NASTEREA PREMATURA - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Nașterea prematură este o situație patologică a femeii gravide care impune

o preocupare deosebită din partea asistentei obstreticale și pediatrice.
Lucrarea de față urmărește principalele probleme puse de nașterea
prematură: etiopatogenia, fiziopatogenia, diagnosticul și conduita care se
impune adecvat situațiilor.
Prognosticul depinde de gradul prematurității, hipoxia la naștere, cauza
care a determinat nașterea, îngrijirile și morbiditatea ulterioară. De cele mai
multe ori copii care supraviețuiesc nașterii premature au probleme de sănătate
care vor avea efecte de durată asupra vieții lor dar și asupra celora care îi
îngrijesc.
B Anemia, rahitismul, retinopatia, displazia bronhopulmonară, leziuni
cerebrale, probleme auditive, toate sunt incriminate ca fiind consecințe ale
prematurității.
În zilele noastre s-au produs o serie de schimbări legate de rolul și
importanța femeii în societate, de statutul ei socio-economic, de activitatea pe
care o desfașoară și de stresul la care este supusă. Toate acestea au un anumit
grad de influență asupra actualelor cauze ce determină nașterea prematură.
Femeile sunt sfătuite să își schimbe modul de viață și să-și limiteze activită țile
pentru a asigura un rezultat favorabil sarcinii.
Def.: Nașterea prematură reprezintă eliminarea produsului de concepție
înainte de săptămâna 37 de gestație, mai puțin de 259 de zile începând cu prima
zi a ultimei menstruații a mamei. Limita superioară a greută ții prematurului este
acceptată de 2500g și 47 cm lungime, pe când limita inferioară este încă mult
discutată, fiind în principiu limita la care un nou-născut poate fi viabil.
Clasificare nou-nascut
În funcție de greutatea la naștere nou-născuții pot fi clasificați:
- gradul I- cu greutatea între 2500- 2000g ce reprezintă 5-15% din totalul
nou-născuților vii;
- gradul II- cu greutate cuprinsă între 2000-1500g;
- gradul III- cu greutate sub 1500g ce reprezintă 0.8-1,5% din totalul nounăscuților vii și 65% din
decesele survenite în perioada neonatală;
- gradul IV- cu greutate sub 100g ce reprezintă 0,6% din totalul nounăscutilor și peste 50% din
decesele survenite în perioada neonatală.

Din punct de vedere al nașterii premature gravidele pot fi clasificate în:

- gravide cu risc de travaliu prematur (cele care prezintă factori de risc
pentru naștere prematură sau au o naștere prematură în antecedente);
- gravide cu iminență de naștere prematură, sunt cele care prezintă
contracții uterine dureroase regulate ( cel puțin 3 contracții în 10 min.), eventual
mici sângerări, eliminarea dopului gelatinos, dar care nu prezintă modificări la
nivelul colului uterin;
- gravide care prezinta naștere prematură declanșată, sunt cele care prezintă
contracții uterine regulate, dopul gelatinos eliminat, colul uterin dilatat minim 2
cm, membrane intacte sau rupte.

MOTIVAȚIA
Mi-am ales această temă deoarece nașterea prematură reprezintă una dintre
cele mai complexe, dar și dificile probleme ale medicinei moderne. Este o
problemă ce preocupă mai multe ramuri ale medicinei, obstetrică, neonatologie,
imunologie, genetică și cercetare fundamentală.
Cauzele nașterii premature sunt multifactoriale și variază în funcție de
vârstă gestațională. Acestea includ infecții sistemice și intrauterine ( care sunt
responsabile de majoritatea nașterilor premature), stres, tromboză
uteroplacentară și leziuni intrauterine vasculare asociate cu stresul fetal sau
hemoragia decuduală, distensia uterină și laxitatea colului uterin.

