CAZ RAR DE TUMORA

GASTRICA MALIGNA
DR. ILISEI LAURA LILIANA, MEDIC REZIDENT

INDRUMATOR: DR. STANEL IOANA

 ANAMNEZA

• SG, 74 ani
• Sex masculin
• Pacientul se prezinta la sectia de Gastroenterologie pentru:
- alimentatie dificila cu refluarea alimentelor
- satietate precoce
- scadere ponderala 20kg
- transpiratii nocturne
• Simptomatologie aparuta in urma cu 2-3 luni
• Fost fumator cronic (15 PA)
 SCURT ISTORIC

• Pacientul se afla in evidenta clinicii pentru

ileita terminala, diagnosticata in 1998 si
pentru care a urmat tratament cu Medrol
in puseu activ si cronic cu Salazopirina
500mg 4cp/zi.
• Pe parcursul anilor, a avut multiple internari
pentru reevaluare, ultima in 2008.
• Alte APP: fisura anala cu abces ischio-
rectal operat
 EXAMEN CLINIC OBIECTIV
• Pacient denutrit, afebril
• Tegumente deshidratate
• Echilibrat
hemodinamic (TA=126/69mmHg
AV= 70bpm)
• Sistem ganglionar superficial nepalpabil
• Abdomen suplu, mobil cu respiratia,
sensibil la palpare in epigastru, fara
semne de iritatie peritoneala
• Fara hepatosplenomegalie sau mase
tumorale decelate palpator
• T.I. incetinit, fara modificari de
aspect/consistenta
• Diureza pastrata
 EXAMENE DE LABORATOR

• Coagulograma si hemoleucograma in limite normale

• Proteine totale scazute cu hipoalbuminemie 2,3g/dl
• Glicemie bazala modificata ( 117mg/dl)
• Hiperfibrinogenemie usoara (445 mg/dl)
• Markerii tumorali AFP, CA19-9, CEA, PSA in limite normale
• Hidroelectrolitic echilibrat
• Screening viral VHB,VHC, HIV, SARS CoV-2 negativ
 DIAGNOSTIC DE ETAPA

• Stenoza digestiva inalta incompleta:

- ulcer gastro-duodenal complicat
- neoplazie gastrica benigna sau maligna
- compresiuni extrinseci
- obstructie prin litiaza biliara (sindrom Bouveret)
• Boala inflamatorie intestinala cu localizare gastrica
 ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA

• Esofag normal
• Stomacul prezinta in portiunea verticala a micii curburi, imediat sub
cardie, o formatiune tumorala infiltrativa si ulcerata, din care se
preleva 4 biopsii (rigiditate)
• D1, D2 normale
 CT TORACO-ABDOMINAL

Etaj toracic:
• Esofag fara particularitati CT.
• Cativa micronoduli si noduli infracentimetrici aleator distribuiti la nivelul ambelor parenchime pulmonare,
predominant cu topografie subpleurala, majoritatea sechelari, restul nespecifici CT.
• Fine benzi fibrotice pulmonare bilateral, respectiv discrete modificari interstitiale pulmonare bilateral,
materializate sub forma de ingrosari septale predominant periferice si cu aspect reticular, respectiv aspect
discret "mozaicat" al parenchimelor pulmonare.
• Fara epansamente pulmonare. Fina lama fluida pericardica.
• Mici adenopatii in fereastra aorto-pulmonara si infracarinal, de maxim 25/11 mm la acest nivel.
 CT TORACO-ABDOMINAL (CONTINUARE)

Etajul abdominal
• Ingrosare parietala asimetrica gastrica, ce implica predominant mica curbura (din proximitatea
cardiei pana la nivel piloric), neregulata, iodofila, avand grosime maxima 18mm, ce
infiltreaza grasimea adiacenta (venind in raport cu regiunea corporeala pancreatica) si asociaza
cateva adenopatii perigastrice de maxim 11/10mm, probabil cu substrat tumoral – de corelat cu
EDS si biopsia
• Ficat cu dimensiuni normale, contur regulat, difuz steatozic, fara dilatatii de cai biliare intra- sau
extrahepatice. Colecist partial evacuat.Ax venos spleno-mezenterico-portal omogen opacifiat, cu
dimensiuni normale.
• Pancreas, glandele suprarenale, ambii rinichi fara particularitati CT.
• Splina de dimensiuni normale, prezinta in 1/3 superioara subcapsular o lezizune nodulara
hipodensa, hipocaptanta, de 9/7mm, nespecifica CT.
 CONSULT CHIRUGICAL

