Tudose F. Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie.

Editura Fundatiei Romania de Maine, Bucuresti,

2009. p.252-262.

CAPITOLUL 7
PSIHOPATOLOGIA ADICłIEI

7.1. Conceptul de adicŃie

NoŃiunea de adicŃie este o noŃiune descriptivă şi defineşte
comportamente sau procese. Ea se referă la zona comportamentelor
caracterizate de acte repetate în care predomină dependenŃa faŃă de o
situaŃie sau un obiect material care este căutat şi consumat cu aviditate. În
comportamentul adictiv persoanele deviază toate celelalte centre de
interes cu incapacitatea de a alege să nu realizeze gestul adictiv, care nu
constituie, de altfel, neapărat, o experienŃă agreabilă (Peele). Într-o
manieră mai largă, sfera sa de aplicare nu poate fi limitată numai la
alcoolism sau toxicomanie, făcând, de asemenea, parte din aceasta:
bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, compor-
tamente sexuale.
Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei
termenului care serveşte a desemna toxicomanii cu alte comportamente
pe care Fenichel (1945) i-a numit „toxicomanii fără drog”.
Comportamentul adictiv este pus în raport cu eşecul în faŃa unei obligaŃii,
eşec ce pune la îndoială capacitatea de a reuşi (sentimentul incompetenŃei
personale şi sociale). Într-o perspectivă psihanalitică modelul adictiv
subliniază că relaŃiile obiectuale sunt în adicŃie caracterizate de inexistenŃa
relaŃiilor genitale şi de predominanŃa obiectului parŃial. Gestul adictiv
survine într-un context de separare sau echivalent de separare, dispariŃia
obiectului confruntând subiectul cu sentimentul de vid, chiar de pierdere a
limitelor sau cu sentimentul inexistenŃei. Economia adicŃiilor este
construită pe reducerea dorinŃelor la nevoie, se caracterizează prin
importanŃa pulsiunilor agresive, limitele simbolizării şi incapacitatea de a
elabora tensiuni pulsionale cărora subiectul le răspunde printr-o regresie
comportamentală (J.L. Pedinielli, 1991). Comportamentul adictiv se

252
manifestă ca o incapacitate psihică de a elabora tensiunile pulsionale sau
„violenŃa fundamentală” (Bergeret, 1981).
NoŃiunea de act-simptom propusă de McDougall (1978, 1982) a
demonstrat raportul între descărcarea în comportament şi eşecul funcŃiei
reprezentării. Pare aşadar, în mod clar, că diferenŃele comportamentale,
subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie să fie situate nu
într-un registru oedipian, ci într-o patologie ce evoca axa narcisistă.
ÎnŃelesul comportamentului adictiv este situat, în general, de o parte de
insuccesul acŃiunii de identificare. Impasurile de identificare sunt
determinante. Comportamentul adictiv reprezintă un eşec de
„INTROIECłIE”, de asemenea o tentativă paradoxală de identificare, de
renaştere sau de unificare cu sinele. Conduitele adictive trebuie, deci, să
se situeze într-o patologie a axei narcisist.

7.2. Alcoolismul
DEFINIłIE
Este o boală primară, cronică, adesea progresivă şi fatală.
Manifestările şi dezvoltarea ei sunt influenŃate de factori: genetici,
psihosociali, de mediu
Se caracterizează prin:
• scăderea controlului asupra băutului;
• interesul pentru alcool;
• consumul de alcool în ciuda consecinŃelor adverse;
• distorsiuni în gândire – negarea.
Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice.

EPIDEMIOLOGIA ALCOOLISMULUI
• Problemele legate de alcool încep de obicei la vârsta
de 16-30 ani.
• PrevalenŃa abuzului/consumului de alcool – 13,6%
în populaŃia generală.
• Probleme medicale induse de alcool – 7,4%.
• Doar 22% dintre aceştia apelează la servicii de
specialitate. Adresabilitatea acestor pacienŃi se
împarte în mod egal între medici generalişti şi
medici psihiatri.
253
 • 53% dintre persoanele cu alcoolism au o boală
psihică în relaŃie de comorbiditate.
• 25% dintre pacienŃii unui spital general şi 20% din
pacienŃii policlinicilor au diverse tulburări legate de
alcool.

