Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
01protezatotala PDF Free
01protezatotala PDF Free
atât la maxilar, cât şi la mandibulă. Proteza totală are sprijin muco - osos,
osos, fiind sprijinită pe os şi pe mucoasa
acoperitoare.
1
MORFOFIZIOLOGIA CLINICĂ A CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL
Câmpul protetic edentat total este alcătuit din ţesuturi dure şi moi, care vin în contact cu proteza totală; prezintă o
zonă de sprijin şi o zonă de închidere marginală.
1. Zona de sprijin:
constă dintr-o componentă dură care este acoperită de o fibromucoasă fixă, aderentă la substratul osos.
Rolul ei este de a prelua majoritatea presiunilor din cursul funcţiilor şi parafuncţiilor aparatului dento - maxilar,
având o capacitate de recepţie cu mult mai redusă decât suprafaţa ligamentară a periodonţiului.
Transmiterea forţelor este nefiziologică.
Crestele edentate:
Peretele extern al crestelor alveolare edentate poate prezenta trei aspecte:
• Creastă retentivă vestibular;
• Creastă neretentivă vestibular;
• Creastă neutră.
Formă: în V, în U, în semicerc.
înălţimea: joasă, medie, înaltă.
Lăţimea: îngustă, medie, lată, hipertrofiată, atrofică.
Inserţiile formaţiunilor mobile periferice: frenul buzei superioare şi bridele laterale.
Tuberozitatea maxilară:
- prezentă, de dimensiune: redusă, medie, hipertrofiată/ absentă, atrofică;
- retentivă distal;
- retentivă vestibular;
- procidenţa polului inferior.
2
Substratul mucos este format din stratul submucos şi mucoasa care acoperă întreaga suprafaţă de sprijin a
câmpului protetic maxilar. Din punct de vedere protetic şi funcţional, mucoasa câmpului protetic maxilar se
împarte în trei zone, fiecare având o semnificaţie particulară: mucoasa fixă, pasiv mobilă şi mucoasa mobilă.
Mucoasa fixă este reprezentată de mucoasa care acoperă majoritatea suprafeţei câmpului protetic maxilar. în
unele zone este puternic aderentă de os prin intermediul periostului, iar în altele este slab legată de os, fiind
separată de acesta printr-un strat submucos variabil ca grosime.
Gradul de comprimabilitate a mucoasei acoperitoare a zonei de sprijin a câmpului protetic poartă denumirea de
rezilienţă, cu limite normale cuprinse între 0,3 - 0,8 mm.
Grosimea normală a mucoasei se poate dubla sau tripla, cu interpunerea între ea şi periost a unui ţesut
submucos lax, mucoasa devenind comprimabilă în sens vertical şi orizontal sau putând prezenta cute
longitudinale de-a lungul crestei.
Rezilienţă mucoasei este unul dintre criteriile de alegere a materialului de amprentă necesar amprentării
câmpului protetic edentat total.
Mucoasa pasiv mobilă este o zonă variabilă, care asigură trecerea dintre mucoasa fixă şi cea mobilă. Ea
înconjoară ca o bandeletă de lăţime variabilă ( 1 - 3 mm) versantele vestibulare ale crestelor maxilare în
apropierea fundurilor de sac. Cu cât această zonă de mucoasa este mai lată şi mai aproape de fundul de sac, cu
atât situaţia este mai favorabilă menţinerii protezei totale prin succiune.
Mucoasa pasiv mobilă poate fi mobilizată faţă de planul osos atât de manevrele făcute de către medic, cât şi de
formaţiunile musculo - tendinoase care se insera sau trec prin apropierea ei.
Mucoasa mobilă este reprezentată de restul mucoasei care tapetează cavitatea bucală şi care poate fi mobilizată
în toate sensurile. Această zonă de mucoasă mobilă nu va putea fi acoperită niciodată de către proteză, deoarece
ar prejudicia închiderea marginală şi ar produce ulceraţii ale mucoasei şi leziuni ale musculaturii subiacente.
Substratul osos este reprezentat de creasta alveolară edentată care asigură o suprafaţă de sprijin deficitară, mult
mai mică decât la maxilar.
Crestele edentate:
Peretele extern al crestelor alveolare edentate poate prezenta trei aspecte:
• Creastă retentivă vestibular;
• Creastă neretentivă vestibular;
• Creastă neutră.
Formă: în V, în U, în semicerc.
înălţimea: joasă, medie, înaltă.
Lăţimea: îngustă, medie, lată, hipertrofiată, atrofică.
Torusul mandibular reprezintă o proeminenţă osoasă situată deasupra liniei milohioidiene în dreptul premolarilor
şi poate produce dificultăţi în protezarea mobilă;
Tuberculul piriform corespunde trigonului retromolar la dentat. în urma extracţiei ultimului molar, peretele distal
al alveolei suferă o resorbţie mai redusă faţă de peretele mezial, apărând tuberculul piriform pe care se insera
ligamentul pterigomandibular, în treimea lui posterioară;
3
Latero - posterior de tuberculul piriform se găseşte nişa linguală retromolară, delimitată lateral de tubercul, de
ligamentul pterigomandibular şi de muşchiul constrictor superior al faringelui; posterior este delimitată de
muşchiul palatoglos. Mişcările limbii şi deglutiţia antrenează aceşti muşchi care vor mobiliza viitoarea proteză,
dacă ea este extinsă în acest spaţiu;
Spre anterior, nişa linguală se continuă cu spaţiu lingual, delimitat spre exterior de versantul lingual al crestei
edentate mandibulare, spre interior de marginea laterală a limbii şi spre inferior de muşchiul milohioidian.
Substratul mucos este reprezentat de stratul submucos şi mucoasa care acoperă întreaga suprafaţă de sprijin a
câmpului protetic mandibular.
