02_Insuficienţa hipotalamo hipofizară

• Insuficienţa hipotalamo - hipofizară

– 1 Distrofia adipozo - genitală
– 2 Nanismul hipofizar
– 3 Insuficienţa adenohipofizară
– 4 Diabetul insipid

Distrofia adipozo – genitală

• Definiţie
– afecţiune neuro-endocrină
– caracterizată de
• obezitate de geneză hipotalamo – hipofizară
• dereglarea funcţiei glandelor sexuale – hipogonadism secundar
• Etiologie
– Infecţii intrauterine
– Toxopasmoza suportată in timpul sarcinii
– Traumatism cerebral la naştere
– Neuroinfecţiile virale şi bacteriene
• meningita
• meningoencefalita
• arahnoidita
– Tumori cerebrale
– Tromboze embolii
– Hemoragii cerebrale
• Patogenie
– afectate nucleele hipotalamice ventro – mediale
• “centrul satietă ţii”
– creşterea
• apetitului
• masei corporale
– nucleele hipotalamusului mediobazal
• ră spund de producerea gonadoliberinelor
– rol de stimulare a producerii de FSH şi LH
• de că tre adenohipofiză
– lipsei sau scăderii secreţiei gonadotropinelor (FSH LH)
• nu va fi stimulată producerea hormonilor sexuali de că tre gonade
• se dezvoltă hipogonadismul secudar
• Sindromul Pehcranţ (1899) – Babinschi (1900) – Froö hlich (1901)
• Tablou clinic
 – baieti
• Obezitate
– faţă
– trunchi
– coapse
• Testicule mici
– uneori criptorhidie
• Ginecomastie
• Pilozitatea axilopubiană deficitară
– barba şi musteţele nu cresc
• Tegumente
– subţiri
– uscate
• Dezvoltare psiho-intelectuală normală
– La fete
• Organele genitale externe şi interne slab dezvoltate
• amenoree primară
• nu se dezvoltă gl mamare
• pilozitatea axilopubiană deficitară
• Diagnostic
– 1 Anamneza cu concretizarea factorului etiologic
– 2 Tabloul clinic
– 3 Examen radiologic CT RMN cerebral
• depistarea posibilei tumori hipotalamo-hipofizare
– 4 Dozările hormonale in perioada de pubertat
• pana la-repaus fiziologic
• scăderea concentraţiei hormonilor
– FSH LH
– Estradiol Progesteron (la fete)
– Testosteron (la bă ieţi)
• Diagnostic diferenţial
– 1 Sindromul Lawrence –Moon - Biedl
• Cauza
– aberaţii cromozomiale
• Clinic
– obezitate
– hipogonadism
– dereglă ri de creştere
– vicii congenitale
• sindactilie
 • polidactilie
• debilitate
• retinită pigmentară
• orbire
– 2 Sindromul Prader – Wili
• obezitate
• hipogonadism
• hiperfagie
• diabet zaharat
• retardare intelectuală
• statura mica
• talie mica
• tonul muscular slab
• tulburari de comportament
– 3 Obezitatea alimentar - constituţională
– 4 Bazofilism juvenil
• Tratament
– 1 Înlăturarea factorului etiologic
• tumori
– radioterapie
– chirurgical
• neuroinfecţii
– terapia antibacterială
– 2 Terapia obezităţii
• anorexigene
• exercitiul fizic
– 3 Tratamentul hipogonadismului
• Gonadotropină corionică
– până la 12 ani
• câ te 500 – 1000 UA i/m 2 zile in să ptă mâ nă
– după 12 ani
• 1500- 3000 UA i/m 2 zile in să ptă mâ nă
• total 10 injecţii
• Curele se repetă
– interval de 2-3 luni
• Perioada pubertară postpubertară
– la băieţi
• testosteron
– la fete
• terapia estrogen - progestogenică
 – pana la perioada climacterica
– 4 Terapia de substituţie hormonală

