Stimați cetateni, Statul român, îți confomitdte cu prevederile toastitu#otldfe, dorește ajute sa depdșifi momentele speciale

prim care treceți, dvs. 4amifia dvs. (Pentru aceasta vi adresăm rugi:mintea să citiți cu foałte mufti atentw fonmtlarulŃ sč
completați cu stncetitate toate datele conforllt indicałiilor de mai jos.
În cazul în care se soGcita fi aloca#a de stat se pa completa un singurformular.
Acest cgpito[ al cererii SY completează de catre soGcitant. Dacă solicitantul este persoana îndreptățită squ
reprezentatit.u(famifigi, datele se vor completa la Cap. C.
Su6stmnatuf/a
C. Date pivindptrsoana îndreptățită
PERSOANEI ÎNDREPTĂTITE

PenLrul cetăLtnii rołuâni; cetittnii sau apaLriKi; [k: idcnLiLalŃ:

Al. DATE. PERSONALE ALE SOLICITANTULUI PSI'-pcnm Ă:dcx (cmpor,uă CR-€ał-lŔ: Ik: rezidcnl(l
Bl-bulclin
Pentrul Ic
celăl.ellii rołuâui; P-pașaporL celăle'lii străini salt apalrizi: DL-docłlllłcnl. dcÎdc11L;lki
de identiLaLe C:TP-carLe de Identitate
B]-bnletin de identitate
Fără studii P-pasanort Generale PSTL- crm_is
PST-pennis (Ictemporară
de ședere scclCR tcłmcn Iun ' CfFT-cartc
CR-carTe rczidcn
de w.ideilți crmancnta
Medii
PSTL- ermis de -edere e termen Iuno
Superioare
(_:ł-cartc dc idcntitatc C T-tartc dc idcntitarR rovizorîc CRP-całte de reziden ermanentă

( t ) Se completează doar in situația in citre sulic.ilitntuluu este persoana indreptățiliî

C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTr1"ATE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂTITE k .
Strada
 Vi mu să apmba$i nconinrea următowłelor dłepturi: I
r«kmniqgia creștere copilului până vârslz 'k:
TREI ANI tu

lunară pentru îngrijirea mpi]ului tu vârsta lunară peMru pentru program

tutru redus
Sprijin lunnr pcnlru iłgrijirc copil O - 3(2) AM
*rijin lunar peni" Îngrijire copil 3(2) — ANI
Abcatia de stat 'Elltru
E. PFNIRU COPII:

1. Munc și prcnumc

copilul sus menl"nwl., are că]ilalea

3 - 7 AM (mpil tu
Per:wmă cart: are in încredințam copi
TLŃx•e PămaM care are coťilul în DlnsanHht
Părinb) adoptiv carc am copilul in phs.anMht în regim urgentă Copilul cstc persoani cu
ólbili•tc:
Nu Da (sc va atașa colic după certificatul îrwadrare în pxadul dc bandicap)

2. Nume și prunumc
CNP copilul sus mentbnat, persoana îndrqŃititi
calitatea (k:
Părinb Permană carc am în încredințam copil
coplul în plasament
I'hrinb adoptiv copilul În plxqmncnt În regim urgentă
Cuplul este wrs•ni cu
Nu Da (se va atașa copie cerii licalul în gradul handi%D)
 3. Nume și pnmumc Act iHWc*
Tł•ntru copilul sus peNoa'ăa Îndreptățită are calitatea 'E:
Pax.an:i em•e M'e în încredințare copa
PetN)nnĂ care are copilul în plasament

Părinte %dnptiv Perxumă copnul în plasament în rt*im de łnN•nii

Copilul cstc persanni cu
Nu Da (sc va atașa colic după cutiticatul în gradul

4. Nume și prenume
Act
1%ntru copilul sus menl"nRt, persown• are
Pemonnă care are în încredintare copil
Persoană care are copilul în
plasament adoptiv Permană care copilul in plawnent în regim
Copilul este persłn_nă cu
Nu Da (se va alnsa dună certificatul îrwadnn•e în gradul de handŔ;ap)
Pentru] cetateuii români: cetățenii străini sau apatrizi:
DI-da•ument d: ide'dtitate
CN-C.elțiÎłcFiT de naștere C.N-Celțiicaz de na.șrere CR
RI-hnlrîin idr,nțitatc, PS'ł•-pmTni ședere, îrrnpcr•arh
P.pașaport
Cl-carte de identitate PSTL,pemlis de ședere pe tgnnen lung CRP-cartc
CIP- cane de idenătate provizorie
F.