COMPLICAłII ALE ALCOOLISMULUI

COMPLICAłII MEDICALE ALTE COMPLICAłII
Gastrită Creşterea criminalităŃii globale
Pneumonie (violuri, molestarea copiilor,
InsuficienŃă hepatică tentative de crimă, crime)
Ulcer Creşterea numărului de accidente
Pancreatită rutiere
Hematom subdural Creşte numărul tentativelor de
Cardiomiopatie suicid
Anemie (o rată a suicidului de 60-120 de ori
Neuropatie periferică mai mare, cu un risc suicidar de
Sdr. Alcoolic fetal 2%-3,4% în timpul vieŃii)
Psihoza Korsakoff
DemenŃă alcoolică
Creşterea riscului apariŃiei
cancerului de limbă, laringe,
esofag, stomac, ficat, pancreas

PREDISPOZIłIE ŞI FACTORI DE RISC ÎN ALCOOLISM

Există o interacŃiune complexă între: vulnerabilitate, familie,
mediu, cultură.
Factorii genetici influenŃează în mare măsură prevalenŃa
alcoolismului.
Factorii ereditari au influenŃă prin transmiterea unor deficienŃe în:
serotonină, endorfine, prostaglandine. Nu s-au găsit dovezi pentru
existenŃa unui anumit tip de personalitate care să fie predictivă pentru
alcoolism. Există însă, tulburări de personalitate (borderline, antisocială)
care se asociază cu alcoolismul. Se asociază cu: tulburările de somatizare,
anxietatea, depresia (2/3 din alcoolici au cel puŃin un episod depresiv
major în timpul vieŃii). Un consum îndelungat poate preceda apariŃia
atacurilor de panică sau tulburării anxioase generalizate şi poate urma
după un istoric de agorafobie şi fobie socială.
254
 CIRCUMSTANłE PATOLOGICE INDUSE DE ALCOOL
♦ IntoxicaŃia alcoolică
♦ Sevrajul necomplicat
♦ Sevrajul complicat cu convulsii
♦ Delirium tremens
♦ Tulburarea psihotică indusă de alcool
♦ Tulburarea amnezică persistentă indusă de alcool
♦ Boli neurologice
♦ Boli hepatice
INTOXICAłIA ALCOOLICĂ
Variază de la ebrietate uşoară la insuficienŃă respiratore, comă şi
moarte.
În efectele fiziologice sunt implicaŃi: γ acidul aminobutiric (gaba)
în transmisia activă, receptorii pentru n metil-d-aspartat (nmda) şi
mesageri secunzi.
activează canalele ionice gaba
Alcoolul inhibă canalele ionice nmda
potenŃează canalele ionice de 5HT3

Se combină cu substanŃe endogene şi exogene precum dopamina şi

cocaina rezultând metaboliŃi toxici.
Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/oră.
Cei care nu au dezvoltat toleranŃă la alcool dezvoltă la:
• 0,03 mg% – disforie;
• 0,05 mg% – incoordonare motorie;
• 0,1 mg% – ataxie;
• 0,4 mg% – anestezie, comă, moarte.
DELIRIUM TREMENS
Se caracterizează prin confuzie, dezorientare, întunecarea
conştienŃei, tulburări de percepŃie. Sunt frecvent întâlnite ideile delirante,
halucinaŃiile terifiante, vii (ex., micropsii, zoopsii), agitaŃie, insomnii,
febră, hiperactivitate neurovegetativă.
Simptomele apar la 2-3 zile după încetarea unui consum
important de alcool, cu intensitate maximă în ziua 4-5.

