14.

TRAUMATISMELE PUMNULUI SI MAINII

FRACTURILE OASELOR CARPIENE

Carpul este un segment anatomic complex format din opt oase si articulatiile dintre ele ce transmit
miscarile initiate de brat si antebrat catre mana. Impreuna cu articulatia radioulnara distala, acesta
permite miscari combinate de flexie-extensie si deviatie radioulnara care determina o rotatie a mainii
in jurul axului longitudinal al antebratului.

ANATOMIE GENERALA.

OASELE SI ARTICULATIILE

Carpul este format din opt oase dispuse pe doua randuri. In randul proximal, incepand de la police
spre degetul mic se gasesc patru oase: scafoiodul, semilunarul, piramidalul si pisiformul. Pe randul
distal se afla alte patru oase: trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu carlig. Aceste oase se
articuleaza intre ele, avand un rol important in miscarile pumnului. Ele au o forma cuboidala, fiecare
cu cate o fata superioara si una inferioara; o fata anterioara (palmara) si una posterioara (dorsala); si
o fata laterala si una mediala. Primele trei oase ale randului

proximal nu au insertii tendinoase, ele avand rolul de a transmite direct miscarile din articulatia
pumnului catre randul doi. Scafoidul si semilunarul se articuleaza cu epifiza distala a radiusului, fiind
nevoite sa-si adapteze pozitia la miscarile transmise de aceasta. In ceea ce priveste pisiformul, acesta
este un os sesamoid, care nu apartine direct primului rand de oase carpiene. Pe el se insera tendonul
flexorului ulnar al carpului.

Randul doi de oase carpiene este mai stabil, miscandu-se ca un tot unitar, formand un arc rigid pe
care se articuleaza cele cinci metacarpiene.

Carpul prezinta doua fete: una dorsala, acoperita de muschii extensori ai mainii si degetelor si una
anterioara (palmara), care formeaza santul carpului. Prin acesta din urma trec tendoanele muschilor
flexori ai mainii si degetelor. Santul carpului are de o parte si de alta a sa doua eminente: cea laterala
este formata de tuberculul scafoidului si tuberculul trapezului, iar cea mediala din pisiform si carligul
osului cu carlig.

LIGAMENTELE PUMNULUI

Cele opt oase ale carpului sunt legate intre ele si de celelalte oase prin ligamente intrinseci si
respectiv extrinseci. Ligamentele intrinseci sunt alcatuite din fibre scurte ce leaga intre ele oasele
carpului unul de altul, dar si randul proximal de cel distal. O importanta deosebita in stabilitatea
carpului o are ligamentul interosos scafolunat, prin cele trei componente ale sale: palmar, central si
dorsal. Ligamentele extrinseci leaga oasele carpului de radius, ulna si metacarpiene. Ligamentul
transvers al carpului, care se intinde pe fata palmara de la tuberozitatea scafoidului si marginea
trapezului, pana la capitat si osul cu carlig, este considerat de asemenea un ligament extrinsec,
acesta adapostind tendoanele flexorilor.

VASCULARIZATIE

Aportul sangvin catre oasele carpului este asigurat de ramuri din arterele radiala, ulnara, interosoasa
anterioara si arcul palmar profund. Prin intreruperea traumatica a acestora poate apare una din
complicatiile cele mai severe din cadrul fracturilor carpului: osteonecroza. Datorita dispunerii acestor
vase, aportul de sange este diferit de la un os la altul. Astfel, scafoidul, capitatul si aproximativ 20%
din semilunar primesc 0 singura sursa sangvina, riscul de osteonecroza fiind foarte ridicat; in timp ce
trapezul, piramidalul, pisiformul si 80% din semilunar primesc aport nutritiv prin doua suprafete
nonarticulare si au numeroase anastomoze interosoase, osteonecroza aparand foarte rar; In cazul
fracturilor trapezoidului si osului cu carlig pot apare uneori fragmente devascularizate.

MECANISMELE DE PRODUCERE A FRACTURILOR

Principalele doua mecanisme de producere a fracturilor oaselor carpului sunt cele de hiperextensie si
hiperflexie a articulatiei radiocarpiene. Cea mai frecventa situatie este aceea in care pacientul se
sprijina in mana in

timpul caderii, intreaga greutate a corpului fiind suportata de articulatia radiocarpiana in

hiperextensie. In acest caz, cel mai des se factureaza scafoidul. La o dorsiflexie de peste 95 de grade,
combinata cu o deviatie radiala de 10 grade, polul superior al scafoidului este fixat de catre radius
impreuna cu ligamentul radioscafocapitat, in timp ce polul inferior este translat dorsal de catre
complexul trapezocapitat si astfel se produce fracturarea acestuia.

IMAGISTICA

EXAMINAREA RADIOGRAFICA

In cadrul traumatismelor carpului in care suspicionarn existenta unei fracturi, este obligatoriu
examenul radiologic. De asemenea, din punct de vedere clinic, este dificil de apreciat daca leziunea
este localizata la nivelul carpului sau la nivelul articulatiei radiocarpiene. Astfel, pentru a stabili un
diagnostic corect, sunt necesare cel putin doua incidente: anteroposterioara si laterala, care sa
cuprinda atat oasele carpului cat si epifizele distale ale radiusului si ulnei. Pe langa aceste doua
incidente principale, atunci cand suspicionam o fractura de scafoid, trebuiesc efectuate si incidente
oblica radiala si oblica ulnara.

ALTE TEHNICI IMAGISTICE

Artrografia, artroscopia, scintigrafia, CT-ul si RMN-ul ne pot fi de folos atunci cand examenul
radiologic nu poate stabili diagnosticul cu certitudine. CT-ul poate fi folosit pentru a evalua o posibila
intarziere de consolidare sau o pseudartroza; cat si pentru o reconstructie tridimensionala. Examenul
RMN poate evidentia osteonecroza sau rupturi ale ligamentului scafolunat.

FRACTURlLE SCAFOIDULUI

EPIDEMIOLOGIE

Intre fracturile membrului superior, fractura scafoidului este a doua ca frecventa dupa fracturile de
epifiza distala de radius. Ea a fost descrisa pentu prima oara in 1889 de catre Cousin si Destot. Se
intalneste predominant la persoanele tinere, active, cu un varf al incidentei in decadele a doua si a
treia de varsta. Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile de scafoid reprezinta aproximativ doua
treimi. Frecventa crescuta a acesteia se datoreaza pozitiei particulare a scafoidului in cadrul
articulatiei pumnului.

ANATOMIE

Scafoidul este un os mic, sub forma de litera "S" sau de luntre (denumirea sa deriva din cuvantul
grecesc skaphos, care insearnna barca), localizat eel mai lateral in primul rand de oase carpiene. Se
articuleaza proximal cu radiusul, distal cu trapezul si trapezoidul si medial cu semilunarul si osul
capitat. Deoarece peste 80% din suprafata sa este acoperita de cartilaj articular, capacitatea de
vascularizatie periostala este scazuta, ceea ce conduce la o rata crescuta a complicatiilor de tipul
pseudartrozei si osteonecrozei. Scafoidul are o forma neregulata, cu o concavitate pe suprafata sa
ulnara, unde se articuleaza cu osul capitat si o suprafata convexa in treimea proximala a fetei radiale,
unde se articuleaza cu radiusul. De asemenea, la polul sau distal, pe fata palmara, exista o
proeminenta ce poarta denumirea de tuberculul scafoidului (tuberculum ossis scaphoideum).
Scafoidul este dispus intr-un plan de 45% fata de axele orizontale si longitudinale ale pumnului.

