1.Definiţia noţiunilor „osteomielita” şi „osteomielita odontogenă”.

Proces septiconecrotic,care afecteaza tesuturile dure si moi adiacente,ce apare

sub actiunea factorilor nocivi(fizici,chimici,biologici)pe fonul dereglarilor
preventive neuroumorale si hipersensibilitatii organismului,care au precedat
boala.(Scerbatiuc D.E 1987 pag.24)
2.Particularităţile anatomo-morfologice ale maxilarelor.
Maxilarul superior:
 Este un os pereche, neregulat, voluminos, sudat ce cel de partea opusa si
ocupind centru fetei
 Ia parte la formarea cavitatilor nazale, orbitare, a boltii palatine, a fosei
infratemporale si pterigopalatine
 Prezenta fosei canine, care este de importanta chirurgicala-trepanatea
sinusului maxilar in cadru curei radicale de sinus(operatia Caldwell-Luc)
 Formata din tesut spongios delimitat la exterior de corticala externa si
interior de corticala interna(lamina cribriforma)
 Abundent vascularizata si inervata(a.alveolar superior posterior,a infra
orbitales, a.palatina descendenta, a.bucales etc.;nn.oculomotor, trigemen
si facial)
 Sistemele arteriale fac anastomozie intre ele
 Contine putin tesut medular rosu
Maxilarul inferior:
 Os plat
 Format din doua lame de substanta compacta, intre care e situata
substanta spongioasa
 Bazilara este compacta
 Lipsa porilor in lamelele corticale
 In procesul alveolar mandibular,intre radacinele incisivilor centralise gasesc
canalele interdentare (canalele Hirschfeld)prin care trec ramuri
anastomotice dintre arterele sublinguale si arterele dentare inferioare
 Canalul mandibular,prin care trece pachetul vasculonervos in alveola
  Contine mai mult tesut medular rosu
 Irigata de:a.faciala, a.linguala, a.maxilara, a.alveolara-inferior
 Inervata de nn.trigemen, facial

3.Clasificarea, etiologia, rolul imunităţii locale şi generale în dezvoltarea

osteomielitei.
Dupa factorul etiologic-
 Osteomielita odontogena(98%)
 Osteomielita hematogena
 Osteomielita traumatica-ca urmare a unei arme albe,de foc,traume actinice
 Osteomielita cu caracter specific-de natura actinomicotica,tuberculoasa,
sifilitica
 Osteomielita de contact-flegmon,abces
 Osteomielita toxica-narcomani
-dupa evolutia clinica-
 Cu complicatii
 Fara complicatii
-Dupa fazele inflamatiei-
 Acuta
 Subacuta
 Cronica
 Exacerbata
-Dupa localizare-
 Maxilarul superior
 Maxilaru inferior
-dupa gradul de raspindire a procesului-
 Circumscrisa
Difuza
Factori favorizati:
 Periodontita cronica
 Periodontita cronica exacerbata
 Esecuri in tratamentul endodontic
 Corpi straini
 Distrofia molarilor de minte
 Chistri
 Resturi radiculare
 Toxine(la narcomani)
 Trauma maxilarilor
 Infectii-flegmon,abces
Agent patogen:
 Nespecifici:
stafilococi
streptococi
enterococi
diplococi etc.
 Specifici:
ciuperci microscopice
micoplasme
protozoare(tricomonaze,spirochete)
bacilul Coh

4.Teoriile patogeniei osteomielitei odontogene:

a. inflamatorie – embolică (Bobrov-Lexer),
 b. sensibilizării (Artius, Saharov, Derijanov),
c. dezechilibru neuro-reflector (Semencenco)

