UE1-B Pharmacologie

Les Thrombolytiques

Médicaments qui peuvent lyser le caillot  médicaments d’urgence dans 2 situations :

- embolie pulmonaire
- thromboses artérielles

Sang = équilibre entre coagulation et thrombolyse.

Thrombolyse grâce au plasminogène qui se transforme en plasmine. Différents activateurs
du plasminogène.
Fibrinogène = peptide soluble qui se transforme en fibrine insoluble  origine du caillot.
Plasmine transforme la fibrine insoluble en PDF (produit de dégradation de la fibrine).
Augmentation du nombre de dimères dans le sang lorsqu’un caillot se forme  moyen de
diagnostic des thromboses.

Activateurs du plasminogène permettent la thrombolyse, on a un activateur qui vient de

l’endothélium vasculaire.
2e activateur : l’urokinase , composé produit par le rein, peut être extrait et utilisé comme
thrombolytique. Elle vient d’une pro-urokinase activée par la plasmine  boucle d’activation
et d’amplification.

Difficulté est de trouver des médicaments qui agissent spécifiquement sur la fibrine
insoluble et non sur le plasminogène  spécificité de la fibrine importante

PAI 1 (produit par l’endothélium et les adipocytes) et PAI 2 (produit par le placenta) sont des
inhibiteurs de l’activation du plasminogène , leur taux plasmatique peut être modifié par
certaines pathologies (diabète favorise les thromboses par exemple)
- PAI 1 est augmenté dans le syndrome métabolique et par l’AT2  HTA favorise les
thromboses
- PAI 2 permet de réguler la coagulation chez la femme enceinte  favorise les thromboses
au cours de la grossesse. Accouchement = période à risque, risque de thrombose mais aussi
d’embolie pulmonaire
Facteurs XIa, XIIa et callicréine favorisent l’activatioon de la pro-urokinase et de l’urokinase.
Alpha-2-antiplasmine et alpha-2-macroglobuline peuvent bloquer l’action de la plasmine.

I. La streptokinase

Plus ancien thrombolytique, utilisé pour les thromboses artérielles et veineuses par voie IV.
On agit en urgence.
Streptokinase est antigénique  peut provoquer des hypersensibilités (provient du
streptocoque)  NON READMINISTRABLE

Possibilité de résistance chez le patient car possibilité d’avoir des anticorps à cause
d’infection streptococcique.  inefficacité de la streptokinase

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1. Indications

2 types de maladies thrombotiques : artérielle et veineuse, il faut intervenir tôt.

- IDM datant de moins de 12h avec élévation persistante de ST. Association positive avec
l’aspirine per os.
- Embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique.

2. Effets indésirables et contre-indications

- Personnes hémorragiques : HTA, + de 75 ans, saignement gastro-intestinal et

accouchement récent
- Risque allergique : hypersensibilité
- Risque lié à la re-perfusion : arythmie

Streptokinase = produit d’origine bactérienne qui peut être utilisé dans la thrombose
artérielle (infarctus) ou veineuse avec l’embolie pulmonaire. En raison de son antigénicité
ce produit n’est pas réadministrable.

II. L’urokinase

Médicament relativement ancien, correspond à un produit naturel.

1. Indications

- Occlusions artérielles et veineuses provoquées par thrombus si il y a eu traitement récent à

la streptokinase.
- Aussi utilisé pour assurer la perméabilité des cathéters veineux.

2. Effets indésirables et contre-indications

- Risques hémorragiques : HTA, + de 75 ans, saignement gastro-intestinal et accouchement

récent
- Taux élevé d’inhibiteurs de l’urokinase dans la grossesse  risque d’inefficacité
- Risques d’allergies (+rare)

III. L’altéplase

Produit recombinant activateur plasmatique du plasminogène. On essaie de faire des

produits qui sont plus spécifiques de la fibrine que du fibrinogène.
Fraction circulante est inactive, elle est activée après la liaison à la fibrine  relativement
spécifique de la fibrine par rapport au fibrinogène. Fibrinogène diminuée de 60%.

1. Indications
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Essentiellement artérielles :
- Infarctus du myocarde en phase aiguë : mais on a des posologies adaptées à un traitement
6h et jusqu’à 12h après l’apparition des symptômes.
- AVC : dans les AVC ischémiques en phase aiguë, également avec des posologies adaptées.

2. Effets indésirables/Contre-indications

Risques hémorragiques, notamment intracérébraux :

- AVC hémorragique ou d’origine inconnue
- Antécédents d’AVC au cours des 3 derniers mois
- Non indiqué chez les patients jeunes ou très âgés

Interactions avec les médicaments antiagrégants ou anticoagulants mis en œuvre de façon

concomitante
Risques de réaction anaphylactique en présence d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

IV. La rétéplase

Recombinant chez Escherichia Coli mais non glycosylé. Activé préférentiellement en

présence de fibrine, réduction du fibrinogène de 60 à 80%, cela se normalise en 2 jours.
Demi-vie plus longue que l’altéplase.

1. Indications

- Infarctus du myocarde : posologies adaptées à un traitement dans les 12h. On a des

posologies adaptées à des prises en charge tardives. Efficacité similaire à l’alteplase.

2. Effets indésirables

- Réaction d’hypersensibilité
- Risques hémorragiques
- Troubles cardiaques : arythmie de re-perfusion, tachyarythmie ventriculaire (fibrillation)

L’injection d’un thrombolytique chez une personne qui fait un infarctus est surveillée de très
près.

3. Contre-indications

- Maladie vasculaire cérébrale, HTA élevée

On retrouve encore une fois des interactions avec les médicaments antiagrégants et
anticoagulants

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V. la Ténectéplase

C’est un fibrino-spécifique. Transforme sélectivement le plasminogène lié au thrombus en

plasmine. Plus grande spécificité pour la fibrine et plus grande résistance à l’inactivation du
plasminogène par son inhibiteur endogène (PAI 1). La réduction du fibrinogène n’est que de
15%.

1. Indications

- Infarctus du myocarde en phase aiguë ou bloc de branche gauche dans les 6h

- Bolus IV unique

2. Effets indésirables/Contre-indications

- Réaction d’hypersensibilité
- Risques hémorragiques : site injection, gastro-intestinal, cérébral
- Troubles du rythme cardiaque
- CI dans les maladies cérébrales, HTA élevée

La spécificité étant meilleure que le précédent, on a moins de risque hémorragique en

théorie mais ce sont des médicaments d’urgence.

NE JAMAIS DIRE QUE C’EST SOUS FORME DE COMPRIMES  URGENCE = IV

NE PAS CONFONDRE THROMBOSE VEINEUSE ET ARTERIELLE.