255
 La consumatorii cronici de alcool există un pattern repetitiv de
delirium tremens de-a lungul vieŃii. Netratat, durează aproximativ 4-5
săptămâni. Cu tratament adecvat, simptomele se ameliorează după 3 zile.
TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE ALCOOL
HalucinaŃii auditive marcate pentru cel puŃin 1 săptămână, care
apar puŃin după reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool.
Persoana răspunde la aceste halucinaŃii prin teamă, anxietate,
agitaŃie.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe istoricul de consum recent de
alcool în doze mari şi absenŃa schizofreniei sau maniei.
TRATAMENTUL ÎN ALCOOLISM
Tratamentul implică în egală măsură pacientul şi personalul
medical şi cuprinde câteva etape:
• EducaŃia
• Motivarea pacientului să accepte planul terapeutic
• Încurajarea personalului să lucreze cu pacientul
• Sugerarea tratamentului farmacologic
• Integrarea tratamentului pentru abuz de alcool în schema
generală de tratament
• Facilitarea transferului în alte secŃii pentru tratament
specific.
Strategia terapeutică în alcoolism
Proiectul terapeutic pentru un alcoolic dat nu poate fi codificat.
El constă în a propune fiecărui subiect, cu maximum de supleŃe posibilă,
un larg evantai de metode în care folosirea lor depinde de:
o personalitatea subiectului,
o de tipul sau de relaŃie cu alcoolul,
o de gradul sau de motivare,
o de momentul evolutiv al comportamentului alcoolic,
o de prezenŃa/absenŃa tulburărilor mintale asociate.
łinta acestor metode, condiŃie necesară, dar nu suficientă a
succesului terapeutic, este obŃinerea şi menŃinerea prelungită a acestui
sevraj total de alcool, în cazul în care existase dependenŃă sau abuz.
Reîntoarcerea la un consum moderat pare imposibilă la alcoolicii
dependenŃi. Ea nu a fost, deocamdată, propusă decât în cadrul
256
programelor comportamentale în caz de consum abuziv fără dependenŃă.
Strategia terapeutică, pe termen mediu şi lung, vizează să întărească
beneficiile multiple ale sevrajului menŃinut.
În mod clasic terapia alcoolismului este concepută ca o cură ale cărei
etape le vom trece pe scurt în revistă.
(a) Precura
Este un timp pregătitor a cărui importanŃă e fundamentală. Este un
timp medical şi psihoterapeutic ale cărui principii esenŃiale sunt urmă-
toarele:
• stabilirea unei relaŃii de încredere, permiŃând libertatea de
expresie, evitând pericolul (obstacolul) unor atitudini autoritare
culpabilizante, şi atitudinile de îngăduinŃă excesivă ineficace.
• bilanŃ psihologic şi somatic al comportamentului alcoolic
(vechimea şi tipul relaŃiei cu alcoolul, bilanŃul afectărilor
somatice, psihoafective, familiale, sociale legate de alcool).
• psihoterapia explicativă favorizând luarea la cunoştinŃă
(înŃelegerea) a abuzului sau dependenŃei, eliberarea de atitudinile
de banalizare sau de negare, iniŃierea unei motivaŃii a sevrajului.
Această precură poate fi un timp mai lung sau mai puŃin
prelungit. Trecerea la cură, la un subiect nemotivat, poate fi amânată şi
timpul pregătitor se poate dovedi eficace prin contactele cu familia sau
prin punerea în legătură cu grupuri de vechi bolnavi.
(b) Cura de sevraj
• Strategia terapeutică a curei după cele mai multe opinii este mult
mai uşor realizată în mediu spitalicesc decât în ambulator; ea
permite, în mediu specializat, aplicarea mai completă a
metodelor medicale şi psihoterapeutice.
• Cura implică un proiect clar de abstinenŃă, care a fost enunŃat
pacientului, explicitat şi înscris în timp. (Utilitatea unei postcure
trebuie evocată încă din timpul curei, care trebuie înŃeleasă ca un
prim moment al sevrajului mai degrabă decât să fie realizat ca un
timp miracol ale cărui efecte terapeutice vor fi definitive).
Sevrajul de alcool este total şi imediat. În afara rehidratării
suficiente pe cale orală, vitaminoterapia B, pe cale i.m., prescrierea
medicamentelor psihotrope este regula. Acest tratament substitutiv are
drept Ńintă prevenirea incidentelor şi accidentelor sevrajului şi asigurarea
257
unui confort psihologic pacientului. Caracterul său sistematic este admis
de majoritatea. Produsele preconizate sunt forme variabile: benzo-
diazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta-
blocante.
Cura de dezgust
Derivată din tehnicile comportamentale, ea constă teoretic în a
crea o aversiune faŃă de alcool prin folosirea unei substanŃe cu efect
emetizant legat de acumularea de acetaldehidă.
Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt esenŃiale. Ele conferă
perioadei de sevraj spitalicesc valoarea sa simbolică.
Numeroase tehnici sunt utilizate şi aici foarte variabil, în funcŃie
de Ńară sau de centru de îngrijire.
Metodele colective constau în reuniuni didactice referitoare la
alcoolism, vizând favorizarea unei deculpabilizări, a unei revalorizări
narcisiste, o stăpânire a comportamentului alcoolic şi diverse tehnici de
grup mai mult sau mai puŃin structurate (jocuri de roluri, psihodrame,
grupe psihoterapeutice de inspiraŃie analitică).
Obiectivul esenŃial în cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea
alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbală a conflictelor, de a conferi
sevrajului sensul unui demers personal activ.
Printre metodele individuale, psihoterapia de susŃinere are primul
loc, în cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate:
relaxare şi mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea
sinelui) vizând reîntoarcerea eventuală la un consum moderat de alcool la
consumatorii excesivi nedependenŃi.
(c) Postcura. Îngrijirea pe termen lung
Acest timp esenŃial al îngrijirii, fără îndoială cel mai puŃin
codificat, condiŃionează prognosticul comportamentului alcoolic.
Îngrijirea implică o relaŃie neîntreruptă şi prelungită cu un terapeut.
Strategiile terapeutice fac apel la:
• chimioterapie:
− locul tratamentelor chimioterapice în timpul postcurei nu
este fundamental. Tratamentele substitutive ale
sevrajului, tranchilizantele în special, trebuie să fie
reduse progresiv, apoi întrerupte la capătul a câteva
saptamâni, dacă sevrajul este menŃinut.

