10.

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A HUMERUSULUI

EPIDEMIOLOGIE

Fracturile humerusului distal reprezinta 2% din total fracturilor in populatia adulta. Sunt mai
frecvente in intervalul 12-18 ani pentru sexul masculin, in timp ce la femei o incidenta mai mare se
inregistreaza dupa 40 de ani.

MECANISM

Caderea din ortostatism pe mana reprezinta mecanismul eel mai frecvent intalnit. Accidentele rutiere
duc frecvent la fracturi ale paletei humerale, existand chiar o entitate clinica numita "cotul de
portiera". Caderile de la inaltime se pot solda si ele cu astfel de fracturi, in timp ce traumatismele
directe - lovire cu un corp contondent sau prin proiectil - sunt mai rar implicate.

EXAMEN CLINIC

Pacientul prezinta dureri exacerbate de mobilizarea activa sau pasiva, impotenta functionala,
limitarea mobilitatii cotului sau, dimpotriva mobilitate anormala a acestuia. La inspectie cotul este
tumefiat, regiunea poate fi deformata si poate prezenta echimoze si uneori plagi, La palpare se
observa intreruperea continuitatii osoase si disparitia raporturilor normale intre reperele osoase
(triunghi Nelaton, linia Hunter), precum si crepitatii osoase si mobilitate anormala. Deformatia
cotului se reduce, dar revine imediat ce tractiunile inceteaza (sernnul Cooper). Kirmisson a descris o
echimoza liniara transversala pe fata anterioara a cotului, ce se coreleaza sugestiv cu

fracturile paletei humerale.

Examinarea teritoriilor vasculare si nervoase (sensibilitate si motilitate), precum si a articulatiilor

umarului si cotului sunt obligatorii. Nervul ulnar este eel mai frecvent lezat in fracturile paletei
humerale, datorita traiectului sau in santul epicondilului medial.

EXAMEN PARACLINIC

Diagnosticul de certitudine este cel radiologic. Incidentele de fata si de profil evidentiaza traiectele de
fractura, numarul, dimensiunile si deplasarea fragmentelor si eventualele luxatii asociate. In general,
corninutia descoperita intraoperator este notabil superioara celei estimate pe baza examenului
radiologic si, de aceea, este

indicat examenul CT. Sectiunile si reconstructia 3D descriu fractura mult mai fidel decat examenul
radiologic standard.
Rezonanta magnetica este foarte rar utilizata, fiind utila pentru evaluarea leziunilor partilor moi sau
pentru identificarea unor fracturi tasari minime. Arteriografia poate fi utila 'in urgenta atunci cand se
suspicioneaza leziuni arteriale. Electromiografia este utilizata pentru diagnosticul si urmarirea
leziunilor neurologice, ea putand aduce argumente 'in favoarea anumitor gesturi chirurgicale -
explorarea traiectelor nervoase, eliberarea si transpozitia nervului ulnar etc.

CLASIFICARI

Fracturile paletei humerale pot fi impartite 'in:

- fracturi supracondiliene

- fracturi supra si intercondiliene

- fracturi ale condilului medial

- fracturi ale condilului lateral

- fracturi ale capitulumului

- fracturi diacondiliene.

Asociatia pentru Studiul Fixarii Interne (AO-ASIF) divide fracturile extremitatii distale humerale 'in:

Tip A - fracturi extraarticulare

A1- avulsii epicondiliene

A2 - fracturi metafizare simple (supracondiliene)

A3 - fracturi metafizare corninutive (supracondiliene cominutive)

Tip B - fracturi partial articulare (unicondiliene)

B1 - fracturi ale condilului lateral 'in plan sagital

B2 - fracturi ale condilului medial in plan sagital

B3 - fracturi 'in plan frontal ale unuia dintre condili

Tip C - fracturi complet articulare (supra- si intercondiliene)

Cl - articulara simpla, metafizara simpla

C2 - articulara simpla, metafizara cominutiva

C3 - articulara cominutiva.

Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele ce indica osul si segmentul acestuia. In Clasificarea AO,
humerusului ii corespunde cifra 1, iar extremitatii sale distale cifra 3, asadar o fractura supra- si
intercondiliana cu corninutie metafizara si traiect articular simplu va fi clasificata ca 1 3 C 2.

Jupiter si Mehne clasifica fracturile extrernitatii distale a humerusului 'in:

1. Fracturi intraarticulare
A. Monocolumnare

1. Mediala

a. Inalta

b. Joasa

2. Laterala

a. lnalta

b. Joasa

B. Bicolumnare

1. In T

a.Inalta

b. Joasa

2. InH

3. In lambda (λ)

a. Mediala

b. Laterala

c. Capitelare

d. Trohleare

2. Fracturi extraarticulare intracapsulare

A. Transcolumnare

3.Inalte

a. In extensie

b. In flexie

c. In abductie

d. In aductie

4. Joase

a. In extensie

b. In flexie.

5. Fracturi extracapsulare

a. Ale epicondilului medial

b. Ale epicondilului lateral.

Riseborough si Radin clasifica fracturile supra- si intercondiliene 'in:

tip I- fracturi rara deplasare

tip II- fracturi deplasate, dar fara decalaj al fragmentelor

tip III - fracturi deplasate cu decalaj al fragmentelor

tip IV - fracturi intens cominutive cu distructie intercondiliana irnportanta.

Mehne si Matta impart fracturile supra si intercondiliene in:

- fracturi in T inalt

- fracturi in T jos

- fracturi in Y

- fracturi in H

- fracturi in lambda medial

- fracturi in lambda lateral.

Fracturile condilului medial se impart in:

- fracturi tip I Milch - traiectul porneste din marginea mediala a metafizei si trece prin
trohlee

- fracturi tip II Milch - traiectul porneste din marginea mediala a metafizei si trece prin
santul capitulo-trohlean.

Tot clasificarea Milch este utilizata si pentru fracturile condilului lateral:

- fracturi tip I Milch - traiectul porneste din marginea laterala a metafizei si trece prin
santul capitulo-trohlean

- fracturi tip II Milch - traiectul porneste din marginea laterala a metafizei si trece prin
trohlee.

Fracturile capitulumului pot fi clasificate in:

- fracturi tip I (Kocher-Lorenz) - fractura detaseaza suprafata articulara impreuna cu un

strat subtire de tesut osos

- fractura tip II (Hahn - Steinthal) - suprafata articulata este detasata impreuna cu un strat
important de

tesut osos.

Fracturile epitrohleei se divid in:

- grad 1 - fara sau cu minima deplasare

- grad II - deplasare la nivelul interliniului humero-cubital

- grad III - deplasarea intraarticulara a fragmentului desprins

- grad IV - asocierea luxatiei postero-externe a cotului.

TRATAMENT

Stabilirea indicatiei terapeutice se face in functie de o serie de factori: tipuI de fractura, deplasarea
fragmentelor, leziuni asociate (deschiderea focarului de fractura, leziuni neurologice, leziuni
vasculare, luxatii cot, fracturi etajate), varsta, niveI de activitate, stare de sanatate, calitatea osului
etc.

Tratamentul ortopedic

Este indicat in fracturile tara deplasare sau in fracturile extraarticulare cu minima deplasare. Consta
in imobilizarea cotului in atela ghipsata, aparat ghipsat circular sau orteza pentru 21 de zile. Acest
interval poate fi prelungit pana la 30 de zile, dar riscul de redoare de cot creste exponential. Atunci
cand fractura este nedeplasata, redoarea este consecinta ingrosarii si retractiei capsulei, umplerii cu
tesut fibros a fosetelor si calcificarilor periarticulare. Imobilizarea este de tip brahiopalmar inalt. Unii
autori sustin si imobilizarea umarului conform principiului de a imobiliza o articulatie deasupra si una
dedesubtul focarului de fractura. Se indica radiografii de control la 3 zile si apoi saptamanal.

