STUDIU DE CAZ

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSEVATIE

CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE:
Nume si prenume: C G C
Varsta:30 ani
Sex:masculin
Religie: Ortodoxa
Nationalitate: Romana
Stare civila:casatorit
Ocupatia:sofer
 DATE VARIABILE
Domiciliul:Brebu
Conditia de viata si munca:bune
Gusturi personale:.prefera carnea de porc,cartofii prajiti si sosuri
Mod de petrecere a timpului liber:vizionare programele TV

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a DATE ANTROPOMETRICE:

Greutatea:75 kg
Inaltimea:181 cm
Grup sanguin:AB,Rh +
2.b LIMITE SENZORIALE
Alergii:Neaga
Proteze:Neaga
Acuitate vizuala si auditiva:normala
Somn:normal
Mobilitate:pacientul se poate deplasa singur,dar cu mare dificultate din cauza
ametelii
Alimentatie:3 mese principale,lichide ingerate 1-2 l/zi
Eliminari:modificate
2.c ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:fara importanta
2.d ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:
apendictomie la 13 ani
 I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a Motivele internarii: Pacientul prezinta greturi, varsaturi, scaune subtiri, lichide -
10/zi,crampe abdominale, paloare

3.b Istoricul bolii:Pacientul in varsta de 30ani, fara antecedente patologice, care in urma cu
cateva ore prezentagreturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe abdominale si paloare

3.c Diagnosticul la intrare: Enterocolita acuta

3.d Data internarii:12.06.2013

3.e Examenul pe aparate:

 Aparatul respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia;-murmur

vezicular prezent, bilateral;-R=18 r/minut

 Aparatul cardio-vascular:matitate cardiaca in limite normale;-soc apexian in spatiul V

intercostal stang;-zgomote cardiace ritmice;-T.A. 120/65 mm Hg; AV - 78/min-artere
periferice pulsatile;-retea venoasa periferica normala

 Aparatul digestiv: dentitie normala, corespunzatoare varstei;-tranzit intestinal

sever afectat;-dureri abdominale;-ficat si splina in limite fiziologice;-scaune
diareice multiple.

 Sistemul neuro-endocrin:

 Sistemul osos: integru, articulatii mobile

 Sistemul ganglionar-limfatic: neglijabil

  Tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA PROBLEMA ETIOLOGIA(SURSA MANIFESTARE DE PUNCTAJ

FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE) DEPENDENTA(SEMN ACORDAT
NESATISFACUTA SIMPTOM)

1 Nevoia de a bea si a -dificultatea de a se -procesul inflamator -greata, varsaturi 5

manca alimenta si intestinal -crampe abdominale
hidrata-greturi si -lipsa poftei de mancare
varsaturi
2 Nevoia de a elimina -diaree -procesul inflamator -scaune multiple 4
intestinal -transpiratii
-risc de deshidratare

3 Nevoia de ase misca si a -durere -disconfort abdominal -adinamie 3

avea o buna postura abdominala -crampe abdominale
-varsaturo

4 Nevoia de a mentine -hipertermie -procesul inflamator -usoara hipertermie - 38,3 3

temperaturacorpului in intestinal °C
limite normale

5 Nevoia de a de a evita -vulnerabilitatea -alterarea tranzitului -starea generala alterata 2

pericolele fata de pericole intestinal

6 Nevoia de a se -anxietate -momentan pacientul -boala in sine 1

recreea nu se poate recrea, -frica de complicatii
fiind preocupat de
vindecare
 III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE(numai pentru problemele stablite)

PE TERMEN LUNG(O.T.L):

1: Pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii
2: Pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe tot timpul
internarii
3: Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii

PE TERMEN SCURT(O.T.S):

1: pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic in 24-48ore

2: pacientul sa prezinte temperatura corporala in limite normale in 1 -2zile
3: pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei in 1-2zile
4: pacientul sa capete cunostinte medicale in termen de24 H si sa prezinte intelegerea lor
in decurs de 2zile

PE TERMEN MEDIU(O.T.M):

1: pacientul sa fie echilibrat psihic in decurs de 3 zile

2: pacientul sa-si satisfaca singur nevoile in decurs de 3 zile

3:
 IV. APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA PROBLEME DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