Scafoidul se poate palpa pe fata palmara, deasupra regiunii tenare, anteromedial de procesul
stiloidian al radiusului, cu mana in hiperextensie.

BJOMECANICA
Prin localizarea sa scafoidul reprezinta o punte de legatura intre epifiza distala a radiusului si cele
doua randuri de oase carpiene. In cazul fracturarii acestuia, intrega arhitectura a carpului este
afectata. O fractura instabila a scafoidului duce la o disociere intre cele doua randuri de oase ale
carpului si o instabilitate a acestuia.

VASCULARIZATIE

Aportul sangvin catre scofoid provine din doua surse principale: un pedicul vascular din ramura
palmara a arterei radiale ce patrunde in os la nivelul tuberculului si vascularizeaza treimea distala a
scafoidului (reprezintand 20-30% din sangele pe care il primeste scafoidul) si un pedicul vascular din
ramura dorsal a a arterei radiale ce

patrunde prin mai multe orificii mici si vascularizeaza polul proximal al scafoidului. Acesta din urrna
aduce apoximativ 70-80% din aportul sangvin catre scafoid si explica riscul mare de osteonecroza a
polului proximal daca reducerea si stabilizarea fracturii nu este corecta si cat mai rapida.
Vascularizatia scafoidului este mai slaba in zona mijlocie si cea superioara si mai buna la baza sa si la
nivelul tuberculului. Datorita acestor particularitati, riscul de pseudartroza si osteonecroza a
scafoidului este mai crescut decat in cazul altor oase, el fiind cu atat mai mare

cu cat sediul fracturii este mai proximal.

MECANISMELE DE PRODUCERE A FRACTURII

Fractura de scafoid se produce cel mai frecvent prin cadere cu mana in hiperextensie, cand stiloida
radiala exercita o presiune crescuta asupra acestuia. Daca epifiza distala a radiusului rezista
traumatismului si nu se fractureaza, ea loveste scafoidul si-l fractureaza cel mai frecvent in regiunea
mijlocie sau in cea superioara, acolo

unde acesta este mai prost vascularizat.

In functie de forta traumatismului se pot produce fracturi simple, stabile, fara deplasare, sau fracturi
cominutive, cu deplasare. De asemenea, mai pot apare fracturi izolate ale tuberculului sau mici
fracturi ale polului proximal prin avulsia insertiilor ligamentare. Alte mecanisme descrise mai sunt
cele de dorsiflexie si deviatie radiala.

Uneori, fractura de scafoid se poate asocia cu fractura epifizei distale a radiusului. La copii, fracturile
de scafoid apar rar, deoarece in timpul traumatismului prima care cedeaza este epifiza distala radiala.

SEMNE CLINICE
De obicei, pacientul acuza dureri in regiunea articulatiei radiocarpiene, dupa un traumatism prin
cadere cu mana in hiperextensie. Alte semne clinice mai sunt: edemul, tumefierea regiunii si cogestia
calda in jurul tabacherei anatomice. Aceste semne sunt comune tuturor afectiunilor traumatice ale
carpului. Specific in fracturile scafoidului este durerea vie la palparea tabacherei anatomice si a
tuberculului. Uneori aceste simptome pot fi minime la inceput, ele accentuandu-se dupa 24 de ore
de la producerea traumatismului.

Exista cazuri in care semnele clinice sunt de intensitate mica sau moderata, pacientul neprezentandu-
se la medic, fractura ramanand nediagnosticata. Este importanta diagnosticarea corecta a acesteia,
pentru a evita riscul aparitiei unor complicatii tardive ca pseudartroza si artoza degenerativa.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Datorita semnelor clinice putin sugestive, diagnosticul fracturilor de scafoid se pune prin examen
radiologic. Este necesara efectuarea de radiografii in patru incidente: anteroposterioara, laterala,
oblica radiala si oblica ulnara. Uneori, sunt necesare efectuarea de radiografii comparative la nivelul
articulatiei radiocarpiene controlaterale, sanatoase. Incidenta de electie, care pune in evidenta cel
mai bine intreg corpul scafoidului, este cea "in pozitie de scris" (cu mana in usoara flexie dorsala si
inclinatie cubitala si cu degetele semiflectate, ca si cum ar tine un obiect de scris).

Daca exista suspiciunea clinica a unei fracturi de scafoid, iar examenul radiologic este negativ, se
indica imobilizarea pe o atela gipsata provizorie si repetarea radiografiilor dupa 10 zile. Este specific
scafoidului existenta unor fracturi oculte, vizibile radiologic dupa o perioada de 7-10 zile.

In diagnosticarea fracturilor de scafoid mai pot f folosite examinarea RMN sau CT cu technetiu 99 m.

Este irnportanta deasemenea diferentierea radiologica intre o fractura recenta si o pseudartroza de

scafoid. Se poate intampla ca un pacient cu o pseudartroza veche de scafoid, nediagnosticata, sa
sufere un traumatism acut la

nivelul articulatiei radiocarpiene. Diferentierea radiologica intre o fractura recenta si o pseudartroza

consta in faptul ca in cazul unei fracturi acute, pe imaginea radiologica apare o singura linie de
fractura ce traverseaza osul, cu intreruperea corticalei; In timp ce in cazul pseudartrozei, apare
resorbtie in dreptul focarului de fractura, scleroza subcondrala si o scurtare a lungimii scafoidului.

CLASIFICARE

Dupa localizarea focarului de fractura:

- In 80% din cazuri scafoidul se fractureaza la baza

- in 15% din cazuri se fractureaza polul proximal

- in 4% din cazuri se fractureaza tuberculul

- in 1% din cazuri apar fracturi articulare distale.

Herbert si Fisher propun o clasificare a fracturilor de scafoid ce poate ajuta in alegerea tipului de
tratament ce urmeaza a fi aplicat. Astfel, ei clasifica fracturile de scafoid in:

Tipul A: Fracturi stabile

Caracteristici:

- fracturi incomplete (este intrerupta o singura corticala)

- consolidare corecta si rapida

- necesita tratament minimal

Tipul A 1: Fracturile tuberculului

Tipul A2: Fracturi incomplete ale bazei scofoidului

Tipul B: Fracturi instabile

Caracteristici:

- necesita imobilizare gipsata

- pot beneficia de tratament chirurgical (fixare interna)

- intarzierea consolidarii este frecvent intalnita

Tipul Bl: Fracturi oblice distale

Tipul B2: Fracturi complete ale bazei, cu deplasare

Tipul B3: Fracturi ale polului proximal

Tipul B4: Fracturi-dislocatii transscafo-perilunate

Tipul B5: Fracturi cominutive.

