Esofagita caustică

Esofagita este o inflamaţie a mucoasei ce căptuşeşte esofagul care se poate manifesta prin
dificultate la înghiţire sau durere toracică. Cauze ale esofagitei pot fi refluarea acidului din
stomac, infecţii, alergii sau consumul anumitor medicamente. Tratamentul depinde de
factorul declanşator şi de severitatea inflamaţiei.

Esofagita: simptome
• Dificultate la înghiţire (disfagie);
• Durere la înghiţire (odinofagie);
• Durere toracică retrosternală, ce apare în timpul mesei;
• Mâncare impactată în esofag;
• Arsuri (pirozis);
• Regurgitaţii;
• La infanţi şi copii mici, se poate manifestă prin dificultăţi de hrănire şi întârziere în creştere

Cauze ale esofagitelor

– esofagită de reflux: apare în situaţia refluării frecvente a sucului gastric în esofag,
determinând inflamaţia ţesutului de la acest nivel; sfincterul esofagian inferior funcţionează
că o valvă care împiedică conţinutul acid din stomac să intre în esofag; când există defecte
de închidere a acestui sfincter, apare boala de reflux gastroesofagian.
– esofagita eozinofilică: reprezintă o inflamaţie a ţesutului esofagian determinată de
acumularea de eozinofile la acest nivel. Eozinofilele sunt celule sangvine cu rol în
declanşarea reacţiilor alergice. Această afecţiune poate fi declanşată de alergeni alimentari
(lapte, ouă, grâu, soia etc.) sau de refluxul acid. Aceşti pacienţi pot asocia şi alte tipuri de
alergii non-alimentare, precum alergiile respiratorii.
– esofagită limfocitară: apare în urma acumulării de limfocite la nivelul ţesutului esofagian,
limfocitele fiind celule sangvine cu rol în imunitate.
– esofagită indusă medicamentos: multiple medicamente orale pot leza mucoasa
esofagiana dacă rămân în contact cu aceasta prea mult timp. De aceea, se recomandă ca
majoritatea comprimatelor să se înghită cu multă apă. Medicamente ce pot determina
apariţia esofagitei sau chiar a ulcerelor esofagiene sunt: antiinflamatoare (aspirina,
ibuprofen, naproxen, diclofenac etc), antibiotice (tetraciclină, doxiciclină), bifosfonaţi,
chinidină.
– esofagită infecţioasă: este determinată de o infecţie bacteriană, virală sau fungică a
ţesutului esofagian; este o cauză rară şi apare la pacienţii cu imunitate scăzută, precum cei
cu cancer sau SIDA. Candida este o ciupercă ce face parte din flora normală a cavitaţii
bucale. Este o cauză comună a esofagitei infecţioase (esofagită candidozică) şi apare la
pacienţii cu sistem imunitar scăzut, diabet, cancer sau consum de costicosteroizi sau
antibiotice.
– esofagită caustică: este o formă severă de esofagită, fiind consecinţa ingestiei
accidentale sau voluntare de substanţe caustice ce ard ţesutul esofagian, putând duce chiar
la perforaţie.

Esofagita acută postcaustică

Esofagita acută postcaustică are drept cauza ingestia involuntara sau voluntara a unor
substanțe caustice puternice (soda caustică, acid sulfuric, clorură de mercur). Alcalinele si
anume hidroxidul de sodiu, hidroxidul de potasiu sunt mai caustice pentru mucoasa
esofagiana decât acizii, având o penetrație tisulara mai mare si mai rapidă.

Aceste substanțe determina:

● necroza de lichefiere,
● inflamație severă;
● saponificarea straturilor peretelui;esofagian;
● tromboza vasculara;
● colonizare bacteriana.

Causticele lichide sunt mai ușor înghițite, determinind leziuni severe pe întreaga lungime
esofagiană.

Bolnavul prezinta imediat dupa ingestie o durere violentă cu localizare buco-faringiană,

retrosternală și epigastrică, disfagie, salivație excesivă, paloare și febră. Examinarea
pacientului evidențiază leziuni ulcero-necrotice localizate în cavitatea bucală, hipersalivatie
și în cazurile severe stare de șoc.

Leziunile superficiale se vindecă fără sechele, în timp ce leziunile transmurale au o evoluție

gravă, cu instalarea de complicații și stenoze severe.

Complicatiile sunt:
● perforația în mediastin, în căile respiratorii și în cavitatea peritoneală;
● abcesul pulmonar;
● edemul pulmonar acut;
● stenozele esofagiene strinse ce duc la cașexie;
● carcinomul esofagian;
● coagularea intravasculară diseminată.

Prognosticul este rezervat, atât cel imediat, cât și cel tardiv.

Intoxicația caustică reprezintă o urgență medicală, care necesită internare imediată într-o
secție de terapie intensiva. Tratamentul cuprinde: asigurarea respirației, prednison pentru a
preveni stenozele strinse, antagoniști ai receptorilor histaminici și dilatațiile esofagiene.
Tratamentul chirurgical este indicat în stenozele strinse, rezistente la dilatare, precum și în
cazurile în care se constată endoscopic o necroza extinsă.

