DOI: 10.

1051/odf/2010304 Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302

© Revue d’O.D.F.

Approche actuelle
du traitement des troubles
de la ventilation nasale
de l’enfant et de l’adolescent
Jacques TALMANT, Joël DENIAUD

RÉSUMÉ
La mesure de la résistance nasale ne permet pas de faire un bilan fonction-
nel exhaustif de la ventilation nasale. Cependant l’élargissement à ses
échanges thermiques endocrâniens du domaine fonctionnel dont la muqueu-
se nasale respiratoire est l’instrument spécifique, fait apparaître une définition
physiologique opératoire de la ventilation nasale de repos optimale. En éclai-
rant l’étiologie des dysmorphies oro-narinaires, cette précision désigne les
traits morphologiques que l’ODF doit optimiser au cours du développement
facial lors du traitement des malocclusions.

MOTS-CLÉS
Orthopédie dento-faciale
Refroidissement cérébral sélectif
Troubles du sommeil
Ventilation nasale.

Adresse de correspondance :
J. TALMANT,
18, chemin du port de la Grimaudière,
44240 La Chapelle-sur-Erdre.
talmant.jacques@wanadoo.fr
285
Article disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/2010304
 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD
L’orientation thérapeutique ici pro-
posée s’appuie sur un diagnostic étio-
pathogénique plus précis des troubles
1 - POURQUOI DÉFINIR LA VNO ?
Depuis longtemps, deux questions
restent en suspens :
• d’une part, le diagnostic clinique
du dysfonctionnement nasal n’est pas
œuvre de débutant. La ventilation doit
être considérée comme une fonction
oro-nasale, le comportement oral
s’adaptant aux capacités fonctionnelles
nasales ;
• d’autre part, en n’explorant ni la
trajectoire du courant inspiratoire, ni les
qualités de la réponse pariétale à son
passage, les paramètres physiques
mesurés pour calculer la résistance
nasale n’autorisent pas à faire un bilan
fonctionnel exhaustif de la ventilation
nasale. Certaines observations font
même état de l’association, chez un
même patient, d’une résistance nasa-
le normale à la perception inspira-
toire d’une obstruction nasale, uni-
latérale ou non 24. L’évaluation de la
ventilation nasale fondée sur la seule
mécanique des fluides est donc insuf-
fisante. «La complexité a en biologie
une dimension qu’elle n’a pas en phy-
sique.16»
La définition classique de la ven-
tilation de repos normale est par
ailleurs si conventionnelle que le mode
mixte, oro-nasal, a pu être proposé
pour norme ; seule resterait à fixer la
part orale de cette modalité, les uns25
admettant un pourcentage approxima-
tif de 15 %, les autres40 considérant
même qu’environ 30 % de la popula-
tion dite normale présentent une ven-
tilation «orale jusqu’à un certain point».
286 Talmant J, Deniaud J. Approche actuelle du traitement des troubles de la ventilation nasale de l’enfant et de l’adolescent
de la ventilation nasale, fondé sur une
définition physiologique de la «ventila-
tion nasale de repos optimale (VNO)».
Bref, inciter à entériner un bilan phy-
siologique trop partiel expose les
patients dysfonctionnels à voir leur
morphogenèse faciale s’écarter défi-
nitivement de son optimum dans
l’indifférence générale.
La fréquence des antécédents ORL
de leurs patients a donc conduit certains
cliniciens traitant les malocclusions à
s’interroger sur l’éventualité d’une rela-
tion causale entre dysfonctionnement
chronique de la ventilation nasale de
repos et dysmorphie alvéolo-dentaire
ou malocclusion, l’ensemble consti-
tuant une entité pathologique oro-
nasale attestée par les adaptations pos-
turales faciales et crânio-cervicales.
Vérifier la pertinence d’une telle relation
impose de définir les modalités de la
ventilation de référence, puis de préci-
ser les paramètres qui fixent son opti-
mum physiologique.
1 - 1 - Première difficulté :
le vocabulaire
L’emploi impropre de dérivés de
spirare, respirer, pour désigner les
phénomènes associés à la ventilation,
invite à rappeler les définitions sui-
vantes :
• respiration : chacune des réac-
tions oxydatives productrices d’éner-
gie. Toutes les cellules vivantes respi-
rent ;
• hématose : échanges gazeux pul-
monaires convertissant le sang vei-
neux en sang artériel ;
 APPROCHE ACTUELLE DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
• ventilation : renouvellement de
l’air (du liquide amniotique chez le
fœtus) dans les voies aérifères ;
La réalité physiologique de la venti-
lation, que le fluide mobilisé soit
amniotique ou aérien, en fait sans
ambiguïté une fonction distincte de
l’hématose et de la respiration.
1 - 2 - Seconde difficulté :
la préférence nasale
Pourquoi le nez sain est-il la voie
préférentielle de la ventilation de repos
quand la résistance du segment le plus
étroit de toutes les voies aérifères, les
valves narinaires, équivaut à la somme
des résistances du restant de ces
voies, segments pulmonaires périphé-
riques compris10 ? Alors que la voie
orale est tellement moins résistante !
Le fonctionnement des fosses
nasales est plus subtil que celui de
simples tuyaux rigides dont le seul rôle
serait de canaliser l’écoulement
aérien, la résistance nasale évaluant
cette performance. Car la force oppo-
sée au mouvement de l’air n’est pas la
seule énergie dissipée par la ventila-
tion nasale. Et la définition de la VNO
doit intégrer tous les effets liés au
conditionnement nasal de l’air inhalé,
contrôlés par le système nerveux auto-
2 - DYNAMIQUE INSPIRATOIRE DU NEZ MOBILE
In utero, au-dessus du plateau pala-
tin, la succession des gradients de pres-
sion (négatifs puis positifs) du liquide
amniotique, en déformant des ailerons
de la capsule nasale, apporte l’énergie
nécessaire pour activer la morphoge-
nèse septale, turbinale, alaire, et maxil-
laire33 (fig. 1). Pendant que, sous les
Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302.
nome (SNA), et propres à la muqueu-
se nasale, non à la muqueuse orale,
même si les cibles visées ne sont pas
uniquement broncho-alvéolaires. Cette
définition doit donc intégrer tous les
produits de l’interaction physiologique
entre le courant inspiratoire et la
muqueuse nasale, apparue à la nais-
sance à l’interface air - muqueuse, qui
rend cette voie si confortable en
même temps qu’elle la distingue net-
tement de la voie orale. Elle doit inté-
grer l’influence démontrée de la pos-
ture9 (décubitus) sur la perméabilité
nasale, celle des troubles de la venti-
lation nasale sur le sommeil dont cha-
cun a pu éprouver l’inconfort lors d’un
rhume ou du séjour dans une ambian-
ce chaude et humide. Les mesures
classiques de la résistance nasale n’in-
troduisent pas ces paramètres dans
leurs protocoles.
Ainsi, l’absence d’une définition
physiologique opératoire de la VNO
de repos signifie que la hiérarchie
des objectifs de la ventilation nasa-
le reste une question ouverte.
Quelle contribution précise au phé-
nomène inspiratoire justifie la résis-
tance des valves narinaires ? Quelle
particularité rend l’influence de la
muqueuse nasale si bénéfique lors
de la ventilation de repos ?
pressions opposées de la lèvre supé-
rieure et de la langue, le contenu des
cryptes incisives centrales stimule le
développement transversal des pré-
maxillaires et des seuils narinaires de
l’orifice piriforme, en soulevant les
enveloppes muco-périostées et faciale.
L’incompressibilité du contenu enfermé
287
 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD

a b
Figures 1 a et b
a : 27 semaines IU (à gauche) ;
b : 32 semaines IU (à droite).
Ces images échographiques de la base du nez et des cryptes incisives centrales maxil-
laires à 27 (à gauche) et 32 semaines IU (à droite) montrent que les diamètres transver-
saux des orifices narinaires et ceux du contenu de ces cryptes sont du même ordre de
grandeur (Documents du Dr Cl. Talmant).

a b
Figures 2 a et b
a : prémaxillaire d’un fœtus humain de 8 mois IU (d’après Thibult 37) ;
b : incisive centrale maxillaire médiane solitaire chez un nourrisson (d’après Belden 3).
Au cours de la morphogenèse intra-utérine, le contenu en expansion des cryptes incisives
centrales maxillaires temporaires et permanentes s’oppose au rétrécissement inspiratoire
de la partie basse des cartilages alaires, à hauteur des orifices narinaires superficiels 36. La
dépression inspiratoire est en effet transmise directement aux ailerons capsulaires par le
liquide amniotique incompressible. Le rôle des germes incisifs centraux sur la morphoge-
nèse narinaire est vraisemblablement déterminant, comme le montre l’aspect observé en
cas d’incisive maxillaire médiane centrale solitaire symétrique.

288 Talmant J, Deniaud J. Approche actuelle du traitement des troubles de la ventilation nasale de l’enfant et de l’adolescent
 APPROCHE ACTUELLE DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