MODALITATEA DE PLATĂ o
Mandat poștal
In cont bancar
Altele
 Persoana îndreotițiti se ocupă de creșterea îngrijirea copilului si locuiește împreună cu
acesta, copilul nefiind încredințat sau dat în plasament unci alte persoanc ori unui organism
privat autorizat sau serviciu public.

Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declarații, respectiv faptul ci

declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau unei instituții de stat se
pedepsește cu închisoare, declar pe proprie răspundere că datele și informațiile prezentate
corespund realității.

Data Semnătura solicitantului

Localitatea Jude!
A2, ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

DECLARAȚZE
 A4. DATE DE CONTACT: Telefon

Mobil
E-maiľ

Declar următo•arele:

C. LUCREZ IN AFARA ROMANIEI:

 D. AM LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNI. ANTERIOR DATEI NASTERII
COPILULUI*'?
în România
în perioada
UE
SER, în perioada

E. AM FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI INTR.UXA DIN PERIOADELE

ASIMILATE ANTERIOR DATEI,NA TERII COPILULU DA - se va
mentimła C.OI)CI, perioadei în perioadR
asimilate conf.
Alłegei 1
F. BENEFICIEZ DE INDEMNIZATIE PENTRU CRESTEREA COPILULUI/STIMULENT
(LUNAR/DE INSERȚIE)
Cunoscând prevederile Codului penal eu privire la falsul în deelarnlii, respectiv raptul ci declarał•en
necorespunzătoare adevărului făcută unui organ sau unei institutii de stat se pedepsește eu închisoare, declar pe
proprie răspundere ei datele și informațiile prezentate corespund realititii.
Data Semnătura
ANEXA - PERIOADE ASIMILATE
Perioade asimilate: Cod
beneficiat de indemnix_ație de stabilită legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotix_are în sistemul ubLie dc
ensii, în condi 'ile revăzute dc actele normative cu caracter s ccial carcrc lementcază concedicrilc colcetłve
01
s-au atlat în evidcnta agențiilor judctcnc pentru ocupałv,l de muncă, rcspcctiv a municipiului București, în vcdcrca
acordFL1"ii indemnł-zntiei dc •oma 02
au beneficiat de concedii și de indełnni7RĘii de asigur•ări sociale de sănătate prevăzute de Ordonanła. de urgenă n. Guvernului
ni'. 1 58/2005 privind concediile și indełnni?aviile de asigurăll sociale de sănătate, aprobată łnodificăvi și com IetăTi Le'*ea nr. 03
399/2006. eu modificările eom lethł•ile ulterioare

benefłcitlt de concedii medicale și de indemnizații pentru prevenirea îmbolnăvirilor și recuperavea. capacității de muncă,
exclusiv pentru situațiile rezultate ca urmare a unot• accidente de munci sau boli protësionale în baza Legii riviľd asi urarea
ent•tu accidente de muncă si bali •t•ofesionale te 11131ieath 04
au beneficiat casie de invaliditate, în candi ile le ii,
sc află în perioada de întrcrupcrc tcmporară activitătli, din initiativa angajatorului, fără încetarea rapoftului de
06
muncă, enttu motive economice tehn010ffice. structurale sau similare. otrivit letyii
au beneficiat de concediu si indemnizatia lunară enttu cresterea co ilL11L1i 07
au beneficiat de concediu 'i indemniza ie lunară cntru crc 'tcrctL sau- du ă caz- entim în -Firea co ilillui handica 08
au bcncficiat de concediu fără lată entru cre cc ilului 09
se află în perioada de luni de la încetarea unui contract de pe durată determinată și începerea unui, alt contract de muncă pe
durată deternnł-nată. așa cum este -aceasta detitftă de Legea -nr. 53/2003 • Codul muncii, repubheată, cu modificările si -cow 10
Ietăł•i le ulterioare

