Sunteți pe pagina 1din 8

Vă rugă m să completați urmă torul chestionar în mă sura în care ne puteți oferi o imagine de ansamblu

asupra stilului dvs. de viață general și a obiceiurilor de să nă tate. Stilul de viață , istoricul familial, să nă tatea
emoțională și obiceiurile de nutriție / alimentație sunt esențiale în gă sirea ritmului propriu de mentinere
al sanatatii.

Formular de evaluare nutrițională

Date de contact:
Nume și prenume:

Adresă / Oraș:
Telefon Mobil:

Email:

Detalii personale:
Data nașterii / / Vârstă _____
Ocupație: Căsătorit/ă:

Copii: Da Nu Vârsta copiilor

Sarcină activă? Da Nu Dată estimată naștere

Cu cine locuiți? (Copii, părinți, rude, prieteni. Includeți vârsta acestora)

Ultimul examen medical general:

Probleme medicale majore

Doriți să primiți notificări și mesaje prin intermediul mesageriei electronice?

Dacă da, semnați aici _________________


OBIECTIVE PERSONALE NUTRIȚIONALE

● Am nevoie de ajutorul unui technician nutritionist pentru că:

● Obiectivele mele nutriționale sunt:

● Dacă aș putea schimba trei obiceiuri legate de sănătate și nutriție, acestea ar fi:

● Cele mai mari provocări care mă împiedică să îmi ating obiectivele:

● În trecut am încercat următoarele tehnici, diete sau comportamente pentru a-mi atinge
obiectivele:
● Pe o scală de la 1 (puțin probabil) la 5 (foarte probabil), te rog indică disponibilitatea și
determinarea de a face următoarele:

Pentru a-ți îmbunătăți starea de Evaluare de la 1 (nu sunt dispus să) până la 5
sănătate sunt dispus/ă: (sunt foarte hotărât să)
Să modific semnificativ dieta
Să iau suplimente nutriționale în fiecare zi
Să țin contul a ceea ce mănânc în fiecare zi
Să modific stilul de viață (ex: lucru,
somn, activitate fizică)
Să practice tehnici de relaxare
Să fac mișcare fizică regulat
Să monitorizez regulat progresul prin analiza
compoziției corporale
ISTORIC MEDICAL
Vă rog să menționați toate problemele de sănătate avute în trecut și prezent ce v-ar putea afecta
atingerea obiectivelor:

MEDICAMENTAȚIE, SUPLIMENTE, ANTIBIOTICE


Vă rog să specificați numele tipului de medicație sau a planului de tratament pe care îl urmați
în mod curent:

STIL DE VIAȚĂ

● Vă rog să specificați tipul de mișcare pe care îl desfășurați, menționând frecvența


(ocazional, săptămânal, de x ori pe săptămână), intensitatea (mica, medie sau mare) și
durata medie a unei activități (în minute).

Tipul activității Frecvența Intensitate Durata


antrenament
Stretching / Yoga
Activitate aerobică
Antrenament de forță
Sport de performanta
Alte activități
…………..
● Vă limitează ceva în a fi fizic activ? Dacă da, ce anume? Detaliați:

● Pe o scală de la 1 la 10, în ce măsură vă simțiți stresați în următoarele contexte:

Loc de muncă Familie Social Financiar _____


Sănătate_ Other

● Ce vă ajută să vă deconectați?

● În medie, câte ore dormiți pe noapte? Luni-vineri …. Weekend ….

● Sunteți fumător? DA / NU

Dacă da, ați încercat să renunțați? DA /NU Dacă da, ce v-a împiedicat?

Dacă nu, ați fumat vreodată? DA / NU Cât timp ați fumat și ce v-a determinat să renunțați?

Consum alcool: DA / NU Dacă da, ce tip și cât de frecvent :


Consum droguri: DA / NU Dacă da, ce tip și cât de frecvent :

Înălțime: Greutate actuală:


Circumferință talie: Cea mai mare greutate avută și când:
Circumferință șold: <-
Circumferință bust: Măsurător Greutate în urmă cu un an:
Greutate dorită:
Circumferință coapsă: i
Circumferință braț:
DATE ANTROPOMETRICE:
DIGESTIE
● Considerați anumite alimente sau combinații de alimente ca fiind dăunătoare pentru
digestia dvs.? Dacă da, explicați:

● Se întâmplă să treacă minimum 48 ore fără a avea scaun? Dacă da, cât de des?

● Experimentați vreunul dintre simptomele menționate mai jos? Marcați cu X varianta


corespunzătoare.
Arsuri Des Câteodată Rar
Gaze Des Câteodată Rar
Dureri de stomac Des Câteodată Rar
Balonare Des Câteodată Rar
Stare de vomă Des Câteodată Rar
Diaree Des Câteodată Rar
Constipație Des Câteodată Rar

DIETĂ
● Urmați vreo dietă specifică sau aveți restricții alimentare ori limitări? (sănătate, motive
culturale, religioase, etc).

● Menționați produsele care vă provoacă reacții alergice sau cele la care manifestați
intoleranțe?

● Cine prepară mesele?

● Cine face cumpărăturile în gospodărie?

● De unde faceți majoritatea cumpărăturilor?

● Cât timp petreceți zilnic / săptămânal gătind ?

● Urmați vreuna din următoarele tipuri de diete?


Low Fat Low Carb High Protein Low Sodium
Fără gluten Fără lactate Diabetică Fără făină
Vegetarian Raw Vegan Alta Nu
● Cum structurați mesele în fiecare zi? Detaliați regularitățile.

● Vă rugăm evaluați preferința pentru consumului următoarelor băuturi:

Băutură Frecvența (zilnic, săptămânal, lunar, Cantitate aproximativa in ziua


ocazional, rar, niciodată) consumului
Apă
Ceai
Cafea
Băuturi carbogazoase
Băuturi alcoolice
Sucuri naturale din fructe
Sucuri naturale din legume

● Care sunt alimentele care vă DISPLAC?

CONCLUZII ALE EVALUĂRII


Se completează de către tehnicianul nutriționist