dans les cryptes incisives (qui restent en réponse à l’augmentation de la résis-

déformables) offre aux seuils nari-
naires un soutien qui contraste claire-
ment avec les fluctuations du soutien
amniotique des narines (fig. 2).
Extra utero, le développement trans-
versal du contenu oro-narinaire de
chaque prémaxillaire se poursuit sous
la double sollicitation de la ventilation
aérienne pour leur partie narinaire et du
développement de leur contenu cryp-
tique incisif pour leur partie orale (fig. 3).
Longtemps, la partie coronaire des
incisives centrales maxillaires per-
manentes en formation reste au
contact du plancher narinaire20.
Mais au début de la dentition mixte,
l’éruption des incisives permanentes
modifie beaucoup le soutien pré-
maxillaire juxta narinaire : aux cou-
ronnes incisives succèdent leurs
racines en formation, et les septa
osseux qui peuvent rester très
grêles. Dans le contexte d’une vulné-
rabilité de la morphogenèse locale
accrue par la migration éruptive des
canines, l’effort peaucier labio-narinaire,
tance nasale liée aux antécédents ORL
pathologiques, entraîne une compres-
sion apicale incisivo-canine par l’inter-
médiaire de la partie basse des parois
latéro-nasales, réduisant l’expansion
prémaxillaire et narinaire (fig. 4). En cor-
rigeant, mieux en prévenant, l’en-
combrement incisivo-canin, l’expan-
sion orthopédique prémaxillaire vise
aussi à restaurer le soutien transver-
sal labio-narinaire si important pour
la dynamique inspiratoire du nez
mobile et pour le tonus postural des
peauciers35.
Ainsi, la morphogenèse et la phy-
siologie des VAS sont tributaires à la
fois :
– de l’apport énergétique des modu-
lations nasales, inspiratoires puis expi-
ratoires, des paramètres physiques du
fluide mobilisé par la ventilation ;
– de leurs relations avec l’évolution
du soutien prémaxillaire des narines.
Lors de l’inspiration, le nez fonction-
ne comme une double tuyère conver-

a b
Figures 3 a et b
a : 8 mois ;
b : 4 ans.
Rapports du contenu dentaires des cryptes incisives avec le plancher nasal chez un sujet de 8 mois (à gauche) et
de 4 ans (à droite) (d’après van der Linden et Duterloo 39).
Les germes des incisives centrales maxillaires et leurs cryptes associent leur pouvoir d’expansion pour contribuer
au développement transversal des seuils narinaires de l’orifice piriforme.

Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302. 289

 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD

a b
Figures 4 a à c c
a : 6 ans ;
b : 8 ans ;
c : 8 ans, compression apicale,
(d’après van der Linden et Duterloo 39).
L’éruption des incisives centrales permanentes est une phase
critique pour le soutien labio-narinaire, donc pour la dyna-
mique inspiratoire des narines. C‘est le cas lorsque des anté-
cédents ORL pathologiques ont altéré la muqueuse nasale et
provoqué l’hypertrophie des tissus lymphoïdes pharyngés.
L’adaptation physiologique à l’augmentation de la résistance nasale comporte une élévation de l’activité des peau-
ciers labio-narinaires 8 génératrice d’une compression apicale incisivo-canine.

gente-divergente de Laval11 avec, de droit autour du seuil narinaire, entre le

chaque côté de la ligne médiane
(fig. 5) :
– un convergent : la narine ;
– un divergent : la fosse nasale ;
– un col réglable : la valve narinaire,
portion rétrécie de quelques millimètres
comprise d’avant en arrière entre la
jonction latéro-alaire des cartilages du
nez et la tête du cornet inférieur.
Segment dynamique de ces voies10,
celle-ci est :
– stabilisée par l’os et le cartilage ;
– modulée (col réglable) par les mus-
cles volontaires ;
– et régulée par les tissus érectiles.
Lors de sa capture inspiratoire, l’air
est domestiqué. Son trajet labial supé-
rieur l’aspire vers la narine qui le cana-
lise ; le dôme alaire le fait virer à angle
plancher nasal et l’orifice piriforme, le
conduisant à traverser la portion la
plus rétrécie de la valve où il est accé-
léré. L’électromyographie (fig. 6)
montre les fluctuations de l’activité
dilatatrice de l’aile du nez selon le
mode ventilatoire10. Ce contrôle mus-
culaire optimise l’évolution inspiratoire
des paramètres physiques valvaires ;
il disparaît en cas de paralysie faciale,
avec augmentation plus ou moins
marquée de la résistance nasale.
Le modèle de la double tuyère
conduit de la géométrie des contours
pariétaux à la dynamique de l’écoule-
ment des fluides concernés. Lors de la
traversée du col d’une tuyère de
Laval29 (fig. 7 a) ou d’une valve narinai-
re5 (fig. 7 b) : section (réglable s’agis-
sant du nez), vitesse et pression du
courant inspiratoire passent par les