Nanismul hipofizar
• Definiţie
– hipotrofie staturo-ponderală marcată şi armonică
– deficit statural mai mare de 2 deviaţii standard
– faţă de media de înă lţime corespunză toare
• vâ rstei
• sexului
• rasei
– determinată de deficit de STH hipofizar survenită în copilă rie
– Considerăm nanic un adult
• de sex masculin la o talie sub 130 cm
• de sex feminin la o talie sub 120 cm
mai jos de 3 percentile norma 20-75%%
• etiologie
– 50% patologia legată de hormonul somatotrop
– 1 Deficit izolat de STH de cauză genetică
– 2 Deficit de STH de cauză organică
• Leziuni intracraniene
– Tulbură ri de dezvoltare
– Disgenezie hipofizară
– Anomalii de structură anatomică a liniei mediane
• Tumori
– Craniofaringiom
– Gliom de hiazmă optică
– Pinelom ectopic
– Adenom hipofizar
• Reticuloendotelioze
– Boala Hand-Schuler-Christian
– Histiocitoza X
– hemocromatoza
• Hipofizita autoimună
• Traumatisme craniocerebrale
• Radioterapie/intervenţii chirurgicale la nivelul hipotal-hipof
• Infecţii
• idiopatica 50-80%
– 3 cauză pseudohipofizară
• (STH normal sau crescut)
 • Cu somatomedine scăzute
– Sindrom Laron cu 2 variante
•
a) absenţa receptorului STH în ficat
•
b) absenţa proteinei de transport a STH
– Malnutriţie
– Defect de generare a IGF dar cu STH normal
• pigmeii africani
• Cu somatomedine crescute
– Nanism hipersomatomedinic
– Sindrom Lanes-Bierrick
– Insuficienţa renală
• rezistenţă la acţiunea somatomedinelor
• prin acumulare de anioni

clinica
• Manifestările clinice cuprind
– fenomene de insuficienţă hipofizară
– fenomene tumorale mecanice
• dacă factorul determinant este tumoral
• Fenomenele de insuficienţă hipofizară pot interesa
– STH în exclusivitate
– in asociaţie cu alţi tropi
• gonadotropi
• TSH
• rar ACTH
• nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice
– nanism hipofizar pur
• exclusiv cu manifestă ri clinice de insuficienţă a STH
– nanismul hipofizar cu hipotiroidie
• deficitul de STH
• insuficienţa deTSH
– nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism sexual
• deficitului de STH TSH şi gonadotrop
– Nanismul hipofizar pur cu panhipopitiuitarsm
• Nanismul hipofizar pur
– La naştere greutatea şi lungimea copilului
• normale
– dupa de 3 ani
• viteza de creştere încetineşte (1-3 cm./ an)
 • se remarcă deficitul statural
• motivul varstei 3 ani
– prenatal embrion factorii
• de nutritie
• de mediu
• genetici
• varsta parintilor
• hormonii tiroidieni
• glucocorticoizii
– postnatal
• factorii de nutritie
• factorii de mediu
– de la 3 ani
• conteaza factorii de crestere
– la pubertate
• hormonii sexuali
• Examen obiectiv
– Proporţia şi armonia segmentelor
• pă strate
– Tegumentele
• subţiri
• fine
• lipsite de elasticitate
• cicatrizarea întâ rziată a ră nilor
– Tegumentele faciale
• uscate
• riduri fine
• fă ră pilozitate
• se zbâ rceşte de timpuriu
– la sfâ rşitul adolescenţei
– Mandibula
• ră mâ ne nedezvoltată
• dă feţei un aspect de “profil de pasă re”
– retrognatism mandibular
– Dinţii
• mici şi înghesuiţi
• Erupţia dentară se face cu întâ rziere
– Extremităţile
• mici
• fine
 • acromicrie
– Organele interne mici
• splanhnomicrie
– Organele genitale externe
• mici
• normal dezvoltate în raport cu talia
• Apariţia tardivă a caracterelor sexuale secundare
• sexualizarea ră mâ ne incompletă
• Nanismul hipofizar pur
– La ambele sexe
• la maturitate se menţin caracterele scheletice juvenile
• tulbură ri de termoreglare
• sudoraţie minimă
– funcţionalitatea glandelor sudoripare
• controlată de axa STHIGF
– Toleranţa la efort scă zută
– Fac uşor
• hipoglicemii
• lipotimii
– apetitul
• scă zut
• capricios şi poate fi motiv iniţial pentru consult
– Dezvoltarea psiho-intelectuală
• normală
• din cauza taliei mici
– devin complexaţi
– unele tulbură ri de comportament
– Trăsăturile de caracter
• negativizm
• melancolie
• izolare
• inhibiţie
– exemplu
• Nanismul hipofizar pur
– la 5 ani are T - 68 cm
– Masa - 4 kg
• Sindromul Laron
– Caracteristic
• Nivel crescut al STH
• Nivel scă zut al IGF-1
Nanismul hipofizar cu hipotiroidie
• La trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociază
• elemente semiologice a insuficienţei tiroidiene secundare
– Tegumentele
• groase
• reci
• aspre
• uscate
• carotenodermie
• neinfiltrate
– Ţesutul subcutanat
• infiltrat de edemul mucos
– modifică faciesul
• devine rotund
• uşor umflat
• fantele palpebrale micşorate
– Părul
• lipsit de luciu
• uscat
• aspru
– Unghiile
• groase
• mate
• friabile
• caracteristice
– bradicardia
– tranzitul intestinal încetinit
• Dezvoltarea psiho-somatică
– încetinită
– întâ rziată
– acest fenomen este cu atâ t mai pronunţat
– cu câ t insuficienţa tiroidiană
• mai intensă
• mai precoce