Teoria inflamatorie-embolica(Bobrov-Lexer)
Ostemielita apare in urma trombozei septice si embolice a vaselor
sectorului osos corespunzator.
Infectiile si toxinele nimerind in tesutul medular actioneaza asupra vaselor
sangvine, capilarelor, ca consecinta se dezvolta inflamatia peretilor vasculari,
elementele figurative ale singelui se depun in locurile inflamate, astfel apar
trombi pe diferite dimensiuni ale vaselor sangvine, care obtureaza lumenul
vaselor, ca consecinta sectorul osos alimentat de acest vas este lipsit de supstante
nutritive si se necrotizeaza.
Teoria sensibilizarii (Derijanov,Artius,Saharov)
Teoria a fost demonstrata experimental in anul 1940:implantarea repetata
in organism a infectiei sau toxinelor sale duce la o sensibilizare a organizmului,
astfel la introducerea unei noi portii foarte mici de infectie se soldeaza cu
hipersensibilizarea, tip soc, a organizmului.
Pentru confirmarea acestei presupuneri, Dirijanov a sensibilizat organismul
unui iepure cu ser de cal si corpi microbieni nespecifici la un anumit interval de
timp, intr-un sector de os.
La introducerea repetata a unei cantitati foarte mici de corpi microbieni, la
iepure s-a dezvoltat infectia, fapt demonstrat si prin loviturile usoare cu un
ciocanas de lemn pe sectorul osos corespunzator-fragilitate osoasa.
Astfel, osteomielita apare in organismul sensibilizat sub influenta unui iritant
nespecific si evoluiaza ca o inflamatie hiperergica.
Teoria dezechilibrului neuroreflector(Semencemco)
Osteomielita apare la pacientii cu rezistenta organismului dereglata.
O importanta, in evolutia si aparitia osteomielitei, are gradul de
reactivitate a organismului.
Aparitia si evolutia afectiunii depinde de starea functionala a intregului
organism, prin urmare si de starea sistemului nervos.
 Vasielev a demonstrat experimental:la o serie de iepuri(unii aflati in
seminarcoza, altii in stare treaza),preventiv sensibilizati, li s-a introdus o cultura
de stafilococ auriu.
Efectul major al inflamatiei l-au avut iepurii aflati in stare treaza.
Semencenco obtinea osteomielita mandibulara la kinii sensibilizati, carora
inainte de injectarea agentului patogen li se aplicasera pe nervul alveolar inferior
un inel metalic, in consecinta pe partea de contact a inelului a aparut
osteomielita.

5. Semnele clinice generale și locale a osteomielitei odontogene acute

Faza acută a osteomielitei odontogene:
• Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării generale (febră, frison,
insomnie, tahicardie). Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şi
iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constată o tumefacţie
difuză, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.
• Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui cauzal şi deformarea
ambelor corticale osoase. În cazul osteomielitei cu localiazare mandibulară
apare precoce anestezia labio-mentonieră (semnul Vincent d'Alger). În
osteomielita maxilarului se instalează hipoestezie sau anestezie în teritoriul
de distribuţie al nervului infraorbitar.
Starea generală este gravă. Au loc frisoane, t- 40°C, cefalee, pierderea poftei de
mâncare, insomnie, tahicardie, tahipnoe, hipotonie. Starea generală poate fi
caracterizată ca septicemică. În caz de infecţie anaerobă poate apărea euforie, o
subapreciere de către bolnav a stării sale generale. Euforia poate fi urmată
de înrăutăţire bruscă a stării generale. Gravitatea bolnavului depinde de
vastitatea lezării osului. Pe măsura implicării noilor sectoare în proces şi starea
generală a bolnavului se înrăutăţeşte, curba de temperatură devine neuniformă.
Înrăutăţirea stării generale poate fi condiţionată de către acumularea puroiului în
urma închiderii eşirii lui din plagă. Adesea pot fi observate dereglări de funcţie ale
tactului gastrointestinal (diaree, constipaţie).