Tipul C: intiirzierea de consolidare

Caracteristici:

- marirea spatiului intre fragmente la nivelul focarului de fractura

- dezvoltarea de chiste adiacente focarului de fractura

- osteocondensare a polului proximal

Tipul D: Lipsa consolidiirii

Tipul D1: Unirea celor doua fragmente printr-un tesut de fibroza (pseudartroza fibroasa)

Caracteristici :

- apare frecvent dupa tratamentul conservativ

- este relativ stabila

- deformare locala minima sau absenta

- de obicei evolueaza in timp spre pseudartroza

- necesita tratament chirurgical.

Tipul D2: Pseudartroza

Caracteristici:

- de obicei instabila

- deformare regionala progresiva

- dezvolta artroza in articulatia radiocarpiana

- necesita tratament chirurgical.

EVOLUTIE

Datorita particularitatilor vascularizatiei scafoidului, evolutia ulterioara a fracturii este in stransa

corelatie cu sediul acesteia. Astfel, dupa tratamentul corect al acesteia, sansele ca aceasta sa
evolueze catre o vindecare buna sunt de 100% in cazul fracturilor tuberculului si a treimii distale a
scafoidului; 80-90% in cazul fracturilor bazei si

doar 60-70% in fracturile de pol proximal.

Si timpul necesar vindecarii difera in functie de sediul fracturii. Astfel sunt necesare 4 pana la 6
saptamani pentru fracturile de tubercul; 6-8 saptamani pentru fracturile oculte si pentru fracturile
stabile; 10-12 saptamani pentru fracturile de baza de scafoid si de treime distala; si chiar 12 pana la
20 de saptamani pentru fracturile cominutive si cele de pol proximal.

FRACTURILE OCULTE

Pana la 30% din fracturile de scafoid fara deplasare pot ramane nediagnosticate dupa o prima
examinare radiologica. Aceste fracturi devin vizibile radiologic abia dupa 10 zile de la momentul
traumatismului. Atitudinea terapeutica corecta este de imobilizare gipsata provizorie si repetare a
examenului radiologic dupa 10 zile. Un

diagnostic de certitudine imediat se poate pune doar pe un examen RMN.

TRATAMENT

In functie de tipul de fractura, exista mai multe modalitati de tratament, atat ortopedic cat si
chirurgical.
FRACTURILE OCULTE

La pacientii cu suspiciunea de fractura de scafoid, la care controlul radiologic dupa 10-14 zile de la
traumatism este negativ, se suprima imobilizarea gipsata. Pacientii la care se confirma existenta unei
fracturi prin examen RMN, beneficiaza de imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4-6
saptamani. Se vor

efectua controale radiologice periodice, iar daca la examenul radiologic la 45 de zile, inainte de
indepartarea gipsului, se observa inca un traiect de fractura, se poate prelungi perioada de
imobilizare cu inca 2 saptamani.

FRACTURILE TUBERCULULUI SCAFOIDULUI (TIPUL A1)

Sunt fracturi stabile ce reprezinta de fapt mai mult o avulsie a partilor moi. De aceea se considera ca
o mobilizare intr-un aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 saptarnani este suficienta in acest tip
de fracturi.

FRACTURILE FARA DEPLASARE (TIPUL A2)

Pentru acest tip de fracturi exista posibilitatea atat a tratamentului ortopedic cat si a tratamentului
chirurgical. Majoritatea autorilor opteaza pentru imobilizare in aparat gipsat
brahioantebrahiopalmar ce cuprinde

si prima falanga a policelui, cu articulatia radiocarpiana in pozitie neutra si policele in abductie,

pentru o perioada de 8-12 saptamani. Rolul imobilizarii deasupra cotului este acela de a impiedica
miscarile de pronatie-supinatie ale antebratului si pumnului. Se vor efectua controale radiologice
periodice si se va scurta gipsul sub cot la 4 saptamani. Sunt autori care contesta eficienta imobilizarii
peste cot si a primei falange a policelui. Unii autori prefera tratamentul chirurgical, mai ales in cazul
persoanelor tinere, active. Se practica o fixare percutana cu un surub canulat, cu compresie
interfragmentara. Aceasta modalitate de tratament permite o recuperare mai usoara si mai

rapida; si scurteaza perioada de timp dupa care pacientul poate relua munca si activitatea sportiva.

FRACTURILE INSTABILE, CU DEPLASARE (TIPUL B2)

O fractura cu deplasare este prin definitie o fractura cu o distanta intre cele doua fragmente de cel
putin 1 mm cu o angulatie scafolunata mai mare de 60 de grade sau o angulatie lunatocapitata mai
mare de 15 grade, la examenul Rx sau CT.

Tratamentul corect al unei fracturi cu deplasare

este eel chirurgical.

Tratamentul ortopedic are indicatii limitate, cum ar fi: pacientii care refuza tratamentul chirurgical;
cei necomplianti; pacientii cu o patologie asociata severa sau cei cu boli metabolice. In aceste cazuri
se practica o reducere ortopedica si imobilizare in aparat gipsat. Pentru a reduce angulatia
dorsolunata, se apasa palmar tuberculul scafoidului combinat cu o presiune dorsala asupra osului
capitat si a stiloidei radiale. Se incearca astfel o apropiere a celor doua fragmente la mai putin de 1
mm si obtinerea unui unghi scofolunat mai mic de 60 de grade.

Rezultatele obtinute prin acest tip de tratament sunt modeste, procentul de pseudartroza fiind foarte
mare.

Tratamentul chirurgical consta in reducerea percutana sau deschisa a focarului de fractura si fixare
interna cu un surub cu compresie (surub Herbert). Postoperator se imobilizeaza intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani.

FRACTURILE POLULUI PROXIMAL (TIPUL B3)

Tratamentul de electie este cel chirurgical. Se practica reducerea deschisa sau percutana a focarului
de fractura si fixare cu surub cu compresie. Pot apare dificultati intraoperatorii daca fragmentul din
polul proximal este foarte mic. Daca in timpul interventiei chirurgicale se observa un inceput de
osteonecroza a polului proximal, se poate folosi o grefa osoasa.

INTARZIEREA DE CONSOLIDARE (TIPUL C)

La o parte dintre pacientii cu fracturi de scafoid tratati ortopedic, la controlul radiologic la 8

saptamani, se observa o intarziere de consolidare la nivelul focarului de fractura. Medicul este obligat
sa explice pacientului avantajele si dezavantajele continuarii tratamentului ortopedic fata de cel
chirurgical. Daca pacientul opteaza

pentru continuarea tratamentului ortopedic, se prelungeste imobilizarea gipsata cu inca 4 saptamani.

Daca si la 12 saptamani intarzierea de consolidare persista, se mai poate prelungi imobilizarea cu inca
4 saptamani. Daca la 16 saptamani, fractura este In continuare neconsolidata, este putin probabil sa
mai consolideze. Acesta este momentul in care tratamentul chirurgical devine singura optiune. Se
practica deschiderea focarului de fractura, indepartarea tesutului de fibroza si introducerea de grefa
spongioasa recoltata de la nivelul epifizei distale a radiusului. Cele doua fragmente se fixeaza cu un
surub cu compresie.