La mandibulă, limitele de trecere dintre mucoasa fixă, pasiv - mobilă şi mobilă sunt foarte estompate, în
special lingual. Mucoasa fixă îşi pierde de cele mai multe ori acest caracter şi devine glisabilă pe planul periostic.
Alteori, din cauza diferenţei ritmului de atrofiere între os şi mucoasă, aceasta formează bride longitudinale de-a
lungul crestei, iar uneori singurul relief care rămâne din creasta edentată este o creastă balantă de mucoasă.
*** Musculatura
Limita distală nu trebuie depăşită către posterior deoarece proteza va fi mobilizată cu uşurinţă de către
mişcările vălului palatin, nemaivorbind de durerile şi tulburările fonetice care apar.
Pentru determinarea zonei de închidere distală se inspectează poziţia de repaus a vălului palatin sau se poate
executa manevra Valsalva (pacientul suflă pe nas în condiţiile în care nările sunt pensate).
Zona de închidere distală, oricât de favorabile ar fi condiţiile de protezare, este regiunea cu cea mai slabă
închidere marginală a protezei maxilare, la acest nivel obţinându-se numai o închidere internă (prin înfundarea
marginii protezei în ţesuturile moi reziliente).
Examenul intraoral:
- Deschiderea gurii se face în limite normale (aprox. 3 cm) sau este limitată (dificultăți în amprentare);
- Tonicitatea orbicularului buzelor;
- Mucoasa orală (eritem, ulceraţii, hiperkeratoză, edem, epulis, fibroame, tumori);
- Inserţia frenurilor (număr, poziţie);
- Planşeul bucal (anterior - incluzând poziţia şi forma glandelor şi canalelor submandibulare şi submaxilare;
posterior - inserţia muşchiului milohioidian, adâncimea şi configuraţia spaţiului retromilohioidian);
- Palatul dur şi cel moale, inclusiv oro - faringele superior;
- Crestele edentate (morfologie, formă anatomică, consistenţă);
- Limba (poziţie, formă, mărime, mobilitate, consistenţă);
- Secreţia salivară.
5
Relaţiile intermaxilare;
O examinare completă trebuie să includă şi un examen radiologic care permite medicului să determine
prezenţa dinţilor incluşi, a resturilor radiculare, a chisturilor sau a tumorilor, ajută la evaluarea suportului osos al
viitoarei proteze, etc.
A. Substratul osos
1. Forma arcadei Determină alegerea formei lingurii individuale şi a înălţimii
înălţimea, lăţimea crestei, eventuale jgheaburilor
exostoze
Creastă dureroasă la presiune digitală Se urmăreşte despovărarea acestor zone, mai ales la amprenta
funcţională
2. Tuberozităţi
Tuberozităţi absente închiderea distală se va obţine greu; se va grava obligatoriu
modelul în zona distală
Tuberozităţi retentive distal Dificultăţi la amprentare; dacă creasta prezintă retentivitate
exagerată, trebuie corectată chirurgical.
Tuberozităţi retentive vestibular uni- sau Dacă sunt retentive bilateral, se corectează chirurgical sau se
bilateral amprentează cu materiale elastice, iar proteza se va executa cu
aripioare elastice la acest nivel.
Hipertrofia polului inferior al tuberozitătii Dacă între polul inferior al tuberozitătii şi creasta mandibulară
nu există un spaţiu de minim 4 mm, se va corecta chirurgical.
a) Bolta palatină
Boltă palatină în formă de U Asigură un sprijin excelent şi favorizează apariţia fenomenului
de adeziune.
b) Elemente negative
1. Sutură intermaxilară Se foliază uşor modelul la acest nivel.
6
2. Torus palatin (sediu și formă) Se indică folierea în funcţie de poziţia acestuia.
B. Substratul mucos
a) în zona de sprijin (creste, boltă) Determină alegerea consistenţei materialului de amprentare.
1. Fibromucoasă groasă şi aderentă Suprafaţă de sprijin care suportă presiuni mai mari.
3. Fibromucoasă deplasabilă, rezilientă Se vor folosi materiale fluide de amprentare sau amprentă fără
presiune.
b) în zona de succiune
1. Trecere netă la nivelul zonei de reflexie Lingura individuală se poate adapta numai prin inspecţie.
2. Trecere treptată la nivelul zonei de După adaptarea vizuală a lingurii se aplică testele funcţionale
reflexie şi se utilizează o adaptare marginală cu material termoplastic.
3. Bride deplasabile de-a lungul crestei Se amprentează cu materiale mai vâscoase care le pot întinde
(stents, gips vâscos, ceruri).
A. Substratul osos
1. Forma arcadei
înălţimea, lăţimea crestei, eventuale Aceleași concluzii ca la maxilar
exostoze
2. Dureri la presiune (gaura mentonieră la Despovărarea crestei, foliere.
24 mm de linia mediană)
B. Substratul mucos
1. Mucoasă subţire întinsă Amprentă cu materiale vâscoase
7
2. Mucoasă deprimabilă Amprentă cu materiale fluide.
2. Forţele orizontale
a) Componentele orizontale rezultate prin descompunerea forţelor verticale;
b) Forţele dezvoltate de musculatura periprotetică.
a) Contactele cuspizilor cu versantele pantelor cuspidiene duc la descompunerea forţelor verticale în
componente orizontale. Mărimea componentelor orizontale depinde de înclinarea acestor pante (dacă sunt mai
abrupte sau nu) şi de punctul de aplicare a forţelor.
Contactul dento-dentar în aceste situaţii provoacă deplasarea laterală a protezei.
Dacă există un ax de sprijin (de exemplu un torus palatin), proteza basculează în jurul lui, înfundându-se în
zonele reziliente laterale. Acelaşi lucru se produce şi când dinţii laterali artificiali (molari şi premolari) sunt
montaţi în afara crestelor.
b) Când baza protezei şi dinţii articulari mandibulari se găsesc într-o zonă neutră, de echilibru, între cele
două grupe musculare puternice de la periferia câmpului protetic (limba pe de o parte şi musculatura buzelor şi
obrajilor pe de altă parte) statica protezei este asigurată.
