ia statistică era la P ≤ 0,05. Matsuda K 2015 2 1 1 4

Niu JW 2016 1 0 1 2

Guo YC 2017 2 1 1 4

Zhou JM 2018 1 0 1 2
Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 5 din 11

Tabelul 4 Rezultatele de interes raportate în cele 18 studii efectuate la pacien•ii cărora li s-a administrat o ligatură mare sau mică a IMA

Studiu An Tratament chirurgical Scurgeri anastomotice În general Postoperator Noduli limfatici Recuren•ă globală supravie•uire la 5 ani
de IMA (numărul de pacien•i) (numărul de pacien•i) morbiditate (%) mortalitate (%) rata recoltată (medie) (%) rată (%)

Înalt Scăzut Înalt Scăzut Înalt Scăzut Înalt Scăzut Înalt Scăzut Înalt Scăzut Înalt Scăzut
ligatură ligatură ligatură ligatură ligatura ligatura ligatura ligatura ligatura ligatura ligatura ligatura ligatura ligatura

Corder AP 1992 91 52 12 6

Sala NR 1995 30 32 4 2

Komen N 2011 16 17 1 1

Sekimoto M 2011 27 45 0 1

Rutegard M 2012 818 1101 81 108 1.6 1.5

Hinoi T 2013 304 584 40 43 22.7 22.3 17.8 13.3

Yamamoto M 2014 91 120 2 2 16.5 15.0 91.2 90,0

Bostrm P 2015 334 388 41 41 2.7 1.8

Matsuda K 2015 51 49 8 5 35.3 20.4 1,96 2.0

Huang J 2016 87 29 7 1

Niu JW 2016 45 52 3 0

Rutegard M 2016 5 18 1 2

Yasuda K 2016 42 147 2 3 19.1 17.0 23.8 20.4 82,4 80.3

Zhang LY 2016 42 61 3 2 16.1 15.5

Zhang YD 2016 84 132 2 0 14.9 14.3

Guo YC 2017 29 28 3 1

Mihara Y 2017 117 745 9 35 53.0 38,5 16.21 17,71

Zhou JM 2018 52 52 2 0 5.8 9.6 16.9 24.9

Metaanaliza punctului final principal fără eterogenitate între studii ( χ 2 = 11.22,


Rata AL combinată a fost de 9,8% (221/2265) în grupul cu ligatură mare •i Eu 2 = 0%; Fig. 2 ).
7,0% (254/3652) în grupul de ligatură scăzută. Riscul de AL a fost În cele 14 studii clinice non-randomizate, rata AL a fost de 9,8%
(205/2088) în grupul cu ligatură mare •i 7,1% (248/3471) în grupul cu
semnificativ mai mare în grupul cu ligatura mare (OR, 1,33; 95% CI, 1,10 - 1,62;
P = 0,004), ligatură scăzută.

Fig. 2 Complot forestier pentru scurgeri anastomotice atât în studii randomizate, cât •i în studii ne-randomizate
Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 6 din 11

Fig. 3 Parcela forestieră pentru scurgerea anastomotică numai în studiile clinice non-randomizate

