SOLICITARE PENTRU EXAMENUL MEDICAL LA ANGAJARE/PERIODIC

Catre : CENTRUL MEDICAL UNIREA S.R.L

Sediul: Calea Bucuresti nr 30, Brasov
Tel: 021.9268; 0732.00.00.06;

Subsemnatul* ………………………………, angajator la societatea SC* ………………………….,

str……………………………, nr………………………, tel……………………………

SOLICIT

examenul medical de angajare/ periodic/ reevaluare/ schimbare functie/ reluarea muncii/

adaptare/ supraveghere speciala/ la cerere/ altele, conform legislaţiei de sănătate şi securitate în
muncă în vigoare pentru:
Domnul/Doamna*_____________________________________________________________________
născut la* _____________________,CNP*________________________________________________,
numar de telefon* _____________________________,
având profesia de* ____________________________________ şi care urmează a fi angajat în funcţia*
____________________________________________________________________________________
la departamentul _______________________________________________________________
Persoana examinată urmează să efectueze activitatea profesională la un loc de muncă ce prezintă
riscurile profesionale detaliate în Fişa de expunere la riscuri profesionale nr:______, anexata la
contract

Data_______________ Semnătura şi ştampila