Din păcate, acest lucru nu se poate realiza întotdeauna, mai ales în situaţiile unde există creste alveolare foarte
atrofiate. în aceste cazuri proteza se poate deplasa fie antero-posterior, fie postero-anterior, în funcţie de
predominarea acţiunii uneia sau alteia dintre grupele musculare menţionate. De asemenea, se poate întâmpla şi
în sens latero-lateral.
Deplasările protezelor provocate de forţele orizontale duc cu timpul la accentuarea atrofiei crestelor, la
inflamarea cronică a mucoasei şi la crearea de pliuri mucoase balante.
A. Menţinerea protezei totale - adică frânarea desprinderii ei de pe câmpul protetic se realizează prin unele
mijloace fizice:
- adeziunea;
- succiunea;
- presiunea atmosferică;
şi prin două mijloace fiziologice care pot favoriza folosirea cu succes a mijloacelor fizice:
- tonicitatea musculară;
- deglutiţia.
Dintre mijloacele fizice, adeziunea este cel mai frecvent folosită şi poate cel mai uşor de realizat, mai întâi
printr-o procedură ce are ca scop reproducerea exactă a zonei de sprijin a viitoarei proteze.
Adeziunea este un fenomen complex, caracterizat prin atracţia ce apare între moleculele diferite ale
suprafeţelor unor corpuri puse în contact. Energia de la suprafaţa unui solid este mai mare decât în interior. în
acest interior distanţele dintre atomi sunt egale şi energia este minimă. La suprafaţă, energia este mai mare, pentru
că atomii exteriori nu sunt atraşi în mod uniform în toate direcţiile. Există o atracţie evidentă între atomii de
suprafaţă ai aceluiaşi corp, creându-se fenomenul cunoscut sub numele de tensiune superficială.
Când două suprafeţe solide diferite sunt puse în contact, oricât de netede ar fi ele, atracţia lor moleculară este
neglijabilă (la examenul microscopic suprafeţele macroscopic netede sunt în realitate rugoase şi se întâlnesc în
puţine puncte).
10
De aceea, pentru a apărea cu adevărat adeziunea, între cele două suprafeţe solide trebuie să se interpună un
strat subţire de lichid. În cazul atracţiei dintre moleculele mucoasei fixe şi cele ale protezei, lichidul este
reprezentat de salivă. Acest strat şterge diferenţa dintre asperităţi, provocând atracţia moleculară dintre mucoasă
şi salivă, şi implicit, dintre salivă şi proteză. Deci, pentru a putea apărea adeziunea, suprafeţele respective trebuie
să aibă proprietatea de umezire.
Tensiunea superficială mai mare a suprafeţei corpului solid este aceea care favorizează întinderea salivei (deci
umezirea) pe întreaga suprafaţă. Există materiale care nu permit întinderea unui film de lichid pe suprafaţă, ca de
exemplu teflonul (politetrafluoroetilen).
Tot astfel unele suprafeţe solide pot fi „contaminate" de alte lichide (cu tensiune superficială crescută),
împiedicând umectarea; în această situaţie pot fi protezele dentare unse cu ulei sau pline de grăsime.
Gradul de umectare a unei suprafeţe solide poate fi apreciat prin măsurarea unghiului de contact dintre lichid
şi suprafaţa solidă. O umezire bună face să nu existe nici un unghi între suprafaţa solidă şi cea lichidă. O slabă
contaminare duce la apariţia unui unghi de aproximativ 7°. Dacă întreaga suprafaţă este interesată, unghiul poate
creşte la 45°, iar în cazul teflonului poate ajunge la 112°.
Adeziunea mai este condiţionată de capilaritate, fenomen care permite atracţia moleculară într-un strat subţire
de salivă, stabilind continuitatea dintre saliva cavităţii bucale şi filmul salivar de sub proteză.
In concluzie, adeziunea depinde de:
- punerea în contact a două suprafeţe solide foarte asemănătoare;
- existenţa unui strat subţire de lichid (saliva) între ele;
- aceste suprafeţe trebuie să aibă o tensiune superficială suficient de mare, care să permită umectarea
suprafeţelor;
- unghiul de contact dintre lichid şi suprafaţa solidă trebuie să fie nul sau extrem de mic. Adeziunea la
proteza totală apare mai ales la pacienţii edentaţi total cu o boltă plată.
Suprafeţele verticale maxilare nu favorizează apariţia fenomenului de adeziune.
La mandibulă, în majoritatea cazurilor există o mică suprafaţă de adeziune.
Succiunea este cel mai eficient mijloc de menţinere a protezei totale. Ea transformă proteza într-un fel de
ventuză, sporindu-i rezistenţa faţă de tracţiunile la care este supusă.
Această succiune este necesară în timpul exercitării funcţiilor aparatului dento-maxilar, în special în timpul
masticaţiei.
Marginile protezei trebuie să realizeze o aşa-numită închidere marginală de ventil. Acest lucru se poate
obţine aducând marginile protezei până la nivelul mucoasei pasiv mobile sau, mai bine zis, până la limita maximă
a câmpului protetic, care permite jocul formaţiunilor mobile de la periferia acestui câmp şi favorizează aplicarea
părţilor moi pe zona exterioară marginală a protezei.
Mucoasa obrajilor, buzelor şi limbii devine un fel de supapă, producând închiderea externă care favorizează
apariţia succiunii. De aceea, în zonele vestibulare fenomenul este mai uşor de realizat.
Nici în zona Ah, nici la nivelul tuberculului piriform nu există posibilitatea de a realiza o închidere externă, de
aceea succiunea se obţine în aceste locuri după o foarte atentă şi minuţioasă manevră de închidere marginală, doar
între proteză şi mucoasa subiacentă.