riscul de AL a fost semnificativ mai mare în grupul cu ligatura mare (OR = morbiditatea generală a fost semnificativ mai mare la pacien•ii cu ligatură
1,29; 95% CI, 1,05 - 1,57; P = 0,01), fără eterogenitate între studii ( χ 2 = 9.22; ridicată (OR = 1,39; IC 95%, 1,05 - 1,68;
Eu 2 = 0%; Fig. 3 ). P = 0,05; Fig. 5 ). Două studii [ 26 , 29 ] a raportat mortalitatea
postoperatorie. Nu a existat eterogenitate între studii ( χ 2 = 0,25;
În cele patru ECR incluse, riscul de AL nu a arătat nicio eterogenitate
între studii ( χ 2 = 1,42; Eu 2 = 0%), deci a fost adoptat un model de efecte Eu 2 = 0%). Diferen•a de mortalitate postoperatorie între ligatura mare •i
fixe pentru analiză. Ratele AL au fost de 9,0% (16/177) în grupul cu grupurile de ligatura mică nu a fost semnificativă statistic (OR = 1,23; IC
ligatură mare •i 3,3% (6/181) în grupul cu ligatură scăzută. Riscul de AL a 95%, 0,68 - 2,21;
fost semnificativ mai mare în grupul cu ligatura mare (OR = 2,63; IC 95%, P = 0,50; Fig. 6 ). Cinci studii [ 27 , 35 - 37 , 39 ] a comparat numărul de
1,05 - 6,59; ganglioni limfatici recolta•i. A existat o eterogenitate substan•ială între
studii ( Eu 2 = 97%), deci a fost adoptat modelul de efecte aleatorii. Analiza
P = 0,04; Fig. 4 ). combinată nu a arătat nicio diferen•ă semnificativă statistic între grupul
de ligatură înaltă •i grupul de ligatură scăzută (OR = - 0,72; 95%
Metaanaliza punctelor finale secundare
Morbiditatea generală a fost raportată în doar cinci studii [ 27 , 30 , 34 , 38 , 39
]. A existat o eterogenitate substan•ială între studii ( Eu 2 = 32%, P = 0.21), CI, - 3,57 - 2.12; P = 0,62; Fig. 7 ).
•i astfel a fost adoptat modelul de efecte aleatorii. Analiză colectată Rata generală de recuren•ă a fost raportată în trei studii [ 28 , 30 , 34 ].
Nu a existat eterogenitate între

Fig. 4 Parcela forestieră pentru scurgeri anastomotice numai în studiile controlate randomizate
Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 7 din 11

Fig. 5 Parcela forestieră pentru rezultatul general al morbidită•ii

studiile ( χ 2 = 0,04; Eu 2 = 0%), deci a fost utilizat un model de efecte fixe. Nu Particularitatea publicării

a existat nicio diferen•ă semnificativă în rata generală de recuren•ă între Nu a fost detectată nicio prejudecată semnificativă a publicării. Ca complot
grupul de ligatură înaltă •i grupul de ligatură scăzut (OR = 1,15; IC 95%, de pâlnie (Fig. 10 ) arată, OR ale tuturor studiilor s-au încadrat în intervalele
0,67 - 1,98; de încredere de 95%. În plus, studiile au fost distribuite în mod egal pe
P = 0,60; Fig. 8 ). Două studii [ 28 , 34 ] a evaluat rata de supravie•uire pe 5 ambele păr•i ale liniei verticale.
ani. Nu a existat eterogenitate între studii ( χ 2 = 0,01; Eu 2 = 0%). Analiza
combinată nu a arătat nicio diferen•ă semnificativă în rata de
supravie•uire la 5 ani între grupul de ligatură mare •i grupul de ligatură
scăzută (OR = 1,19; IC 95%, 0,62 - 2,29; P = 0,60; Fig. 9 ). Discuţie
În chirurgia CRC, AL este cea mai frecventă complica•ie gravă
postoperatorie •i o cauză importantă de mortalitate. Încă nu este sigur
dacă ligarea ridicată sau scăzută a IMA este mai bună pentru reducerea
riscului de AL. Scopul principal al acestei meta-analize a fost de a
Analiza de sensibilitate examina modul în care nivelul ligaturii IMA a fost asociat cu riscul de AL.
La evaluarea NOS, cele 14 studii non-randomizate au arătat o calitate Factorii raporta•i a fi asocia•i cu AL [ 40 ] includ tensiunea anastomozei,
ridicată. Cu toate acestea, scorul Jadad a fost scăzut pentru studiile lui hemoragia, hipoalbuminemia, transfuzia de sânge, infec•ia în câmpul
Niu •i colab. [ 32 ] •i Zhou •i colab. [ 39 ] (Masa 3 ). Ei nu au descris operator, timpul de func•ionare mai lung •i utilizarea corticosteroizilor.
procedura exactă a orbirii, având în vedere că rezultatul analizat în acest
studiu a fost AL. Am exclus studiile cu scor scăzut de Jadad •i am
recalculat OR combinat pentru punctul final primar (AL) în studiile
rămase. Cu toate acestea, atât în studiile non-randomizate, cât •i în cele Se crede că ischemia anastomotică •i tensiunea crescută a
randomizate, riscul de AL a rămas mai mare la pacien•ii cu ligatură anastomozei sunt principalele motive pentru dezvoltarea AL [ 14 , 41 ].
ridicată. Datorită numărului redus de studii care au raportat punctele Ligarea ridicată a IMA este adesea indispensabilă pentru a ob•ine o
finale secundare, nu a fost efectuată analiza de sensibilitate cumulată anastomoză fără tensiune în timpul rezec•iei anterioare scăzute •i, fără
pentru punctele finale secundare. îndoială, aportul de sânge este un factor crucial pentru vindecarea
anastomozelor colorectale. Unii chirurgi cred că