LIPSA CONSOLIDARII (TIPUL D1)

Este important de a face diferenta intre o pseudartroza stabila si una instabila. Pseudartroza stabia
este caracterizata de existenta unui tesut fibros intre cele doua fragmente, o simptomatologie
minora si pastrarea formei

anatomice a scafoidului; riscul de artroza este scazut si este bine suportata de catre pacient.
Obtiunea pentru tratamentul chirurgical apartine de multe ori pacientului. Tratamentul chirurgical
consta in indepartarea tesutului de fibroza, introducerea de grefa spongioasa de la nivelul epifizei
distale a radiusului (pentru defectele mici) sau de la nivelul crestei iliace (preferabila datorita
capacitatii sale osteogenice superioare) si fixare cu un surub .Postoperator se imobilizeaza intr-un
aparat gipsat antebrahiopalmar timp de 6 saptamani. Tratamentul chirurgical da in majoritatea
cazurilor rezultate bune.
PSEUDARTROZA INSTABILA (TIPUL D 2)

Pseudartroza instabila conduce la o instabilitate a intregului carp, cu co1aps progresiv si deformare

regionala. De asemenea apare un conflict intre polul distal al scafoidului si stiloida radiala si acesta
duce 1a aparitia artrozei. Spre deosebire de pseudartroza stabila, cea instabila este greu de suportat
de catre pacient si singura optiune rarnane tratamentul chirurgical.

Cura pseudartrozei consta in avivarea celor doua fragmente, folosirea unei grefe cortico spongioase

de la nivelul crestei iliace sau a unei grefe vascularizate de 1a nive1ul epifizei distale a radiusului sau
a ulnei si fixarea cu un surub cu compactare. Daca artroza radiocarpiana este prezenta, uneori se
practica si stiloidectomie

radiala partiala.

Este importanta o refacere cat mai anatornica a formei scafoidului pentru evitarea aparitiei artrozei
in articulatia pumnului.

Rezultatele postoperatorii sunt net inferioare celor din pseudartroza stabila.

ALTE TEHNICI OPERATORII

- Excizia unei portiuni a scafoidului (atunci cand fragmentul fracturat este foarte mic si fixarea
acestuia este irnposibila)

- Excizia intregului scafoid (in cazul unor fracturi cominutive)

- Proteza de scafoid

- Artrodeza de pumn (in artrozele severe radiocarpiene si mediocarpiene dupa o pseudartroza

instabila netratata, cu dureri mari si limitarea severa a mobilitatii articulare). Artrodeza de pumn
duce 1a instabilitate si deforrnare regionala a purnnului si afecteaza semnificativ buna functionare a
mainii, dar rezultatul pozitiv este disparitia durerii.

- Carpectomia partiala a primului rand de oase (unii autori o prefera artrodezei de pumn).

COMPLICATIlLE FRACTURILOR DE SCAFOID

Cea mai frecventa si cea mai severas dintre complicatii este pseudartroza de scafoid.

O alta complicatie frecventa este osteonecroza scafoidului (Boala Preiser). Ea reprezinta o

cornplicatie tardiva a fracturii de scafoid, in special a polului proximal. Rar ea poate aparea si in lipsa
fracturii, prin 1ezarea ligamentului scofolunat sau de cauza idiopatica (cunoscuta sub numele de
Boala Preiser). Simptomele tipice sunt durerea si impotenta functionala la nivelul articulatiei
pumnului. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului radiologic. Cand acesta este
neconcludent, se poate folosi examenul RMN. Tratamentul este initial conservativ, cu antiinflamatorii
si fizioterapie; apoi se poate practica un tratament minim-invaziv, cu debridare artroscopica si foraje,
urmand ca in cazul in care acestea nu dau rezultatul scontat sa se foloseasca o grefa vasculara.

Calusul vicios este intalnit in cazul fracturilor consolidate fara o reducere corecta a celor doua
fragmente. Fragmentul proximal are tendinta de deviere radiala si supinatie fata de fragmentul distal.
In acest caz creste riscul aparitiei artrozei la nivelul articulatiei pumnului. Astfel se poate lua in
consideratie tratamentul chirurgical (osteotomii de corectie) pentru restabilirea formei anatomice a
scafoidului si evitarea aparitiei artrozei.

FRACTURILE SEMILUNARULUI

EPIDEMIOLOGIE

Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile semilunarului ocupa locul al patrulea ca frecventa dupa
fracturile scafoidului, piramidalului si trapezului. De multe ori, acestea raman nediagnosticate,
deoarece sunt greu vizibile la examenul radiologic.

Unii autori au asociat fracturile nediagnosticate de semilunar cu boala Kienbock's (o necroza

avasculara idiopatica a semilunarului). Osteonecroza semilunarului apare frecvent in dislocatiile
periscafolunate, cand este afectata vascularizatia acestuia.

ANATOMIE

Este localizat in primul rand de oase carpiene, fiind al doilea os dinspre radius. El se articuleza
proximal cu epifiza distala a radiusului, lateral cu scafoidul, medial cu piramidalul si distal cu osul
capitat si osul cu carlig. Se afla localizat in fosa lunata a radiusului si este bine ancorat de o parte si de
alta de scafoid si piramidal de catre

ligamentele interosoase.

BIOMECANICA

In timpul miscarii, in articulatia radiocarpiana, semilunarul este prins intre radius si osul capitat si

deviat ulnar. Capul proximal al osului cu carlig se articuleaza cu semilunarul pe o suprafata variabila.
In timpul miscarii, datorita acestei devieri ulnare suprafata de contact dintre cele doua oase creste.

VASCULARIZA TIE
Aportul sangvin catre semilunar este asigurat de cele doua arcade palmara si dorsala ce iriga carpul.
O mare parte din semilunar primeste insa aport vascular dintr-o singura sursa. De aceea, in cazul unui
traumatism ce afecteaza acest vas, riscul de osteonecroza este foarte mare.

MECANISMELE DE PRODUCERE A FRACTURII

Cel mai frecvent mecanism este cel de hiperextensie, atunci cand in timpul caderii pacientul se
sprijina in mana. Semilunarul este prins intre polul superior al osului capitat si radius si impins ulnar
catre piramidal. Daca fortele care actioneaza sunt mari, se poate produce o fractura transversala in
plan sagital.

Un alt mecanism este acela de avulsie a polului dorsal al semilunarului de catre ligamentul scafolunat
in timpul unei dislocatii periscafolunate.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Fracturile semilunarului sunt greu vizibile radiologic. Pe incidenta antero-posterioara, linia corticalei
palmare a stiloidei radiale intersecteaza corpul semilunarului in zona in care se produc cel mai
frecvent fracturile transversale. Pe incidenta de profil, se suprapun pisiformul si o parte din scafoid.
Mai usor de evidentiat sunt pe incidentele oblice.

Atat fracturile, cat si osteonecroza pot fi usor evidentiate la examenul CT cu tehnetiu 99 sau la
examenul RMN.

CLASIFICARE

Fracturile semilunarului se pot imparti in cinci grupe:

- fracturi in plan frontal ale polului palmar cu interesarea arterelor nutritive palmare

- fracturi osteocondrale ale suprafetei articulare proximale lara afectarea importanta a vaselor

nutritive

- fracturi in plan frontal ale polului dorsal

- fracturi transverse ale corpului

- fracturi 'in plan frontal ale corpului cu interesare articulata.