Realizarea corectă a închiderii marginale în aceste zone dificile are ca rezultat obţinerea evidentă a succiunii
pentru întreaga proteză.
Zonele protetice de dificultate (zona Ah, zona tuberculului piriform, zona linguală centrală) se mai numesc şi
„zone cheie", datorită efectului pe care-1 realizează închiderea marginală de la aceste nivele.
Presiunea atmosferică acţionează atât asupra protezei maxilare, cât şi asupra celei mandibulare. Ea are ca
efect aplicarea constantă a pieselor protetice pe mucoasa fixă, favorizând apariţia adeziunii şi succiunii.
Dintre cele două mijloace fiziologice cu efect de menţinere a protezelor totale, cel mai important este
tonicitatea musculară.
Tonicitatea musculară acţionează ca factor fiziologic de menţinere a protezelor totale în situaţia în care
proteza cu marginile şi baza ei, dar şi cu dinţii artificiali, va fi plasată într-o zonă de echilibru între musculatura
oro-facială şi musculatura limbii.
Permiţând contracţia neîngrădită a musculaturii, aceasta nu acţionează în sensul desprinderii protezei.
Tonicitatea musculară poate contribui la menţinerea protezei prin contracţia simultană a două grupe musculare
(limba şi buccinatorul pe de o parte), aplicând proteza prin zona de sprijin, deci favorizând apariţia adeziunii şi a
succiunii.
Tonicitatea musculară poate contribui la menţinerea protezei atât prin plasamentul musculaturii oro-faciale (cu
fibre paralele cu marginile protezei), cât şi al limbii, pe feţele externe ale protezei; în această situaţie masa şi
11
greutatea acestei musculaturi contribuie la menţinerea protezei. Tonicitatea musculară contribuie la producerea
succiunii, permiţând realizarea închiderii externe. Ea este deosebit de utilă pacientului dacă acesta s-a adaptat cu
protezele. De obicei, după un timp, prin atrofia câmpului protetic, se diminuează adeziunea şi dispare succiunea.
Proteza se va menţine pe câmpul protetic destul de precar în mod obiectiv, dar suficient pentru pacient, doar cu
ajutorul tonicităţii musculare.
Deglutiţia la un edentat total protezat se repetă aproximativ de 150 de ori pe zi. în timpul deglutiţiei proteza
este aplicată pe câmpul protetic cu o presiune asemănătoare cu cea dezvoltată în timpul masticaţiei. în acest fel se
restabilesc adeziunea şi succiunea, iar prin efectuarea deglutiţiei în R.C. aceasta contribuie substanţial la
stabilizarea protezei. Se urmăreşte de fapt realizarea la edentatul total protezat a unei corespondenţe între I.M. şi
R.C.
reprezintă faza clinică, dar şi modalitatea cu ajutorul căreia se reproduce imaginea in vitro a câmpului protetic,
aspectul suprafeţei ţesuturilor pe care se va sprijini proteza şi cu care va veni aceasta în contact la margini.
este copia negativă a câmpului protetic după care tehnicianul realizează modelul, elementul de bază al tuturor
procedurilor tehnice care urmează.
Reproducerea cât mai exactă a detaliilor câmpului protetic - ca element constructiv esenţial necesar confecţionării
piesei protetice - a stat la baza dezvoltării impetuoase a materialelor şi tehnicilor de amprentare.
Scopurile amprentării Redând cât mai multe detalii ale câmpului protetic, amprenta va asigura:
sprijinul,
menţinerea şi
stabilitatea protezei.
Realizarea acestor obiective nu este posibilă într-o singură etapă clinică, necesitând minimum două sau chiar mai
multe faze de amprentare: amprenta preliminară şi amprenta finală.
AMPRENTA PRELIMINARĂ
denumiri mai vechi:
amprentă anatomică (presupunea o lipsă a modelării funcţionale),
amprentă de orientare (în oarecare măsură imprecisă, fără prea multe detalii)
denumiri mai noi: amprentă primară (primary impression).
amprentă preliminară = o fază clinică ce poate grupa mai multe
multe amprente, înaintea amprentei finale.
Dacă ar fi să folosim doar prima amprentă, rezultatele nu ar fi întotdeauna satisfăcătoare, de aceea există
posibilitatea repetării amprentei preliminare într-o lingură „preliminară individualizată", confecţionată pe
un model realizat după prima amprentă.
14
PORTAMPRENTELE sau lingurile de amprentă
sunt suporturi rigide în care se aplică materialele de amprentă; doar cu ajutorul lor, materialele se pot insera pe
câmpul protetic al edentaţilor.
CONDIŢII:
CONDIŢII:
- să cuprindă tot câmpul protetic; dacă este prea scurtă distal sau apical ele pot fi prelungite cu diferite
materiale (de obicei mase termoplastice sau polimeri autopolimerizabili);
- să fie rigide, adică stabile la deformare:
lingurile din materiale fotopolimerizabile se pot utiliza imediat,
cele din materiale plastice autopolimerizabile, este bine să se folosească doar după 24 de ore;
să asigure o grosime cât mai uniformă materialelor de amprentă;
spaţiul între lingură şi câmp = între 3-5 mm în toate direcţiile, ca să permită revenirea elastică a materialului;
- să retenţioneze cât mai bine materialele de amprentă prin diferite sisteme mecanice; Se pot utiliza și lacuri
(pelicule) adezive care permit o mai bună fixare (aderenţă) a materialelor la portamprente;
- să prezinte un mâner, stopuri şi puncte de reper necesare unei centrări corecte;
- să nu limiteze mişcările funcţionale ale părţilor moi.
Lingurile din mase plastice (răşini acrilice, materiale compozite, polistiren, răşini policarbonate
policarbonate etc.)
prezintă un modul de elasticitate scăzut.
Deformabilitatea crescută a lingurilor din materiale plastice are drept urmare faptul că pereţii acestora se destind
în cursul exercitării presiunilor din timpul amprentării şi revin la dimensiunile iniţiale după dezinserarea
amprentei, determinând adeseori deformări ale amprentei.