Fig. 6 Complot forestier pentru rezultatul mortalită•ii postoperatorii


Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 8 din 11

Fig. 7 Parcela forestieră pentru numărul rezultat al ganglionilor limfatici recolta•i

arterele marginale sunt suficiente pentru a garanta un aport adecvat de rata de supravie•uire, randamentul ganglionilor limfatici, morbiditatea
sânge la anastomoză la pacien•ii care primesc o ligatură ridicată a IMA [ 42 , postoperatorie, mortalitatea postoperatorie, rata generală de recuren•ă,
43 ], în timp ce al•ii sus•in că ligatura LCA ar reduce aportul de sânge la inciden•a obstruc•iei intestinale, pierderea de sânge intraoperator, timpul
nivelul membrului proximal [ 11 , 23 , 24 , 44 ]. În 2012, Bonnet •i colab. a opera•iei, infec•ia locului chirurgical, sângerarea postoperatorie etc. Cu
efectuat un studiu anatomic pentru a examina modul în care ligatura înaltă toate acestea, rata AL a diferit între cele două seturi de pacien•i. Fan •i
•i joasă a IMA a afectat lungimea colonului în chirurgia CRC •i a colab. [ 9 ] a analizat ramurile de diviziune ale IMA în chirurgia colonului
concluzionat că colonul rămase a fost cu 10 cm mai lung când a fost sigmoid •i a cancerului rectal •i a concluzionat că ligarea scăzută a IMA
efectuată ligatura mare 45 ]. Cu toate acestea, într-un alt studiu anatomic, poate fi mai pu•in probabil să provoace AL. Cirocchi •i colab. •i Yang •i
Buunen •i colab. a constatat că ligatura scăzută a asigurat o lungime colab. [ 5 , 8 ] au analizat egalitatea mare •i cea mică a IMA în chirurgia CRC
suficientă de colon rămase pentru a garanta o anastomoză fără tensiune •i au arătat că nu există nicio diferen•ă semnificativă între cele două
la 80% din exemplarele lor [ 46 ]. Komen •i colab. [ 24 ] a folosit fluxmetria cu abordări. Trebuie remarcat faptul că Cirocchi •i colab. •i Yang •i colab. au
laser Doppler pentru a compara perfuzia colonului după ligatura mare sau avut un număr mai mic de studii cu date despre AL decât au avut Fan •i
scăzută a IMA în chirurgia rectală •i a raportat că raportul fluxului sanguin colab., astfel încât rezultatele lor pot fi mai pu•in fiabile. Am inclus atât
a fost mai mare atunci când pacien•ii au primit ligatură scăzută, sugerând studii randomizate, cât •i non-randomizate în meta-analiza noastră •i am
că anastomoza ar putea beneficia de ligatura scăzută a IMA. Un studiu constatat că ligarea scăzută a IMA în chirurgia colonului sigmoid •i a
prospectiv de cohortă realizat de Hinoi •i colab. [ 27 ] în 2013 a arătat că cancerului rectal ar putea reduce semnificativ rata AL ( P =
conservarea LCA (adică ligarea scăzută a IMA) în rezec•ia anterioară
laparoscopică pentru cancerul rectal mediu •i scăzut a fost asociată cu o
rată AL mai mică.
0,004). Analiza datelor din studii non-randomizate •i ECR separate a
arătat, de asemenea, că ligatura mare a fost asociată cu un risc mai mare
de AL ( P = 0,01 •i P =
0,04, respectiv). Din păcate, numărul de ECA din metaanaliza noastră a
Unele metaanalize publicate recent [ 5 , 8 - 10 ] care a comparat fost mic •i lipsa datelor cu privire la inciden•a scurgerilor anastomotice în
rezultatele după interven•ia chirurgicală CRC nu a găsit diferen•e ECA. Mai mult, au existat limitări evidente în datele disponibile.
semnificative statistic între pacien•ii cu ligatură mare •i pacien•ii cu Majoritatea datelor provin de la non-randomizate
ligatură scăzută la 5 ani