TRATAMENT
Marea majoritate a fracturilor de semilunar beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica o
imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar pentru patru saptamani. Tratamentul chirurgical este
rar folosit, fiind dificila o reducere corecta si fixarea interna.

Fracturile fara deplasare si fracturile prin avulsia polului dorsal sau palmar au o evolutie favorabila; in
timp ce fracturile cu deplasare pot evolua catre osteonecroza sau pseudoartroza.

Cura pseudartrozei necesita grefe osoase si fixare interna.

COMPLICATII

Cele mai frecvente complicatii sunt: osteonecroza, pseudartroza, instabilitatea carpului si artroza de
pumn.

FRACTURILE ALTOR OASE ALE CARPULUI

PIRAMIDALUL

Epidemiologie

Este cel mal frecvent intalnita fractura dupa cea de scafoid.

Anatomie

Este cel de-al treilea os din primul rand de carpiene. El se articuleaza proximal cu capul ulnei prin
intermediul unui disc articular, distal cu osul cu carlig, lateral cu semilunarul si prezinta o fateta
articulata pe fata anterioara pentru pisiform.

Mecanismele de producere a fracturii

Majoritatea fracturilor de piramidal sunt fracturi prin avulsie, de obicei asociate cu leziuni
ligamentare. Mecanismul cel mai intalnit este cel de hiperextensie asociata cu deviatie ulnara, cand
varful stiloidei radiale loveste portiunea dorsala a piramidalului. Un alt mecanism este acela de
dorsiflexie combinata cu deviatie ulnara, cand osul

cu carlig loveste zona posteroradiala a piramidalului. Dislocatia piramidalului este rara, datorita
insertiilor ligamentare putemice.

Diagnostic
Diagnosticul se pune pe semnele si simptomele clinice (durere si tumefactie regionala), dar mai ales
imagistic. Fracturile transversale ale corpului piramidalului se evidentiaza usor pe radiografia de
incidenta anteroposterioara, pentru celelalte tipuri de fracturi fiind adeseori nevoie de incidente
oblice sau chiar de examen CT sau RMN.

Tratament

Tratamentul este de cele mai multe ori ortopedic. Acesta consta in imobilizare in aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani. Tratamentul chirurgical cu fixare intema cu brose Kirschner
sau suruburi este rar folosit.

PISIFORMUL

Epidemiologie

Fracturile de pisiform sunt rare. Ele apar in general in cursul desfasurarii unei activitati sportive, prin
cadere pe mana in pozitie de dorsiflexie.

Anatomie

Este un os mic, situat pe fata anterioara a piramidalului, cu care se articuleaza. Se palpeaza usor,
palmar, deasupra regiunii hipotenare. Pe el se insera tendonul flexorului ulnar al carpului.

Mecanismele de producere a fracturii

Mecanismul principal este cel de cadere cu mana in dorsiflexie. Pisiformul se poate fractura si prin
traumatism direct, prin cadere cu mana in hiperextensie, cand se loveste de piramidal. De cele mai
multe ori se produc avulsii sau fracturi osteocartilaginoase la jonctiunea dintre cele doua oase printr-
un mecanism de compresie.

Diagnostic

Clinic, sunt prezente durerea si tumefactia in regiunea pisiformului; uneori aparand parestezii sau
modificari de sensibilitate in teritoriul distal al nervului ulnar. Acesta se imparte in ramuri terminale
chiar in apropierea pisiformului. Din punct de vedere imagistic sunt necesare incidente speciale: o
incidenta de profil a

articulatiei pumnului cu antebratul in supinatie de 20-45 de grade sau o incidenta axiala de tunel
carpian.
Tratament

In fracturile fara deplasare se indica imobilizare gipsata pentru 4 saptamani. In fracturile cu deplasare
se poate practica excizia pisiformului, pentru evitarea incongruentei in articulatia pisopiramidala.
Absenta lui insa

conduce la expunerea arterei si nervului ulnar, astfel incat, la un nou traumatism pot apare leziuni ale
acestora. De aceea este de preferat pentru inceput un tratament conservativ si numai daca apare
pseudartroza sau incongruenta severa se continua cu excizia acestuia.

TRAPEZUL

Epidemiologie

Fracturile trapezului sunt rare, ele intalnindu-se intr-un procent de pana la 5% din totalul fracturilor
de oase carpiene.

Anatomie

Trapezul este primul os din eel de-al doilea rand de carpiene. El se articuleaza proximal cu scafoidul,
distal cu metacarpianul I si medial cu trapezoidul. Pe fata lui anterioara se gaseste un sant si
tuberculul trapezului (tuberculum ossis trapezii); iar fata sa inferioara are forma de sa si irnprirna
anumite caracteristici miscarilor metacarpianului I si policelui. Trapezul se poate palpa in fundul
tabacherei anatomice.

Mecanismele de producere a fracturii

Majoritatea sunt fracturi prin avulsie, dar pot apare si prin traumatism direct. Uneori fracturile
tuberozitatii trapezului sunt insotite si de fractura carligului osului hamat, deoarece retinaculul
flexorilor este fixat pe marginea celor doua oase.

Diagnostic

Diagnosticul se pune in urma examenului clinic si radiologic. De obicei sunt suficiente incidentele
pentru scafoid. Pentru vizualizarea fracturii tuberozitatii trapezului se foloseste incidenta axiala de
tunel carpian.

Tratament

Tratamentul este ortopedic si consta in imobilizare gipsata pentu 4 saptamani.

TRAPEZOIDUL

Epidemiologie

Fracturile izolate de trapezoid sunt extrem de rare, datorita localizarii sale ferite intre bazele primelor
doua raze.

Anatomie

Este al doilea os din randul doi de carpiene. Are o forma foarte neregulata. Se articuleza proximal cu
scafoidul, distal cu metacarpianul II, medial cu osul capitat si lateral cu trapezul.

Mecanismele de producere a fracturii

Fracturile trapezoidului apar de obicei asociate cu traumatisme ale metacarpului II. Uneori apar ca
leziuni osteocondrale in articulatia dintre cele doua oase.

Diagnostic

Fracturile trapezoidului se observa usor pe incidenta anteroposterioara. Fractura-dislocatie apare ca

o pierdere a contactului dintre baza metacarpianului II si trapezoid, acesta din urma suprapunandu-
se peste trapez sau capitat. Incidentele oblice sau examenul CT poate fi uneori folositor.

Tratament

Tratamentul este ortopedic sau chirurgical (in cazul fracturilor-dislocatii).

OSUL CAPITA T

Epidemiologie

Fracturile de os capitat sunt rar intalnite; multe dintre ele putand fi diagnosticate numai in urma unui
examen RMN.