Nanismul hipofizar cu infantilism sexual

• Particularităţile acestei forme de nanism
– deficitul de gonadotropine
– consecinţă a lipsei de sexualizare
• La băiat
– organele genitale externe rămân infantile
 • penisul mic şi subţire
• scrotul mic
– nefaldurat
– nepigmentat
– testiculii şi epididimul sunt mici
• uneori criptorhidie
– uni- sau bilaterală
– Pilozitatea pubo-axială şi facială
• nu se dezvoltă
– Pilozitatea corporală
• mult redusă
– Vocea ră mâ ne infantilă
• La fată
– nedezvoltate
• labiile mari şi mici
• tractul genital intern
– Pilozitatea pubo-axială lipseşte
– Sânii nu se dezvoltă
• areolele
– mici
– palide
• mameloanele
– mici
– nereliefate
– uneori invaginate
– Amenorea primară
• La ambele sexe
– caracterele scheletice juvenile
– tendinţă spre obezitate moderată cu caracter ginoid
• examenul de laborator
– 1 Nivel scăzut al hormonului somatotrop seric
– lipsa de răspuns al STH-ului la testul de stimulare a STH
• cu insulină
– metoda
• i/v 0,1 – 0,15 U.I
• determinarea glicemiei și STH
– 30 min înaintea testului
– in timpul injectă rii
– apoi la 15 30 45 60 90 și 120 min după test
– In nanismul prin deficit de STH
 • testul este negativ
• valorile STH ră mâ n nemodificate
– după stimularea hipotalamo-hipofizară
• determinată de hipoglicemie la 30 – 60
min
– gicemia sub 2.2 mmol/l
• Cu glicină sau arginină
– 0,25 g/kgc i/v în 5 – 10 min
– o,5 g/kg./c în perfuzie 30 min
– aceleaşi interpretă ri ca şi pentru testul cu insulină
– Cu Clonidină 100 mg/m²
• recoltează sânge
– înainte de test
– apoi la 15 30 60 90 120 și 150 min
• cu dozarea STH
• aceleaşi interpretă ri
– 2 Determinarea SM - SMC=IGF-1 = 2 – 5 u/ml
• in nanismul hipofizar scasuta
– 3 Determinarea Ac anti-STH si antiproteina de transport
• (RIA)
• Testele privind funcţia celorlalţi tropi hipofizari
– Pentru TSH seric şi testul de stimulare cu TRH
• sunt normale în nanismele hipofizare pure
• scă zute in nanismele hipofizare cu insuficienţă tiroidiană
• Pentru gonadotropi
– dozarea LH şi FSH serice în perioada pubertară
– valori normale/uşor scă zute în cazul nanismului hipofizar pur
– valori scă zute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual
• Pentru funcţia corticotropă
– se dozează ACTH-ul plasmatic
– se apreciază rezervele hipofizare de ACTH
• prin testul la Metapiron
– normale în nanismele hipofizare pure
– nanismele hipofizare asociate cu insuficienţă
corticosuprarenală
• ACTH-ul plasmatic este scă zut
• testul la Metapiron negativ
• Evidenţierea unor valori normale sau excesive de STH
– însoţite de valori scă zute sau de absenţa somatomedinelor (IGF1)
• pune diagnosticul de nanism Laron
• Răspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine
 – tireoliberina - TRH
– gonadoliberina–GnRH
– somatoliberina – GRH