Fig. 8 Parcela forestieră pentru rezultatul general al ratei de recuren•ă


Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 9 din 11

Fig. 9 Parcela forestieră pentru rezultatul ratei de supravie•uire pe 5 ani

studii clinice efectuate în urmă cu peste un deceniu •i este probabil că au care îndepline•te recomandarea din ghidurile re•elei na•ionale
existat multe diferen•e în gestionarea cancerului de colon sigmoid •i rectal cuprinzătoare pentru cancer [ 49 ]. Unii autori au raportat că AL după
în această perioadă. interven•ia chirurgicală CRC este asociată cu recuren•a cancerului •i
Nu am găsit diferen•e semnificative între pacien•ii cu ligatură mare •i prognosticul slab [ 50 ]. Nu am găsit nicio asociere între nivelul ligaturii •i
pacien•ii cu ligatură scăzută în ceea ce prive•te mortalitatea postoperatorie, supravie•uirea sau recuren•a după CRC, dar •i acest lucru s-ar fi putut
numărul de ganglioni limfatici recolta•i, rata generală de recuren•ă •i rata de datora numărului mic de studii incluse •i a lipsei datelor relevante în cele
supravie•uire la 5 ani. Acest lucru este în concordan•ă cu metaanalizele patru ECR din această meta-analiză.
anterioare. Am constatat o inciden•ă mai mare a morbidită•ii globale la
pacien•ii cu ligatură mare; inciden•a mai mare a AL este probabil motivul
principal. De•i este de a•teptat ca o inciden•ă mai mare a AL să crească, de
asemenea, mortalitatea postoperatorie, nu am găsit nicio cre•tere
semnificativă a acestui rezultat în grupul cu ligatura mare. Acest lucru se Concluzii
poate datora numărului redus de studii •i raportării incomplete a acestui Ligarea IMA scăzută în timpul rezec•iei curative a colonului sigmoid •i a
rezultat. Mai mul•i autori au raportat că ligarea scăzută a IMA în chirurgia cancerului rectal pare a fi asociată cu un risc relativ mai mare de AL •i
CRC este asociată cu scăderea numărului de ganglioni limfatici recolta•i [ 47 , morbiditate generală. Cu toate acestea, mortalitatea postoperatorie,
48 ]. Cu toate acestea, nu am găsit o diferen•ă semnificativă statistic între numărul de ganglioni limfatici recolta•i, rata generală de recuren•ă •i rata de
cele două grupuri în numărul de ganglioni limfatici recolta•i. Mai mult, în supravie•uire la 5 ani nu par să fie afectate de nivelul ligaturii. Sunt
ambele grupuri, numărul de ganglioni limfatici recolta•i a fost> 12, necesare studii clinice randomizate, multicentrice •i bine concepute, pentru
a confirma aceste constatări •i a arunca mai multă lumină asupra acestui
subiect.

Fig. 10 Graficul pâlniei de scurgere anastomotică


Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 10 din 11

Abrevieri 12. Matsuda K •i colab. Rezultate oncologice după interven•ia chirurgicală a cancerului de rect cu ligatura mare sau

AL: Scurgere anastomotică; CI: interval de încredere; CRC: cancer colorectal; IMA: Artera mezenterică scăzută a arterei mezenterice inferioare. Tumori gastrointestinale. 2017; 4 (1 - 2): 45 - 52.

inferioară; LCA: Artera colică stângă; NOS: Newcastle - Scala Ottawa; SAU: Odds ratio; RCT: studiu
controlat randomizat; ADM: Diferen•a medie ponderată 13. Lange MM •i colab. Nivelul ligaturii arteriale în chirurgia cancerului de rect: cravată scăzută
preferată decât cravată mare Un revizuire. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (7): 1139 - 45. Nano M •i
14. colab. Ligarea arterei mezenterice inferioare în chirurgia cancerului rectal: considera•ii anatomice.