Anatomie

Capitatul (sau osul mare) este eel mai mare dintre oasele carpului, el prezentand un corp, un col si un
cap. Se articuleaza proximal cu semilunarul, distal eu metacarpienele II, III si IV, lateral cu scafoidul si
medial cu osul cu carlig,
Mecanisme de producere a fracturii

Se descriu trei mecanisme de producere a acestor fracturi:

- Printr-un mecanism direct, o lovitura asupra mainii, in acest caz fractura de capitat se insoteste de
obieei si de fracturile altor oase carpiene sau metacarpiene.

- Sindromul scafocapitat, in care in urma unui traumatism direct asupra stiloidei radiale se fractureza
intai scafoidul, apoi si capitatul, fara a se produce nici o dislocatie. In acest caz se produc de cele mai
multe ori fracturi cu deplasare ce necesita reducere si fixare interna, fara de care va aparea
osteonecroza.

- Cadere cu mana in dorsiflexie, cand marginea posterioara a radiusului loveste osul capitat.

Diagnostic

De obicei diagnosticul se pune pe radiografia de pumn de incidenta oblica (pentru scafoiod). Pe

aceasta se observa usor fracturile de la nivelul gatului capitatului si fracturile cu deplasare. Pentru
fracturile fara deplasare sunt necesare uneori examen CT sau RMN.

Tratament

Tratamentul este ortopedic (imobilizare gipsata pentru 4 saptamani) in cazul fracturilor fara
deplasare si chirurgical in cazul celor cu deplasare sau cu dislocatie. Este importanta o reducere
corecta a fracturilor articulare, pentru evitarea aparitiei artrozei carpo-metacarpiene. Osteonecroza
este freevent intalnita si necesita tratament

chirurgical.

OSUL CU CARLIG

Epidemiologie

Fracturile osului eu carlig sunt relative rare. El se fractureaza eel mal frecvent la nivelul carligului. Alte
sedii ale focarului de fractura mai pot fi la nivelul polului proximal, corpului sau suprafetei articulare
distale.

Anatomie
Osul cu carlig are o forma piramidala, pe a carei fata palmara se afla un carlig (hamulus ossis hamati).
El se articuleaza proximal cu semilunarul, distal cu metacarpienele IV si V, medial cu piramidalul si
lateral cu osul capitat. Carligul osului se poate palpa cu oarecare dificultate sub pisiform.

Mecanisme de producere a fracturii

Cel mai frecvent apar in timpul desfasurarii unei activitati sportive, prin cadere pe mana in care
pacientul tine strans echipamente sportive ca racheta de tenis sau bata de baseball. Sediul fracturii
este de obieei la nivelul bazei carligului. Ele se produc prin mecanism direct sau prin avulsie. Unele
fracturi se asociaza cu fracturi ale

metacarpienelor IV sau V; sau cu leziuni ale tendonului flexorului degetului V.

Diagnostic

Semnele clinice cele mai freevent intalnite sunt durerea si tumefactia in reginea carligului hamatului,
dar si parestezii prin afectarea ramurilor senzitive profunde ale nervului ulnar. Diagnosticul se
stabileste pe radiografiile standard in incidenta pentru scafoid. Pentru evidentierea fracturilor
carligului se foloseste incidenta de tunel carpian. CT-ul sau RMN-ul pot fi de folos pentru a confirma
prezenta unor fracturi fara deplasare. Uneori carligul hamatului se poate dezvolta separat fata de
corpul sau, ceea ce poate fi interpretat gresit ca o fractura.

Tratament

Tratamentul este de obicei ortopedic (imobilizare in aparat gipsat pentru 4 saptamani), dar poate fi si
chirurgical in cazul pseudartrozei sau a afectarii nervului ulnar (decompresia canalului Guyon).

Modern, pe plan international, in ultima perioada, s-a impus scorul Michigan de urmarire a evolutiei
locale in timp din punct de vedere al durerii si al functionalitatii dupa fracturile carpului. Acesta este
alcatuit din 37 de intrebari, la care pacientul trebuie sa aleaga una din cele cinci variante de raspuns.
Se recomanda utilizarea lui in timpul controalelor periodice la 6 saptamani, 3,6, 12 si 18 luni
postoperator.

SCORUL MICHIGAN

1. Cat de bine va puteti folosi mana?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab
- foarte slab

2. Cat de bine va miscati degetele ?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

3. Cat de bine va miscati articulatia pumnului?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

4. Cata forta simtiti ca aveti in mana?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

5. Cat de buna este sensibilitatea mainii dumneavoastra ?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

6. Cat de dificil este sa folositi clanta de la usa?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil
7. Cat de dificil este sa apucati o moneda ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

8. Cat de dificil este sa tineti un pahar cu apa in mana?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

9. Cat de dificil este sa rasuciti o cheie intr-o incuietoare ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

10. Cat de dificil este sa tineti o tigaie in mana?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

11. Cat de dificil este sa deschideti un borcan?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

12. Cat de dificil este sa va inchideti la camasa sau la bluza ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

13. Cat de dificil este sa utilizati in timpul mesei cutitul si furculita ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

14. Cat de dificil este sa carati o plasa de cumparaturi ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

15. Cat de dificil este sa spalati vasele ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

16. Cat de dificil este sa va spalati pe cap?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

17. Cat de dificil este sa va legati sireturile la pantofi ?

- deloc dificil
- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

18. Cat de frecvent nu va puteti face treaba datorita problemelor cauzate de mana sau de articulatia
pumnului ?

- intotdeauna

-frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

19. Cat de frecvent trebuie sa va scurtati ziua de lucru datorita problemelor cauzate de mana?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

20. Cat de frecvent trebuie sa o lasati mai usor cu munca datorita problemelor cauzate de mana sau
pumn ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

21. Cat de frecvent nu va duceti munca la bun sfarsit datorita problemelor cauzate de mana sau
pumn ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

22. Cat de frecvent se intampla sa dureze mai mult pana va indepliniti munca datorita problemelor
cauzate de mana sau pumn ?
- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

23. Cat de des aveti dureri la nivelul mainii sau pumnului ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

24. Va rugam descrieti intensitatea durerii pe care o simtiti in mana sau pumn.

- foarte usoara

- usoara

- moderata

- severa

- foarte severa

25. Cat de frecvent durerea resimtita in mana sau pumn interfera cu somnul ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

26. Cat de frecvent durerea resimtita in mana sau pumn interfera cu activitatile zilnice ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

27. Cat de frecvent durerea resimtita in mana sau pumn va fac nefericit?

- intotdeauna
- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

28. Sunt satisfacut cu aspectul exterior al mainii mele.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

29. Aspectul exterior al rnainii mele rna face sa rna simt necomfortabil in public.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

30. Aspectul exterior al mainii mele rna deprima.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

31. Aspectul exterior al rnainii mele interfera cu activitatile sociale normale ale mele.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

32. Sunteti satisfacut cu functionalitatea mainii dumneavoastra ?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut
- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

33. Sunteti satisfacut cu miscarea degetelor mainii dumneavoastra ?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

34. Sunteti satisfacut cu miscarile pe care le aveti in articulatia pumnului ?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

35. Sunteti satisfacut cu nivelul de putere pe care il aveti in mana?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

36. Sunteti satisfacut cu nivelul de durere pe care il resimtiti in mana?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

37. Sunteti satisfacut cu nivelul de sensibilitate pe care il aveti la mana?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut.

