Modul: Pneumologie si Nursing specific

Fisa de documentare
PLEUREZII
Definitie : procese inflamatorii ale pleurei, caracterizate prin apariţia în cavitatea
pleurală a unui lichid cu caracter de exsudat. După natura şi aspectul lichidului se deosebesc:
a) pleurezia serofibrinoasă (TBC pulmonară, etc.);
b) pleurezia purulentă (TBC pulmonară, pneumopatii diverse);
c) pleurezia hemoragica (infarct pulmonar, CBP, TBC pulmonară).

a) Pleurezia serofibrinoasă
Definiţie: inflamaţie acută a pleurei, caracterizată prin prezenţa unui exudat în
cavitatea pleurală.
Etiopatogenie:
- TBC pulmonară reprezintă încă cea mai frecventă cauză (50 -55%). Se întâlneşte mai
frecvent între 16 - 35 de ani. Atingerea pleurala se produce pe cale hematogenă şi în special
prin contiguitate de la un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizant îl au anotimpul
(martie - mai), frigul, umiditatea şi bolile care scad rezistenţa organismului.
- pleurezia canceroasă (25 - 30%);
- pleurezia virală
- pleurezia cardiaca (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat),
- pleurezia reumatismală,
- pleureziile decapitate (secundare unei pneumopatii bacteriene grave, tratată prin
antibiotice),
- pleureziile din colecţiile sub-diafragmatice (cu sediul în dreapta),
- pleurezia secundara pancreatitelor cronice (în stânga),
- pleurezia din colagenozele (în special LED).

Simptomatologie:
Debutul este brutal în > 50% din cazuri, cu junghi toracic violent iradiind uneori în
abdomen sau umăr, exagerat de mişcările respiratorii şi calmat de imobilizarea toracelui sau
de constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate şi febra, care în 2 - 3 zile atinge sau
depăşeşte 39°.
- uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilară, febra crescând
progresiv.
- alteori este latent, exsudatul constitundu-se fără zgomot şi fiind descoperit
întâmplător.
Perioada de stare, care durează de la 5 zile pana la 3 săptămâni,
- febra este constantă, "în platou" (39 - 40°) mai rar neregulata,
- junghi toracic, diminuat sau dispărut.
- apar dispnee, tuse uscată obositoare, scurta, mai ales când bolnavul se aşază în pat şi
paloare.
Examenul fizic prezintă semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu abolirea
vibraţiilor vocale şi a murmurului vezicular, matitate şi suflu pleuretic.
Investigatii paraclinice
- labo. -V.S.H. accelerată; leucocitoza cu polinucleoză apare din primele zile.
- puncţia exploratoare precizează natura lichidului, care este un exudat bogat în
albumine cu reacţia Rivalta pozitivă , conţinând numeroase limfocite. Bacilul Koch se
găseşte excepţional, însă inocularea lui la cobai poate provoca o infecţie tuberculoasă.
- examenul radiologie precizează existenţa şi volumul colecţiei lichidiene, exsudatul
apărând ca o opacitate bazală intensă şi omogenă, cu partea superioară neprecis
delimitată.
Forme clinice:
1. Pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă este forma cea mai frecventă şi apare la

1
 adolescentii si adultii tineri . Este precedata de o primo infectie sau de semne de
impregnare bacilara. Debutul este progesiv.
2. Pleurezia care însoţeşte sau urmează pneumonia bacteriană apare fie în prima
săptămână de evoluţie a procesului pneumonie (pleurezie parapneumonică), fie în
convalescenţa pneumoniei (metapneumonică).
Exsudatul este bogat în polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori are tendinţa de a
evolua spre empiem.
3. Pleurezia reumatismală apare la copil şi adolescent; coexistă cu puseul de RAA.
Exsudatul este redus şi conţine multă fibrină, albumină şi celule endoteliale.
4. Pleurezia neoplazică apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evoluează afebril,
lichidul se reface după evacuare şi prezintă celule neoplazice. Adeseori poate fi
hemoragică.

Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoase

1. Semne de prezumţie
a) principale
- vârsta (sub 40 de ani)
- lichid serocitrin cu: limfocitoză > 80%, proteinopleurie > 3 g%, glicopleurie < 0,8%
b) complementare
- TBC pulmonară activă sau inactivă
- antecedente personale bacilare
- contact bacilar intra- sau extra-domiciliar
- răspuns negativ la chimioterapia nespecifică; răspuns favorabil la chimioterapia
specifică
- intensificarea (sau pozitivarea) IDR la PPD după 4-6 săptămâni de tratament
- sechelizare pleurală
2. Semne de certitudine
- Examen histopatologic pozitiv (puncţie-biopsie pleurală, biopsie pleurală toracoscopică,
biopsie pleurală chirurgicală.
- Examen bacteriologic pozitiv (BK pozitiv în exsudatul pleural, biopsie pleurală, spută).

Diagnosticul diferenţial al pleureziei serofibrinoase tuberculoase – vezi Borundel

Diagnosticul pozitiv de pleurezie este sugerat de apariţia, de obicei bruscă, la un

bolnav tânăr, a unei stări febrile însoţite de dureri toracice şi tuse seacă + investigatii
paraclinice

Evoluţia- depinde de afecţiunea cauzală

- în forma neoplazică, are evoluţia CBP pe care îl însoţeşte.
- în forma tuberculoasă, evoluţia este favorabilă, boala vindecându-se în 4 până la 10
săptămâni.
Criteriile după care se apreciază evoluţia bolii sunt: curba termică, modificarea V.S.H.,
examenul radiologie.
In general, febra durează aproximativ 30 de zile, iar lichidul se resoarbe într-o perioadă mai
lungă (uneori până la 90 de zile).
Complicaţii:
- moartea subită (în colecţiile abundente sau în cursul unei puncţii),
- prinderea altor seroase (pleurezie de partea opusă, pericardită, ascită),
- TBC pulmonară,
- simfize pleurale.
Prognosticul imediat este în general bun pentru pleurezia tuberculoasă, dar cel îndepărtat este
rezervat, deoarece TBC apare destul de frecvent, în special în primii 3 ani după boală. Iată de
ce tratamentul trebuie să fie corect, complet şi îndelungat.

2
 Tratament
1. Tratamentul profilactic este reprezentat de toate măsurile profilactice antituberculoase.
2. Tratamentul curativ
a) Tratamentul igieno-dietetic cuprinde repausul complet la pat în tot timpul perioadei
febrile, cu reluarea activităţii normale după cel puţin 6 luni de afebrilitate. Camera
trebuie să fie încălzită potrivit şi bine aerisită; regimul alimentar va fi bogat în calorii
şi vitamine, la început hidro-zaharat şi apoi progresiv îmbunătăţit; se va asigura igiena
bucală, a pielii (la bolnavii care transpiră mult).
b) Tratamentul etiologic:
-în pleureziile netuberculoase, tratamentul este al bolii la fond (pneumonie bacteriană sau
virotică, RAA, CBP, etc.).
-în pleurezia tuberculoasă - administrarea tuberculostaticelor, în asociere dublă sau triplă:
Durata tratamentului trebuie să fie de aproximativ 2 ani (la început de atac şi apoi
tratament de consolidare).
c) Tratamentul patogenic - corticosteroizi, folosindu-se efectul antiinflamator al
cortizonului şi al derivaţilor săi.
Se administrează Prednison sau Superprednol cât timp lichidul este prezent (5-6
săptămâni), în special în formele zgomotoase. Se începe cu 25 - 30 mg Prednison şi se
scade 1 comprimat la 5 zile. Regimul desodat, alcalinele şi Vit. K asigură protecţia,
corticoterapia nu evită simfiza pleurală.
d) Tratamentul simptomatic urmăreşte combaterea
-durerii cu analgetice (Acid acetil-salicilic, Aminofenazonă, Algocalmin, Antidoren),
- a tusei (Codeină)
-a dispneei (oxigen),
- evacuarea lichidului. Toracenteza este indicată în revărsatele abundente, evacuarea
făcându-se precoce, de preferinţă în a doua zi după instituirea tratamentului etiologic.
e) Tratamentul tonic general (Vit. C, D2, calciu)
f) Gimnastica respiratorie, care se instituie imediat după dispariţia exsudatului pleural,
este progresivă (şedinţe scurte şi repetate).
g) Kineziterapia, este una din marile descoperiri ale pneumologiei din ultimii 15 ani
Controale medicale periodice - completează măsurile în 6 luni în primii 2 ani şi apoi
anual, pentru a surprinde un eventual focar pulmonar.