În sânge – leucocitoză (12-15x109/1), limfopenie deviere spre stânga a formulei

leucocitare, eozinopenie, granulaţie toxică a leucocitelor, VSH până la 50-70
mm/oră. Drept semn alarmant este privită leucopenia.
 În urină – albumine, nu rar apar cilindri hialini.
Osteomielita acută durează 2-3 săptămâni. În cazuri rare procesul poate să
evalueze fulgerător ce în 2-3 zile poate să aducă la sfârşitul letal.
Evoluţia osteomielitei acute la mandibulă şi maxilar se deosebeşte în mod
radical: osteomielita maxilarului frecvent evoluează “abortiv”, pe când
osteomielita mandibulei întotdeauna evoluează furtunos şi frecvent aduce la
vastă distrucţie a ţesutului osos. Această diferenţă este condiţionată de
particularităţile componenţei anatomice a maxilarelor.
• Simptomatologia se ameliorează în momentul fistulizării muco-
tegumentare, când se evacuează secreţie purulentă şi chiar unele sechestre
lameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persist chiar şi după fistulizare.
La explorarea traiectelor fistuloase se decelează un os moale, osteitic.
• Osteomielita supurată acută a maxilarului se poate extinde sinusal (se
adaugă tabloului clinic semnele clinice de sinuzită maxilară acută) sau
orbitar (cu apariţia diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior).
• Semnele radiologice de osteomielită apar după un interval de aproximativ o
săptămână, când se produce o demineralizare osoasă de 30 - 60%.
Imaginile radiologice sunt de "os marmorat" sau de "miez de pâine", în care
alternează zonele de osteoliză cu zonele de osteocondensare, având un
contur neregulat.
• Imaginea radiologică clasică de "sarcofag" este reprezentată de o zonă de
radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la distanţă o zonă de
radioopacitate (fragment de os condensat - sechestru).

6. Diagnosticul diferențial osteomielitei odontogene acute

7. Etiologia şi anatomia patologică, tabloul clinic a osteomielitei
odontogene subacute.
Osteomielita – este un proces infectios cu caracter purulent-necrotic, care evolueaza in os si
tesuturile
incojuratoare sub influenta factorilor, de natura fizica, chimica, si biologica, pe fonul
sensibilizarii
preliminare si a dereglarilor neurohumorale.

Etiologie: Periodontita cronica; Esecuri in tratamentul endodontic; Corpi straini;

Distrofia molarilor de minte; Resturi radiculare; Trauma maxilarilor; Infectii-
flegmon,abces; Imunitate scazuta.
Tabloul clinic: Focarul se curata de tesuturi necrotizate, este supus granulatiei, se
micsoreaza cantitativ secretul supurativ ce e mai ingrosat si se micsoreaza si
edemul, infiltratul devine mai localizat. Dintii localizati in apropierea focarului
devin si mai mobili. Caracteristic pentru acest stadiu este imbunatatirea generala a
starii.
Tratament chirurgical: Anestezie; Dintele cauzal se extrage care este un focar de
infectie, ce permite evacuarea puroiului; Deschiderea abceselor endo sau exobucal
se realizeaza imediat dupa extractia dintelui, la fel si trepanarea osului pentru o
evacuare a puroiului; Drenajul se realizeaza pentru a piermite, evacuarea cit mai
rapida a puroiului din focarul inflamator.; chiuretajul se realizeaza cit mai
conservat si sa se pastreze cit mai mult posibil periost.

Pe măsura diminuării fenomenelor acute ale afecţiunii se poate observa limitarea

terenului de răspândire a procesului inflamator-septic în os şi în ţesuturile moi
înconjurătoare şi formarea în jurul focarului, pe marginile lui, a unui val de ţesut
granulos.
-dureaza 14-21 zile;
-toate simptomele incep a disparea;
-pe masura scaderi fenomenelor acute rezulta ingustarea terenului de raspindire
a procesului inflamator septic in os si tesut conjunctiv, cu formarea in jurul si
marginilor focarului a unui val de tesut granular.
8. Etiologia şi anatomia patologică, tabloul clinic a osteomielitei
odontogene cronice.