FRACTURILE BAZEI MTC I

- stabilitatea articulației trapezo – MTC I e asigurată de un complex ligamentar format din :

ligamentele oblice anterior superficial / profund și oblic posterior, ligamentul ulnar
colateral, dorso-radial și intermetacarpian (lig. ulnar colateral și cel oblic superficial
anterior nu sunt esențiali pentru stabilitate – comparativ cu celelalte 4 care sunt
stabilizatori primari ai articulației)

Clasificare anatomopatologică :

- extraarticulare (epibazale)

- articulare :

o fractura-luxație Bennet : e o fractură a unghiului intern al bazei MTC I la nivelul

căruia se inseră ligamentul palmar al articulației trapezo-MTC; acest fragment de
obicei triunghiular rămâne nedeplasat, restul MTC fiind tracționat în sus și înapoi
de către lungul abductor al policelui care se inseră pe fragmentul extern al bazei
=> fractură-luxație dorso-radială în articulația trapezo-MTC

o fractura Rolando : fractură diafizo-epifizară, adesea cominutivă (un traiect

transvers separă diafiza de epifiză, care e separată printr-un traiect sagital în 2
fragmente volar și dorsal

Diagnostic clinic :

- semnele clinice ale fracturilor

- durere la apăsarea în ax (semnul Verneuil)

- în fractura-luxație Bennet la nivelul tabacherei se palpează epifiza reductibilă, dar

instabilă (proeminență dureroasă dorso-laterală a bazei policelui

Diagnostic radiologic : Rx simplă AP+L, ¾ (poziția scribului)

Evoluție :

- fracturile extraarticulare evoluează în general favorabil

- fracturile articulare evoluează cu artroză secundară; consecințele anatomo-funcționale

ale acestor fracturi-luxații sunt :
 o limitarea deschiderii active a primei comisuri (e suprimat rolul de pivot al
articulației trapezo-MTC la care se adaugă ralaxarea cu distensie a m lug
abductor al policelui) = redoare articulară sau retracție comisurală (de aceea e
bine de fixat policele în abducție maximă)

o instabilitatea frecvent dureroasă a articulației trapezo-MTC cu perturbarea

pensei police-digitală a cărei forță e redusă astfel

o calus vicios al bazei MTC 1 = durere + artroză evolutivă

TRATAMENT

- fracturile epibazale de obicei sunt stabile – imobilizare cu policele în AB și articulația IFD

liberă; la fel cele cu angulație sub 30°; cele cu angulație mai mare : reducere și
imobilizare sau mai sigur : CRIF cu broșe K percutan sau ORIF

- chiar dacă o fractură-luxație Bennet poate fi reductibilă ortopedic, e instabilă și în

general se deplasează secundar sub ghips

- de aceea indicația este de tratament chirurgical în fracturile bazei MTC I

o obiectivele sunt refacerea lungimii MTC I și reducerea luxației

o fracturile tip Bennet și o mare parte din cele tip Rolando fi rezolvate prin CRIF cu
broșe K percutan; există metode care fixează MTC I la trapez sau la index:

 Wagner – broșă care fixează diafiza MTC I la trapez (eficace la cazurile cu

fragment de mici dimensiuni)

 Wiggins – broșă centromedulară prin MTC I care trece prin articulația

trapezo-MTS și se fixează înn trapez

 Johnson – fixează MTC I tranvers la MTC II

 Iselin – 2 broșe între MTC I și II orizontale

 Tubiana – o broșă interMTC și una între cele 2 fragmente (numai la cle cu

fragment voluminos

 În fracturile tip Rolando obiectivul principal e asigurarea distracției în

focar pentru a permite vindecarea (de aceea de obicei se folosesc tehnici
care fixează MTC I la index)

o în cazul existenței unor fragmente mari sau a fracturilor Rolando complexe –

ORIF cu șurub sau placă

FRACTURILE BAZEI MTC II-V

- pot fi fracturi intraarticulare (frecvent fracturi-luxații) sau extraarticulare (epibazale)

- fracturile luxații apar ca urmare a unor traumatisme violente : se prezintă sub forma unui
fragment palmar de la nivelul bazei care rămâne solidarizat la carp prin ligamentele
 carpo-MTC, restul diafizei se subluxează dorsal sub acțiunea mm. radiali = dos de
furculiță în regiunea carpo-metacarpiană

- stabilitatea articulațiilor carpo-MTC e asigurată de un complex de 4 ligamente : dorsal ,

palmar și 2 interosoase (excepție indexul are 1) (cele mai puternice – interosoasele)

Clinic – semne de probabilitate și certitudine; semnul Verneuil

Radiologic – Rx simplă F+P, oblică în pronație la 30° pentru evidențierea bazei; CT

Complicații – atenție la leziunile asociate mai ales nervoase (imediat lângă artic carpo –MTC V trece
ramura motorie a n. ulnar, arcul palmar profund la artic. carpo-MTC III)

TRATAMENT :

- obiective : refacerea lungimii + reducerea luxației

- fracturile extraarticulare stabile cu minimă deplasare – imobilizare în atelă 3 s

- cele extrarticulare cu deplasare / instabile : tratament chirurgical : CRIF cu broșe

percutan din MTC respectiv în osul carpian adiacent; dacă celelalte MTC sunt integre și
nu prezintă leziuni carpo-metacarpiene e binevenită și o fixare inter-MTC

- caracteristic fracturilor-luxații e caracterul rapid ireductibil prin învechirea leziunii

- în fracturile intraarticulare – CRIF

- în fracturile vechi sau cele cu interpoziții/ireductibile : ORIF cu șuruburi, placă;

fragmnentele mici care nu pot fi fixate – preferabil excizie.

FRACTURILE DIAFIZARE ALE METACARPIENELOR

- metacarpienele sunt strâns legate unul de altul prin ligamentele interosoase de la nivelul
bazei și distal prin ligamentele intermetacarpiene transverse profunde => aceste
conexiuni contribuie la menținerea arcurilor transverse ale mâinii (unul la nivelul bazei,
celălalt la nivelul colului); de asemenea ele limitează scurtarea în fracturile izolate ale
MTC

- mecanism de producere :

o direct : strivire, eventual cu deschiderea focarului mergând până la pierderi

complexe de părți moi

o indirect : exagerarea curburii palmare normale a MTC

- fracturile diafizare ale MTC datorită musculaturii înconjurătoare prezintă o afectare

redusă a structurilor tendinoase = mult mai puțin generatoare de redori față de fracturile
falangelor

Clasificarea anatomopatologică :

- fracturi transverse, oblice, spiroide

 - tipuri de deplasare :

o scurtarea : redusă în fracturile izolate

o angulația – în fracturile transverse : fragmentul proximal rămâne fix datorită

legăturilor carpiene (lig. interosoase) iar cel distal se deplasează palmar sub
acțiunea mușchilor intrinseci palmari = angulație diafizară deschisă palmar =
proeminența palmară a capului MTC + dezechilibru muscular prin tensionarea
tendonului extensor asociată cu detenta mm. interosoși => consecința =
hiperextensie MTC-falangiană + defect de extensie în artic. IFP = aspect de grifă
digitală

o rotația axială – se evidențiază clinic în cursul flexiei MTC-falangiene când degetul

respectiv încalecă vecinul său; această deplasare netratată antrenează cel mai
grav dezechilibru funcțional