Mul•umiri Dig Surg. 2004; 21 (2): 123 - 6. discu•ia 126-7

Mul•umim autorilor studiilor incluse în această meta-analiză.


15. Stang A. Evaluarea critică a scării Newcastle-Ottawa pentru evaluarea calită•ii studiilor
Finan•area nerandomizate în metaanalize. Eur J Epidemiol. 2010; 25 (9): 603 - 5.
Acest studiu a fost sus•inut de un grant acordat de proiectele de planificare •tiin•ifică •i tehnologică
ale Xiamen Science & Technology (3502Z20154008), Funda•ia de •tiin•e naturale din provincia 16. Jadad AR •i colab. Evaluarea calită•ii rapoartelor studiilor clinice randomizate: este necesară orbirea?

Fujian, China (2015J01548) •i Proiectele de planificare •i îndrumare a •tiin•ei •i tehnologiei Xiamen Studii clinice de control. 1996; 17 (1): 1 - 12.

Health and Family Comisia de planificare (3502Z20149004). 17. Petitti DB. Abordări ale eterogenită•ii în meta-analiză. Stat Med. 2001; 20 (23): 3625 - 33.

18. Higgins JP •i colab. Măsurarea inconsecven•ei în metaanalize. BMJ. 2003; 327 (7414): 557 - 60.

Disponibilitatea datelor •i a materialelor


Seturile de date generate •i / sau analizate în timpul studiului curent sunt disponibile în depozitul 19. Groenlanda S, Robins JM. Estimarea unui parametru de efect comun din date de urmărire

central PubMed, EMBASE, BioMed •i Web of Science. rare. Biometrie. 1985; 41 (1): 55 - 68.
20. Mantel N, Haenszel W. Aspecte statistice ale analizei datelor din studiile retrospective ale bolii. J

Autori ' contribu•ii Natl Cancer Inst. 1959; 22 (4): 719 - 48. DerSimonian R, Kacker R. Model de efecte aleatorii pentru

GS a contribuit la proiectarea studiului. JZ •i GS au efectuat colectarea •i selec•ia datelor. JZ 21. meta-analiza studiilor clinice: o actualizare. Contemp Clin Trials. 2007; 28 (2): 105 - 14.

a efectuat analiza •i scrierea datelor. Ambii autori au citit •i au aprobat manuscrisul final.
22. Corder AP •i colab. Cură•a•i legătura aortică versus conservarea selectivă a arterei colice stângi ascendente în

rezec•ia anterioară scăzută pentru carcinom rectal. Fr J Surg. 1992; 79 (7): 680 - 2.

Aprobarea etică •i consim•ământul de participare


23. Hall NR •i colab. Legătura ridicată a arterei mezenterice inferioare în rezec•iile colorectale distale - o
Nu se aplică.
procedură vasculară sigură. Int J Color Dis. 1995; 10 (1): 29 - 32. Komen N •i colab. Cravată mare versus

24. cravată mică în chirurgia rectală: compara•ia perfuziei anastomotice. Int J Color Dis. 2011; 26 (8): 1075 - 8.
Consim•ământul pentru publicare

Nu se aplică.
25. Sekimoto M, •i colab. Disec•ia laparoscopică a ganglionilor limfatici în jurul arterei mezenterice
inferioare cu conservarea arterei colicii stângi. Surg Endosc. 2011; 25 (3): 861 - 6.
Interese concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.
26. Rutegard M •i colab. Legătura ridicată în rezec•ia anterioară pentru cancerul rectal nu conferă risc crescut

de scurgere anastomotică. Fr J Surg. 2012; 99 (1): 127 - 32. Hinoi T •i colab. Efectul conservării arterei

Editor ' s Notă 27. colonice stângi asupra scurgerii anastomotice în rezec•ia anterioară laparoscopică pentru cancerul rectal

Springer Nature rămâne neutru în ceea ce prive•te revendicările jurisdic•ionale din hăr•ile mediu •i scăzut. World J Surg. 2013; 37 (12): 2935 - 43.

publicate •i afilierile institu•ionale.