si-au însoțit sotlll,'so a trimis/trimisă în nusłunc eł-mancntă în străinătate

au efectuat sau efecnłeezi serviciul militar e bază voluntariat, a fest concentrat, mobilizat sau în rizonierat 12
întrerupere, cursurile de zi ale învățământului preuniversitar, inclusiv în cedrul programului 'FA
-doua șansă' sau, după caz. universitar la nivelul studiilor universitare de licență ori de inasteł•. pt•ecllłn și ale
învățănłâfitului postunłvcrsit[iľ lao nivel de "mastertit. pc:trivit legii. în tară. în Intr-un 13
domeniu recunoscut de Mitfstetul EducaĘiei, Cercetătfii, Tineretului și Sportului, cu excepții situației dg
Întraupere a din motive medicale
au calitatea de doctorand, în condițiile prevăzute de Legea educatiei Mițicnale m-.1.,'201 1, eu modificările și completăiile
ulterioare 14
se atlă in perioada cuprinsă între încheierea unei tbł•me de înv•hĘăłnânt preuniversitar și începerea in același calendaristic
a unei alte ti)łme de învățământ preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate intrtltl ere
IS
se atl•ËL în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale învățământului preuniversitar. or”anizat potrivit
16
și invă ăžnântvllli umversitar, cursuri zi, in acela i an calendarłstic
se află în perioada cuprinsă. între ineheiere•a unei de înv•aănânt universitar. cursuri de zi, cu sau tăr•a exałnen de licență Sau dc
diplomă și înc.cpcrca în acclași an calendaristic unei altc forme dc învătământ universitar, cursuri dc zi, er anizatc etrivit ii, 17
frecventate întreru ere

se atlă în perioada cuprinsă intn•e incheierea unei torme de învălământ universitar, la fi'ivelul studiilor universitare de licență
sau dc Inastcr, precum ii alc invăgăłnântultli postunivcrsitar la nivel dc masterat, curstłri dc zi; inccpcrca, in același ať 18
calendafstie, a unei alte tomne de învățământ universitar la nivelul studiilor universitate de liceł!ă sau de mnstcr, cursuri dc ZI,
or anizate otrivit le li, frecventate întreru ere
se in perioada cuprinsă între încheierea unei foł•me de învățământ postuniversitar. cursuri de zi și începerea in același an
caLcndarłstic a unei altc fonne. învățământ postumversitar, CIIESL11i de zi, organizate potrivit legii, frccvcntatc rară
întt•ełupere

se află în Țerioacla de 60 de zile de la finalizarea cursurilor invățământului obligatoriii sau, după caz, de la absolvirea
euł•surilor de ale preuniversitar- utfvet•sitar la nivelul studiilor universitare de licenĘh sau de nnaster și
łpnstuniveł•sit.ał• Ia nivel de ilłasterat. organizate petrivit legii. cu sau tăr•ă examen de absolvire. în vederea ancrai•arii ori. du ă 20
caz, trecerii în sorna-, calculate ince ând cu data de I Lunii ułmătoarc finalizării studiilor

beneficiat (le cťncc(lill firi Plath pcntrłl 'd pilrticipa la cursuri dc forrnał-e și (Bin
inițiativa anmiatorului sau la care acesta și-a dat acordul, cn•cxani7.ate in eetclițiile 21
lerrii
se află in perioada cuprinsă intre absolț•irea cursuri lor de zi ale învățământului medical superior, oraanizat potrivit legii, cu
exałnen de licenVl evrranint în prima sesiun?, și începerea rimului rezideł -at dupžl absolvire 22