290 Talmant J, Deniaud J. Approche actuelle du traitement des troubles de la ventilation nasale de l’enfant et de l’adolescent
 APPROCHE ACTUELLE DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Figure 5
Le contrôle de la déformation des cartilages du nez par
les muscles peauciers à hauteur des jonctions latéro-
alaires (au-dessus du bord supérieur des cartilages
alaires), joue un rôle important dans l’optimisation des
paramètres physiques de l’écoulement de l’air inspira-
toire (document d’après Sobotta 30).
mêmes types d’extrema. Ainsi, le
contrôle par les peauciers de la défor-
mation centripète inspiratoire des sec-
tions valvaires oriente le courant aérien
et contribue à régler son accélération
et la chute de sa pression. Et l’ajuste-
ment de tous ces paramètres optimise
l’évaporation de l’eau dans les fosses
nasales (fig. 8).
L’orientation optimale du courant ins-
piratoire vers le méat moyen (où s’ouvre
le sinus maxillaire) résulte du position-
nement tridimensionnel des ailes du nez
par l’action des peauciers sur le secteur
labio-narinaire de l’enveloppe faciale.
Elle est déterminante pour la VNO et la
stabilisation posturale des traits faciaux
(fig. 9). Son rôle dans la migration érup-
tive de la canine maxillaire permanente
est très probable.
Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302.
Figure 6
L’électromyographie montre une activité dilatatrice
des muscles latéro-alaires qui s’accroît avec la profon-
deur de l’inspiration, cesse lors de la ventilation orale
ou après trachéostomie (d’après Cole 10).
Selon l’objectif fonctionnel, le cou-
rant inspiratoire principal peut encore
être orienté vers le plafond pour
humer ou vers le plancher pour reni-
fler. Le caractère optimal de la ventila-
tion nasale de repos dépend encore de
celui :
– de la morphologie des voies nari-
naires et nasales ;
– de la sensibilité du revêtement,
cutané ou muqueux, labio-narinaire et
nasal (anesthésie narinaire expérimen-
tale génératrice d’une ventilation orale) ;
– de la motricité des peauciers labio-
narinaires ;
– de la sécrétion par la muqueuse et
des échanges thermiques entre l’air
inhalé et le sang turbinal (éléments non
testés de la réponse pariétale).
291
 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD

a
Figures 7 a et b
a : Coupe schématique d’une tuyère convergente-
divergente de Laval (d’après Comolet 11) avec : b
– l’espace amont, où le fluide de densité ri est à la pression pi et à la température Ti ;
– l’espace aval, où règne la pression pA ;
– et le col de section Sc reliant le convergent au divergent.
Les courbes représentent les variations de l’aire de la section droite, de la vitesse linéaire et de la pression de
l’écoulement le long de l’axe d’une telle tuyère (d’après Sédov 29).
b : Variations de l’aire de la section droite et de la vitesse de
l’écoulement le long des voies aérifères chez l’homme
(d’après Brain et al.5).
Au minimum de la section de la tuyère comme de la valve,
correspondent le maximum de la vitesse de l’écoulement
du fluide et le minimum de sa pression.

Figure 8
Mesures des vitesses linéaires et directions du
courant inspiratoire. La taille des cercles indique la
vitesse ; les flèches montrent la direction (d’après
Swift et al.31). Les valves narinaires contribuent
directement à la domestication du courant inspira-
toire. A leur sortie, le courant présente une vites-
se maximale, une pression minimale, et une
orientation prépondérante vers le méat moyen.
Figure 9
Grâce au positionnement tridimen-
sionnel des ailes du nez par l’action
des peauciers, l’optimisation de la
dimension verticale latérale du nez est
probablement déterminante pour la
VNO et la stabilisation posturale des
traits faciaux (d’après Sobotta 30).

