Progrès en Urologie (2003), 13, 1093-1114

Chapitre III
Apport de l’imagerie en transplantation rénale
J.L. Descotes, J. Hubert

A. INTRODUCTION
Les développements de l’imagerie ont bouleversé la sur-
veillance des greffons rénaux au cours des 20 dernières
années.
Les pionniers ne disposaient que de moyens
« rudimentaires » :
• des clips positionnés aux pôles du rein permettaient, sur
les ASP successifs, de mettre en évidence une augmenta-
tion de volume, témoin d’un éventuel rejet aigu …
• l’artériographie globale, sans possibilité de geste endovas-
culaire.
• l’UIV si le rein avait repris sa fonction …
Actuellement, de nombreux moyens d’exploration existent,
au premier rang desquels l’échographie Doppler ; la difficul-
té réside dans le choix du moment et du type d’examen, qui
doit être évidemment adapté à la fonction rénale des patients. VIDEO 1. greffon 3 D
SURFACE
Deux périodes sont à distinguer dans la «nouvelle vie » d’un
greffon :
VIDEO 2. Greffon MIP
• Le post-greffe immédiat, dans les suites du geste chirurgi-
cal,
VIDEO 3. greffon VR
• Le post-greffe tardif, la réévaluation radiologique du gref-
fon rénal ayant été faite de façon systématique, dans le
cadre du suivi des patients à court, moyen et long terme ou
à l’occasion d’un point d’appel clinique ou biologique
[13].
Figure 1 : Les clips, « ancien » mode de surveillance du volume
Les grands progrès de l’imagerie ont bien sûr profité à la du greffon.
transplantation rénale pour l’étude morphologique anato-
mique du greffon et le diagnostic des principales complica-
tions (Figure 1).

B. APPORT DE L’IMAGERIE DANS

LES SUITES IMMÉDIATES D’UNE
TRANSPLANTATION RÉNALE

Lorsque le greffon n’a pas repris sa fonction normale, de

nombreux facteurs peuvent en être responsables.

Figure 1 b : L’anatomie actuelle du greffon analysée en « ciné-

view »

1094
 I. L’ESSENTIEL
• L’imagerie et la chronologie des examens radiologique
réalisés de manière systématique, ou non, seront pro-
posés en fonction :
- des données de l’examen clinique (anurie, fièvre, sai-
gnement douleurs…)
- de la biologie (augmentation de la créatininémie),
- de l’anatomie du greffon : anatomie vasculaire, paren-
chymateuse et de la voie excrétrice,
- des conditions de réalisation de la greffe :
- durée d’ischémie froide associée à un risque aug-
menté de tubulopathie aiguë,
- valeur fonctionnelle rénale du donneur,
- du statut immunologique du receveur, l’hyper immu-
nisation exposant à un risque supérieur de rejet préco-
ce.
• La demande d’examens radiologiques complémentai-
res sera modulée en fonction des données chirurgicales
et immunologiques.
• Le bilan radiologique est dominé par l’examen écho-
Doppler (couleur + puissance) qui donne des informa-
tions sur :
- la vascularisation du greffon,
- la voie excrétrice.
- Le parenchyne rénal et le «péri-rein»
• L’angio-scanner ou l’angio-IRM peuvent être envisagé
en deuxième intention.
Figure 2 : Principales complications précoces des greffes rénales
1095
Le greffon rénal se prête particulièrement bien à l’explora-
tion échographique par son caractère superficiel en fosse
iliaque, ce qui permet d’utiliser des sondes de 3 à 5 MHz..
Tous les perfectionnements de l’échographie, Doppler cou-
leur, puissance, produits de contraste …, trouvent des appli-
cations dans cette indication particulière.
Devant une dysfonction précoce du greffon, l’écho-Doppler
doit donner une réponse précise à 3 questions :
• ce dysfonctionnement précoce a-t-il une cause rénale ou
extra rénale ?
• ce dysfonctionnement impose-t-il un traitement immédiat,
qu’il soit chirurgical ou médical?
• ce dysfonctionnement justifie t-il des explorations com-
plémentaires, radiologiques ou histologiques (biopsie per-
cutanée) ? [2-19] (Figure 2)
II. SANS OUBLIER…
1. Résultats de l’échographie-Doppler en post
opératoire.
a) La vascularisation du greffon.
Cette vascularisation dépend de l’anatomie du greffon (nom-
bre d’artères, de veines, qualité des anastomoses, des axes
iliaques).
L’échographie Doppler permet la visualisation de l’artère
principale pédiculaire et de ses branches, qu’elles soient
situées au niveau hilaire ou dans le parenchyme rénal au
niveau des artères inter lobaires.
Complications vasculaires
Thrombose
(artère ou veine)
Sténose (dissection)
 Figure 3 a : Aspect Echo / Doppler nor-
Position normale antérieure vaisseaux iliaques Aspect hypoéchogène des pyramides de la médullaire mal du greffon dans les suites chirurgi-
externes Sinus rénal hyperéchogène cales immédiates