• Pacient cu APP mentionate, investigat • Recomandari:

pentru disfagie si decelat EDS+imagistic
- consult cardiologic cu ecocardiografie
cu formatiune tumorala gastrica
(care au fost normale)
subcardiala, se prezinta la consult. Clinic
cu stare generala buna, afebril, abdomen - rezultat biopsii
suplu nedureros, tranzit normal, fara - interventie operatorie in regim
semne de iritatie peritoneala, mictiuni programat electiv
fiziologice.
 REZULTATUL INITIAL AL BIOPSIEI GASTRICE
• Doar 1 fragment din cele 4 este
reprezentativ, din mucoasa ulcerata cu
tesut de granulatie, exsudat
fibrinoleucocitar si prezenta unei infiltrari
tumorale constituita din celule atipice
de talie medie – mare, cu aspect
limfoid, difuz infiltrative printre
structurile glandulare, cu pleomorfism
nuclear moderat si rare mitoze
• Concluzii:
- aspectul histopatologic pledeaza pentru o
proliferare limfoida de tip limfom non-
Hodgkin cu celula medie-mare, exulcerat,
localizat la nivelul mucoasei gastrice
- blocul de parafina a fost epuizat – se
recomanda reevaluare endoscopica si biopsii
multiple pentru teste imunohistochimice de
confirmare
 ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA

• Pacientul revine la internare pentru o noua EDS + biopsie

• Stomacul, sub cardie, cu dispozitie circumferentiala – leziune
complexa cu ulceratii si multiple formatiuni polipoide. Biopsii
multiple (rigiditate). Leziunea se intinde deasupra unghiului gastric
(fara sa il cuprinda).
CK CD20
CD20
MUM-1
bcl2
 REZULTAT BIOPSIE + IMUNHISTOCHIMIE
Histopatologie
• Fragmente de mucoasa gastrica
prezentand proliferare tumorala limfoida
maligna difuza cu celula de talie mare,
polimorfa, nucleu rotunjit sau incizat,
veziculos, nucleolat; relativ frecvente
mitoze si apoptoze
IHC
• Proliferarea tumorala este cu celula mare
B, pozitiva difuz pentru CD20, pozitiva
pentru BCL2, cu fenotip CD10 negativ,
MUM1 pozitiv, CD5 negativ,
pancitokeratinaAE1/AE3 negativa
 DIAGNOSTIC POZITIV

• In urma investigatiilor clinice biologice, imagistice si histopatologice si imunohistochimice,

s-a pus diagnosticul pozitiv de:

LIMFOM GASTRIC MALIGN NON-HODGKIN DIFUZ

CU CELULA MARE B NESPECIFIC (DLBCL NOS) CU
FENOTIP NON-CENTRU GERMINATIV, STADIU IIIB
ANN ARBOR
 TRATAMENT

• Pacientul a fost redirectionat catre clinica de • Curele au fost bine tolerate (cu usoara anemie
hematologie, unde a efectuat 6 sedinte de si limfopenie postterapeutica).La mijlocul
chimioterapie R-CHOP pe parcursul a 4 luni. sesiunilor de chimioterapie a facut o EDS de
control:
R - Rituximab
• Esofag cu linie Z franjurata
C - Ciclofosfamida
• Stomac cu unghi gastric, fata posterioara si
H - Doxorubicina
ambele curburi cu arie ulcerata, infiltrata cu
O - Vincristin diametru peste 30cm, margini burjonate,
neregulate (aspect ameliorat comparativ cu
P - Prednisolon
examinarea anterioara)
• Prepiloric, D1, D2 – fara leziuni
 EVALUARE POST-CHIMIOTERAPIE – PET CT

• Captare in limite normale a radiotrasorului la nivelul structurilor faringelui, laringelui, al glandelor salivare si al
glandei tiroide.
• Nu se evidentiaza adenopatii metabolic active supra- sau subdiafragmatice.
• Ambii plamani fara leziuni metabolic active. Infiltratie pulmonara difuza cu leziuni micronodulare si "in sticla
mata", cantonate predominent subpleural periferic, minim si difuz captanta pentru F18-FDG. De remarcat
afectarea preferentiala a plamanului drept si a piramidelor bazale. Aspectul PET-CT este sugestiv pentru o
pneumopatie interstitiala difuza; se recomanda consult pneumologic.
• Calcificari tricoronariene masive.
• Ficat si splina de dimensiuni normale, cu distributie fiziologica a radiotrasorului.
• Pancreas, colecist, glande suprarenale, cu aspect morfologic normal la examinarea CT nativa, fara leziuni
metabolic active.
 EVALUARE POST-CHIMIOTERAPIE – PET CT

