Z

ACCIDENT RUTIER: DATA _____________

1. A/m , model __________________, n/î __________

Conducător _______________________, nr. Mob. _____________

Compania de Asigurare ( termenul) ________________________________________

_______________________________________________________________________
Testare (termenul) ______________________________
Vinovăția ____________________

2. 2. A/m, model __________________, n/î ______________

Conducător _______________________, nr. Mob. _____________

Compania de Asigurare ( termenul) ________________________________________

_______________________________________________________________________
Testare (termenul) ______________________________

3. Vinovăția ______________
A/m , model __________________, n/î __________
Conducător _______________________, nr. Mob. _____________

Compania de Asigurare ( termenul) ________________________________________

_______________________________________________________________
Testare (termenul) ______________________________
Vinovăția ______________

Agentul Constatator(NPP) _________________________, tel.mob. _________________

Aviz narcologic: conducător 1: _____________________, 2: _______________________
Data ridiсării materialului de poliție __________________________________________
Depunerea la compania responsabilă, data _________________________________________
Înștiințarea părților despre evaluare, telegrame________________________________________
________________________________________________________________________________