P. STANDARD:
se utilizează un număr mare de seturi de linguri standard, ele fiind elaborate pe trei mărimi, atât pentru maxilar,
cât şi pentru mandibulă.
P. Standard se pot utiliza:
pentru amprentele cu alginate (de situatie, studiu) sau
pentru amprente cu siliconi convenţionali, la tehnicile în doi timpi – doar în protetica fixă
P. standard, din punct de vedere al utilizării lor în practică,
practică, se împart în două categorii:
a) unele care pot fi utilizate de mai multe ori, aşadar trebuiesc sterilizate;
b) altele de unică folosinţă, care se livrează în ambalaje de 50 sau 100 de piese, la care se adaugâ 1-2 mânere
metalice care se adaptează la linguri.
15
Portamprentele sterilizate se păstrează în cutii metalice care se pot închide etanş, cele de unică folosinţă se
scot din ambalajul lor, iar după confecţionarea modelului, tehnicienii dentari le îndepărtează la deşeuri.
Mânerul lingurii: este aplicat atât la portamprentele maxilare cât şi la cele mandibulare.
Mânerul se plasează pe linia mediană, având înălţimea de 10 mm (cât un incisiv central) şi lăţimea de 15-18 mm
(cât 2 incisivi centrali).
El va avea forma, dimensiunile şi poziţia unei perechi de incisivi centrali şi
18
Va fi solidarizat de faţa externă a bazei lingurii, pe linia mediană, respectând libertatea de mişcare a musculaturii
periprotetice.
Rol: de a optimiza centrarea şi manipularea LI cu ocazia amprentării finale, fără a interacţiona cu marginile
acesteia.
înclinaţia mânerului variază de la 0 la 15°, în funcţie de profilul feţei şi gradul de resorbţie osoasă.
Poziţia mânerului LI în funcţie de gradul de atrofie a crestei reziduale mandibulare:
a - mâner drept = creastă înaltă;
b - mâner oblic = creastă resorbită.
19
depăşi lăţimea crestei, iar pentru tehnicile de amprentare cu gura închisă bordurile de ocluzie se vor realiza
asemănător cu cele de la şabloane.
Fig. 1 1 .23. Limitele marginale ale lingurii individuale la maxilar şi mandibulă (după Gerber): tuberozităţile maxilare;
tuberculii piriformi; linia Ah; plică pterigo-mandibulară; bride; frenuri labiale; fren lingual; linia milohioidiană; tuberculul
piriform.
20
În legătură cu situarea marginilor portamprentelor faţă de zona de mucoasă pasiv mobilă, există două opinii:
a. adepţii amprentelor cu gura deschisă (muco-dinamice) susţin că marginile lingurilor trebuie să se
oprească în dreptul zonei de mucoasă pasiv-mobilă;
b. adepţii amprentelor cu gura închisă (muco-statice) susţin că marginile lingurilor trebuie să se situeze
cu 1,5 - 2 mm sub zona de mucoasă pasiv-mobilă. Cât priveşte tehnicile de amprentare cu gura
închisă, ele pretind portamprente cu borduri de ocluzie.
AMPRENTA FINALĂ
Amprenta finală, funcţională, definitivă, secundară sau de precizie este o etapă clinică a protezării totale prin
care se înregistrează cu materiale de înaltă fidelitate, atât suprafaţa de sprijin cât şi jocul formaţiunilor de la
22
periferia câmpului protetic . Amprentă finală = completează, finalizând rezultatele amprentei preliminare, până
la atingerea obiectivelor impuse. Amprentă funcţională = în cursul amprentării trebuie înregistrate dinamic
mişcările funcţionale ale formaţiunilor de la periferia câmpului protetic.
Termenul de secundară precizează faptul că în ordine cronologică ea este precedată de amprenta preliminară.
Termenul de funcţională şi secundară nu sunt potriviţi, fiindcă nu toate amprentele finale se obţin prin mobilizare
funcţională (vezi tehnicile mucostatice) şi nu toate amprentele secundare sunt neapărat finale.
Dificultatea amprentării câmpului protetic edentat total constă în faptul că mucoasa bucală este rezilientă şi de
multe ori deplasabilă. Gradul de deplasare variază în funcţie de grosimea ţesuturilor, zona topografică şi forţa care
se aplică pe portamprentă. Aşadar, cu toate că se exercită aceleaşi forţe pe toată suprafaţa câmpului protetic,
răspunsul tisular variază de la o zonă la alta. Forţele transmise ţesuturilor de sprijin pot fi determinate de:
vâscozitatea şi fluajul materialelor de amprentă, tipul de portamprentă şi nu în ultimul rând de însăşi presiunea
exercitată de operator. Obiectivele amprentei finale:
— obţinerea unei înălţimi corecte a marginilor şi o extindere maximă a bazei protezei;
— repartizarea de presiuni egale asupra părţilor moi şi dure;
— respectarea libertăţii contarcţiilor musculare şi realizarea închiderii marginale a protezei.
Amprenta finală completează sau perfectează unele dintre obiectivele amprentei preliminare, în scopul
realizării unei baze definitive cât mai intim adaptată pe câmpul protetic.
Obiectivele generale ale amprentării finale sunt rezolvarea problemelor de: menţinere (adeziunea, succiunea,
tonicitatea musculară), stabilitate, transmitere judicioasă a presiunilor masticatorii, fizionomie şi fonaţie.
Există o mare varietate de tehnici şi procedee de amprentare. În toată diversitatea metodelor de
amprentare folosite există anumite etape comune care sunt valabile oricărei tehnici de amprentare:
— folosirea unei linguri individuale ca portamprentă;
— adaptarea lingurii individuale;
— executarea anumitor mişcări de modelare marginală şi exercitarea de presiuni în timpul amprentării;
— utilizarea unuia sau mai multor materiale de amprentare.