Clinic : semne de P + C ale fracturilor; semnul Verneuil;

Radiologic : Rx simplă F+P, ¾

TRATAMENT :

- fracturile stabile (sub 50% deplasare, sub 40° angulație, oblicitatea fracturii sub 60°??) –
imobilizare cu artic MTC-falangiană în flexie de 80° și IF în extensie ????? : 3 săptămâni

- CRIF cu broșe percutan : transversal cu excepția fracturilor multiple adiacente situate la

același nivel; broșele trebuie să prindă 4 corticale sau centromedular

- ORIF cu broșe K +/- cerclaje sau pini Steinmann centromedular: în fracturile transverse
sau oblice scurte; nu asigură controlul rotațional

- ORIF cu șurub, placă (de preferat dorsolateral; dorsal – afectează tendoanele extensoare)
în fracturile deschise sau fracturi multiple la care nu se poate realiza CRIF cu broșe
transversal

FRACTURILE CAPULUI METACARPIENELOR

- se produc adesea prin traumatism direct

- au sediul înaintea inserției ligamentelor laterale MTC-falangiene

- de obicei sunt cominutive, foarte greu de reparat chirurgical

TRATAMENT

- fără deplasare : imobilizare scurtă – 14 zile

cu deplasare : ORIF cu șurub/șuruburi, șurub Herbert, placă anatomică dorsolateral

LUXATIILE MAINII

Luxaţiile radio-carpiene și carpo-metacarpiere sunt extrem de rare. Mai frecvente sunt luxaţiile pure
ale carpienelor, la nivelul interliniei dintre cele două rânduri ale oaselor carpiene, un loc cu rezistenţă
ligamentară minimă. După Wagner (1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al
solidității în două blocuri, între care scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin polii săi. In raport
cu pozitia lui, linia de dislocare va înconjura scafoidul în sus, în jos, sau îl va fractura, divizând polii săi
la fiecare din cele două blocuri. Vor rezulta următoarele forme anatomo- patologice şi clinice de
luxaţii.

1. Luxaţia anterioară a semilunarului

2. Luxația retro-lunară a carpului

3. Luxaţia transscafo-perilunară

4. Luxaţia anterioară a semilunarului asociată cu fractura de scafoid

5. Luxaţia retroscafolunară.

Mecanismul

Este indirect prin cădere pe palma mîinii aflată în hiperextensie, adesea asociată cu o torsiune. Se
întâlneşte la adulți între 20-50 ani, mai frecvent la bărbați decât la femei.

Simptomatologia

Se traduce prin durere şi impotență funcţională. Tumefiere roşie caldă până la dublarea diametrului
antero-posterior al articulaţiei. Carpul este scurtat, mâna este imobilă, cu degetele în semiflexie. La
palpare blândă se poate examina ,pragul” anormal dorsal sau palmar al rândului dislocat, cu mişcările
de pronaţie şi supinaţie limitate. Aproape constant, se constată semne de compresiune pe nervul
medial-hipoestezie, furnicături şi dureri vii. Radiografia de față și profil va clarifica diagnosticul.

Tratament

Reducerea trebuie realizată de urgență, sub anestezie, deoarece aceste luxaţii devin rapid
ireductibile.
Reducerea ortopedică trebuie realizată de urgenţă sub anestezie. Ea se realizează prin tracţiune
puternică în ax a mâinii, făcând presiune asupra segmentului luxat în sensul invers de producere.
Urmează o imobilizare pe atelă gipsată antebrahio-metacarpiană timp de 5 săptămîni, cu mişcările
libere în articulația degetelor. Nu întotdeauna se poate reuşi o reducere ortopedică, din cauza
interpoziției fragmentelor de ligamente rupte sau osoase smulse, preferându-se atunci reducerea
sângerândă.

În luxaţia anterioară a semilunarului se încearcă mai întîi reducerea ortopedică prin tractiune timp de
cîteva minute pe raza axelor I - III concomitent cu o miscare de flexie dorsală a pumnului şi presiunea
policelui pe semilunar. Uneori numai presiunea spontană a tendoanelor flexoare poate reduce
semilunarul luxat, în spaţiul liber creat prin extensie continuă bipolară. După reducere se face control
radiografic şi se imobilizează mâna pe atelă gipsată pentru 3 săptămâni, în prima săptămână cu
pumnul în flexiune palmară de 40-45 o

În cazul când nu se poate reduce ortopedic, se va practica reducerea sângerândă, cu creşterea

riscului de necroză aseptică secundară. În cazurile vechi, cu tulburări funcționale, se va încerca
repunerea sângerândă sau extirparea semilunarului.

LUXAȚIILE DEGETELOR

Luxația metacarpo-falangiană a degetelor II-V este rară şi interesează de obicei indexul, nivel la care
falanga falanga proximală este luxată dorsal.

Luxația metacarpo-falangiană a policelui completă sau incompletă este mai importantă prin
implicaţiile funcționale grave pe care le are asupra prehensiunii. Se produce printr-o mişcare de
hiperextensie a falangei pe metacarpian în căderile pe policele extins şi în abducție. Se produce o
ruptură a capsulei anterioare, iar în luxaţiile complete, falanga și placa volară a sesameidelor cu
inserţiile adductorului intern și scurtului flexor extern, se deplasează posterior pe fața dorsală a
metacarpianului.

Simptome

Policele este deformat în ,,Z", cu prima falangă oblică pe metacarpian şi a doua flectată aproape de
unghi drept în luxaţiile incomplete sau prima falangă este perpendiculară pe metacarpian, iar a doua
mai puțin flectată în luxaţiile complete, În ambele situații, prin palpare se simte capul
metacarpianului proeminent pe fața palmară, iar prin apăsare, deformarea falangei luxate nu poate fi
redusă.

Tratament
Luxaţia nu poate fi redusă ortopedic decât prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub anestezie,
reducerea se execută hiperextinzând falanga luxată cu mâna stângă a operatorului, în timp ce cu
policele mâinii drepte se împinge progresiv prin apăsare dorsală către distal, în axul metacarpianului,
baza falangei luxate, pe toată curbura antero-posterioară a capului metacarpianului. După reducere,
policele se imobilizează în flexie de 45–60°, timp de 3 săptămîni.

In luxația metacarpo-falangiană ireductibilă, este necesară intervenția chirurgicală de sectionare a

plăcii inter-sesamoide cu refacerea ei după reducerea luxaţiei.

In toate aceste leziuni ale mâinii, imobilizarea se va face pe atele gipsate, cu mâna în poziţie mai
ridicată decât cotul, cel puțin în primele 10 zile de la accident. Nu este suficientă numai imobilizarea
articulaţiei proximale şi distale față de leziune, deoarece acţiunea musculară se exercită pe serii
articulare carpiene, metacarpiene şi falange. Atela gipsată va fi antebrahio-metacarpiană sau
antebrahio-digitală, imobilizând doar degetul afectat, celelalte rămânând libere.