• Hipertrofie parietala gastrica la nivelul marii curburi verticale, extinsa longitudinal pe cel putin 5,0 cm
ce asociaza fixare moderat crescuta a F18-FDG, cu SUV lbm 2,08.
• Captare normala a radiotrasorului la nivelul cadrului colic.
• Excretie fiziologica a F18-FDG la nivelul rinichilor si vezicii urinare. Diverticul vezical stang cu diametrul maxim
1,4 cm.
• Prostata marita de volum, cu microcalcificari centrale, fara leziuni metabolic active la examenul PET-CT cu F18-
FDG.
• Fara focare cu captare patologica a F18-FDG la nivelul segmentelor osoase scanate; modificari degenerative
vertebrale etajate. Artroze sacro-iliace bilaterale.
• Ateroscleroza sistemica cu calcificari ateromatoase, la nivelul aortei toracice si abdominale, precum si pe toate
traiectele arteriale mari supra- sau subdiafragmatice, inclusiv la nivelul arterelor carotide, subclavii, coronare,
mezenterice, splenica, renale si ilio-femurale bilateral.
❖ Concluzie: Leziune gastrica reziduala moderat activa metabolic - scor 3 Deauville.
 EVALUARE POST-CHIMIOTERAPIE - EDS

• Esofag normal
• Stomac – la nivelul corpului gastric (½
micii curburi) - aspect stenozat ce
cuprinde mica curbura si ambele fete, cu
aspect infiltrat si cateva ulceratii
superficiale, din care se preleva biopsii
(rigiditate).
• D1, D2 normale.
 EVALUARE POST-CHIMIOTERAPIE - BIOPSIE

• Fragmente biopsice de talie mica din ❖Concluzie: Aspect histologic de gastrita

mucoasa gastrica de la nivelul corpului atrofica, activa, eroziva, Hp negativa, cu
prezinta leziuni de gastrita cronica usoara- metaplazie intestinala si pilorica, fara
moderata, activa, eroziva, cu exsudat aspecte proliferative - tumorale pe
fibrinoleucocitar superficial, cu atrofie fragmentele prelevate - blocul de parafina a
marcata de glande fundice, metaplazie fost epuizat.
pilorica si intestinala, fara aspecte
proliferative - tumorale pe multiple sectiuni
examinate - blocul de parafina a fost
epuizat.
• Hp absent (-) pe sectiunile examinate.
 EVOLUTIE

❖ Pacientul a avut un raspuns satisfacator dupa cele 6 cure de chimioterapie R-

CHOP:
- remiterea simptomatologiei de stenoza digestiva inalta
- disparitia simptomelor B
- regresie tumorala vizibila pe investiigatiile imagistice (EDS, PET-CT)
- histopatologic – doar leziuni de gastrita atrofica, fara proliferare tumorala
superficiala
❖ In prezent, pacientul se afla in perioada de pauza de 3 luni dintre sedintele de chimioterapie.
 INFORMATII GENERALE

• Dintre limfoamele tractului digestiv, cea mai frecventa localizare este cea gastrica (60-
75%).
• Limfoamele gastrice primare reprezinta 4% din totalitatea tumorilor maligne gastrice
• Dintre acestea, 90% sunt reprezentate de :
- limfoamele MALT – mucosa-associated lymphoid tissue (50%)
- limfoamele DLBCL - diffuse large B-cell lymphoma (40%).
• DLBCL au prognostic mai rezervat decat cele MALT, in special daca sunt diagnosticate in
stadiu III-IV.
 INFORMATII GENERALE

• Complicarea bolilor inflamatorii intestinale cu limfoame de tub digestiv a fost documentata de

mult timp in literatura de specialiate:
- in BII creste riscul de a dezvolta un limfom al tractului digestiv, dar riscul absolut nu este
semnificativ crescut
- cel mai frecvent subtip de limfom este DBLCL, nu MALT, cum este la populatia generala
- s-a remarcat ca apar la nivelul leziunilor active inflamatorii (cea mai frecventa localizare
fiind in intestinul subtire, mai rar in stomac sau colon)
- tratamentul cu corticosteroizi, imunosupresoare (azatioprina, 6-mercaptopurina) si cu
agenti biologici ar creste riscul de dezvoltarea a limfoamelor
 INFORMATII GENERALE

• Durata de timp dintre diagnosticul BII si cel al limfomului a fost in medie de 10-
15 ani
• Barbatii sunt afectati mai frecvent decat femeile
• Una din teoriile prin care boala inflamatorie intestinala predispune pacientul sa
dezvolte limfoame este inflamatia cronica care duce la suprastimularea sistemului
imun si proliferarea celulelor imune.
• Alti factori de risc sunt reprezentati de: varsta tanara la diagnosticarea BII, pancolita,
evolutia indelungata a bolii, expunerea repetata la razele X
 PARTICULARITATILE CAZULUI

• Forma rara de tumora maligna gastrica

• Limfom gastric primar aparut la un pacient cunoscut cu ileita terminala
• Nu s-a mai raportat alt caz de acest tip in literatura de specialitate
• Remisiune indelungata a bolii inflamatorii intestinale, fara pusee de activitate (peste 10
ani)
• Evolutie buna sub tratament chimioterapic cu R-CHOP, in ciuda stadiului avansat la
diagnosticare
VA MULTUMESC PENTRU ATENTIE!
DR. ILISEI LAURA LILIANA