Diferenţele majore între tehnicile de amprentare finală se referă la faptul că unele înregistrează ţesuturile
câmpului în poziţie funcţională, dinamică iar altele le reproduc într-o poziţie statică, de repaus. În funcţie de
concepţia care stă la baza tehnicilor de amprentare ele se pot clasifica în următoarele categorii de amprente:
• mucostatice; mucodinamice; • compresive; de despovărare;
• cu gura deschisă; cu gura închisă; • simple şi compuse.
MODELUL FUNCŢIONAL
CARACTERISTICILE MODELULUI FUNCŢIONAL. Modelul funcţional:
- reprezintă copia pozitivă, foarte precisă a câmpului protetic edentat total, redând cu exactitate atât zona de
sprijin, cât şi cea de menţinere.
- este obţinut prin turnarea gipsului dur în amprenta funcţională luată cu ajutorul lingurii individuale.
- poartă denumirea de model de lucru sau definitiv,
- foloseşte la completarea examinării câmpului protetic,
- pe el se vor realiza şabloanele de ocluzie, ulterior machetele, iar în final bazele protezelor totale.
- se compune din partea ce corespunde câmpului protetic (elementele anatomice ale zonei de sprijin, zona
de succiune) şi soclul care are rol de a mări rezistenţa mecanică a piesei protetice, prevenind fracturarea
modelului.
- este confecţionat din gipsuri dure (moldano), care prezintă o duritate de 10 ori mai mare decât a gipsului
obişnuit şi un coeficient de dilatare de numai 0,1%. Soclul modelului este turnat din gips obişnuit.
23
Dacă amprenta se realizează cu materiale buco - plastice, se recomandă turnarea imediată a modelului;
păstrarea amprentelor din materiale bucoplastice este contraindicată, deoarece acestea se deformează la
temperatura camerei; de aceea, până se toarnă, amprentele se păstrează la rece.
Dacă amprenta se realizează cu siliconi, aceasta se poate păstra în apă rece 3 - 4 ore până la turnarea
modelului sau se pot aştepta 48 - 72 ore până la turnarea modelului final.
Amprentele luate cu pastă ZOE se pot păstra în apă rece maxim câteva ore, iar cele luate cu polieteri se
păstrează în loc uscat.
Amprentele luate cu materiale alginice sunt turnate imediat.
În cazurile dificile în care modelul se toarnă într-un singur timp folosind moldano, se efectuează şi cofrarea amprentelor.
COFRAREA amprentei este o operaţiune de prefigurare a soclulului modelului funcţional printr-un cofraj realizat dintr-o
fâşie de ceară roz, lată de 1,5 cm, tăiată în lungime care se încălzeşte, se adaptează şi se lipeşte de ruloul cu care s-a îndiguit
amprenta. Prin cofrare se perfecţionează îndiguirea, prin lipirea unei benzi de ceară roz orientată vertical, a cărei înălţime
trebuie să depăşească cu 1,5 cm punctul cel mai înalt al amprentei. Această bandă de ceară va înconjura amprenta de
jur - împrejur, obţinându-se un fel de cutie, amprenta reprezentând partea inferioară.
în cazul amprentelor luate cu materiale buco - plastice sau cu siliconi, unde nu se poate realiza îndiguirea
sau cofrarea, modelul se toarnă mai extins faţă de amprentă, iar soclul se prepară ulterior cu cuţitul de gips sau cu
soclatorul de modele.
Cofrarea amprentelor cu siliconi se poate realiza totuşi, respectând următorul procedeu:
• Se alege un conformator care circumscrie marginile amprentei;
• Amprenta se poziţionează drept în conformator, cu baza lingurii în partea inferioară a acestuia şi cu faţa
mucozală spre deschiderea mucozală a cofrajului;
• Se toarnă în cofraj hidrocoloid ireversibil foarte fluid, incluzând marginile amprentei;
• După priza hidrocoloidului ireversibil, se trece la turnarea propriu-zisă a modelului de lucru şi a soclului
primar, peste care se va realiza soclul de control;
24
• Se detaşează banda verticală a conformatorului, care evidenţiază zona de amprentare a marginilor câmpului
protetic;
• Se demulează hidrocoloidul ireversibil, rămânând marginile amprentei perfect conturate.
După pregătirea amprentei se trece la turnarea propriu-zisă, obţinându-se modelul funcţional. Dacă
amprenta este cofrată, ea se plasează pe masa vibratorie. Dacă amprenta este numai îndiguită, pentru a fi
poziţionată pe masa vibratorie, este necesar să se adauge ceară pe butonii laterali pentru a-i asigura poziţia
orizontală.
25
de gips din care s-a turnat modelul propriu-zis. Un gips dur face priză după maxim 20 min, dar abia atunci începe
procesul de expansiune.
DEMULAREA AMPRENTEI DE MODEL se face la 60 de minute de la turnarea soclului prin procedee
diferite, în funcţie de materialul amprentei:
- Prin ciocănire şi desprindere a fragmentelor cu spatula, în cazul amprentelor din gips;
- în cazul amprentelor din materiale buco - plastice, amprenta se introduce în apă rece 1 0 - 1 5 minute, se
introduce modelul 5 - 6 minute în apă caldă la 40 °C, iar în momentul plastifierii materialului de amprentă, se
tracţionează amprenta prin intermediul mânerului lingurii; dacă rămân fragmente aderente pe model, acestea se
înlătură prin tamponare cu acelaşi material şi prin scufundări repetate în apă călduţă;
- în cazul amprentelor cu materiale termoplastice, acestea se introduc în apă caldă la 70 - 75°C, iar după
plastifierea materialului se eliberează modelul de amprentă prin tracţiune uşoară de mânerul lingurii individuale;
- Prin fracţionarea amprentelor din mase elastice, eventualele fragmente restante se înlătură uşor, nefiind
aderente la model;
- în cazul amprentelor din ZOE, amprenta se introduce 1 0 - 1 5 minute în apă rece; după priza gipsului,
modelul se introduce în apă caldă la 50°C, timp de 5 - 1 0 minute pentru înmuierea pastei ZOE iar, prin tracţiune
uşoară de mânerul lingurii individuale, se eliberează modelul de amprentă; fragmentele restante pe model se
îndepărtează prin reîncălzire.