SIMPTOMELE AFECȚIUNII
Majoritatea sarcinilor se încheie în jurul a 40 de săptămâni, cu câteva
săptămâni mai devreme ( cel mai adesea ) sau cu câteva zile mai târziu ( foarte
rar ). Prin definiție o naștere este declarată prematură atunci când a avut loc cu
cel puțin 3 săptămâni mai devreme decât termenul stabilit, iar acest lucru oferă
fătului șanse mai mici de a se dezvolta complet.
Semnele naşterii premature
Recunoaşterea promptă a travaliului prematur poate ajuta la prevenirea
naşterii premature. Iată câteva semne care prevestesc instalarea unei naşteri
premature pentru care ar trebui să le ţii sub observaţie cu câteva luni înainte de
termen:
-Contracţii care apar mai mult de 8 ori pe ora;
-Dureri de spate uşoare;
-Presiune sau durere pelviană;
-Diaree;
-Apariţia sângerărilor vaginale;
-Scurgeri vaginale apoase care pot fi lichid amniotic;
Factori de risc
Adesea nu sunt cunoscute cauzele care au provocat travaliul prematur sau
naşterea prematură. Sunt numeroşi factori care pot mări riscul de naştere
prematură inclusiv:
-Naşteri premature anterioare;
-Sarcina gemelară;
-Un interval mai puţin de 6 luni între sarcini;
-Conceperea prin fertilizare în vitro;
-Complicaţii ce cuprind forma uterului, colului uterin sau placentei;
-Fumatul, consumul de alcool sau consumul de droguri;
-Alimentaţia deficitară;
-Unele infecţii, în special ale tractului genital inferior;
-Unele boli cronice cum ar fi hipertensiunea şi diabetul zaharat;
-Subponderalitatea sau supraponderalitatea înainte de sarcina;
-Evenimente stresante în viaţă, cum ar fi moartea unei persoane dragi sau
a violenţei în familie;
-Pierderile de sarcină sau avorturi multiple;
-Vătămare fizică sau traumatisme.