Vaisseaux arqués

Figure 3 b : Aspect normal au Doppler des dif-

férents vaisseaux du greffon

Index de résistivité : RI = S – D / S
< 0.7- O.8 : Normal
> 0.9 : Fortement évocateur d’une
pathologie

Figure 3 c : L’index de
résistivité dans les suites
d’une greffe rénale

Anastomose Tronc principal Artère Interlobaire Hile du greffon

Figure 3 d : Mesures au Doppler de la vascularisation du greffon

1096
Elle permet également l’exploration du réseau veineux. Tableau 1 : Résultats du doppler dans les complications
• L’index de résistance (ou résistivité ) : vasculaires précoces de la greffe

Définition Pathologie Doppler Echographie

Le Doppler puissance permet de définir les résistances vas- Thrombose artérielle Pas de flux artériel Rein de taille
culaires au niveau du greffon. normal
Un greffon normal présente des résistances vasculaires fai- Thrombose veineuse Pas de flux veineux Rein augmenté
bles avec un examen Doppler, un pic artériel systolique et un Plateau de taille
pic diastolique veineux correspondant à un flux sanguin intra diastolique prolongé Visibilité
vasculaire de 20 à 50 centimètres par seconde (moyenne 32). Flux inversé pendant du thrombus
la diastole
Les données du Doppler puissance permettent de définir l’in-
dex de résistance appelé RI, égal à :
vélocité du pic systolique – vélocité minimum du pic diastolique
• Les autres techniques d ‘échographie
Vélocité du pic systolique
L’exploration échographique vasculaire en particulier, a fait
Les pics sont calculés automatiquement à partir des spectres des progrès considérables au cours des dernières années,
Doppler (Figure 3). avec l’apparition :
L’index de résistance normal est inférieur à 0,7 - 0,8. de l’imagerie d’harmonique,
Les pièges : des nouvelles sondes à large bande,
Le calcul de l’index de résistance justifie bien évidemment la des produits de contraste échographique,
connaissance précise de la direction du flux vasculaire.
de l’imagerie 3D .
Malgré son caractère opérateur dépendant, et certaines limi-
Les greffons rénaux, grâce à leur facilité d’exploration ont
tes de sensibilité liées par exemple à l’obésité des patients,
toujours été un terrain d’innovation en échographie.
l’échographie doppler est l’examen de première intention
dans le diagnostic des complications précoces de la b) Le parenchyme et l’environnement du greffon rénal
transplantation rénale. Lorsque les conditions techniques de Après l’analyse au Doppler du pédicule, l’échographie com-
réalisation de cet examen sont insuffisantes, c’est le scanner plète le bilan par l’évaluation de la taille du greffon, la
multibarrette qui est proposé en première intention.[18] recherche d’un œdème intra-parenchymateux ou d’une infil-
Résultats : tration du parenchyme avec modification de l’index cortico-
médullaire et enfin le diagnostique d’une éventuelle collec-
Un index de résistance élevé peut correspondre à plusieurs tion périrénale.
pathologies :
c) La voie excrétrice
• médicales : nécrose tubulaire aiguë, rejet aigu, pyéloné-
phrite aiguë. 2 situations s’opposent chez le greffé qui «casse» sa durèse :