SOCLAREA MODELULUI FUNCŢIONAL se face cu ajutorul unui cuţit de gips sau cu soclatorul, într-o
formă asemănătoare câmpului protetic. Soclarea modelelor se realizează astfel: suprafeţele laterale ale soclurilor
se secţionează la 70° (superior) şi 65° (inferior) faţă de planul frontal.
În regiunea frontală, modelul maxilar se secţionează în bizou formând cu acelaşi plan frontal un unghi de 30°.
Cele două jumătăţi frontale trebuie să fie egale.
Posterior, în dreptul molarilor de 6 ani, modelele se secţionează oblic, formându-se cu planul frontal un
unghi de 115°.
Modelul mandibular se rotunjeşte în regiunea frontală, de la canin la canin. Este indicat ca modelul definitiv
să aibă forma unei semielipse, cu curbura în regiunea frontală.
- Existenţa unor laturi asimetrice poate induce în eroare cu prilejul montării dinţilor, în general, amprenta
trebuie să se încadreze în model, acesta depăşind-o în toate direcţiile cu 3 - 4 mm.
Soclarea bazei modelelor trebuie să fie paralelă cu planul de ocluzie, înălţimea fiecărui model ajungând în
final la 3,5 cm.
Astăzi, se folosesc conformatoare din materiale elastice, care uşurează munca tehnicienilor, nemaifiind
necesară soclarea modelelor.
ŞABLONUL DE OCLUZIE
CARACTERISTICILE ŞABLOANELOR DE OCLUZIE
Şabloanele de ocluzie sunt piese auxiliare, indispensabile în tehnologia protezelor totale, care reproduc cu
aproximaţie baza viitoarei proteze şi arcadele dentare artificiale.
26
DETERMINAREA RELAȚIILOR INTERMAXILARE:
1. determinarea nivelului şi direcţiei planului de orientare ocluzală;
2. determinarea dimensiunii verticale de ocluzie;
3. determinarea dimensiunii verticale de postură;
4. determinarea relaţiei centrice.
5. stabilirea datelor referitoare la alegerea şi poziţionarea dinţilor artificiali:
In tratamentul edentaţiei totale bimaxilare sunt necesare două şabloane de ocluzie, unul pentru maxilar şi
unul pentru mandibulă.
Pregătirea modelului superior (după Lejoyeux) constă în notarea pe modelul edentat superior a următoarelor
repere:
• papila incisivă;
• foveele palatine;
• axa de simetrie, care trece prin centrul papilei incisive şi printr-un punct situat la egală distanţă de cele două
fovee palatine, care va fi prelungită pe soclu, la cele două extremităţi;
• un reper incisiv pe această axă, într-un punct situat la 10 mm înaintea centrului papilei incisive;
• axul de rotaţie al vălului palatin, care este linia ce uneşte punctele cele mai declive ale celor două şanţuri
pterigomaxilare;
• o linie de orientare orizontală, paralelă cu cea anterioară, situată la 4 mm în spatele acesteia, care este
perpendiculară pe axa de simetrie;
• o linie de orientare frontală, gravată pe soclul modelului, paralelă cu linia de orientare orizontală şi perpendiculară pe axa de
simetrie;
• liniile de vârf ale crestelor se trasează cu creionul chimic şi se prelungesc anterior şi posterior, fiind gravate pe soclu.
27
TEHNICA DE CONFECŢIONARE A ŞABLOANELOR DE OCLUZIE
1. CONFECŢIONAREA BAZEI ŞABLONULUI DE OCLUZIE
Baza şablonului de ocluzie se poate confecţiona din placă de bază termoplastică sau din răşină acrilică (auto-, termo-,
fotopolimerizabilă), fiecărui tip de material corespunzându-i o tehnică specifică de confecţionare.
Confecţionarea bazei şablonului din placă de bază se face pe modelul funcţional izolat în apă timp de 3 - 5 min,
adaptându-se după tehnica de confecţionare a lingurii individuale.
Umezirea repetată a modelului în timpul confecţionării bazei şablonului este necesară pentru a evita aderarea plăcii de
bază care poate degrada suprafaţa modelului şi poate determina obţinerea unei proteze cu o suprafaţă internă neconformă cu
câmpul protetic.
După confecţionare, baza şablonului se lasă să se răcească şi după aceea, se încearcă îndepărtarea şi repunerea sa pe
model, în caz contrar producându-se deformarea bazei. Marginile bazei şablonului se rotunjesc şi se netezesc cu o pilă sau cu o
freză de acrilat.
La controlul calitativ, baza şablonului maxilar trebuie .să acopere în întregime câmpul protetic, să aibă o
grosime uniformă şi să fie bine adaptată pe model, liste necesară adaptarea marginilor bazei şablonului până în
fundurile de sac şi zona „Ah", pentru ca şablonul de ocluzie să aibă stabilitate şi să se menţină pe câmpul protetic
în timpul determinării raporturilor intermaxilare.
La mandibulă, baza şablonului are formă de potcoavă, uneori destul de îngustă, ceea ce impune măsuri de
rezistenţă prin întăriturile cu sârmă aplicate în dreptul muchiei crestei edentate sau pe versantul lingual al bazei
şablonului. Sârma, cu diametru de 1,5 mm, este adaptată după forma zonei unde va fi inserată şi este încălzită şi
presată în grosimea plăcii, capetele ei oprindu-se la 1 cm de limita distală a bazei şablonului.