292 Talmant J, Deniaud J. Approche actuelle du traitement des troubles de la ventilation nasale de l’enfant et de l’adolescent
 APPROCHE ACTUELLE DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
3 - L’ÉCHANGEUR THERMIQUE NASAL À CHANGEMENT DE PHASE
En aval des valves narinaires, les
fosses nasales travaillent comme un
échangeur thermique à changement
de phase26. En fournissant les calories
nécessaires à l’évaporation d’une par-
tie de l’eau contenue dans les sécré-
tions nasales, le sang turbinal s’enri-
chit en frigories dans les fosses
nasales. Ce refroidissement, corres-
pondant aux calories livrées pour l’éva-
poration, est le fruit d’un transfert ther-
mique quantitativement important.
Les variations de température de la
muqueuse turbinale18 selon le mode
de ventilation ont été évaluées chez
l’adulte, à hauteur de la tête du cornet
inférieur, à plusieurs températures de
l’air atmosphérique (22 +/- 1,0°C pour
les valeurs qui suivent) :
1. Le passage de la ventilation nasa-
le de repos à la ventilation nasale pro-
fonde abaisse la température turbinale
de 4,62 +/- 2,23°C.
2. L’inspiration nasale profonde sui-
vie d’une expiration orale, pour éviter
d’attiédir la muqueuse nasale avec l’air
expiratoire, abaisse la température tur-
binale de 7,67 +/- 4,20°C.
3. La substitution de la ventilation
orale à la ventilation nasale de repos,
élève la température turbinale de 6,42
+/- 2,83°C.
4. En ventilation orale profonde, la
température de l’air inhalé dans la tra-
chée cervicale reste plus basse de 4 à
5°C par rapport à sa valeur en ventila-
tion nasale de repos (suscitant une
réaction bronchique chez les patients
sensibles).
Ainsi, le rôle spécifique des fosses
nasales dans le conditionnement de
l’air est son réchauffement38. Lors de
Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302.
la congestion du tissu caverneux tur-
binal et septal, le réseau artériolo-
capillaire ralentit le flux aérien et
accroît les transferts thermiques de la
muqueuse vers l’air inhalé. Nécessité
importante jointe à une géométrie
nasale optimale : seule une muqueuse
turbinale saine permet à la ventilation
de repos exclusivement nasale des
transferts thermiques optimaux. L’éva-
poration est donc aussi un procédé de
refroidissement du sang turbinal capa-
ble de gagner les sinus caverneux.
Ainsi, l’appareil broncho-alvéolaire n’est
plus l’unique cible physiologique de la
ventilation nasale, ce que l’olfaction
montrait déjà.
Bref, la VNO associe des manifesta-
tions physiques et biologiques liées à
l’interaction air-muqueuse. Grâce au
Figure 10
Seule collatérale intra crânienne de la
carotide interne, l’artère ophtalmique s’en
détache dès la sortie de celle-ci du sinus
caverneux. Pour Flammer et al.12, la régu-
lation du débit sanguin oculaire maintient
le pôle dorsal de l’œil à une température
constante (document d’après Sobotta 30).
Notons que le refroidissement local d’ori-
gine caverneuse concerne également
l’hypophyse et l’hypothalamus.
293
 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD
contrôle valvaire par les peauciers, à la
sécrétion d’une muqueuse nasale sai-
ne et à l’apport de chaleur par le sang
turbinal, l’évaporation stimulée par l’ac-
célération, la dépression et l’orientation
du courant inspiratoire à la sortie val-
vaire, produit dans la même opération
physique :
– les calories humides à destinée
broncho-alvéolaire ;
4 - L’ÉCHANGEUR THERMIQUE CAVERNEUX À CONTRE-COURANT
Anatomiquement, chez certains
mammifères, le réseau admirable (rete
mirabile) de Galien2 (fig. 11) est un dis-
positif qui accroît l’efficacité des
échanges thermiques entre le sang
artériel carotidien et le sang veineux
intracaverneux sans les mélanger.
Physiquement, le sinus caverneux
humain a la structure d’un échangeur à
contre-courant 26, les circulations arté-
rielle et veineuse s’y font en sens
5 - LE REFROIDISSEMENT CÉRÉBRAL SÉLECTIF
Baker et Hayward1 ont montré que
le rete mirabile protège de l’hyper-
thermie le cerveau du chat ou du chien
en le refroidissant sélectivement (fig.
12). En 1995, Cabanac7 a publié le pre-
mier ouvrage sur le RCS humain.
Celui-ci est doublement avantageux
lors de l’hyperthermie14 :
– pour les muscles car le respect de
l’hyperthermie centrale favorise l’effi-
cacité du travail musculaire ;
– pour le cerveau, car il refroidit ce
viscère si vulnérable à l’hyperthermie.
Or, au repos, la thermorégulation
cérébrale est une nécessité physiolo-
294 Talmant J, Deniaud J. Approche actuelle du traitement des troubles de la ventilation nasale de l’enfant et de l’adolescent
– les frigories correspondantes trans-
mises par les sinus caverneux aux
structures proches du SNC profond
(fig. 10).
L’intégration fonctionnelle de ces
transferts donne toute sa dimension à
une thermodynamique nasale très
sous-estimée, quand elle est le fruit
d’une interaction air-muqueuse nasale
souvent altérée.
opposés, l’entrée du fluide chaud res-
tant contiguë à la sortie du fluide
froid. Fait capital, ce type de circula-
tion rend les transferts thermiques
beaucoup plus efficaces que si les
flux artériel et veineux intra caverneux
circulaient dans le même sens. Le
rôle d’échangeur thermique des sinus
caverneux a été découvert en met-
tant en évidence le Refroidissement
Cérébral Sélectif (RCS).
gique en raison d’un métabolisme
cérébral plus exothermique que celui
de nombreux autres tissus.
L’étude des variations des tempé-
ratures nasale (de l’air inhalé), artériel-
le (dans l’aorte puis dans l’hexagone
de Willis après traversée du sinus
caverneux) et cérébrale, chez le chat
endormi, montre la succession ins-
tructive des transferts thermiques mis
en œuvre par le RCS au cours du som-
meil 2.
• Lors du premier sommeil,
– du fait de la vasodilatation nasale
commandée par le SNA, l’évaporation
 APPROCHE ACTUELLE DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Figure 11
Anatomiquement, chez certains mammifères, lors de
sa traversée du sinus caverneux, l’artère carotide
étend considérablement sa surface pariétale en pre-
nant la forme du réseau admirable (rete mirabile) de
Galien dont les parois sont pratiquement réduites à
l’endothélium vasculaire (d’après Baker 3). Le «réseau
admirable» de Galien est un échangeur thermique uti-
lisé par certains mammifères pour leur refroidisse-
ment cérébral sélectif
réchauffe l’air inhalé et refroidit simul-
tanément le sang veineux turbinal qui
gagne le sinus caverneux ;
– le sang carotidien, arrivé à la tem-
pérature aortique dans le sinus caver-
neux, en part refroidi vers l’hexagone
de Willis ;
– la température du cerveau restant
inférieure à la température aortique
malgré la chaleur produite par son
métabolisme, témoigne d’un RCS.
• Lors d’un réveil provoqué,
– la vasoconstriction nasale com-
mandée par le SNA, diminue le
Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302.
Figure 12
Chez des sujets rendus hyperthermiques par l’exercice
musculaire, en ne permettant plus l’évaporation nasale,