b) Pleurezia purulentă ( empiemul)

Definiţie: este o colecţie purulentă pleurală provocată de germeni piogeni.
Etiopatogenie. Din punct de vedere etiologic se întâlnesc:
- Pleurezia purulentă tuberculoasă, în majoritatea cazurilor secundară TBC pulmonare.
Calea de propagare este limfatică sau directă, prin deschiderea unui focar în pleură. Poate
apărea şi ca o complicaţie a pneumotoraxului terapeutic. Există şi o localizare primitivă a
tuberculozei la pleură, cunoscută sub numele de abces rece pleural.
- Pleurezia purulentă netuberculoasă, cu punct de plecare de la o infecţie pulmonară
(pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecvenţi fiind
pneumococul, streptococul, stafilococul.
Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala primitivă.
Boala este sugerată de febra cu caracter de supuraţie, atingerea severă a stării generale, de
junghiul toracic rebel la tratament sau de o pneumonie care nu se vindecă.
Paraclinic
- V.S.H. accelerată, leucocitoză ridicată
- Examenul radiologic, poate afirma doar prezenţa lichidului, sediul şi întinderea (dar nu
şi existenţa pleureziei purulente ) = opacitate omogenă la baza sau în plin hemitorace.
- Puncţia exploratoare este absolut indispensabilă pentru precizarea diagnosticului.
Puroiul conţine numeroase polinucleare alterate şi germenul în cauză.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe
- prezenţa unei pneumopatii sau a unei TBC pulmonare, junghiul toracic ce nu cedează

3
 şi semne de supuraţie profundă: febră mare remitentă, cu transpiraţii şi frisoane,
paloare, anorexie şi astenie.
Examenul fizic poate pune în evidenţă un edem al peretelui, sensibilitate locală, eventual
adenopatie axilară.
- investigatii paraclinice
Evoluţia este mult mai bună astăzi, datorită antibioterapiei.
Complicaţii pot apărea şi astăzi în absenţa unui tratament corect şi energic.
- caşexie,
- deschiderea într-o bronhie cu apariţia vomicii, mai rar deschiderea la peretele toracic
- complicaţii la distanţă (abces cerebral, artrită supurată, meningite, etc.).
Tratamentul care depinde de natura germenului, dar şi de precocitatea instituirii, este
medical şi chirurgical.
- Tratamentul medical constă în
-puncţionarea cavităţii pleurale, evacuarea puroiului, spălarea cavităţii cu soluţie cloruro-
sodică izotonică încălzită şi introducerea unei asocieri chimioterapice, de obicei streptomicină
şi Rifampicină sau P.A.S.
In pleureziile netuberculoase se utilizează Penicilină (1 000 000 u.), Oxacilină (0,5 g),
Meticilină (1 g), Ampicilina (0,5 g) sau Gentamycin (5-l5 mg).
-antibiotice pe cale generală:
-tuberculostatice, în formele tuberculoase;
-Penicilină, Tetraciclină, eritromicină, în cele netuberculoase;
- în cazuri speciale, corticoterapie sau fermenţi proteolitici (streptokinază etc.) intrapleural.
-tratamentul simptomatic, pentru calmarea durerii şi a tusei,
-tratamentul tonic general şi
-gimnastica respiratorie completează măsurile terapeutice medicale.
- Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile rezistente la tratamentul medical:
drenaj chirurgical, costotomie sau pleurotomie, după caz.