258
 − obŃinerea şi menŃinerea sevrajului total de alcool, întărit
de îngrijirea psihoterapeutică antrenează în 80% din
cazuri, vindecarea tulburărilor mintale asociate, cel mai
des secundare alcoolizării excesive (sindroame depre-
sive, anxietate, modificări de caracter, comporta-ment
heteroagresiv).
Unele tratamente chimioterapice pot diminua apetitul pentru
alcool.

Psihoterapiile în alcoolism
Multiple metode sunt utilizate câteodată simultan în cursul
postcurei la alcoolici. Ele fac apel, în funcŃie de personalitatea fiecărui
pacient, la tehnici diverse, dintre care niciuna nu poate fi estimată
(apreciată) global ca superioară celorlalŃi pe ansamblul cazurilor.

Psihoterapia în cursul postcurei la alcoolici

Metode individuale:
− Psihoterapia de susŃinere;
− Psihoterapia;
− Psihoterapia analitică;
− Relaxarea;
− Terapii comportamentale;

Psihoterapii de grup:
− Grupe de vechi (foşti) bolnavi, vechi băutori;
− Grupe de discuŃii;
− Grupe de informaŃie;
− Psihodrame;
− Analize tranzacŃionale;
− Terapii familiale sistemice sau analitice;

Psihoterapii instituŃionale:
− Centre de postcură;
− Socioterapie;
− Ergoterapie.

259
 Trebuie subliniată imposibilitatea de a codifica o strategie
terapeutică univocă, aplicabilă tuturor pacienŃilor. Diversitatea metodelor
propuse răspunde heterogenităŃii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect în
parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic în funcŃie de gravitatea şi de
tipul de alcoolism (abuz sau dependenŃă, formă intermitentă sau perma-
nentă) de personalitatea de bază, de mediul sociofamilial, de prezenŃa sau
absenŃa unei patologii mintale asociate.

TRATAMENTUL CU CEL MAI BUN PROGNOSTIC PE TERMEN LUNG:

cura de sevraj în mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism
selecŃia pacienŃilor admişi
postcura energică şi prelungită
îngrijire simultană în anturajul familial
utilizarea terapiilor comportamentale
administrare prelungită de disulfiram
absenŃa unei patologii mintale primare
un statut conjugal şi socioprofesional stabil
intervenŃia elementelor vitale pozitive (Vaillant).