Pentru realizarea bazei şablonului din acrilat termopolimerizabil, pe modelul definitiv se confecţionează o
machetă din ceară, care se ambalează cu model cu tot, în tipar se îndeasă acrilatul şi se polimerizează. Baza
acestui şablon va constitui însăşi baza protezei finite.
în cazul unor câmpuri protetice mandibulare atrofiate, amprenta funcţională este luată cu o lingură
individuală acrilică, iar baza şablonului se confecţionează din acrilat autopolimerizabil.
Baza şablonului de ocluzie poate fi confecţionată şi din răşină acrilică fotopolimerizabilă.
Baza şablonului de ocluzie confecţionată din acrilat este rigidă, stabilă, uşor de lustruit, fiind cea mai
recomandată pentru stabilirea relaţiei intermaxilare la edentatul total.
28
Bordura de ocluzie superioară: este montată în afara perimetrului de susţinere, anterior de papila incisivă,
la 6 - 8 mm de centrul acesteia.
Are următoarele dimensiuni: în regiunea frontală 10 mm înălţime şi 5 mm lăţime; în regiunea laterală 6 mm
înălţime şi 6 - 8 mm lăţime la nivelul molarului de 12 ani.
Dimensiunile bordurii de ocluzie superioare
In sens antero - posterior se va termina rotunjit la distanţă de 1,5 cm de
tuberozităţile maxilare. Suprafaţa vestibulară a bordurii se modelează
dându-i-se o formă plană, netedă.
- În plan frontal, în regiunea anterioară, înălţimea bordurii va fi mai mare
decât cea a versantului mucos al buzei superioare.
Orientarea sa orizontală va respecta pe aceea a liniei de orientare frontală.
în zona frontală, valul de ocluzie va fi decupat oral asemănător arcadei
dentare (mai îngust spre marginea liberă), iar vestibular va avea înclinarea
caracteristică dinţilor frontali, fără a depăşi spre vestibular tangenta
coborâtă din fundul de sac vestibular.
- în plan sagital, bordura de ocluzie va fi plasată paralel cu linia de orientare sagitală.
- în zona frontală maxilară bordura de ocluzie trebuie să fie simetrică; simetria bordurii trebuie apreciată
pentru şablonul maxilar indiferent de forma arcadei maxilare la acest nivel.
Bordura de ocluzie inferioară: este montată pe mijlocul crestei edentate.
- în plan orizontal este limitată posterior de mărimea tuberculului
piriform, versantul său lingual nu trebuie să depăşească niciodată
linia oblică internă. Se întinde de la limita inferioară a treimii
superioare a tuberculului piriform până la marginea superioară a
buzei inferioare.
29
CONTROLUL INTRABUCAL AL ŞABLOANELOR începe cu cel superior, verificându-se menţinerea şi
stabilitatea lui pe câmpul protetic.
Mai întâi însă va fi verificată faţa interioară a şabloanelor, pentru a sesiza eventualele asperităţi care pot jena mucoasa (durerile
pe care le-ar putea provoca falsifică înregistrarea rapoartelor intermaxiîare).
După aplicarea şablonului în cavitatea bucală - înainte de a face altceva - se controlează dacă nu cumva apare bascularea
în jurul unui ax median. Aceasta se poate datora unei borduri de ceară montate în afara crestelor sau unui model deformat şi
mai poate apărea când există un torus palatin proeminent, iar mucoasa de pe câmpul protetic este foarte rezilientă. Testarea
acestei mişcări de basculare se face apăsând alternativ pe suprafaţa ocluzală a valurilor de ocluzie, în dreptul premolarilor.
Corectura se poate face în cabinet sau mai bine în laborator, foliind torusul pe model şi reaplicând prin încălzire baza din masă
termoplastică sau creând un spaţiu pentru torus prin şlefuire în baza din acri lat şi remontând corect valurile de ceară.
Deteriorarea modelului obligă la reluarea fazei de amprentare.
Menţinerea este asigurată în principal prin adeziune (condiţionată de copierea exactă a suprafeţei modelului).
În vederea unor determinări mai laborioase, existenţa succiunii la şabloane este deosebit de importantă şi de aceea se
recomandă realizarea închiderii marginale - în special la zona Ah.
Din cauza contracţiei atât a plăcii de bază, cât şi a acrilatului autopolimerizabil, frecvent baza şablonului intim se
distanţează de model în zona posterioară. Refacerea contactului intim se face fie prin încălzirea limitată la această zonă a plăcii,
fie prin adăugarea de masă termoplastică (Stents sau Kerr), când baza şablonului este confecţionată din acrilat.
Plastifierea materialelor termoplastice se face cu ajutorul lămpii Hanau sau cu lampa de spirt a cărei flacără poate fi
dirijată de un suflător de aer cu pară. După înmuiere se aplică un rulou subţire de stents de-a lungul marginii posterioare interne
a şablonului superior. Se mai încălzeşte cu flacăra lămpii Hanau acest rulou, se trece repede şablonul în apă la 60°C şi apoi se
aplică în gură. apăsându-se în sus şi înapoi. Se lasă în gură în această poziţie aproximativ 2 minute, apoi se scoate şi se
introduce în apă rece (NEILL).
Pentru a se evidenţia mai bine realizarea contactului bazei şablonului cu mucoasa, ar trebui ca baza şablonului să fie
transparentă. Altă metodă de îmbunătăţire a menţinerii şablonului recomandă căptuşirea lui pe model pastă cu ZOE sau, şi mai
bine, cu paste siliconate.
Toate operaţiunile efectuate în cavitatea bucală nu trebuie să depăşească 2 minute, deoarece există pericolul deformării
atât a bazelor (când sunt confecţionate din placă de bază), cât şi a valurilor de ceară. Modelarea cu spatul a încălzită a bordurilor
de ocluzie trebuie să se facă ţinând şabloanele aplicate pe modele. Acelaşi lucru este obligatoriu şi la răcirea lor.
30