• chirurgicales : • la voie excrétrice est dilatée en échographie avec ou sans

- d’origine vasculaire : thrombose veineuse, hypotension
- d’origine urologique : obstruction urétérale
- d’origine parenchymateuse, liée à une compression
mécanique du greffon.
Un index de résistance élevé doit faire éliminer en urgence et
en premier lieu une étiologie vasculaire qui justifiera si pos-
sible un geste de revascularisation immédiat.
Le rôle de l’index de résistance semble cependant actuelle-
ment moins fondamental car il s’est révélé inconstant et peu
exploitable en routine clinique [21].
En post-opératoire immédiat, l’échographie Doppler permet
de différencier les thromboses veineuses des thromboses
artérielles avec une bonne sensibilité. (Tableau 1) (Figures
4, 5, 6)
collection péri-rénale :
- le dysfonctionnement du greffon peut être lié à une
complication chirurgicale,
• en l’absence de dilatation de la voie excrétrice :
- les problèmes médicaux doivent être évoqués en
priorité. [4]
Il est alors important de différencier rapidement le rejet aigu,
qui impose une prise en charge médicale urgente de la nécro-
se tubulaire aiguë (lésions ischémiques réversibles) qui ne
justifie pas de corticothérapie, et des autres dysfonctionne-
ments du greffon d’origine médicale (toxicité des immuno-
suppresseurs, récidive de la maladie initiale, pyelonéphrite,
néphropathie diabétique …).

1097
 Greffon « nécrosé »non vas-
cularisé avec liseré cortical

Figure 4 a : Aspect à l’angioscanner d’une thrombose artérielle

Exploration versant veineux

Figure 3 e : Aspect au Doppler du retour veineux

Thrombose
de la veine
du greffon
sur kinking :
Inversion du
plateau dias-
tolique
caractéris-
tique

Même patient ,
12 heures
après la détor-
sion
flux artériel et
veineux nor-
maux

Figure 5 a : Aspect en écho Doppler d’une thrombose veineuse Figure 4 b : Aspect à l’angioscanner d’une thrombose arté-
rielle

1098
 Thrombose veineuse

Figure 5 b : en TDM

Figure 5 c : Thrombose vei-

neuse et plicature artérielle

Figure 5 d : Rupture du greffon secondaire à une thrombose veineuse

1099
Tableau 2 : Résultats de l'échographie Doppler dans les complications non chirurgicales précoces de la greffe

Diagnostic Index de résistance Echographie

Taille du greffon Oedème Différenciation
corticomédullaire
Rejet aigu Variable Légèrement augmentée Oui Diminuée
Parfois augmenté ou Normale Parfois absent (diminution de
Flux diastolique l’échogénicité corticale)
absent ou inversé
Parfois normal