DIAGNOSTIC POZITIV
Medicul specialist trebuie să precizeze diagnosticul de travaliu prematur
la o gravidă cu vârstă gestaţională între 26 şi 37 săptămâni complete de
amenoree în prezenţa unor condiţii enumerate mai jos:
-Contracţii uterine obiectivate de medic, cu o durata de cel puţin 30
secunde şi care apar de cel puţin 6 ori în 60 de minute;
-Membrane rupte cu modificări de col uterin;
-Membrane intacte şi dilataţie de peste 2 cm;
-Membrane intacte şi ştergerea colului cu peste 80%;
-Membrane intacte şi modificări de col uterin apărute în timpul perioadei
de observaţie, obiectivate prin examen clinic sau ecografic cu sondă
transvaginală.
Principala problemă de diagnostic diferenţial o pune falsul travaliu, care
se caracterizează prin apariţia contracțiilor uterine care spre deosebire de cele de
travaliu, sunt neregulate, nu cresc progresiv în durată, intensitate şi frecvenţă, nu
produc modificări de col uterin.
Medicul trebuie să evalueze gravida şi fătul prin următoarele metode:
-Determinarea vârstei gestationale cât mai exact cu putinţă;
-Monitorizarea cardiotocografică pe o perioada de cel puţin 30 min;
-Examen ecografic;
-Evaluarea contracțiilor uterine: durată, intensitate, frecvenţă;
-Examinare cu vulvele sau speculul ginecologic steril;
-Evaluarea generală maternă: semne vitale, stare generală, patologie
asociată;
-Bilanţ de laborator: leucocite, sumar de urină şi urocultură;
-Evaluarea modificărilor de col prin măsurarea ecografică;
Medicul trebuie să utilizeze la consultul obstretical speculul sau vâlvele
sterile fiind o examinare valoroasă pentru diagnosticul pozitiv sau diferenţial:
-Leucoreea abundenţă poate fi confundată de pacienta cu eliminarea de
lichid amniotic;
-Se obiectivează colul lung şi închis sau scurtat sau şters şi /sau dilatat;
-Vizualizarea scurgerii lichidului amniotic prin orificiul cervical va stabili
diagnosticul de membrane amniocoriale rupte.
 Tuşeul vaginal are o valoare diagnostică redusă şi creşte riscul infecţiei
amniotice.
Medicul trebuie să evalueze existenţa factorilor de risc pentru naşterea
prematură şi ruptură prematură a membranelor amniocoriale:
-Anomaliile uterine(septul uterin, uter hipoplazic, fibroame);
-Polihidramniosul;
-Preeclampsia;
-Fumatul în timpul sarcinii actuale;
-Naşteri premature în antecedente;
-Infecţii materne;
-Infecţiile tractului genitourinar matern.
Evoluţii şi prognostic în naşterea prematură
Prognosticul matern este în general bun, dar depinde de entităţile clinice
preexistente (cardiopatii, diabet zaharat ) sau specifice sarcinii care pot fi
responsabile de declanşarea prematură a travaliului, iar în unele cazuri de
intervenţia factorilor ovulari ( sarcina gemelară, placentă previa ).
Alt efect asupra femeii fiind o depresie psihică însoţită de incapacitatea de
a duce sarcina la termen, situaţie cu atât mai pronunţată cu cât a avut mai multe
pierderi de sarcina.
În unele cazuri, prognosticul matern depinde şi de cauza care a declanşat
sau favorizat naşterea spontană sau prematură (disgravidiile, bolile infecţioase,
intoxicaţii).
Prognosticul fetal depinde de:
-Circumstanţa etiopatogenică ce a determinat sau favorizat naşterea
prematură;
-Gradul de prematuritate apreciat în funcţie de criteriul ponderal şi vârstă
gestaţională:
-Asistenţă la naştere depinde şi de calitatea îngrijirilor medicale acordate
în primele ore după naştere.
După naşterea prematurului se impune a se acorda o valoare deosebită
anamnezei obstreticale care permite să se evalueze imediat:
-Riscul infecţios posibil în cazurile cu membrane rupte de peste 8-12 ore,
stare febrilă prenatală, maternă sau intrapartum, infecţii urinare, cervicovaginale,
naşteri premature la domicilui, manevre de reanimare în sala de naştere;
-Risc hemoragic determinat de entităţi patologice obstreticale cum sunt:
placentă previa , sarcina gemelară monozigotă sau în raport cu administrarea
unor medicamente în timpul travaliului (aspirina, barbiturice) ori prin efectuarea
unor manevre obstreticale protectoare (forceps sau vidextracor);
-Riscul dereglărilor metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie,
hiperbilirubinemie);
Prognosticul fetal îndepărtat are în consideraţie faptul că prematuritatea
rămâne încă una din cauzele cele mai importante ale infirmităţilor motorii şi ale
tulburărilor mentale.
Prognosticul fetal depinde ca şi prognosticul matern de cauza care a
declanşat naşterea spontană prematură şi mai ales de greutatea la naştere şi
vârstă gestaţională ( copii între 1000-1500g dând procentul cel mai ridicat de
mortalitate ). Nou-născutul depinde de calitatea îngrijirilor medicale acordate în
primele ore după naştere, un prognostic nefavorabil reflectând conducerea
incorectă a travaliului prin administrarea de analgezice sau ocitocice, aplicaţii de
forceps tardive, tehnici agresive de reanimare, o reechilibrare incorectă sau
tardivă după naştere.