– în absenţa modificărilor selare
• sugerează originea hipotalamică a nanismului
• dereglarile metabolice
– Hipoglicemie
• rar spontan
• mai des la efort
– toleranţa la glucoză este bună
– toleranţa la insulină scă zută
– creatinina si hidroxiprolina urinara
• scazute
– Bilanţul azotic
• negativ
• slab pozitiv
– scăderea urinară a creatininei şi hidroxiprolinei
– Colesterolul seric
• uşor crescut în nanismul hipofizar pur
• dar mai ales în cel cu hipotiroidie
– Nivelul fosforului seric şi a fosfatazei alcaline
• diminuat
• examenul radiologic
– Tulbură ri morfologice ale hipofizei se pot
• evidenţia prin examenul radiologic clasic
– tomodensitometrie sau RMN
• craniului
• şeii turceşti
– Vârsta osoasă
• radiologic
– prin nucleii de osificare oasellor carpiene
– întâ rziată faţă de vâ rsta cronologică
– dar egală sau uşor întâ rziată faţă de vâ rsta înă lţimii
– Cartilajele de creştere
• deschise pâ nă la vâ rsta de 20 – 30 de ani
– Ţesut osos radiotransparent
• DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
– Piticismul familial
• unul sau ambii parinti de statura mica
• nivelul STH normal
 • varsta cronologica=osoasa
• nu sunt dereglari de dezvoltare sexuala
– Nanismul hipotiroidian
• dezvoltarea somatica
• dezvoltarea psihologica
• nanism asimetric
– cap mare
– trunchi voluminos
– extremitatile mici
• cretinism
• tegumtentele
– ingrosate
– aspre
– reci
• dozarile hormonale
– nivelul TSH crescut (feedback)
– T3 T4 scazute
• distensia muschilor abdominali
• hernie abdominala
• prabusirea radacinii nasului
– Disgenezia gonadală – sindromul Turner
• toracele in forma de scut
• alunite multe
• IQ normal
• dezvoltarea insuficientei organelor genitale
• sterilitate strabism
• dezvoltarea anormala a oaselor
– in special a celor de la mana si cot
• lipsesc semnele sexuale
• perioada pubertara
– FSH LH crescute
– estradiol scazut
• ultrasonografic
– uter ovare-rudimente
• cariotipare
– Hipercorticismul
– Diabetul zaharat
• retentie in dezcoltare
– somatica
– sexuala
 – hepatomegalie
• sdr Moriak
– Condrodistrofia
• lipsa genetic a cartilajelor de crestere
• radiologic
• capul normal dezvoltat
• mainele si picioarele scurte
• STH mrona
– Malnutriţia
• nu sunt dezvoltate suficient
– Nanismul psiho-social
– Afecţiunile cronice
• renale
• cardiace
– Boli hematologice
– Infecţiile specifice
• sifilis
• malaria
• tuberculoza
• tratament
– Tratamentul etiologic
• cand se cunoaşte factorul cauzal
• exemplu-tumorile hipofizare
• Obiective principale ale tratamentului patogenic
– corectarea
• tulbură rilor de creştere
• tulbură rilor endocrine asociate
• În nanismul hipofizar
– prin lipsa STH-ului
• administrarea exogenă substituitivă a acestui hormon
– Doza recomandată
• 0,06 mg/kg corp (0,2 UI/kg corp) peste 1 zi