12.06.1 -durere abdominala -pacientul sa -amplasez pacientul in salon, in -se efectueaza ecografie T.A=125/70 mm
3 beneficieze de conditii functie de starea sa, afectiune abdominala in scop Hg
de microclimat si receptionate;-asigur conditii de mediu explorator; R=18 r/min
mediu securizat adecvate, fara curenti de aer,surse de -recoltez produse T=38,3 0 C
-pacientul sa fie infectie, zgomote deranjante;- biologice de la pacient;-
investigat si tratat masor functiile vitale ale recoltez sange pentru
corespunzator pacientului (P, R, T, T.A), hemoleucograma,
diagnosticului si diureza,scaun, greutate corporala; ionograma,
zilei de boala -calculez bilantul ingesta-excreta;- transaminaze
observ orice modificare aparuta in starea bilirubinemie;-examen
bolnavului la F.O.;-pregatesc coprocultura si
pacientul pentru orice explorare;- coproparazitologic;
pregatesc -insotesc bolnavul la
materialele,instrumentele, solutiile explorari;
pentru explorari. -administrez medicamente
-transport probele de laborator in prescrise de medic
sectorul clinic;-aduc rezultatele
probelor la F.O
-dificultate de a se -pacientul sa fie reechilibrez hidroelectrolitic Administrez la indicatia -pacientul incearca sa se
alimenta sihidrata - risc echilibrathidroelec pacientul, prin regim hidric medicului:-Scobutil 1x2 adapteze la noul
dedeshidratare trolitic in 24-48ore (apa si zeama de orez), apoi f/zi; sau rol,declara ca
24-48ore;-pacientul regim alimentar de tranzitie, orez -Algocalmin 1x2 durerea numai este
sa nu devina sursa fiert in apa, branza de vaci, f/zi; chiar asa de
de infectie pentru carnefiarta;-observ instalarea unor -Papaverina 1x2 evidenta.
altepersoane pe toata reactiiadverse la f/zi; -pacientul isi reia incet-
perioada internarii;- administrareamedicamentelor- -Amoxicilina 500 mg la incet functia digestiva
pacientul sa fie explorez nivelul de cunostinte 8ore-Metoclopramid 1x2 -stare generala
supravegheat atent alpacientului despre f/zi ameliorata
pe tot timpul alimente,modul lor de preparare si T Hewell =230 sec
internarii;- desprerespectarea meselor;-permit
pacientul sa aiba pacientului sa-si aleagaalimentele
oalimentatie in functie depreferinte, dar sa
completa incirca respecteindicatiile medicului
10 zile-pacientul
sa fie alimentat
conform
diagnosticului si
zilei de boala, pe tot
parcursul
spitalizarii
greturi si varsaturi pacientul sa aiba o -asigur repausul fizic si psihic al pacientul
stare de confort fizic in pacientului. prezintagreturi si
urmatoarele 3 zile, -mentin igiena tegumentelor, a varsaturi
iar disparitia lenjeriei; -pacientul declara o
diareei int imp de 1- -administrez tratamentul imbunatatire a
2 antispastic; starii generale
zile; -servesc pacientul cu alimente la -pacientul nu mai
-pacientul sa fie temperatura acceptabila,prezentate prezinta greturi sau
echilibrat psihic in atragator si la ore fixe; varsaturi
decurs de 3 zile -calculez ratia calorica 24 ore in functie de -stare generala
activitate si varsta buna

diaree pacientul sa-si recoltez produsele pentru examen -pacientul prezinta

recapete echilibrul bacteriologic(coprocultura);-- stare de sanatate
hidric si mentin permanent legatura cu alterata, cu diaree;
nutritional in 1- apartinatorii pacientului; -pacientul simte o
2zile -incurajez permanent; ameliorare, nu mai
-educ membrii familiei in privinta prezinta scaune;
dietei -stare de sanatate
buna
hipertermie pacientul sa -masor temperatura corpului si -administrez -pacientul prezinta
prezinte notez in foaia de temperatura;- tratamentul antiinfectios hipertermie
temperatura supraveghez manifestarile recomandat de medic (38,3°C)
corporala in limite dedeshidratare, aspectul -temperatura in
normale in 1-2zile tegumentelor, diureza, pulsul,T.A., limite normale
comportamentul pacientului
Anxietate -pacientul sa fie -sustin permanent
echilibrat psihic in pacientul,incurajandu-l;
decurs de 3 zile -calculez bilantul ingesta-excreta;
-observ permanent starea pacientului si
raportez mediculuiorice modificare
aparuta in starea de sanatate a
pacientului;
-incurajez pacientul sa-si
exprimetemerile si ai dau exemple
de cazuri care s-au recuperat foarte
repede
-vulnerabilitate fata de -pacientul sa-si -respect masurile de prevenire a pacientul respecta
pericole;risc de satisfaca singur infectiilor noscomiale; regulile de igiena
transmitere a infectie nevoile in decurs -educ pacientul cu privire la -pacientul se
de3 zile; masurile de prevenire a infectiilor. conformeaza regulilor
-pacientul sa nu de igiena
devina sursa de 17.06.2013
infectie pentru alte -pacientul prezinta stare
persoane pe toata generala buna se
durata internarii pregateste pentru
externare
 V. EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta

1 Timp Quick Punctie venoasa 9 ml T.Q.=12- 14’’ 12’’

sange + 1 ml oxalat

2 T imp Howell Punctie venoasa 9 ml T.H. =1’30’’2’30’’ 160’’

sange + 1 ml oxalat

3 Colesterolemie Punctie venoasa, 1,80 -2,80 g %o 3,35%o

vacutainer cu dop
rosu

VSH Punctie venoasa 1,6

ml sange + 0,4 ml 1 - 10 mm/ora
citrat deNa 7 - 13 mm/2 10 mm/1 ora
ore

4 Ionograma serica Punctie venoasa 10 ml Na=135152mEq/l Na=137,7 m Eq/l

sange pe sticlute K+=3,5-5,4mEq/l K+= 4,10 m Eq/l
heparinate Cl-=94-111 m Eq/l Ca2+=4,7mEq/l
Ca2+=4,5-5,5 m Fe3+=100 m Eq/l
Eq/l
Fe3+=80-120 y
%I1=38y%
P+=2-4 MG
Mg=1,83,4mg%
Cu+=80-107 %

5 Glicemie -punctie venoasa 5 ml 0,80-1,20 mg % 94 mg%

sange sau2
ml sange + 4ml
florura de Na uscat
-punctie venoasa 4,5
ml sange + 0,5 ml 200 - 400 mg
Fibrinogen citrat deNa 241 mg %
-punctie venoasa 5-10 ml
sange 600 - 800 mg
815 mg %
 Lipidemie -punctie venoasa
5- 10 ml sange TGO=2-20U.I. 17,8 U.I.
Transaminaze TGP =2- 16 U.I 19,60 U.I
-punctie venoasa 5 - 10 ml
sange 0,6 - 1,20 mg % 1,19 mg %
Creatinina
-recoltarea sangelui
prin punctie venoasa Negativa
Negativa
Hemocultura pe mediu de cultura

-se recolteaza prin

punctie venoasa 5- 10
ml sange
0,20 - 0,40 g %o
0,40 g%o
Uree sanguina  

6 Examen de urina Sumar de urina Culoare galben -rare epitelii

citrinPh acid -frecvente leucocite
Densitate 1010 – -numeroase
1025 hemati
Urdulinogen:
normal
Sedimente: rare
epitelii
Leucocite: foarte rare
Glucoza: absenta
Pigmenti biliari:
absent

Negativa
Negativa

Urocultura -dupa toaleta

riguroasa a organelor
genito -urinare, se
recolteaza urina din
mijlocul jetului urinar
intr-o eprubeta sterila

Se recolteaza scaun in Negativa

recipiente sterile
speciale, din trei Negativa
Coprocultura
locuri diferite
 VI .TRATAMENT

Nr.crt Denumirea Forma de Actiune Mod Doza zilnica

medicamentului prezentare de
admi
nistra
re
1 ERCEFURIL Capsule 200 mg Farmacodinamica - Oral 1 Cp / 6h
antibacterian
intestinal a carui
activitate esentiala
este de contact
intraluminal.
Farmacocinetice -
absorbtia este extrem de
slaba cand mucoasa
intestinala nu este lezata.
2 METOCLOPRAMID Fiole de 1 ml Antiemetic Oral 1 fiola /zi

3 PIAFEN Fiole de2,5 g Analgezic Oral 1 fiola/zi

4 PAPAVERINA Fiole de 1 ml Vasodilatator periferic IM 1 fiola /zi

5 ALGOCALMIN Fiole de 2ml Analgezic de2 Oral 1 fiola / zi

ori mai intens decat
aminofenazona si
antipiretic cu actiune
intensa la
administrare
intravenoasa.Slab
antiinflamator.
Antispastic,
puternic miotrop
6 SCOBUTIL Fiole de 1 ml -antispastic digestiv Oral 1 fiola /zi
si genito-urinar prin
actiune
parasimpatolitica si
slab ganglioplegica;
antisecretor gastric.
absorbtia intestinala
este slaba, iar durata
de actiune relativ
scurta; forma
injectabila este mai
activa

VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:

17.06.2013

STAREA LA EXTERNARE:

Pacient in varsta de 30 ani se prezinta cu greturi, varsaturi, scaune subtiri,crampe

abdominale, paloare.Se instituie tratament medicamentos cu
Scobutil ,Algocalmin ,Papaverina Amoxicilina ,Metoclopramid .Se externeaza ameliorat.

BILANTUL AUTONOMIEI:

 Pacientul are simptome dureroase ameliorate.

 Pacientul se alimenteaza usor d.p.d.v calitativ si cantitativ.
 Pacientul nu mai prezinta greata,varsaturi,diaree.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

 -regim alimentar echilibrat, conform indicatiilor medicului;

 -consumul de apa numai de la surse sigure, daca este posibil apa plata;
 -fierberea carnii inainte de preparare si procurarea ei numai de la surse autorizate
 -evitarea consumului de conserve;
 -evitarea afumaturilor;
 -evitarea produselor din lapte ce nu prezinta calitati organoleptice
corespunzatoare;
 -respectarea tratamentului medicamentos;
 -control periodic la medicul de familie
 COMPETENTE EXERSATE IN STAGIUL DE
BOLI INFECTO-CONTAGIOASE SI NURSING SPECIFIC

1.Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor infecto

-contagioase.

2.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de

ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni infecto -contagioase.

3.Elaboreaza planul de ingrijire (planul nursing).

4.Aplica interventiile proprii si delegate.

5.Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.