l’inhalation d’air saturé en eau arrête le refroidissement
caverneux : il n’y a plus de RCS. La transpiration cutanée
prend le relais en abaissant la température centrale donc
œsophagienne ; et la température tympanique rejoint la
température œsophagienne (d’après White et Cabanac 43).
réchauffement de l’air inhalé, donc le
refroidissement caverneux ;
– le sang carotidien parvient dans
l’hexagone de Willis à la température
aortique ;
– la température cérébrale monte
au-dessus de la température aortique.
• En se rendormant, les différents
paramètres reprennent les valeurs
du premier sommeil.
Certes, le sinus caverneux humain
ne présente pas de rete mirabile. Mais
la longueur et la structure très allégée
295
 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD
de la paroi carotidienne dans son tra-
jet intra caverneux28, la proximité et le
volume des sinus sphénoïdaux sont
des facteurs anatomiques favorables
aux transferts thermiques. Au cours
d’interventions neurochirurgicales23,
le refroidissement léger des fosses
nasales, à l’aide d’un gaz humide,
abaisse la température cérébro-ventri-
culaire de 0,2°C malgré une tempéra-
ture rectale élevée. Mariak et al. ont
mesuré21 directement la température
des lobes frontaux au-dessus de la
lame criblée dans un contexte neuro-
chirurgical ; après extubation, une ven-
tilation nasale profonde consciente de
3 minutes provoque, à la demande, un
refroidissement local au-dessous de la
température œsophagienne (index de
la température aortique) atteignant jus-
qu’à 0,1°C / min, et confirme l’exis-
tence d’un RCS d’origine nasale.
Physiologiquement, la températu-
re de la membrane tympanique4 est
un index fiable de la température
cérébrale. L’hyperthermie passive par
immersion dans un bain chaud 43
entraîne une augmentation du débit
inspiratoire et une hyperpnée. La
consommation en oxygène ayant
conservé sa valeur de repos, ne justi-
fie pas cette hyperpnée. Celle-ci est
comparable au halètement thermique
animal, facteur de RCS, la tempéra-
ture tympanique restant inférieure à
la température œsophagienne pour
un débit donné.
Bref, l’absence de calorimétrie
cérébrale quantitative 7 n’autorise plus
à nier l’existence d’un RCS humain. Et
l’influence favorable du rétablissement
thérapeutique de la VNO sur le RCS
enrichit encore le faisceau de pré-
somptions concernant la réalité de ce
refroidissement.
296 Talmant J, Deniaud J. Approche actuelle du traitement des troubles de la ventilation nasale de l’enfant et de l’adolescent
5 - 1 - Relations sommeil
ventilation nasale
Le sommeil est un phénomène
énergétique17 dont la phase para-
doxale est la plus sensible aux modifi-
cations thermiques. Or, nombre de
troubles du sommeil 13 et du compor-
tement diurne de l’enfant et de l’ado-
lescent trouvent leur origine dans un
RCS défectueux. L’identification et le
suivi des troubles du sommeil aide
donc au dépistage du dysfonctionne-
ment nasal. Leur expression clinique,
très polymorphe mais semblable à
celle que l’on observe lors des
apnées obstructives13, reste souvent
la même chez le même patient :
– troubles du sommeil
(retard à l’endormissement ; per-
turbations du déroulement du
sommeil avec ronflements, venti-
lation orale, hyperextension crâ-
nio-cervicale, agitation, somnam-
bulisme, énurésie, interruptions
fréquentes du sommeil, sueurs,
angoisses nocturnes, cauche-
mars ; réveil précoce, lent et diffi-
cile avec impression de sommeil
inefficace) ;
- troubles associés du comporte-
ment diurne
(épisodes de somnolence, dété-
rioration des capacités de mémo-
risation, difficulté à fixer son
attention, retard scolaire, cépha-
lées du réveil, troubles caracté-
riels pouvant aller jusqu’à la
névrose).
Or, un traitement efficace du dys-
fonctionnement nasal permet d’amen-
der ces symptômes quand la patholo-
gie de la muqueuse est encore
réversible.
 APPROCHE ACTUELLE DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
5 - 2 - Refroidissement cérébral
d’origine cutanée
L’évaporation à hauteur de son cuir
chevelu permet au marathonien22 de
supporter une hyperthermie pouvant
atteindre 41,9°C pour 18,8°C de tem-
pérature extérieure sans signes cli-
niques de coup de chaleur. Clinique-
ment, le fait pour un patient de mouiller
son oreiller en dormant traduit la réac-
tion sudorale secondaire à la défaillan-
ce de son RCS d’origine nasale afin
d’accroître l’évaporation à hauteur de
son cuir chevelu pour refroidir son cer-
veau en inversant le courant dans ses
veines émissaires6,7.
La VNO de repos est d’autant plus
efficace pour le RCS que son condi-
tionnement de l’air inhalé est meilleur
que celui qu’opère la ventilation orale,
et qu’elle lui associe spécifiquement la
production de frigories utiles. Or
celles-ci servent d’autant mieux le
refroidissement des structures ner-
veuses para-caverneuses qu’elles
sont moins polluées par la chaleur
ambiante, leur production étant
proche des sinus caverneux. Enfin, en
limitant les pertes sudorales, la VNO
tire un parti maximal des transferts
thermiques qu’elle réalise.
5 - 3 - Influence du cycle nasal
sur l’activité
électrocorticale 41,42
L’activité EEG de chaque hémi-
sphère cérébral domine alternative-
ment celle de l’autre. Le changement
de côté de l’hémisphère dominant est
directement corrélé au changement
de phase du cycle nasal. Forcer le
patient à ventiler par la fosse nasale la
plus congestionnée provoque un chan-
Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302.
gement de côté de l’hémisphère domi-
nant. Ces relations confirment les liens
entre RCS et VNO.
5 - 4 - Effets du traitement
orthopédique ou chirurgical
sur le sommeil
et le comportement
Autrefois l’amygdalectomie, asso-
ciée ou non à l’adénoïdectomie, repré-
sentait le traitement de choix des
troubles de la ventilation nasale.
Actuellement, le refus des ORL de
procéder à l’ablation systématique des
tissus lymphoïdes pharyngés hyper-
trophiés résulte en grande partie du
fait que l’adéno-amygdalectomie ne
conduit pas toujours à l’amélioration
ventilatoire escomptée 27. Pourquoi ?
Parce que, dans de nombreux cas, le
dysfonctionnement ventilatoire relève
d’une pathologie précisément nasale
que cette intervention ne règle pas et
qui est elle-même à l’origine :
– de l’hypertrophie des tissus lym-
phoïdes pharyngés ;
– et d’une Dysmorphie Oro-Narinaire,
d’origine dysfonctionnelle34,35 clinique-
ment identifiable (fig. 13).
Une thérapeutique efficace doit
donc s’adresser autant à la pathologie
de la muqueuse nasale qu’aux dys-
morphies squelettiques. En corrigeant
les déficits oro-narinaires transversaux
par expansion orthopédique prémaxil-
laire, en association avec le traitement
complémentaire médical et/ou chirur-
gical de la pathologie de la muqueuse
et des dysmorphies, septales et/ou tur-
binales, et en sachant que l’indication
(non systématique) d’ablation des
hypertrophies adéno-amygdaliennes
relève du spécialiste ORL. En termi-
297
 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD

a
Figures 13 a et b
a : certains troubles morphologiques sont plus que de simples variations anatomiques. Il en est ainsi de la dysmor-
phie oro-narinaire (à droite) caractérisée par l’insuffisance à dominance ventrale du développement transversal
de la partie narinaire de l’orifice piriforme, des arcs incisivo-canins, maxillaire et mandibulaire (d’après van der
Linden et Duterloo 39).
b : le visage de l’adénoïdien illustre les adaptations posturales, labio-narinaire et labio-mentonnière, de l’enveloppe
faciale liées à l’obstruction nasale. Associées aux déficits transversaux du soutien dento-squelettique et au dys-
fonctionnement des valves narinaires, ces postures sont réversibles quand cesse leur cause (d’après Linder-
Aronson 19).

nant enfin par une rééducation de la
ventilation nasale.
• Un bilan immuno-allergologique
s’impose dès le diagnostic orthodon-
tique initial chaque fois qu’une allergie
est suspectée. Une désensibilisation
sera entreprise dès le début du traite-
ment ODF. Sa durée ne doit pas décou-
rager : la persévérance fait souvent par-
tie d’un traitement d’autant plus efficace
qu’il aura été entrepris précocement ;
• Le traitement chirurgical des
dysmorphies septales ou turbinales
associées peut être indiqué en fin de
traitement orthopédique, de façon à per-
mettre à l’ORL d’intervenir dans un envi-
ronnement nasal plus favorable à l’ob-
tention d’un bon résultat chirurgical.