Daca fractura este cu deplasare, iar interventia chirurgicala este contraindicata, se poate incerca o

reducere ortopedica prin tractiune asupra bratului flectat la 90° si manipularea manuala a
fragmentelor.

Anestezia permite o reducere de mai buna calitate, cea mai putin traumatizanta pentru pacient fiind
un bloc interscalenic sau mediobrahial. 0 brosa transolecraniana poate facilita tractiunea.
Imobilizarea si controlul mentinerii reducerii sunt similare cu cele de mai sus.

Tractiunea continua transolecraniana este foarte putin utilizata actualmente, numerosi autori
Watson Jones, Merle d' Aubigne - contraindicand metoda. Pierderea de viteza a acestei metode se
datoreaza rezultatelor submediocre si disconfortului la care este supus pacientul, acesta fiind uneori
atat de intens incat pacientul

cere abandonarea tractiunii. Tractiunea se face fie la zenit, fie la planul patului, membrul superior

fiind sustinut de variate tipuri de atele si chingi. Este mentinuta pentru aproximativ 21 de zile cu
controale radiologice la 3 zile initial si apoi saptamanal.

Tratamentul functional este indicat la pacientii varstnici, cu necesitati functionale reduse in ceea ce
priveste membrul superior, cu patologie asociata ce contraindica interventia chirurgicala sau
osteoporoza face improbabila 0 osteosinteza de calitate. Consta in imobilizarea pentru cateva zile a
cotului in atela ghipsata pentru retragerea edemelor si ameliorarea simptomatologiei algice, dupa
care se incepe reeducarea progresiva a cotului sub tratament antialgic, intre sedintele de
kinetoterapie membrul superior fiind sprijinit intr-o esarfa. Brown obtine prin aceasta

metoda o flexie medie de aproximativ 100°, asociata unui deficit de extensie de 10-45°.
Tratamentul chirurgical

Scopul tratamentului chirurgical este de a obtine o reducere anatomica a suprafetei articulare si o

osteosinteza ferma, care sa permita mobilizarea precoee, evitand astfel aparitia redorii de cot.
Pentru a mentine mobilitatea cotului trebuie refacuta si angularea anterioara a paletei humerale fata
de diafiza, iar anatomia fosetelor

trebuie restabilita (se va evita blocarea fosetelor cu vreun mijloc de osteosinteza).

Aborduri

Abordul median posterior cu osteotomia olecranului este cel mai frecvent utilizat. Alternativele sunt:
splitarea tricepsului si dezinsertia partiala a acestuia de pe olecran - abordul Campbell, elevarea
tricepsului de pe humerus si olecran - abordul Bryan – Morrey , ridicarea unui pedicul format din
triceps si anconeu - abordul TRAP (Triceps Reflecting Anconeus Pedicle) sau un abord lateral extins.
Robinson considera ca abordul TRAP este standardul de aur ("gold standard") in chirurgia fracturilor
supra- si intercondiliene. McKee afirma ca forta extensiei dupa abordul de tip Campbell este similara
celei postosteotomie a olecranului, in timp ce alte studii au aratat ea decolarea si splitarea tricepsului
scad forta extensiei.

Reducere

Initial se practica reducerea epifizei, cu refacerea anatomiei suprafetei articulare, iar ulterior se va
fixa epifiza astfel refacuta la diafiza. Repunerea tuturor fragmentelor la locul lor permite verificarea
calitatii reducerii, dar uneori fragmentele mici, mobile, greu de fixat sunt eliminate. Unii autori sustin
eliminarea cominutiei metafizare (asa-numita osteotomie intrafracturara de scurtare) pentru a
obtine o fixare de mai buna calitate. Acest lucru se obtine cu pretul limitarii mobilitatii cotului, pentru
ca, desi se poate incerca remodelarea fosetelor in osul restant, acestea nu suplinesc pe deplin
fosetele anatomice.