28. Yamamoto M •i colab. Impactul oncologic al limfadenectomiei laparoscopice cu conservarea

Primit: 22 aprilie 2018 Acceptat: 26 iulie 2018 arterei colice stângi pentru cancerul de colon sigmoid •i rectosigmoid avansat. Dig Surg. 2014;
31 (6): 452 - 8.
29. Bostrom P •i colab. Ligare arterială ridicată •i risc de scurgere anastomotică în rezec•ia anterioară

Referin•e pentru cancer rectal la pacien•ii cu risc cardiovascular crescut. Color Dis. 2015; 17 (11): 1018 - 27.

1. Favoriti P, •i colab. Povara la nivel mondial a cancerului colorectal: o recenzie. Updat Surg. 2016; 68 (1): 7 -

11. 30. Matsuda K •i colab. Studiu clinic aleatoriu al func•iei defaecatorii după rezec•ia anterioară

2. Guraya SY. Nivelul optim de ligatură a arterei mezenterice inferioare pentru cancerul colorectal stâng. pentru cancer rectal cu ligatură ridicată versus scăzută a arterei mezenterice inferioare. Fr J

Revizuire sistematică pentru continuum de ligatură înaltă •i joasă. Saudi Med J. 2016; 37 (7): 731 - 6. Surg. 2015; 102 (5): 501 - 8.
31. Huang J •i colab. Influen•ele tipurilor de artere mezenterice inferioare •i absen•a arcadei arterei

3. Lowry AC •i colab. Declara•ie de consens a defini•iilor pentru fiziologia anorectală •i cancerul rectal. Riolan asupra inciden•ei scurgerilor anastomotice după rezec•ia laparoscopică a cancerului rectal.

Color Dis. 2001; 3 (4): 272 - 5. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2016; 19 (10): 1113 - 8.

4. Mile WE. O metodă de efectuare a exciziei abdomino-perineale pentru carcinomul rectului


•i al por•iunii terminale a colonului pelvian (1908). CA Cancer J Clin. 1971; 21 (6): 361 - 4. 32. Niu JW •i colab. Efectul clinic al conservării arterei colonice stângi în rezec•ia anterioară
laparoscopică pentru cancerul rectal. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016; 96 (44): 3582 - 5.

5. Cirocchi R •i colab. Cravată ridicată versus cravată scăzută a arterei mezenterice inferioare în cancerul
colorectal: este necesară o ECA. Surg Oncol. 2012; 21 (3): e111 - 23. Wakahara T •i colab. 33. Rutegard M •i colab. Rezec•ia anterioară pentru cancerul rectal •i fluxul sanguin visceral: un studiu

6. Compararea sigmoidectomiei laparoscopice cu •i fără conservarea arterei rectale superioare: un studiu explorator. Scand J Surg. 2016; 105 (2): 78 - 83.

retrospectiv cu o singură institu•ie. Asian J Endosc Surg. 2015; 8 (1): 29 - 33. 34. Yasuda K •i colab. Nivelul ligaturii arteriale în chirurgia cancerului de colon sigmoid •i rectal. World J
Surg Oncol. 2016; 14: 99.

7. Titu LV, Tweedle E, Rooney PS. Legătura ridicată a arterei mezenterice inferioare în chirurgia curativă 35. Zhang L •i colab. Conservarea arterei colicii stângi în opera•ia radicală laparoscopică pentru cancerul rectal.

pentru cancerele de colon stâng •i rectal: o revizuire sistematică. Dig Surg. 2008; 25 (2): 148 - 57. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2016; 19 (8): 886 - 91. Zhang YD, •i colab. Posibilitatea clinică de

36. ligatură scăzută a arterei mezenterice inferioare •i a disec•iei ganglionilor limfatici în rezec•ia anterioară

8. Yang Y •i colab. Cravată mare versus cravată scăzută a arterei mezenterice inferioare în cancerul laparoscopică scăzută. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016; 96 (24): 1916 - 8.

colorectal: o meta-analiză. Int J Surg. 2018; 52: 20 - 4.