INTERVENłIA PSIHOLOGULUI ÎN ALCOOLISM

Prin multitudinea factorilor implicaŃi în etiopatogenia sa,
alcoolismul necesită o abordare terapeutică complexă, amplă, şi de lungă
durată care trebuie să cuprindă intervenŃiile familiei, medicului psihiatru,
psihologului, asistentului social.
Terapia alcoolismului ca boală nu va fi eficientă decât având în
vedere individualitatea cazului cu relaŃiile interpersonale stabilite în
cadrul familiei şi mediului social, mecanisme de apărare, fondul
premorbid al bolnavului şi factorii situaŃionali.
Indiferent de tipul de psihoterapei folosit, principiile generale ale
intervenŃiei psihologice vizează parcurgerea unor paşi obligatorii.

260
 Principii generale ale intervenŃiei psihologice
Stabilirea unei alianŃe terapeutice
Controlul fenomenului de contratransfer
Identificarea cauzelor care determină consumul de alcool
Depăşirea mecanismului de negare folosit în principal de pacient printr-o
intervenŃie care să-l determine să-şi recunoască boala
Identificarea valorilor şi resurselor pacientului în vederea stabilirii unor pârghii
motivaŃionale pe termen lung
Dezvoltarea unor strategii noi de adaptare şi a abilităŃilor sociale
Alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile şi adaptate a
fazelor de cură în care se prezintă pacientul:
Ajutarea pacientului să se înŃeleagă mai bine, să-şi clarifice conflictele şi să-şi
planifice realist comportamentele
Consiliere Psihoterapie de grup
Psihoterapie suportivă Psihoterapie familială
Psihoterapie cognitiv-comportamentală AsociaŃii de tipul «Alcoolicilor
Psihoterapie sugestivă Anonimi»
Psihoterapie raŃional-emotivă
Psihoterapie experenŃială
Psihoterapie psihanalitică
Stabilirea de legături cu familia, medicul, asistentul social în vederea creării
unei reŃele de suport

INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI ALCOOLIC

INSTRUMENTE DE SCURTĂ DESCRIERE

SCREENING

AUDIT – Testul de Identificare a Chestionar care cuprinde 10 itemi.

tulburării de uz a alcoolului Furnizează informaŃii despre cantitatea şi
frecvenŃa consumului, sindromul de
dependenŃă de alcool şi problemele
cauzate de alcool.
CAGE Chestionar extrem de scurt de numai 4
itemi foarte folosit pentru uşurinŃa la
aplicare.

261
 SCALE DIAGNOSTICE DE SCURTĂ DESCRIERE
COTARE
ADS – Scala de dependenŃă la
alcool Oferă o metodă de măsurare a severităŃii
SADQ – Chestionar pt. evaluarea sindromului de dependenŃă.
severităŃii dependenŃei alcoolice.
CIWA-r – Scală revizuită de Necesită aproximativ 5-7 minute pentru
evaluare a sevrajului la alcool în administrare şi oferă o evaluare
institute clinice. comprehensivă a sevrajului la alcool.
INTERVIURI DIAGNOSTICE SCURTĂ DESCRIERE
STRUCTURATE
SCID – Interviu clinic structurat
pentru DSM IV Deşi oferă informaŃii diagnostice
PRISM- Interviu de cercetare detaliate, aplicarea acestor instrumente
psihiatrică în tulburări mintale consumă extrem de mult timp.
induse de substanŃe
EVALUAREA SCURTĂ DESCRIERE
COMPORTAMENTULUI
BĂUTORULUI

EVALUĂRI ÎN SCURTĂ DESCRIERE

PLANIFICAREA, PROCESUL
ŞI REZULTATELE
TRATAMENTULUI
DrInC – Inventarul consecinŃelor Evaluează tipul de consum, planificarea,
băutului procesul şi rezultatele tratamentului.
ASI – Indexul de severitate a Se obŃin indici de severitate pentru 7
adicŃiei domenii legate de sănătate incluzând
alcoolul, droguri, domenii psihiatric,
medical, familial, social şi legal. În plus,
măsoară schimbările severităŃii şi
frecvenŃei folosirii alcoolului şi
drogurilor în timp.

262