Osteosinteza

Fixarea initials a reducerii se face cu brose, iar cea definitiva cu suruburi si placi cu suruburi.
Osteosinteza trebuie sa fie suficient de ferma, astfel incat sa permita mobilizarea precoce a cotului,
riscul de redoare fiind important.

1. Fracturile unicondiliene se fixeaza temporar cu brose si ulterior cu suruburi (ideal cu suruburi

canelate pe brosele deja introduse - avantajele ar fi ca se stie deja traiectoria surubului si ca nu
trebuie cautat un loc de insertie a suruburilor pe langa brose), Pentru a asigura si stabilitatea
rotationala a fixarii, se va incerca, daca fragmentul este suficient de mare, osteosinteza cu 2 suruburi.
Suruburile vor fi de tip interfragmentar (numite de obicei "de maleola") pentru a asigura o buna
compactare a focarului. Ele pot fi metalice sau din materiale bioresorbabile.

Fracturile unicondiliene pot fi osteosintezate si dupa metoda hobanului, mai ales daca osteoporoza
face ca priza suruburilor sa fie precara. Fracturile cu minima deplasare pot fi osteosintezate cu
suruburi introduse percutan sub

control RxTv.

2. Fracturile capitulumului vor fi fixate de preferat cu brose sau suruburi la marginea suprafetei
articulare, daca fragmentul are suficienta masa osoasa extracartilaginoasa. Daca acest lucru nu este
posibil vor fi folosite brose filetate sau suruburi fara floare ce vor fi “ingropate" in cartilajul articular.
Brosele nefiletate au tendinta de a migra si de aceea nu sunt indicate. Suruburile de tip Herbert
(dublu filet, fara floare) asigura o buna compactare a fragmentelor. Pentru a evita o a doua
interventie chirurgicala pot fi utilizate brose si suruburi din materiale bioresorbabile.

In fracturile cominutive se poate practica ablatia fragmentelor.

3. Fracturile diacondiliene pun probleme similare celor ale capitulumului, iar modul de rezolvare este
cvasiidentic: fixare cu brose sau suruburi inserate la marginea suprafetei articulare, daca acest lucru
este posibil, iar daca nu – brose filetate, suruburi :fara floare, suruburi de tip Herbert "ingropate" in
cartilaj. Minim 2 brose sau

2 suruburi (eventual 1 brosa + 1 surub) sunt necesare pentru o fixare de calitate a focarului.

Ablatia fragmentelor trebuie evitata, dar o cominutie exploziva o poate indica.

4. Fracturile supracondiliene

O placa mulata pe versantul extern al paletei humerale este osteosinteza utilizata in marea
majoritate a cazurilor. Exista placi premulate pentru coloana externa sau interna a paletei humerale.
Ideal ar fi ca in fragmentul distal sa fie introduse 2 suruburi, iar in cel diafizar minim 3. Bineinteles ca
numarul de suruburi din fragmentul

distal este conditionat de dimensiunile acestuia. Fixarea cu 2 suruburi in X este considerata

insuficienta. Osteosinteza cu placa posterioara in Y necesita un set complet de astfel de placi, gasirea
unei placi de dimensiuni adecvate putand fi o problema.

5. Fracturile supra- si intercondiliene

Primul gest il constituie reducerea anatomica a suprafetei articulare si fixarea fragmentelor de la

acest nivel cu 1 - 2 brose. Daca spatiul o permite, solidarizarea fragmentelor epifizare se va face cu un
surub interfragmentar, iar placa se va aseza langa acesta, cu cel putin un surub situat epifizar. In
majoritatea cazurilor, o placa mulata aplicata extern este mijlocul de osteosinteza preferat. In
general, exista 2 fragmente distale mai mari, reprezentate de condilii humerali medial si lateral.
Surubul distal (ideal ar fi sa fie 2) de pe placa trebuie sa aiba priza ferma in aceste 2 fragmente.