Nécrose Modérément augmenté Légèrement augmentée Oui Normale ou

Tubulaire aiguë ou Normal ou Normale Cortex hyperéchogène

Toxicité ciclosporine Normal Normale Non Normale

2. Autres examens radiologiques morphologiques

Figure 6 : Echo-Doppler d’une sténose de l’artère du greffon
L’écho Doppler permet d’évoquer ces diagnostics, mais, cet
examen n’a pas une sensibilité et une spécificité suffisan-
te (environ 50 %) pour se passer d’une biopsie rénale qui
pourra être proposée par le néphrologue [4]. La mesure de
l’index de résistance vasculaire a une faible valeur prédictive
pour le diagnostic de rejet du greffon (Tableau 2).
Malgré son caractère opérateur dépendant, et certaines limi-
tes de sensibilité liée par exemple à l’obésité des patients, l’é-
chographie Doppler est l’examen de première intention dans
le diagnostic des complications précoces de la transplanta-
tion rénale.
Lorsque les conditions techniques de réalisation de cet exa-
men sont insuffisantes, c’est l’angio-scanner qui est proposé
en première intention [18] (Figures 7, 8)
« non invasifs » du greffon :
a) Angio-scanner
L’accessibilité plus facile du scanner par rapport à l’IRM
justifie sa réalisation plus fréquente malgré la néphrotoxicité
de l’injection iodée qui peut imposer après l’examen une
séance d’hémodialyse .
Malgré cet inconvénient, le scanner est l’examen radiolo-
gique de référence dans la recherche de complications chi-
rurgicales, en particulier la recherche de :
- complications digestives (perforation colique, ulcère gas-
trique..)
- collections post opératoires
- complications vasculaires (Figures 9)
- complications sur la voie excrétrice
Les possibilités de post-traitement des images apportent une
aide indiscutable au clinicien dans l’analyse des différentes
hypothèses diagnostiques.
b) IRM
L’IRM avec injection de Gadolinium est un bon examen d’é-
valuation des complications post opératoires précoces des
transplantations rénales compte tenu de la faible néphrotoxi-
cité de l’examen et de la possibilité d’une bonne caractérisa-
tion tissulaire et vasculaire après l’injection de Gadolinium
[7-12-14].
En phase post opératoire, chez les patients dont la fonction
rénale est fragile, avec des facteurs de risques (diabète...),
l’IRM paraît être l’examen de choix pour l’évaluation
morphologique du greffon. [5]
Le manque de disponibilité des appareils et la meilleure
accessibilité à performance égale du scanner multibarrette
entraîne souvent la prescription de l’IRM en deuxième inten-
tion malgré son avantage néphrologique.

1100
 Oedeme et
Perte de la différenciation corticomédullaire
Flux diastolique absent

Figure 7 : Aspects en écho Doppler d’une nécrose tubulaire aigue

Différenciation cortico médullaire préservée * - Pas d’accélération des vitesses

- Pyramides rénales individualisées (flèche) - Index de résistance normaux ou légèrement élevés

Figure 8 : Aspects radiologiques d’un rejet aigu

Figure 9: Dissection de l’iliaque externe en amont du greffon

- dépistée par l’angioscanner
- traitement par mise en place d’un stent endovasculaire