• Osteomielita cronică a adultului este următorul stadiu evolutiv al unei

osteomielite acute.
• Starea generală a pacientului nu este modificată, însă la examenul clinic se
constată deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este
pozitiv (anestezie labiomentonieră) şi pot apărea multiple fistule cutaneo-
mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectivează un os
moale, osteitic. Radiologic în osteomielita cronică a adultului se decelează
zone de radiotransparenţă având un contur neregulat ce înconjoară
sechestrele osoase.
• În această fază se evidenţiază bine sectoarele de osteonecroză, în jurul
cărora are loc resorbţia osului “sănătos” adiacent după tipul aşa numitei
resorbţii netezi şi sinusale. Se intensifică reacţia de proliferare şi în periost,
în formă de depoziţie de ţesut osteoid, şi în end-ost, unde se observă
formarea trabeculelor de ţesut osos tânăr.
• Formarea sechestrelor – eliminarea completă a sectoarelor de
os necrozat de la osul nelezat de obicei se începe la 1-2 luni. Dimensiunile,
numărul şi forma sechestrelor sunt diferite. Cavitatea sechestrală se umple
cu os nou format, cu ţesut granulos, are un duct fistular în ţesuturile
înconjurătoare. Sechestrele mici se pot resorba sau evacua de sinestătător.
• Diagnostic diferenţiat
• Se face cu: displazia fibroasă, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (În
special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemănător),
tumori maligne osoase sau infecţii specifice osoase.
• dureaza 21 zile-2;3 ani;
• -se evidentiaza sectoare de osteonecroza in jurul carora are loc resorptia
osului sanatos;
• -se intensifica reactia de proliferare in periost, in forma de depozit de tesut
osteoid, in endost se formeaza trabecule de tesut osos tinar;
• -aparitia cavitatilor in osul mandibular sau maxilar-cavitate sechestrala,
care este umpluta cu os nou format si tesut granulos , are un duct fistulat in
tesutul inconjurator;
 • sechestrele mici pot fi eliminate de organism desinestatator, iar
sechestrele mari trebuie inlaturate chirurgical.
Osteomielita cronica purulenta:
Displazii fibroase, tumori benigne osoase centrale si periferice tumori maligne cu
debut central

Osteomielita cronica nesupurata (Garre):

• Osteoperiostita care are o evolutie lenta
• Tumori benigne/maligne osoase la care starea generala e afectata
• Hiperostoza infantila, care este localizata si la alte oase (clavicula…) si este
insotita de febra
• Displaziile fibroase, in care lipseste condensarea osoasa

• Plan unic de tratament la toate etapele şi instituţiile medicale.

Colectiile purulente ale partilor moi periosoase vor fi incizate larg si la timp,
asigurandu-li-se un drenaj eficient.

• Individualizarea procesului de reabilitare în dependenţă de

personalitate, starea generală şi locală.

Complicatii osteomielitei cornice

a. Supuratii ale partii moi faciale, ale orbitei, ale sinusului maxilar
b. Tromboflebita sinusului cavernos
c. Superatii pulmonare
d. Septicopiemii
e. Artrite temporo-mandibulare
f. Articulatie falsa
g. Fractura patologica a mandibulei (la narcomani)
h. Mediastinite, sepsis, menigita.

9. Tratamentul chirurgical.
 anestezie-infiltrativa, cu sol.Lidocaina 2%;
 extractia dintelui cauzal;
 deschiderea focarului purulent a tesuturilor moi,pe cale endo- sau
exobucala, in faza acuta;
 forarea mandibulei-in cazul trismusulu pronuntat mandibular
 sechestrectomia;
 sechestrnecrectomia;
 asanarea plagii-solutii antiseptice:sol.H2O2-3%, Furacilina;
 drenarea plagii-cu drenuri in forma de panglica sau tuburi;
 imobilizarea dintilor;

 2. Sechestrectomia se practică numai după delimitarea completă a

sechestrelor, in faza cînd acestea sunt mobile, după aproximativ 3-5
săptămîni de la debut. Intervenţia este preferabil să se practice pe cale
endobucală, cu menajarea periostului, care are un rol important în
regenerarea osoasă.
 Dinţii cu indicaţia majoră de extracţie sunt cei cauzali şi cei implantaţi pe
sechestre, ceilalţi dinţi mobili din vecinătate pot fi conservaţi deoarece,
după remiterea procesului inflamator, mobilitatea dispare.
 În caz de afectare limitată a maxilarului sau a crestei alveolare a
mandibulei sechestrectomia poate fi efectuată intraoral. Pe cînd în toate
celelalte cazuri este utilizată calea cutanată. În toate cazurile radicalismul
va fi moderat.
 Operaţia de sechestrectomie:
 1. aprecierea localizării, mărimii şi formelor sechestrelor dupa examenul
radiologic;
 2. prelucrarea cîmpului operator, izolarea lui;
 3. anestezia cu sol. Lidocaină 2%;
 4. aprecierea locului şi mărimii inciziilor;
 5. accesul pe straturi la focarul purulent;
 6. sechestrectomia;
 7. chiuretajul osului demineralizat, granulaţiilor sechestrelor;
 8. prelucrarea cu soluţii antiseptice, antibiotice, enzime;
 9. regularizarea marginilor ascuţite;
 10. la necesitatea cavitatea sechestrală se umple cu diferite substraturi:
cheag de sînge, burete hemostatic cu pulbere de AB, cartilaj conservat, os
liofilizat şi alţi substituienţi de os;
 11. suturarea şi aplicarea drenului.