O alta tactica de abordare a reducerii (mai putin utilizata) este refacerea unei coloane si fixarea
celorlalte fragmente la aceasta.

Daca exista o cominutie importanta sau daca se considera ca osteosinteza cu o singura placa cu
suruburi este insuficienta, se poate adauga o a doua placa situata intern. Grupul AO- ASIF, precum si
scoala anglo-saxona, sustin,
pe baza un or studii biomecanice, utilizarea a 2 placi perpendiculare una pe alta - ortogonale (una
situata postero-lateral si cealalta direct medial sau una situata postero-medial si cealalta direct
lateral), in timp ce scoala franceza

prefera 2 placi paralele, una laterala si una mediala. Coloana laterala este incurbata anterior, in timp
ce coloana mediala este dreapta si de acest lucru trebuie tinut seama la mularea placilor.

La aplicarea placii laterale, se va proteja nervul radial, care intersecteaza marginea laterala a
humerusului la unirea treimii medii cu cea distala, trecand din posterior spre anterior. Pe versantul
medial, va trebui protejat nervul ulnar, de multe ori fiind utila transpozitia anterioara a acestuia.

Se va verifica pozitionarea suruburilor, astfel incat niciunul sa nu proemine in fosetele paletei

humerale, ceea ce ar limita mobilitatea cotului.

Placile utilizate pot fi placi standard, placi autocompactante (DCP - dynamic compression plate si LC -
DCP - limited contact dynamic compression plate) sau placi autoblocante autocompactante (LCP -
locking compression plate). In cazul primelor doua tipuri de placi, acestea trebuie mulate, astfel incat
sa corespunda

conturului osos al segmentului respectiv. Strangerea suruburilor face ca placa sa fie strict aplicata pe
suprafata osoasa, iar stabilitatea montajului este determinata de forta de frecare dintre placa si os.
Suruburile trebuie sa fie

bicorticale.

Placile autoblocante autocompactante au gauri combinate: o jurnatate a gaurii este

autocompactanta (in ea se introduc suruburi standard) si cealalta jumatate este filetata (in aceasta se
introduc suruburi cu cap filetat). Aceste

placi pot fi utilizate fie ca placi autocompactante, fie ca minifixatoare interne, fie ca combinatie a
acestor doua tehnici. Daca se introduc suruburi cu cap filetat in gaurile filetate, acestea se
autoblocheaza in placa, iar placa poate ramane la o oarecare distanta de os si suruburile pot fi
unicorticale (rigiditatea montajului este data de fixarea suruburilor atat in placa cat si intr-o singura
corticala). Placa nu trebuie mulata foarte exact, iar faptul ca rarnane la distanta de os prezerva
circulatia periosteala. Pot fi introduse prin tehnica MIPO Minimal Invasive Percutaneous
Osteosynthesis.

Minifixatoarele interne (PC-Fix Point contact fixator si LISS Less invasive stabilization system) au la
baza acelasi principiu - blocarea suruburilor in placa.

O alta osteosinteza aplicabila in cazul fracturilor supra- si intercondiliene este cea a suruburilor in
triangulatie (3 suruburi ce formeaza un triunghi cu baza distal), dar aceasta nu este atat de ferma ca
cea cu placa si suruburi.

O a treia alternativa in ceea ce priveste osteosinteza este placa in Y inversat aplicata posterior,
fiecare dintre cele 2 brate inferioare asigurand fixarea condilului humeral respectiv.