1101
Les clichés MIP évaluent les artères iliaques, le pédicule
(artère et veine) du rein, le parenchyme rénal (différenciation
corticomédullaire) et la voie excrétrice.
Les images MPVR sont intéressantes pour reconstruire l’ar-
tère principale du greffon et ses branches, et donnent par
ailleurs les mensurations exactes du greffon.
Les images 3D « volume rendering » permettent par la sous-
traction du parenchyme, une analyse fine des artères seg-
mentaires. [9-10-11]
La combinaison des différentes séquences d’IRM permet
une évaluation globale du parenchyme rénal, des lésions arté-
rielles et de la voie excrétrice en un seul examen non néphro-
toxique. [17-24] (Figure 10)
Figure 10 : Aspect en IRM du greffon
L’IRM permet une analyse globale du greffon lorsque plu-
sieurs séquences sont réalisées :
• Séquences axiales T1
Si découverte d’une lésion hyperintense >> Séquences T1
avec saturation de graisse
• Séquences axiales et coronales T2 (HASTE)
Injection IV de Furosémide (O,1 ml/Kg puis, Gadolinium
DTPA 0,2 mmol/kg)
• Angio MR
• Uro IRM haute résolution (coupes coronales et
sagittales)
•Ttravail sur console
Les images obtenues en IRM varient en fonction de la natu-
re des complications et sont répertoriées dans le tableau 3 :
3. La radiologie interventionnelle :
1102
a) L’angiographie interventionnelle :
Elle est proposée devant une hématurie macroscopique
bruyante ou une déglobulisation, le plus souvent dans les sui-
tes d’une biopsie rénale qui doit faire craindre deux compli-
cations:
- La fistule artério-veineuse, caractérisée par les données du
Doppler puissance (flux veineux pulsatile, résistance fai-
ble, visualisation simultanée du flux veineux et du flux
artériel), sera confirmée et traitée éventuellement par
l’embolisation de l’artère nourricière (la plupart de fistules
artério-veineuses de faible débit se ferment spontanément
lorsque la pression artérielle est contrôlée). [1]
- L’’hématome post-biopsie associe souvent des anomalies
échographiques de la loge et au niveau du greffon un
hématome sous-capsulaire (Figure 11 a).
Elle trouve aussi sa place dans les gestes de radiologie inter-
ventionnelle pour thrombose artérielle du pédicule bien que
cette attitude ne soit pas complètement validée par rapport à
la chirurgie conventionnelle (Figures 11 b, c).
b) Néphrostomie percutanée sous échographie :
La pyélographie descendante associée à la mise en place
d’une néphrostomie percutanée de drainage en cas d’obstacle
et d’insuffisance rénale est préférable à l’UPR toujours déli-
cate à réaliser dans les réimplantations urétérales de type
extra vésicale (Figure 12).
c) Ponction drainage de la collection péri-rénale
Elle a un double intérêt :
Préciser le diagnostic étiologique grâce à l’examen biochi-
mique du liquide prélevé Décomprimer la voie excrétrice et
améliorer la fonction rénale (Figure 13).
d) Ponction-biopsie du greffon (PBG)
Réalisée sous échographie, elle fait partie des gestes de rou-
tine diagnostique pour les néphrologues. Encore une fois, le
caractère superficiel du greffon permet la réalisation aisée de
cet examen.
4. Place respective des examens radiologiques dans les
complications précoces de la greffe
En pratique, dans les complications précoces de la transplan-
tation rénale, la stratégie des examens complémentaires
dépend de l’orientation diagnostique évoquée par le clinicien
et a été schématisée dans le tableau 4 a et l’algorithme 4 b
(Tableaux 4 a, b).
III. POUR EN SAVOIR PLUS
1. La scintigraphie rénale au MAG 3.
Elle facilite le diagnostic éventuel d’urinome péri-rénal, de
compression vésicale par une lymphocèle, de lésions de
tubulopathie focales ou diffuses, de nécrose tubulaire aiguë
caractérisée par un retard d’acquisition du pic de l’activité du
traceur scintigraphique.
Tableau 3 : Aspects en IRM des complications précoces de le greffe

Séquence T1 Séquence T2 Cliché tardif MIP avec

post injection en T1 saturation de graisse
Greffon normal Intermédiaire Rehaussement Hypersignal
homogène
Collection périrénale Urine Hyposignal Hypersignal Prise de contraste
Homogène
Hématome Signal intermé-
diaire ou augmenté
Hypersignal
périphérique
Abcès Prise de contraste
irrégulière périphérique
Dilatation de la voie Sténose Hypersignal
excrétrice ischémique
urétérale
Hydronéphrose
Complication Au Hémorragie Signal
niveau du intermédiaire
Parenchyme ou augmenté
Ischémie Faible prise de
contraste
Infarctus Hypersignal Larges zones en Pas de prise de
hyposignal contraste
Complication Sténose Sténose
vasculaire artérielle « Kink artériel » « Kink »artériel
Complication veineuse Thrombose, Twist …

Tableau 4 a : Intérêts respectifs des examens complémentaires en fonction des étiologies des complications précoces de la
greffe.

Complications Echo / Doppler TDM IRM + gado Autres examens

Vasculaire Thrombose artérielle +++ +++ +++
Thrombose veineuse +++ ++ +++ Angiographie ?
Urologique Obstruction +++ ++ ++ Néphrostomie
anastomotique percutanée ++
Oedème + + ++ UPR
Collection Hématome +++ ++++ ++ Ponction drainage++
Abcès +++ ++++ ++
Urinome ++ ++ ++
Parenchyme Nécrose tubulaire + ++ Biopsie ++++
aigüe +
Rejet aigü +++
Iatrogène Hémorragie post biopsie +++ Angiographie ++++

1103
 Tableau 4 b : Place des dif-
férents examens complé-
mentaires devant une com-
plication précoce après
transplantation rénale