10. Tratamentul conservativ medicamentos local şi general. Enzimeoterapia.

Imunoterapia. Fizioterapia.

 tratamentul la timp.
Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de
sange si aspirat osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai multi agenti
antimicrobieni pentru a acoperii patogenii comuni. Se alege un antibacterian
antistafilococic: nafcilina, vancomicina, clinidamicina si cefazolinul sunt agentii
preferati. Se considera vancomicina ca alternativa pentru clindamicina in terapia
empirica pentru pacientii care traiesc in comunitati cu incidenta ridicata de S.
pneumoniae rezistent la penicilina sau S. aureus rezistent la meticilina. Cefuroxim,
o cefalosporina de generatia a doua poate fi folosita ca agent unic impotriva
Hemofilus influenzae si S. aureus rezistent la meticilina.

Dupa venirea rezultatelor culturii bacteriene se initiaza antibioterapia adecvata.

Tratamentul pentru osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa
penetreze articulatiile si oasele. Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamani.
Dupa antibioticele intravenoase terapia poate fi continuata oral, in funtie de tipul si
localizarea infectiei.

 diagnosticul şi tratamentul pe etape.

Tratamentul pe etape:

 Profilactic;
 Asanarea corectă şi la timp a focarelor odontogene
 Medicamentos;
 Antibiotice,
 Chirurgical;
 Drenarea proceselor septice periosoase;
 Suprimarea focarelor care au constituit punctul de plecare a infecţiei;

Diagnosticul osteomielitei odontogene acute:

o Clinic: debut insidios (apare pe nesimtite, fara manifestari

vizibile), simptomatologie redusa (febra, durere) o Laborator:
leucocite normale, VSH crescut in 50% cazuri
o Punctie: biopsie, identificarea agentului patogen
o Radiografie: zona de liza inconjurata de tesut osos nou format
o Biopsia deschisa: de obicei se identifica tesut de granulatie (rar puroi)

Tratamentul medicamentos genral

 antibioticograma-pentru determinarea agentului patogen;
 antibiotice-cu spectru larg de actiune:Augmentin, cefalosporine;
osteotrope:Lincomicina, Gentamicina;
 antimicotice-Nistatina, Flucoral, Fluconazol;
 analgezice-Baralgina,Dexalgin;
 aniperetice-Paracetamol;
 enzime-Tripsina, Lipaza;
 dezintoxicare(in febra)-perfuzii cu sol.Glucoza 5%,sol.NaCl 0.9% :30-50ml
lichid x 1kg/masa corporala;
 emunostimulatoare-complex de vitamine;
Fizioterapia
  iradierea cu raze ultraviolete, raze infraroşii;
 electroforeza heparinei, K iodat, Ca clorat, sulfatului de Cu sau Zn 2%;
 irigarea cu sol. antiseptice calde (clorhexidina, permanganat de K,
hidrocarbonat de Na 1-2 %);
 ultrasunetul;
 nămolurile sterile, parafina, ozocherita;
 administrarea locală a ozonului aplicat prin traiectul fistulelor sau prin
incizii;
 terapia hiperbară – introducerea bolnavilor în încăperi cu oxigen sub
presiune (oxigen 100% la 2 atm, 25-26 de şedinţe);