298 Talmant J, Deniaud J. Approche actuelle du traitement des troubles de la ventilation nasale de l’enfant et de l’adolescent
 APPROCHE ACTUELLE DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
L’appareil d’expansion doit être remis
en place en fin d’intervention en le main-
tenant tant que le rétablissement d’une
VNO n’aura pas été obtenu. La résolu-
tion d’une déviation septale et la régres-
sion (au moins partielle) d’une hypertro-
phie lymphoïde peuvent survenir du fait
du seul traitement orthopédique.
• La rééducation de la ventilation
nasale marque la dernière étape du trai-
tement aidant le patient à reprendre le
contrôle vasomoteur de sa muqueuse
nasale. Le port nocturne d’une double
gouttière, confectionnée à partir des
arcades obtenues en fin de traitement
(façon positioner), est un moyen à utili-
ser avec compétence :
– par le praticien, pour fixer les objec-
tifs que sa thérapeutique doit aider le
patient à atteindre sans le décourager ;
6 - DÉFINITION PHYSIOLOGIQUE OPÉRATOIRE DE LA VENTILATION NASALE
DE REPOS OPTIMALE
La morphologie oro-narinaire du
visage est ainsi associée à la façon
dont, au repos, chaque patient utilise
la mécanique de son enveloppe facia-
le32 pour contrôler le fonctionnement
de ses valves narinaires, compte tenu
des capacités de transferts ther-
miques de sa muqueuse nasale. La
réponse morphologique 15,19,35 à la
demande physiologique que la face
doit satisfaire sans répit est finalement
le fruit du contrôle postural par les
peauciers des ouvertures, orale et nari-
naires, de l’enveloppe faciale. Le traite-
ment vise à rétablir la VNO afin d’opti-
miser ces postures.
Au cours de la croissance, l’appari-
tion d’une dysmorphie de l’arc incisi-
vo-canin maxillaire permanent appelle
Rev Orthop Dento Faciale 2010;44:285-302.
– par le patient, afin qu’il réalise l’im-
portance de son investissement per-
sonnel pour obtenir un résultat stable en
parvenant à garder son appareil en
bouche pendant son sommeil.
Ainsi, l’efficacité thérapeutique de
l’expansion prémaxillaire corrobore
l’étroitesse de la relation entre dys-
fonctionnement de la ventilation nasale
et dysmorphies oro-nasales. Elle
témoigne de l’intégration morpholo-
gique et physiologique des régions, ora-
le et narinaire, de l’enveloppe faciale
que des approches trop spécialisées
considèrent séparément en dépit de ce
que partagent l’anatomie et la physiolo-
gie d’orifices voisins, et malgré leurs
contributions conjointes, permanentes
et complémentaires témoignant du
caractère oro-nasal de la ventilation.
la correction à la fois des troubles du
rangement incisif et des déficits trans-
versaux prémaxillaires du soutien
labio-narinaire qui contribuent au dys-
fonctionnement de la ventilation nasale
de repos. Nécessaire au traitement de
ces encombrements, le rétablissement
de la VNO est un objectif thérapeutique
plus bénéfique que la seule normalisa-
tion de la résistance nasale en ortho-
statisme.
Finalement, sa définition physio-
logique fait de la ventilation nasale
optimale34 une «ventilation de repos,
spontanément et exclusivement nasale,
y compris la nuit, en décubitus pendant
le sommeil». Opératoire, cette défini-
tion physiologique fixe les critères du
diagnostic clinique marquant la part pro-
299
 JACQUES TALMANT, JOËL DENIAUD

prement muqueuse du dysfonctionne- nasale9 et rend la VNO plus exigeante

ment ventilatoire : les caractéristiques
du sommeil, celles du comportement
diurne, les adaptations posturales des
tissus mous cervico-céphaliques et
faciaux, auxquels s’ajoutent les mani-
festations obstructives des voies aéri-
fères supérieures, cliniques, radiogra-
phiques voire rhinomanométriques.
Pourquoi tant exiger de la VNO de
repos pendant le sommeil ?
– Parce que le régime circulatoire
en décubitus favorise la congestion
tout en produisant plus de frigories
nasales ;
– parce que la demande physiolo-
gique de RCS au repos augmente lors
de certaines phases du sommeil ;
– parce que le pic de sécrétion
d’hormone de croissance survient au
cours de la première partie de la nuit
(une poussée de croissance peu
après l’éruption incisive maxillaire
pourrait témoigner d’un meilleur
RCS).

7 - CONCLUSION
La ventilation de repos mobilise
deux types d’échanges énergétiques.
La dynamique du contenant thora-
cique transmet à son contenu aérien
l’énergie cinétique nécessaire pour en
assurer le renouvellement dans les
voies aérifères et le conditionnement
hydrique et thermique par ces mêmes
voies. Le meilleur réchauffement de
l’air inspiré se fait lors de la ventilation
nasale10. Ce réchauffement diminue le
travail de conditionnement trachéo-
bronchique ; et le refroidissement vei-
neux turbinal associé contribue au
RCS, lequel réduit les dépenses éner-
gétiques liées à la transpiration, en
même temps qu’il optimise le som-
meil, autre phénomène énergétique.
En optimisant les performances glo-
bales de la ventilation de repos par rap-
port à l’énergie investie, les écono-
mies qu’elle réalise achèvent de
caractériser la V entilation nasale de
repos dite «Optimale». Sa contribu-
tion à la thermorégulation intracrâ-
nienne achève de différencier la venti-
lation nasale de la ventilation orale.
Ainsi, la faculté de contribuer en
temps opportun aux optimisations
fonctionnelles oro-nasales et postu-
rales, grâce à la maîtrise de certaines
formes faciales, place les perspectives
thérapeutiques de la Médecine et de
la Chirurgie de la Face, ODF comprise,
bien au-delà des objectifs qui leur sont
couramment assignés.

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