Figure 11 a :Fistule artério veineuse Hématome sous capsulaire du greffon après une Biopsie rénale

Figure 11 b : Sténo-
se artérielle : geste
de radiologie inter-
ventionnelle

Figure 11 c : Sténose artérielle précoce :

Aspect angiographique et per opératoire

1104
Figure 12 : Urinome post opératoire secondaire à un Figure 13 a: Hématome post opératoire
œdème du méat drainé par néphrostomie

Figure 13 b : Hématome collecté péri rénal

Figure 13 c: Abcès péri rénal

1105
Figure 13 d: Abcès intraparenchymateux

Figure 13 e : Lymphocèle post opératoire drainé par voie percutanée

1106

C. APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES
COMPLICATIONS TARDIVES DE LA
TRANSPLANTATION RENALE.
I. L’ESSENTIEL
Les complications tardives de la transplantation rénale sont
dominées par
- les problèmes médicaux, la gestion des rejets aigus et du
rejet chronique, l’éventuelle toxicité des immuno-sup-
presseurs, le risque de récurrence de la maladie initiale
sur le greffon et les problèmes infectieux.
- les complications urologiques tardives, dominées par les
sténoses artérielles, le reflux vésico-urétéral et l’obstruc-
tion urétérale [8].
L’imagerie doit aussi permettre de dépister les complications
au niveau des reins propres et les éventuels problèmes néo-
plasiques (greffon, lymphome, reins natifs …) qui peuvent
être favorisés par l’immuno-suppression. [ 6-15]
• Outre le suivi médical classique, les patients transplan-
tés justifient d’un suivi systématique radiologique par
échographie Doppler du greffon et de leurs reins prop-
res.
• La biopsie du greffon est un examen souvent nécessai-
re compte tenu de la fréquence des problèmes médi-
caux.
• Au besoin, l’évaluation échographique sera complétée
par l’angio-scanner, et /ou l’Uro IRM, le choix de ces
examens dépendant essentiellement de la valeur fonc-
tionnelle rénale .
II. SANS OUBLIER
1. Devant l’apparition d’une dilatation des cavités du
greffon à l’echo/Doppler: éliminer une complication
urologique.
a) si la fonction rénale est conservée,
Le scanner abdominal est l’examen de référence permettant
sur les coupes non-injectées, le diagnostic d’un calcul urété-
ral obstructif, d’une lymphocèle compressive, et sur les cou-
pes injectées et les clichés MPR une évaluation précise de la
voie excrétrice, du site de l’obstruction, de sa nature et de son
importance (hydronéphrose, sténose de l’anastomose, tumeur
urothéliale, lymphome).
Les clichés en reconstruction représentent une aide indiscu-
table.
Les indications de cystographie rétrograde reposent sur des
1107
données cliniques (pyélonéphrites à répétition) évoquant un
reflux vésico-urétéral sur le greffon par uncompétence du
système anti reflux ou secondaire (vessie hypocompliante,
obstacle prostatique) (Figure 14).
b) si la fonction rénale est altérée,
L’alternative au scanner pour le diagnostic étiologique de
cette obstruction est l’uro-IRM avec injection de Gadoli-
nium. L’imagerie trouve aussi une place lors des traitements
endoscopiques (Figure 15).
2. Devant une altération de la fonction rénale sans ano-
malie importante de l’échographie Doppler : recher-
che une complication médicale.
Les diagnostics étiologiques évoqués sont le rejet chronique,
la toxicité des immunosuppresseurs, en particulier de la
ciclosporine, une poussée de rejet aigü.
Il faut connaître, certaines caractéristiques échographiques
des formes évolutives de rejet chronique, qui associent une
diminution de la taille du greffon, une diminution de l’index
cortical alors que l’échogénicité des pyramides au niveau de
la médullaire est conservée.
L’index de résistance vasculaire peut être normal ou légère-
ment augmenté.
Le diagnostic différentiel entre rejet chronique et toxicité des
immuno-suppresseurs ne peut être fait par la radiologie et
nécessite des examens complémentaires (dosage sanguin des
immunosuppresseurs, biopsie du greffon..) (Figure 16).
3. Devant une altération de la fonction rénale associée
à des anomalies isolées au niveau du Doppler : éli-
miner une complication vasculaire
La recherche d’une complication vasculaire tardive repose
sur le scanner 3D ou l’IRM avec injection de gadolinium, cli-
chés MIP et MPVR.
Ces examens doivent être réalisés en fonction de l’évaluation
fonctionnelle de la sténose identifiée au Doppler.
Seules les sténoses importantes supérieures à 50 % au Dop-
pler justifient une évaluation radiologique complémentaire.
Le scanner permet de déterminer le site ostial ou non ostial
de cette sténose artérielle, son importance et élimine une
pseudo-sténose de l’artère du greffon conséquence de lésions
athéromateuses au niveau de l’axe iliaque.
Deux pièges doivent être connus :
- Le « kink » artériel lié à une artère du greffon trop longue
qui peut induire des turbulences au Doppler évocatrices
de sténose artérielle, le diagnostic étant corrigé par l’an-
gio IRM ou l’angioscanner.
- Les artéfacts au scanner liés aux clips vasculaires qui
donnent des aspects de sténose.[22] (Figure 17)
 Reflux
sur
l’uretère
natif