Alte optiuni chirurgicale

Osteosinteza cu fixator extern

Este indicata in fracturile deschise tip III ale paletei humerale. Fragmentele distale nu sunt suficient
de mari pentru a permite inserarea fiselor fixatorului si, de aceea, acesta ponteaza cotul fixandu-se in
ulna proximala. Fixatorul este, indeobste, monocadru, monoplan. El este mentinut intre 4 si 6
saptarnani. Riscul de redoare de cot

fiind important, se va scurta pe cat posibil acest interval. Daca evolutia plagilor este favorabila dupa
toaleta chirurgicala si tratamentul antibiotic, se poate decide convertirea lui in osteosinteza interna
dupa un interval de timp, dar decizia trebuie luata cu mult discernamant, in functie de
particularitatile fiecarui caz, pentru a nu precipita o infectie.

Fixatorul extern poate fi utilizat si ca parte componenta a osteosintezei mixte, in care el este asociat
cu osteosinteza interna minima (brose sau suruburi introduse percutan) a focarului de fractura.

Rezectia artroplastica

Este extrem de rar indicata in episodul traumatic acut (teoretic in fracturile cominutive aflate dincolo
de orice posibilitate de osteosintezare - lucru intalnit rarisim in practica), fiind rezervata
tratamentului redorilor de cot de cauza osoasa (chiar si aceasta indicatie si-o pierde in fata
artroplastiei). Consta in modelarea unor suprafete

aproximativ congruente la nivelul paletei humerale si epifizei proximale a ulnei. Se desfiinteaza

incizura trohleara a ulnei, iar la nivelul paletei humerale se modeleaza o suprafata cu concavitatea
distal. Acest procedeu asigura mobilitatea cotului, dar nu si stabilitatea acestuia. In privinta
interpozitiei de capsula, aceasta are sustinatori si adversari.

Artroplastia totala de cot

Este foarte rar indicata per primam, fiind mai degraba utilizata in tratamentul complicatiilor (redoare
de cauza osoasa, ankiloza, artroza etc.). Autorii americani sunt promotorii acestei abordari, indicatia
constituind-o pacientii varstnici, cu cerinte functionale reduse pentru membrul superior, cu patologie
preexistenta la nivelul

cotului (poliartrita reumatoida, artroza etc.) si, in general, cu speranta de viata mai mica decat cea
estimata a protezei.

COMPLICA TIl

Complicatiile imediate constau in:

- deschiderea focarului de fractura – se produce mai ales pe versantele medial si lateral ale paletei
humerale, unde relieful osos este acoperit doar de tegument si tesut celular subcutanat (necesita
toaleta chirurgicala si chimica minutioasa a focarului de fractura, osteosinteza cu fixator extern in
functie de tipul de fractura, antibioprofilaxie prelungita cu spectru larg, profilaxie antitetanica,
urmarire atenta a evolutiei plagii etc.)

- leziuni neurologice
- lezarea nervului ulnar - datorita traiectului sau in santul paletei humerale, unde se afla in contact
intim cu osul (necesita explorarea traiectului nervului, neuroliza si transpozitia sa anterioara; daca
exista 0 leziune cornpleta se va practica sutura acestuia de catre chirurgia plastica sub microscop sau
grefarea ulterioara a acestuia)

- lezarea nervului radial - se produce indeobste atunci cand exista un traiect de fractura cu traiect
ascendent pe versantul lateral al treimii distale a humerusului (necesita explorarea traiectului
nervului si neuroliza; daca exista o leziune completa se va practica sutura acestuia de catre chirurgia
plastica sub microscop sau grefarea ulterioara a acestuia; daca acestea esueaza, se pot practica
transpozitii musculare)

- lezarea nervului median este foarte rara, acesta fiind bine protejat de structurile adiacente

- leziuni vasculare

- lezarea arterei brahiale este rareori intalnita; constituie o urgenta imediata si necesita sutura bresei
(daca leziunea nu este completa), anastomoza termino-terminala (in leziunile complete, in care
capetele vin cap la cap lara sa se tensioneze) sau grefa vasculara (daca un segment arterial este
compromis sau daca capetele nu pot fi aduse cap la cap)