TRATAMENT
Orice gravidă cu ameninţare de naştere prematură va fi internată în spital:
saloane mici, curate, fără zgomot care să asigure un climat liniştitor şi de
încredere femeii. Este necesar repausul absolut la pat în decubit lateral stâng
(asigura o creştere de flux sanguin miometrial şi utero-placentar, asigură
oxigenarea fătului şi eliminarea rapidă a dioxidului de carbon, scade
excitabilitatea miometriala). Regimul alimentar hiperproteic, mono-caloric,
mono sau hiposodat , bogat în vitamine de grup B, C, E, fie acid folic, sedative,
tranchilizante, uşoare. Medicaţia tocolitică are drept scop să blocheze
declanşarea travaliului prematur. Aceste substanţe medicamentoase pot fi
administrate intravenos sau intramuscular. Din păcate, de obicei, efectul acestora
este pe termen scurt.
Tot pentru prevenirea travaliului prematur, la gravidele cu risc de naştere
prematură se mai recurge la un tratament hormonal cu progesteron în doze mari
250mg/săptămâna , care se administrează per os până la săptămâna 37de gestaţie
sau chiar până la naştere.

ROLUL ASISTENTEI ÎN OBSTRETICĂ-GINECOLOGIE ÎN

ÎNGRIJIREA BOLNAVELOR CU NAȘTERE PREMATURĂ

Hemoragiile, pe lângă celelalte simptome ale naşterii premature sunt cele

mai grave afecţiuni. Ele constitue cauza celor mai numeroase decese materne
din timpul sarcinii sau după naştere. Combaterea hemoragiilor este una din
sarcinile de prima importantă ale asistenţei indiferent unde îşi practică profesia.
Pentru o combatere eficientă a hemoragiilor obstreticale nu este necesară
doar asigurarea condiţiilor materiale , cât şi a circumstanţelor etiologice în care
s-a produs.
Asistenţă de obstretică –ginecologie are un rol important în îngrijirea
bolnavelor cu afecţiuni obstreticale de la internare până la externare. Că orice
bolnav are nevoie de o susţinere psihică şi multă înţelegere din partea asistenţei
pentru a trece mai uşor peste această perioada , cea de internare, dar mai ales de
boală.
La internare asistenţă va avea rolul de a ajută medicul pentru examinarea
gravidei, începând cu aşezarea pe masă ginecologică tualeta locală , golirea
vezicii şi a rectului, pregătirea mănuşilor sterile în vederea examinării , a
vulvelor vaginale dar şi ţinerea lor în poziţia cerută de medic.
După internare asistenţă medicală va obţine consimţământul de la
pacienta pentru eventualele investigaţii. Asistenţă va recolta analizele de
laborator indicate de medic: sânge pentru hemogramă, uree, creatinină, glicemie,
urină.
În timpul acestor manevre , asistenţă va respectă regulile de asepsie şi
antisepsie cu stricteţe. Asistenţă ajută şi supraveghează toaletă zilnică a
gravidei. Urmăreşte evoluţia funcţiilor vitale , evoluţia simptomatologiei de la
internare şi apariţia unor noi simptome faţă de cele pentru care s-a internat şi se
anunţă medicul.
În activitate a profesională, măsurile de urgenţă stabilite de medic trebuie
aplicate cu rapiditate şi corectitudine pentru că de cele mai multe ori, de felul
cum este aplicat tratamentul şi de rapiditatea acestuia depinde reuşită salvării
bolnavei.
De aceea, asistenţă medicală trebuie să îşi formeze o cultură medicală
îmbunătăţită permanent, să caute să înveţe cât mai multe manevre necesare, să
aibă pregătite materialele şi medicamentele necesare în cazurile de urgenţă ,
pentru a putea acordă îngrijirile necesare unui nou- născut prematur.

ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI PREMATUR

Înainte de orice manipulare a nou-născutului cadrele sanitare se vor spală
pe mâini cu apă caldă şi săpun , iar apoi îşi vor pune anusile. Îngrijirile de la sala
de naşteri a nou-născutului încep imediat după expulzia acestuia prin punerea pe
o masă specială acoperită cu un scutec steril.
1.Prima manevră este aspiraţia secretiilor din nas, gură şi faringe cu
ajutorul unei sonde Nelaton moale până se instalează prima respiraţie;
2.Legarea, sectionarea şi pansarea cordonului ombilical se face imediat
după încetarea pulsatiilor cordonului;
3.Concomitent cu legarea şi pansarea cordonului ombilical se face
aprecierea stării clinice a nou-născutului cu ajutorul scorului Apgar;
4.Profilaxia oftalmiei gonococice se îndepărtează secreţii de pe ochi cu o
compresă sterilă apoi se instalează în sacul conjunctival 1-2 picături de nitrat de
argin 1%;
5.Examinarea sumară a nou-născutului pentru observarea eventualelor
malformaţii congenitale vizibile;
6.Stabilirea sexului şi arătarea nou-născutului mamei;
7.Măsurarea taliei, perimetrelor şi cântărirea;
8.Stabilirea identităţii prin fixare cu acelaşi număr la copil şi la mama;
9.Curăţarea sumară a tegumentelor dacă sunt impregnate cu sânge, lichid
amniotic, nu se îndepărtează vermix caseosa;
10. Înfăşurarea în scutece sterile încălzite şi transportul în salonul de nounăscuţi cu ajutorul
incubatorului.
Îngrijirile în salonul de nou-născuţi:
-Se urmăresc atent funcţiile vitale;
-Respiraţia;
-Ritmul cardiac;
-Coloratia tegumentelor;
-Mictiunile;
-Eliminarea meconiului;
-Plagă ombilicală;
-Temperatura;
-Alimentaţia nou-născutului.

În primele 5-6 ore de la naşterea nou-născutului nu se alimentează.

Se încearcă permeabilitatea tubului digestiv cu ajutorul a 1-2 linguriţe de
ser gluconat astfel se urmăreşte reflexul de deglutitie . la 6 ore de la naştere se
pune copilul la san câte 5 minute la fiecare san. Ritmul de alimentaţie va fi din 3
în 3 ore cu pauză de 6 ore noaptea ( ultima masă la ora 24, prima masă la ora 6).
După supt copilul trebuie ţinut vertical cu capul în sus, timp de 10-15 minute şi
bătut uşor pe spate pentru a elimina aerul înghiţit odată cu laptele, apoi va fi
culcat în decubit lateral stâng pentru 15-20 min. pentru a evita regurgitările şi
apoi este pus în decubit lateral drept pentru supt.
Respectarea somnului şi a orelor de alimentaţie sunt necesare pentru
crearea unui program care să ofere atât mamei cât şi copilului odihnă necesară.
Asistenţă de pediatrie are obligaţia de a respectă regulile de igienă în
manipularea nou-născutului, depistarea şi tratarea infecţiilor gravidei, aspirarea
corectă a secretiilor la nou-născut.
În a 5-a , 7-a zi de la naştere se face profilaxia infecţiei tuberculoase prin
vaccinare BCG, ID în partea posterioară a braţului stâng . vaccinarea se face la
nou-născut cu greutatea de peste 2500g .
În acelaşi timp se face şi profilaxia rahitismului prin administrare de
vitamina D 200.000 u I.M.
Asistenţă medicală are rolul de a explică îngrijirile ulterioare efectuate la
domiciliu, începând cu regulile de igienă, prima baie care se face la 1-2 zile
după căderea bontului ombilical, temperatura camerei trebuie să fie de 22-24oC,
a apei 37-38oC. îngrijirea plăgii ombilicale se face şi după căderea bontului
ombilical urmărindu-se atent să nu se propage pe această cale o infecţie.

PROBLEME PRACTICE SOLUŢIONATE

Pentru întocmirea acestei lucrări, am studiat 3 cazuri ale bolnavelor
internate în secţia de obstretică - ginecologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă
Bistriţa, la care am efectuat culegerea datelor din documentele medicale precum
şi întocmirea tabelului pe cele 14 nevoi şi a Planului de îngrijire după stabilirea
diagnosticului de nursing.
Procesul de îngrijire (de nursing) este o metodă organizată care permite
acordarea de îngrijiri particulare fiecărui individ , atunci când apar modificări
reale sau potenţiale ale sănătăţii.