Patogenie si cauze
Chimicalele caustice produc leziuni tisulare prin alterarea stării ionizate și structurii
moleculare si prin ruperea legăturilor covalente. În soluțiile apoase ionul de hidrogen
produce efectele toxice principale pentru majoritatea acizilor, în timp ce ionul hidroxid
produce efecte asemănătoare pentru substanțele alcaline.

Ingestia de alcaline determină leziuni tisulare prin necroza de lichefiere, un proces ce

implică saponificarea grăsimilor și solubilizarea proteinelor. Moartea celulelor rezultă prin
emulsificare și ruperea membranei celulare. Ionul hidroxid din substanțele alcaline
reacționează cu colagenul tisular și determina edemul lor. Vasele mici de sânge se vor
tromboza și astfel va crește producția locală de căldură .
Injuria severă apare imediat de la ingestia alcalinilor, la cateva minute de la contact.
Țesuturile cele mai afectate sunt cele care iau primele contact cu substanța, straturile
epiteliale scuamoase ale orofaringelui, hipofaringelui și esofagului. Esofagul este organul cel
mai frecvent implicat. Edemul tisular se dezvoltă imediat, persista 48 de ore și poate
progresa suficient de mult pentru a crea insuficiență respiratorie.
În timpul următoarelor 2-4 săptămâni , cicatricile formate inițial se strîng și remodelează
producând stenoze și stricturi. Arsurile superficiale determina stricturi în mai puțin de 1% din
cazuri, în timp ce cele profunde în 100%, chiar perforația esofagiană.

Ingestia de acizi produce leziuni tisulare prin necroza de coagulare, cu desicarea și

denaturarea proteinelor țesuturilor superficiale cu formarea de escară sau coagulum.
Aceasta escară protejează țesuturile subiacente. Față de ingestia de alcaline, stomacul este
cel mai afectat organ în ingestia de acizi. Expunerea intestinului subțire apare în 20% din
cazuri. Vărsăturile sunt induse de spasmul piloric și antral.
Escara se desprinde în 3-4 zile, iar țesutul de granulație modelează defectul. Perforația se
poate produce în timpul zilei 3 sau 4. Obstrucția gastrică se poate instala pe măsură ce
escara se contractă pe o perioada de 2-4 săptămâni. Complicațiile acute constau în
perforația gastrică și intestinală și hemoragia digestivă superioară.

Cauze
Surse frecvente de substanțe acide:
● produse de curatare a toaletei, lichid de baterie auto;
● produse de îndepărtare a ruginei, produse de curatare a metalului;
● produse de îndepărtare a cimentului, produse cu clorat de zinc.

Surse frecvente de substanțe alcaline:

● produse cu amoniac, produse de curățat haine;
● produse de curățat piscine;
● detergent de vase;
● balsamuri de păr, tablete de curățare ;
● ciment, inalbitori de rufe.

Semne și simptome
Pacienții care ingeră substanțe caustice se pot prezenta în variate condiții clinice, de la
simptomatic la toxicitate francă cu perforație viscerală. Poate fi prezentă insuficiența
respiratorie severă cu necesitatea traheostomiei de urgență.

Simptomele includ:
● durere la nivelul cavității bucale;
● hematemeza, imposibilitatea sau refuzul de a înghiți;
● dispneea sugerează edem laringian sau lezarea epiglotei;
● durere retrosternală sau epigastrică;
● disfagia, greață și vărsături;
● salivație excesiva (sialoree), paloare si febră.

Examenul fizic include:

● stridor, disfonie, afonie, detresa respiratorie;
● tahipnee, hiperpnee, tuse:
 ● tahicardie, leziuni orofaringiene, emfizem subcutanat;
● peritonită acută: apărare abdominală, sensibilitate, zgomote abdominale diminuate;
● hematemeză .

Indicii ale toxicității severe sunt:

● statusul mental alterat;
● semnele peritoneale;
● hipotensiunea;
● stridorul;
● semne ale perforatiei viscerale și ale șocului.

Cea mai frecventă complicație a arsurilor de gradul doi sau trei este strictura esofagiană
care se formează la 3-8 săptămâni după ingestie. Unele leziuni sunt minore și răspund la
dilatație recurente.
Alte complicatii includ:
● fistula traheoesofagiana, hernia hiatala, refluxul;
● perforația în mediastin, în căile respiratorii, în cavitatea peritoneală;
● abcesul pulmonar, edemul pulmonar acut, cașexie prin disfagie;
● carcinom esofagian, coagulare intravasculară diseminată.

Substanțele cu zinc, mercur, clor și fenol pot determina toxicitate sistemică.

Stopul cardiac prin hipocalcemie se poate declanșa la pacienții care au ingerat substanțe ce
conțin florurat de hidrogen. Aceștia au fost resuscitați cu succes prin administrare agresivă
de CaCl2 intravenos.
Riscul pe termen lung include dezvoltarea carcimonului scuamos esofagian la 1-4% din
cazuri la 40 de ani de la expunere.