- tromboza venoasa este rara – necesita tratament anticoagulant; poate evolua catre sindrom
postrombotic. Trombembolia cu punct de plecare in venele membrului superior este exceptionala.
Embolia grasoasa este 0 eventualitate mai mult teoretica in fracturile membrului superior - asocierea
altor leziuni osteoarticulare (fracturi de cap radial, fracturi ale extremitatii proximale a ulnei, fracturi
etajate ale humerusului, luxatii de cot etc.) este frecventa

- sindromul de compartiment nu este determinat de fractura paletei humerale, ci de traumatismul

care a provocat-o. Diagnosticul de certitudine se pune prin masurarea presiunii
intracompartimentale. Cand apare simptomatologia neurologica (prima apare suferinta senzitiva si
apoi cea motorie - fibrele motorii fiind mai

rezistente la ischemie), 0 parte din leziuni sunt ireversibile. Necesita fasciotomii cu deschiderea
tuturor compartimentelor de la nivelul respectiv.

Complicatiile tardive sunt:

- calusul vicios se datoreaza unei reduceri imperfecte sau unei osteosinteze insuficiente, care a
permis migrarea secundara a fragmentelor. Poate determina o redoare de cot de cauza osoasa si
evolutia catre artroza. Posibilitatile terapeutice merg de la simpla modelare a calusului pana la
rezectia artroplastica si artroplastia totala de cot.

- pseudartroza - este rara, zona metafizara fiind bine vascularizata. Cauzele posibile sunt cominutia
masiva, reducerea imperfecta, osteosinteza fragila, mobilizarea intempestiva sepsisul etc. Faptul ca
articulatia cotului este predispusa la redoare, poate favoriza aparitia unei pseudartroze, pentru ca
blocarea articulatiei face ca fortele sa se

concentreze in focarul de fractura. Necesita avivarea fragmentelor, aportul de greta osoasa autologa,
osteosinteza ferma cu compactare.

- redoarea de cot este cea mai frecventa complicatie. Limitarea extensiei este mai des intalnita.
Cauzele sunt multiple: reducerea neanatornica, materialele de osteosinteza ce blocheaza fosetele
paletei, osificarile heterotopice, imobilizarea prelungita a cotului, kinetoterapia prost condusa,
artroza secundara,etc. Cotul este predispus la redoare, simpla imobilizare prelungita determinand
retractia si ingrosarea capsulei si umplerea

fosetelor cu material fibros. Cand este cauzata de partile moi, se poate indica kinetoterapie sub
supravegherea unui specialist de medicina fizica si recuperare sau se poate practica mobilizare
sangeranda si apoi posturi alternative in flexie si extensie si kinetoterapie pasiva (aparat de tip CPM -
continuous passive motion) si activa. Manipularea

sub anestezie este contraindicata, riscurile fiind aparitia de osificari heterotopice in partite moi
traumatizate prin manipulare, inhibarea consolidarii si fractura iterativa. Daca este de cauza osoasa,
indicatia se pune in functie de necesitatile pacientului: daca acesta efectueaza o activitate fizica de
forta, se prefera un cot mai putin mobil, dar stabil (pacientul este ”lasat" cu redoare de cot); daca
pacientul are nevoie de mobilitate, fie se va sacrifica partial stabilitatea in favoarea mobilitatii printr-
o rezectie artroplastica, fie se va practica o artroplastie totala de cot, care asigura un cot in acelasi
timp stabil si mobil, dar care face necesara o limitare a activitatii fizice.

- artroza de cot - cotul este o articulatie ce functioneaza in distractie, ca mai toate articulatiile
membrului superior, si riscul de artroza este mai redus. Se datoreaza reducerii imperfecte sau
leziunilor cartilaginoase traumatice. Tratamentul artrozei simptomatice consta in artroplastie totala
de cot.

- osificarile heterotopice sunt rare. Exista chiar o entitate clinica numita "osteomul brahial", care

este de fapt o osificare in rnuschiul brahial. Aparitia lor poate fi inhibata printr-o singura doza de
radioterapie - dar riscurile depasesc posibilele avantaje sau prin tratament antinflamator
nesteroidian - Indometacin.