Reflux sur le greffon

Figure 14: Aspect radiologique d'un reflux sur le greffon et sur

les uretères natifs en rapport avec une sténose urétrale
Figure 15 a : Obstruction urétérale en IRM
(Séquences T2)

Figure 15 b : Obstruction urétérale en IRM (Séquences T1)

Sténose urétérale distale ischémique traitée par voie endoscopique

Figure 15 c : Aspect radiologique et endoscopique . d'une obstruction de uretère du greffon

1108
Figure 16 : Rejet chronique : aspect histologique sur une biopsie percutanée du greffon

Figure 17 a : Sténose artérielle anastomotique

Figure 17 b: Sténose proximale de l’artère du

Augmentation de la vélocité du flux artériel greffon
Signe Doppler caractéristique d’une sténose

Figure 17 c : Sténose tronculaire de

l’artère du greffon

avant dilatation Après dilatation

1109
 Figure 17 d: Sténose d’une branche
distale de l’artère du greffon

Figure 17 e : Infarctus segmentaire

secondaire à une thrombose distale
d’une branche artérielle

Figure 17 f : Sténose de l’artère iliaque

Figure 17g : Plicature de l’artère du greffon qui est trop longue

Figure 17h: Fibrodysplasie de l’artère du greffon

1110
 Figure 17 i : Aspects de pseudo-
sténose artérielle liés aux clips
vasculaires

Tableau 5 a : Intérêt respectif des examens complémentaires en fonction des étiologies des complications tardives de la
greffe.

Complications Echo/ Doppler 3D TDM IRM + Autres examens

Gadolinium
Parenchyme Poussée rejet aigu + ++ Biopsie
Rejet chronique ++
Toxicité ciclosporine + biologie
Infection
Récidive maladie initiale Biopsie
Vasculaire Sténose
artérielle ++++ ++++ +++ Angiographie
Thrombose veineuse ++++ + ? Scintigraphie +
Captopril
Urologique Sténose urétérale +++ ++++ ++++ Pyelographie

Collection Lymphocèle +++ ++++ ++

Néoplasique Tumeur des reins propres ++ +++ +++

Tumeurs du greffon +++ +++ + Cystoscopie
Lymphome Calculs +++ +++ 0 BiopsieUPR
Iatrogénique FAV, saignement +++ +++ +++ Angiographie