11. Profilaxia osteomielitei odontogene cronice şi complicaţiile ei.

a. Asanarea cavitatii bucale

 fracturile maxilare vor fi tratate corect, cu extractia dintilor care intretin

supuratii;

 colectiile purulente ale partilor moi periosoase vor fi incizate larg si la timp,
asigurindu-li-se un drenaj efficient

 inlaturarea resturilor radiculare si a dintilor 8 inclusi.

b. Inlaturarea factorului etiologici
c. Tratamentul corect si la timp a osteomielitei acute
d. Majorarea reactivitaatii imunologice la organismului
e. Vizita la stomotolog de 2 ori/an
f. Iluminarea sanitara a populatiei
Complicatii osteomielitei cornice
a. Supuratii ale partii moi faciale, ale orbitei, ale sinusului maxilar
b. Tromboflebita sinusului cavernos
c. Superatii pulmonare
d. Septicopiemii
e. Artrite temporo-mandibulare
f. Articulatie falsa
g. Fractura patologica a mandibulei (la narcomani)
h. Mediastinite, sepsis, menigita.

12. Definiţia de „reabilitare”. Principiile de bază a reabilitării bolnavilor cu

osteomielită odontogenă.
Reabilitatea- totalitatea actelor statale, socio-economice, medicale, profesionale,
pedagocice, orientate spre prevenirea bolilor care duc la pierderea temporara a
capacitatii de munca si la restabilirea bolnavilor si a invalizilor in campul social.
Reabilitatea conform OMS- folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de-a reduce
impactul conditiilor generatoare de dizabilitati si handicap, precum si de a
permite persoanelor cu dizabilitati sa reuseasca sa se integreze optimal in
societate.

10. Reabilitarea medicală:

 Farmacoterapia suplimentară de menţinere după necesitate.
 enzime: tripsina, lizina, himopsina;
 perfuzii cu sol. glucoza 5%, sol. NaCl 0.9%;
 vitaminoterapie (A, grupul B, C);
 analgezice: baralgina, dexalgin;
 hormoni.

 Reabilitarea fizioterapeutică.
 iradierea cu raze ultraviolete, raze infraroşii;
 electroforeza heparinei, K iodat, Ca clorat, sulfatului de Cu sau
Zn 2%;
 irigarea cu sol. antiseptice calde (clorhexidina, permanganat de
K, hidrocarbonat de Na 1-2 %);
 ultrasunetul;
  taermoterapia (parafina, ozocherita);
 ozonoterapia;
 terapia hiperbară;
 balneoclimatoterapia.
Tratamentul fizioterapeutic trebuie făcut individualizat şi etapizat de către un
colectiv de medici speciali şti. Se vor respecta cu stricteţe indicaţiile şi
contraindicaţiile fiecărei metode.

 Reabilitarea în condiţii balneare.

Factorii balneari (apele minerale, termale, gazoase, saline, namolurile curative şi
plajele) în asociaţie cu factorii naturali (lumina, caldura, vantul, umiditatea,
relieful, aerosolul) sunt utilizaţi în procesul de reabilitare a bolnavilor cu
osteomielită odontogenă.

Terapia balneara are rol:

-profilactic;
-curativ;
-de recuperare.

 Reabilitarea socială.
 efectuarea unor intervenţii chirurgicale plastice pentru înlăturarea anxietăţii şi
reintegrarea optimă în societate;
 ajutorarea pacienţilor prin antrenarea lor în şedinţe la psihoterapeut cu scopul
diminuării stărilor de inhibiţie;
 restabilirea bolnavilor în cîmpul muncii.
 Reabilitarea psihoterapeutică.
 Gimnastica curativă.
 contibuie la resorbţia afecţiunilor inflamatorii, la eliminarea fenomenelor
locale de stază;
 acţioneaza benefic asupra metabolismului care are un rol important in
circulaţia sîngelui, inclusiv pentru ţesuturile pulmonare;
 ajustează funcţiile de reglare ale sistemului cardiovascular, fortifică toată
circulaţia sanguină;
 sporeşte rezistenţa generală a organismului, gradul de vitalitate, îmbunătăţeşte
starea mentală şi psihică.
 Intervenţii chirurgicale plastice de reabilitare.