Daca determina o redoare de cot, pot fi excizate, profilaxia recidivelor practicandu-se prin metodele
mai sus mentionate. Interventiile chirurgicale repetate la nivelul cotului cresc riscul de aparitie a
osificarilor.

- neuropatia nervului ulnar este consecinta comprimarii nervului de catre tesutul cicatricial fibros,
retractia tesuturilor adiacente, osificarilor heterotopice, artrozei - osteofite etc. Pentru a evita aceste
probleme, unii chirurgi prefera transpozitia anterioara de rutina a nervului ulnar. Aceasta neuropatie
determina o simptomatologie motorie

si senzitiva in teritoriul nervului ulnar, dar poate contribui si la accentuarea acuzelor algice la nivelul
cotului si la agravarea redorii. Daca simptomatologia este zgomotoasa sau daca se agraveaza
progresiv, se ia in considerare

oportunitatea unei transpozitii anterioare a nervului ulnar. Neuropatia poate fi cauzata si de

traumatizarea nervului in momentul producerii fracturii; daca nervul este intact in urma explorarii
sale, evolutia sa va fi urmarita prin consulturi neurologice periodice si electromiografii. Uneori,
remiterea simptomelor poate dura mai mult de un an. Evolutia nefavorabila poate necesita o noua
explorare a nervului, neuroliza si transpozitia sa anterioara.

- instabilitatea - se poate datora unei reduceri imperfecte, pierderii de masa osoasa, pseudartrozei,
dezalinierii sau incongruentei articulare, dar mai ales asocierilor lezionale: fractura paletei humerale,
fractura coronoidei si/sau capului radial, leziuni ale ligamentelor colaterale. Tratamentul se
adreseaza in general refacerii pe cat posibil a elementelor stabilizatoare ale cotului: apofiza
coronoida, capul radial, ligamentele colaterale si se asociaza o osteosinteza externa cu fixator cu
balama, ce asigura stabilitatea dar si mobilitatea in flexie-extensie. Instabilitatea duce in timp la
compromiterea articulatiei; daca acest lucru s-a produs, se poate practica o artroplastie cu proteza
total a de cot stabilizata.

- sindromul Volkmann de retractie ischernica a musculaturii flexoare de la nivelul antebratului poate

fi consecinta unei leziuni sau compresiuni arteriale, a unui sindrom de compartiment sau al unui
aparat ghipsat compresiv.

- infectia este rara si este, de obicei, consecinta deschiderii focarului de fractura, sau, si mai rar o

complicatie a tratamentului chirurgical. Este asociata traumatismelor de mare energie ce deschid

focarul, devitalizeaza si contamineaza microbian fragmentele. Este mai frecventa la pacientii
imunodeprimati. Tratamentul consta in asanare, eventual repetata si antibioterapie. In majoritatea
cazurilor, se poate lasa implantul pe loc pana la consolidarea fracturii, dar asanarea cornpleta este
obtinuta numai odata cu ablatia materialului de osteosinteza. Sepsisul extins poate necesita ablatia
precoce a implantelor si montarea unui fixator extern.

- necrozele plagii operatorii sunt rare, datorita vascularizatiei abundente. Pot fi rezolvate prin
epitelizare spontana (asepsia locala este mentinuta prin pansamente sterile repetate), grefe cu piele
libera despicata sau lambouri: lambouri locale rotationale, lambouri pediculate de vecinatate sau
lambouri microvascularizate cu anastomoze arteriale.

- dehiscenta plagii este rara, avivarea marginilor si resuturarea lor fiind suficienta, rareori fiind
necesare tehnicile de chirurgie plastica mai sus mentionate.

- hematoamele sunt si ele foarte rare, neexistand cavitati sau spatii mari de clivaj care sa favorizeze

aparitia acestora. Daca nu se resorb progresiv, pot fi drenate.