Bolile arterelor periferice

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica. Bolile functi onale  sunt tulburari
fara modificari anatomice, cele mai frecvente fiind boala Raynaud, acrocianoza si eritromelalgia.
Bolile arteriale organice  se datoresc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita
obliteranta, ateroscleroza obliteranta periferica, emboliile si trombozele arterelor periferice,
arteritele de etiologie cunoscuta, ateroscleroza si anevrismele arteriale.

1. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE

BOALA RAYNAUD

Definitie:  este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice, localizata de obicei la nivelul

membrelor toracice, caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la
nivelul arterelor digitale, aparand la frig sau emotii, cu stare normala intre accese. Este o afectiune
rara, care se intalneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani), etiologia fiind necunoscuta.

Spasmele apar in crize. La inceput, tegumentele sunt palide si reci, datorita spasmului arteriolar,
apoi devin cianotice si reci cand se adauga dilatatia venelor (faza de asfixie) si, in final, rosii si calde,
datorita vasodilatatiei reactive a arteriolelor si a venelor (faza hiperemica).

Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicaturi, amorteli, iar
alteori de dureri. Succesiunea celor trei faze nu este obligatorie. Manifestarile sunt simetrice si
bilaterale. Boala nu se insoteste de modificari ale pulsului, tensiunii arteriale sau ale indicelui
oscilometric. Criza este provocata de expunerea la frig, imersia in apa rece, sau emotii. Imersia in
apa calda atenueaza rapid tulburarile. Durata crizei este variabila, de obicei de la cateva minute
pana la mai multe ore.

Rareori, in special in formele cu crize frecvente si indelungate, pot aparea tulburari trofice,
indeosebi micronecroze superficiale, la varful degetelor. O forma clinica speciala e sindromul
Raynaud, care apare in unele boli arteriale ocluzive (ateroscleroza, trombangeita), dupa
traumatisme profesionale ale extremitatilor (manuitori de unelte vibratoare, dactilografe,
telefonisti), boli nervoase (polinevrite, poliomielita) - sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare
si a plexului brahial, fie printr-o asa-numita 'coasta cervicala' (in realitate apofiza transversa mai
dezvoltata a vertebrelor C6  si C7), fie prin alte cauze. Din punct de vedere clinic, sindromul Raynaud
este unilateral, fara legatura cu frigul sau emotiile, nu este influentat de caldura si se insoteste
frecvent de modificari ale pulsului.

Profilactic, se recomanda: evitarea frigului, a emotiilor, a fumatului, psihoterapia, combaterea

anxietatii prin sedative.
Tratamentul curativ consta in vasodilatatoare (Perifern, Hidergine, compusi nitrici cu actiune
prelungita). Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. in formele severe se recomanda
simpatectomie cervico-toracica sau lombara, dupa localizare. Tratamentul sindromului Raynaud
este cel al afectiunii de fond.

1.2. ACROCIANOZA

Este o tulburare spastica, vasomotorie, caracterizata prin cianoza permanenta, nedu-reroasa,

simetrica, a mainilor, uneori a gambelor. Boala apare indeosebi la femei tinere cu deficite
endocrine, etiologia fiind necunoscuta. Regiunile afectate sunt cianotice, reci si umede. Tulburarile
sunt accentuate de frig si atenuate de caldura.

Tratamentul consta in psihoterapie, lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara importanta,

evitarea frigului si sedative. Medicamentele vasodilatatoare pot da, uneori, rezultate. in cazuri
severe se recomanda simpatectomie.

1.3. ERITROMELALGIA

Este o boala caracterizata prin accese paroxistice, dureroase, de vasodilatatie a extremitatilor.

Apare in accese declansate de caldura sau de efort si dureaza minute sau ore. Simptomele
principale sunt: roseata extremitatilor, dureri vii si hipertermie (caldura).

Tratamentul consta in evitarea caldurii, analgetice (acid acetilsalicilic, Algocalniin), in crize, si

tratament etiologic, in formele cu etiologie cunoscuta.

2. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE

Caracteristic acestor boli - deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic - este tabloul clinic, in
mare parte asemanator, cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica.

Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arteriala. Dupa modul de
aparitie si evolutie, sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. La stabilirea
diagnosticului, prima etapa consta in recunoasterea sindromului de ischemie, urmatoarea fiind
precizarea etiologiei.

2.1. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA

Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala, cu suprimarea fluxului arterial. Se dato-reste
trombozei, emboliei sau traumatismului unei artere, cu contuzie sau sectionare. Exista forme severe
si moderate. in evolutie se disting trei faze:

Faza initiala,  de debut, cu durere violenta in teritoriul afectat, nemodificata de repaus sau presiune,
cu paloare si raceala tegumentelor, absenta pulsului, colabarea retelei ve-noase superficiale,
pierderea sensibilitatii tactile si paralizia extremitatii distale.
Faza de agravare,  cu cianoza si edem, apare dupa 6 ore.

Faza de alterari tisulare  ireversibile, caracterizata prin rigiditatea maselor musculare din regiunea
ischemiata si gangrena. Gangrena este precedata de pete cianotice sau de flictene cu continut sero-
hematic. Daca cianoza persista in presiune digitala, prognosticul este nefavorabil.

Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza, pledeaza antecedentele (atero-scleroza,

trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. Ischemia embolica este sugerata de
bruschetea instalarii, prezenta unei boli emboligene (fibrilatie atriala, stenoza mitrala, endocardita
lenta, infarct miocardic).

Tratamentul trebuie instituit rapid si consta in: combaterea durerii cu Algocalrnin, Mialgin sau
Morfina; suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin, Papave-rina i.v., blocaj
paravertebral cu Novocaina; prevenirea extinderii trombozei cu Heparina i.v., 1 fiola la 4 ore,
protejarea extremitatii afectate printr-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura,
frictiuni, presiune prin incaltaminte sau ciorapi), plasarea extremitatii afectate sub nivelul inimii.
Prin tratament medical se pot obtine rezultate uneori spectaculoase. Daca insa in 2 - 4 ore (cel mult
6-8 ore) ischemia nu se remite, se efectueaza tromboembolectomia (in primele 6-12 ore).

Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta, cuprinde trei metode care se completeaza:
Heparinoterapia, Tromboliza si Interventia chirurgicala.

- Heparinoterapia, se administreaza 10-15 zile, obligatoriu i.v. in primele zile, apoi heparinat de
calciu intradermic. Se incepe cu 50 mg heparina i.v., urmata de o perfuzie la 4 ore, in solutie
glucozata 5%, cu 100 mg heparina. in continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina.
Asocierea cu novocaina 1 %, cu acid nicotinic sau acetilcolina este facultativa. Rezultate bune apar
dupa perfuzii de Dextran cu molecula mica (Rhoma-crodex). Corticoterapia nu a justificat
sperantele. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina, este utila,
dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. Nu se va omite oxigenoterapia, pozitia
orizontala a membrului ischemiat, si mentinerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal.
Dupa caz se vor administra tonicardiace, se vor combate hiperpotasemia si acidoza.

Tromboliza este a doua metoda si consta in perfuzii i.v. de streptokinaza sau urokinaza.

Interventia operatorie este a treia metoda majora. Cand este obligatorie, trebuie aleasa
embolectomia, trombectomia sau amputatia, dupa caz. Celelalte procedee chirurgicale ca:
Trombendarteriectomia si Pontajul, cu proteze sau grefe venoase, sunt rezervate obstructiilor acute
care evolueaza pe un teren de ischemie cronica.

2.2. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

Apare in arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene, in trombangeita obliteranta si, mult mai
rar, in unele arterite infectioase. Simptomele  principale sunt: Simptomele subiective, care apar lent
si progresiv, de obicei in urmatoarea .ordine:

- oboseala la mers, carcei si parestezii in gamba sau glezna;

claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei in gamba; apare la efortul de mers,
de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. Se datoreste reducerii debitului arterial, prin
obliterarea incompleta a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor in
repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare in oxigen, considerabil crescute in timpul efortului
de mers. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort;

durere spontana de repaus, care apare mai tarziu, precedand de obicei instalarea gangrenei. Apare
cand obliterarea arteriala este aproape totala si cand cantitatea de sange care vine la tesuturi este
atat de mica, incat nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici in repaus. Durerea este difuza, atroce,
cu exacerbari nocturne, refractara la tratament. Se intensifica la caldura si scade uneori in pozitia
decliva.