Diagnostic
Studii de laborator
● testarea pH-ului substanței ingerate, un Ph mai mic de 2 sau mai mare de 1,25
indică un risc crescut de leziuni tisulare; un pH care nu se încadrează între aceste
limite nu este dăunător organismului;
● testarea pH-ului salivar pentru cazurile în care nu se cunoaște substanța;
● hemoleucograma, electroliți , nivelul de creatinină;
● teste ale funcției hepatice;
● analiza urinii;
● grupul si Rh sanguin în caz de hematemeză severă și indicație transfuzională;
● nivelul de aspirina și acetaminofen la orice pacient care a încercat suicidul;
● dacă s-a ingerat acid hidrofluoric este necesar nivelul de Ca sanguin, pentru a
preveni un stop cardiac prin hipocalcemie.

Studii imagistice
Endoscopia poate fi efectuată la 24-48 de ore de la ingestia substanței caustice numai daca
starea generală a pacientului se ameliorează. Alți specialiști recomandă ca endoscopia sa
fie făcută la 1-3 săptămâni ținându-se cont de pericolul perforației esofagului. În principiu
endoscopia trebuie evitată între ziua 5 și 14 de la ingestia substanței, când leziunile
esofagiene sunt în stadiul de granulație și peretele esofagian este mult subțiat.
Radiografia toracica poate evidentia mediastinita, pleurezii, pneumoperitoneu, pneumonita
de aspirație. Radiografia baritată la 4-6 săptămâni evidențiază stenozele esofagiene.

Diagnosticul diferential
● epiglotita;
● anafilaxia;
● laringotraheobronsita;
● gastroenterita;
● pneumonia bacteriana;
● intoxicatia cu plante.

Tratament
Intoxicația caustică reprezintă o urgență medicală care necesita internare imediată într-o
secție de terapie intensiva.
Se va asigura funcția respiratorie prin ventilație corespunzătoare și la nevoie se va interveni
cu intubație endotraheala si traheostomie.
Se va asigura un acces venos pentru reechilibrare hidroelectrolitică și combaterea stării de
șoc.
Se va începe nutritia parenterală și se oprește alimentația orală.
Se va evita neutralizarea causticului prin administrarea unei soluții acide în caz de
intoxicație cu alcaline și invers a soluțiilor alcaline în caz de intoxicație cu substanțe acide,
deoarece în urma reacției de neutralizare rezultă căldura care agravează arsurile.
Se va interzice spălătura gastrică deoarece se realizeaza o diluție a toxicului care poate să
ducă la extinderea arsurilor.
Evitarea provocării vărsăturilor deoarece există riscul de aspirație a substanței în căile
aeriene. Prin vărsături substanța caustică intră din nou în contact cu esofagul ducând de
asemenea la extinderea arsurilor sau chiar la perforație .
Se va evita traumatismul esofagian prin instalarea unei sonde gastrice.

În cazurile cu arsuri profunde și transmurale se va combate infecția bacteriană prin

administrarea de antibiotice cu spectru larg de acțiune, pe o perioada de 7-10 zile.
Antibioticele indicate sunt: ceftriaxona, ampicilina si sulbactam.

Pentru prevenirea stenozelor esofagiene se va indica tratament cu prednison în doze de

60-80 mg/zi timp de 2-3 săptămâni cu scăderea progresivă a dozelor în următoarele 6
săptămâni. De asemenea corticoterapia este indicată în urgență pentru edemul acut
supraglotic.
Se vor administra antagoniști ai receptorilor histaminei H2 și sucralfat în suspensie.
S-au încercat medicamente cu rol de inhibare a sintezei colagenului și anume: penicilamina,
E-aminoproprionitril.

Dilatațiile esofagiene se recomanda în stenozele esofagiene postcaustice la 3-4 săptămâni

după ingestia substanței.

Tratamentul chirurgical - rezecția chirurgicală este indicată în stenozele rezistente la

dilatare precum și în cazurile în care se constată endoscopic necroza întinsă.

Prognostic
Prognosticul este direct proporțional cu gradul lezării tisulare, care este dependent de durata
expunerii și de proprietățile fizice ale agentului caustic. Acestea includ pH-ul, volumul și
concentrația agentului; abilitatea sa de a penetra țesuturile și rezerva titrabila. Rezerva
titrabila este termenul care reflectă cantitatea de țesut necesară neutralizarii unei cantități
date de substanță.

Unii agenți au proprietatea de a determina toxicitate sistemică care afectează negativ

prognosticul. Aceștia sunt: fenolii, cloratul de zinc, cloratul de mercur și floruratul de
hidrogen.
Leziunile superficiale se vindecă fără sechele, în timp ce leziunile transmurale au o evoluție
gravă, cu instalarea de complicații și stenoze severe.
Prognosticul este rezervat, atât cel imediat, cât și cel îndepărtat.

Bibliografie:
● www.csid.ro
● www.romedic.ro
● www.viațamedicală.ro
● Medicină internă pentru cadre medii, Corneliu Borundel