1111
Tableau 5 b : Place des différents examens complémentaires dans les complications tardives de la transplantation rénale.
4. Place respective des examens radiologiques dans les
complications tardives de la greffe
En pratique, dans les complications tardives de la transplan-
tation rénale, la stratégie des examens complémentaires
dépend elle aussi de l’orientation diagnostique évoquée par
le clinicien et a été schématisée dans le tableau 5 a et l’al-
gorithme 5 b.
III. POUR EN SAVOIR PLUS
1. Echographie / Doppler potentialisé par les inhibi-
teurs de l’enzyme de conversion
La sensibilité du Doppler dans l’évaluation des sténoses de
l’artère rénale augmente après injection de Captopril*. La
place de cet examen n’a pas été évaluée en transplantation
rénale [16].
2. Angiographie conventionnelle
Considérée pendant longtemps comme l’examen de référen-
ce pour l’évaluation des lésions artérielles du greffon, cet
examen reste invasif et néphrotoxique. Il doit être réservé
aux gestes de radiographie interventionnelle sur une sténose
artérielle compte tenu des performances de l’évaluation ana-
tomique des greffons par l’angio IRM et l’angio scanner. [20]
3. Scintigraphie rénale
La scintigraphie rénale (Mag 3, DMSA) est un bon examen
d’évaluation de la fonction rénale du greffon, à la fois quali-
tatif et quantitatif.
La scintigraphie est intéressante pour faire le diagnostic dif-
1112
férentiel entre un urinome et une lymphocèle post opératoire.
L’urinome se caractérise par l’apparition progressive du tra-
ceur au niveau de la collection alors que dans la lymphocèle,
il existe un « trou scintigraphique », parfois compressif sur la
voie excrétrice qui est visualisée par le traceur.
La scintigraphie ne permet pas le diagnostic différentiel entre
le rejet aigu et la néphropathie tubulo interstitielle aigue. Le
diagnostic différentiel reste clinique.
Dans ces deux tableaux, la scintigraphie objective un retard
d’apparition du taux maximum d’activité maximum sur le
greffon avec une diminution de la pente du « wash out ».
Dans les formes néphropathie tubulo interstitielles localisées,
on retrouve une hétérogénéité de la fixation du traceur au
niveau du greffon. [3]
4. Le bilan systématique des reins propres et de ses
artères
Les reins propres du patient greffé sont souvent négligés dans
le suivi médical, car ils sont rarement responsables de symp-
tômes.
Néanmoins, leur surveillance systématique est recomman-
dée, par échographie, compte tenu des pathologies qui peu-
vent se développer sur ces reins non fonctionnels : calcul,
tumeur, infection.…
La recherche de lésions sur des reins natifs atrophiques ou au
contraire très volumineux lorsqu’ils sont polykystiques, est
particulièrement délicate mais indispensable compte tenu
d’un risque de cancer multiplié par 30 à 40 [24] (Figure 18).
 Figure 18 a : Dilatation du rein natif
avec urétèro hydronéphrose secondaire
à la ligature de l’uretère propre lors de
la réalisation d’une anastomose urétéro
urétérale

Figure 18 b : Adénocarcinome développé sur le rein propre Figure 18 c: Adénocarcinome rénal développé sur le greffon

Figure 18 d : Sarcome de Kaposi

1113
 Figure 18 e: Lymphome développé sur
le greffon

Figure 18 f : Tumeurs à cellules onco-

cytaires confirmée par l’exérèse

Figure 18 g : Adénocarcinome du
Coupe MPR rein natif chez un patient greffé
Coupe axiale

1114
Nous remercions tout particulièrement le Dr Bayle, service 16. RENE PC, OLIVA VL, BUI BT, FROMENT D, HAREL C, NICOLET V,
COURTEAU M, CARIGNAN L. Renal artery stenosis: evaluation of Dop-
de néphrologie, CHU de GRENOBLE pour sa relecture pler US after inhibition of angiotensin-converting enzyme with captopril.
attentive de l’article, et le Professeur Régent, service de Radiology. 1995, 196, 675- 679.
radiologie, hôpital Brabois, CHU de Nancy, pour l’icono- 17. SCHOENBERG SO, KNOPP MV, BOCK M, PRINCE MR, ALLENBERG
graphie qu’il a généreusement donnée lors de la rédaction JR : Combined morphologic and functional assessment of renal artery ste-
de cet article. nosis using gadolinium enhanced magnetic resonance imaging. Nephrol
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