Examenul obiectiv pune in evidenta paloarea si racirea tegumentelor, uneori roseata insotita de

caldura, alteori cianoza. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida, iar in stadiile
avansate, chiar durere. Coborarea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloratia normala cu
o intarziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare intarziere. Pulsul
arterelor obliterate (pedioasa, tibiala posterioara, poplitee) lipseste. Pentru evitarea erorii cauzate
de un spasm arterial, se recomanda, inaintea examinarii pulsului, administrarea de Nitroglicerina
sau imersia extremitatilor in apa la 40°, timp de 10 minute. intr-un stadiu mai avansat apar tulburari
trofice. Tegumentele sunt atrofice, pielea lucioasa, parul rar si subtire, unghiile groase si deformate,
muschii gambieri atrofiati. Se constata intarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate.
Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile - de obicei mici, localizate interdigital, aparand
dupa microtraumatisme - si gangrena. Ultima apare distal, la varful degetelor sau la calcai. in stadiul
de gangrena uscata, tesuturile sunt necroze, nedureroase, negre-violacee, acoperite cu o crusta.
Corect tratata, gangrena se poate elimina spontan. Prin suprainfectie se poate transforma, uneori,
in gangrena umeda, cu edem si limfangita.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria, care arata un indice

oscilometric coborat, si arteriografia, care arata sediul ocluziei.

Diagnosticul stadial al ischemiei  este important pentru prognostic si tratament. Expertii O.M.S. au
propus urmatoarea clasificare: stadiul I - dureri atipice, furnicaturi, parestezii si pulsatii normale;
stadiul II - claudicatie intermitenta, pulsatii diminuate; stadiul III - dureri continue care diminua in
pozitia atarnata; stadiul IV - dureri continue exacerbate la atarnare. Pulsatii abolite, in ultimele doua
stadii. Ulceratiile si gangrena pot aparea in orice stadiu, fiind provocate de infectii, traumatisme.

Trombangeita obliteranta -  este o boala inflamatorie care apare aproape in exclusivitate la barbati
tineri, intre 20 si 40 de ani, mari fumatori, interesand concomitent arterele si venele din orice
regiune, dar in special ale membrelor, mai ales pelviene.

Etiologia bolii este necunoscuta, dar exista unele argumente care sustin interventia unor factori
infectiosi (rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul vaselor se datoreste factorilor adjuvanti
(plumbul, umiditatea, frigul, traumatismele si, in primul rand, tutunul, al carui rol este de
neconstestat), care actioneaza prin vasoconstrictie.
Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor, mai ales pelviene,
marile artere (femurala, brahiala) fiind prinse mai tarziu. Leziunea arteriala consta in proliferarea
endoteliala a intimei, cu formare de trombi, obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei,
uneori a intregului pachet vasculonervos.

Clinic,  boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica, insotit sau chiar precedat de o
tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei, care dureaza
cateva zile si se repeta la intervale.

Evolutia decurge in puseuri succesive, cu perioade de remisiune de lunga durata.

Diagnosticul  se impune in prezenta unei claudicatii intermitente sau in caz de dureri permanente
insotite de o tromboflebita superficiala migratoare, care apare la un barbat tanar (sub 40 de abi),
fara cardiopatie ischemica mare fumator, si care evolueaza in puseuri. Exista si forme benigne, dar
in general boala evolueaza spre ulceratii si necroze. Se descriu si forme mixte, care apar dupa 40 de
ani, caracterizate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante.

Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a sindromului de

ischemie periferica cronica. Etiopatogenia  si anatomia patologica sunt comune aterosclerozei.
Apare dupa 40 de ani, se asociaza frecvent cu diabetul zaharat (important factor agravant) sau cu
alte localizari aterosclerotice (coronariene, aortice, cerebrale etc.). Frecvent bolnavul este
hipercolesterolemic si, uneori, hipertensiv.

Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). Evolutia este progresiva spre
obliterarea arteriala completa, cu aparitia unor necroze sau gangrene distale.

Se doesebeste de trombangeita prin varsta bolnavilor, prezenta altor localizari aterosclerotice,

absenta tromboflebitei.

Evolutia este varaibila. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate, altele au o evolutie grava.
Mersul devine rapid imposibil, durerile sunt insuportabile si apar complicatii, dintre care cea mai
grava este gangrena, care duce de obicei la amputatie.

Prognosticul depinde de intinderea leziunilor .arteriale, de circulatia colaterala sau de alte localizari

arteriale, de aparitia precoce a gangrenei.

Tratamentul consta in:

Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului, evitarea frigului si a

umiditatii, protejand picioarele cu incaltaminte confortabila, ciorapi de lana totdeauna curati, se vor
evita baile prea calde. Igiena riguroasa locala prin bai zilnice, uscarea spatiilor interdigitale,
pudrarea lor cu talc, taierea unghiilor in linie dreapta pentru a evita incarnarea, evitarea oricarui
tratament local. Este contraindicata purtarea jartierelor. Se vor evita si combate infectiile locale
bacteriene sau micotice, cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). in perioadele evolutive, repaus la
pat. in general se recomanda mersul lent, cu opriri frecvente, dozat, sub limita de aparitie a
claudicatiei, pentru a stimula vasodilatatia si circulatia colaterala.
Fizioterapia  urmareste, de asemenea, dezvoltarea circulatiei colaterale. Se recomanda termofor pe
abdomen, pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene. Este contraindicata aplicarea
caldurii pe membrul bolnav, deoarece cresterea metabolismului si a cerintelor in O2 ale regiunii
ischemiate pot grabi aparitia gangrenei. in fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica
vasculara Biirger, constand intr-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un
unghi de 45° timp de 3 minute, dupa care se lasa atarnate la marginea patului 3-5 minute si se
revine la pozitia orizontala alte 5 minute. Se repeta aceste miscari de 4 - 5 ori intr-o sedinta si se
reiau sedintele de mai multe ori pe zi. Se mai recomanda cura balneara la Vatra Dornei, Buzias,
Borsec, Tusnad.

Tratamentul medical implica:

combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri, barbiturice, Meprobamat; calmarea durerilor cu

Aminofenazona, Acid acetilsalicilic, Algocalmin, uneori bauturi alcoolice concentrate (cu masura!) si
mai ales injectii intraarteriale cu Novocaina 1%.

medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic, Papaverina, Hydergine, Tolazolin, Complamin,

Padutin. Rezultatele sunt reduse. Bune rezultate dau, uneori, Histamina in perfuzii i.v., pompajul
arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sange arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina,
piretoterapia cu vaccin T.A.B.

Tratamentul chirurgical  consta in simpatectomie lombara, extirparea trombozei, punti arteriale si

inlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. in caz de gangrena intinsa -amputatie a piciorului.

Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei  consta in antibiotice, comprese caldute imbibate in solutie

de perrnanganat de potasiu 0,20% sau acid boric.

Sintetizand, tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Dieta va fi hipocalorica la obezi, se va

trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. Se recomanda plimbari sub limita de
claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor), igiena riguroasa a picioarelor cu incaltaminte
si ciorapi potriviti. Tratamentul va fi hipocolesteromiant, anticoagulant sau trombolitic dupa caz. Se
recomanda vasodilatatoare (Tolazolin, Priscol, Papaverina, Kalikreina (Padutin), Pentoxifilina
(Trental), Nicotinat de Xantinol (Complamin, Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial, sau
infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii heparinice. Dupa caz tratament chirurgical:
simpatectomie lombara, trombarteriectomie, pontaje, grefe, amputatii.