9. Fan YC •i colab. Conservarea versus non-conservarea arterei colicii stângi în chirurgia cancerului 37. Guo Y •i colab. Presiunea bontului arterei marginale în chirurgia cancerului rectal care conservă artera

sigmoid •i rectal: o meta-analiză. Int J Surg. 2018; 52: 269 - 77. colică stângă: un studiu clinic. ANZ J Surg. 2017; 87 (7 - 8): 576 - 81. Mihara Y •i colab. Rezec•ia cancerului

10. Singh D •i colab. Beneficiile de supravie•uire pe termen lung ale ligaturii ridicate •i scăzute a arterei 38. colorectal cu versus fără conservarea arterei mezenterice inferioare. Sunt J Clin Oncol. 2017; 40 (4): 381 - 5.

mezenterice inferioare în chirurgia cancerului colorectal: o revizuire •i metaanaliză. Medicină (Baltimore). Zhou J •i colab. Ligarea scăzută precisă a arterei mezenterice inferioare •i a disec•iei ganglionilor limfatici ai

2017; 96 (47): e8520. 39. rădăcinii în func•ie de tiparea vasculară diferită în rezec•ia radicală laparoscopică a cancerului rectal.
11. Seike K •i colab. Evaluarea Doppler cu laser a influen•ei diviziunii la rădăcina arterei mezenterice Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2018; 21 (1): 46 - 52.
inferioare asupra fluxului sanguin anastomotic în chirurgia cancerului rectosigmoid. Int J Color
Dis. 2007; 22 (6): 689 - 97.
Zeng •i Su Jurnalul mondial de oncologie chirurgicală ( 2018) 16: 157 Pagina 11 din 11

40. Erdas E •i colab. Scurgere anastomotică după o interven•ie chirurgicală colorectală: inciden•ă, factori de risc •i

tratament. Chir Ital. 2009; 61 (4): 407 - 17.

41. Bruch HP •i colab. Standarde actuale •i controverse privind tehnica operativă •i disec•ia ganglionilor
limfatici în cancerul colorectal. Langenbeck ' s Arch Surg. 1999; 384 (2): 167 - 75.

42. Morgan CN, Griffiths JD. Ligatura ridicată a arterei mezenterice inferioare în timpul
opera•iilor pentru carcinomul colonului •i rectului distal. Surg Gynecol Obstet. 1959; 108 (6):
641 - 50.
43. Goligher JC. Adecvarea aportului marginal de sânge la colonul stâng după ligarea ridicată
a arterei mezenterice inferioare în timpul exciziei rectului. Fr J Surg. 1954; 41 (168): 351 - 3.

44. Pezim ME, Nicholls RJ. Supravie•uirea după ligatura mare sau mică a arterei mezenterice inferioare în timpul

interven•iei chirurgicale curative pentru cancerul rectal. Ann Surg. 1984; 200 (6): 729 - 33.

45. Bonnet S •i colab. Ligătura vasculară a legăturii ridicate versus a legăturii scăzute a arterei mezenterice

inferioare în chirurgia cancerului colorectal: impact asupra cre•terii în lungimea colonului •i implica•ii asupra

fezabilită•ii anastomozelor. Dis Colon Rectum. 2012; 55 (5): 515 - 21.

46. Buunen M, •i colab. Nivelul ligaturii arteriale în excizia mezorectală totală (TME): un studiu
anatomic. Int J Color Dis. 2009; 24 (11): 1317 - 20.
47. Uehara K •i colab. Impactul disec•iei ganglionilor ascenden•i asupra ratelor de supravie•uire în
carcinomul rectal inferior avansat. Dig Surg. 2007; 24 (5): 375 - 81. Kawamura YJ •i colab. Efectul
48. ligaturii ridicate asupra rezultatului pe termen lung al pacien•ilor cu cancer de colon operabil, în special
cei cu afectare nodală limitată. Eur J Surg. 2000; 166 (10): 803 - 7.

49. Estrada M, McGill SY, Misra S. Evaluarea respectării ghidurilor re•elei na•ionale
cuprinzătoare de cancer în gestionarea cancerului colorectal, hepatic •i tiroidian. J Am Coll
Surg. 2014; 219 (4): E178.
50. Walker KG •i colab. Scurgerile anastomotice sunt predictive ale supravie•uirii diminuate după rezec•ia
poten•ial curativă pentru cancerul colorectal. Ann Surg. 2004; 240 (2): 255 - 9.