• 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp)
– zilnic seara înainte de somn
• Efectul STHului administrat exogen
– atâ t mai bun cu câ t vâ rsta de instituire este mai precoce
• răspunsul cartilajului de creştere la STH
– scade progresiv cu avansarea în vâ rstă
– tratamentul peste 14 ani are rezultate slabe
• formele hipotalamice cu hipofiza integră
 – aplica tratamentul cu somatoliberină sintetică
• Somatomedina C (IGF)
– singura eficientă în tratamentul nanismului Laron
– tratament
• scump
• în investigaţie
• anabolizante
– steroizi de sinteză
– stimulează creşterea taliei
• mă rind sinteza proteică în general
• inclusiv în cartilagele de creştere a oaselor lungi
– stimuleaza secreţia STH endogen
– Doza
• retabolil
– 1mg/kg corp în lună intramuscular
• metandrostenolon
– 0,1- 0,15 mg/kg corp în zi peroral
– Tratamentul se începe
• la vâ rsta de 5-7 ani
• cure a câ te 2-3 luni
• intervale de 2-4 să ptă mâ ni
• la repetarea cureii se schimba preparatul
• se opreşte la apariţia semnelor de pubertate proprie
• Corectarea insuficienţei gonadice
– Băieţilor
• 14-16 ani li se administrează Gonadotropina corionică
• doze
– 1000 – 1500 UI i/m 2-3 ori în să ptă mâ nă
– 2-3 luni cu intervale de 3 luni
• de la vârsta de 16 ani se administrează
– doze mici de androgeni
• (metiltestosteron în doză de 5-10 mg./zi sublingual)
– Fetelor
• ce au depă şit vâ rsta de 16 ani
– estrogeni în doze mici imitâ nd ciclul menstrual normal
• (3 să ptamini fiecare luna)
• În faza a doua a ciclului
– se administrează preparate cu acţiune gestagenă
• Diufaston
• Progesteron
 – După închiderea zonelor de creştere
• tratamentul substituitiv permanent
• hormoni gonadici in doze terapeutice
– conform sexului
– pentru a asigura
• dezvoltarea organelor genitale
• semnelor sexuale secundare
• libidoului şi potenţiei sexuale
– La mascul
• administrează preparate androgenice cu acţiune prolongată
– testenat
– sustanon-250
– omnadren-250
– La fete
• lunar tratament secvenţional estrogenprogesteronic
– Tratamentul este de durată lunga
• de preferinţa pâ nă la vâ rsta de clumacteriu fiziologic
• In asocierea nanismului hipofizar cu deficitul altor hormoni hipofizari
– terapia de substituție corespunză toare
• dieta
– bogată caloric
– proteine
– glucide
– să ruri de Ca P
– vitamine
– preparate de Zn
• stimulează activitatea IGF-1
• recomandam
– profesie
– capacitatile intelectuale
– fara efort fizic
• pronostic
– in absenta tumorii-favorabil
– durata vietii mai mica cu 10 ani decat la cei sanatosi

INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ - HIPOPITUITARISMUL - LA ADULT

• Definiţie
– deficitul producţiei de hormoni adenohipofizari prin
• leziuni locale
• lipsa stimulă rii de că tre hipotalamus
• Aceasta noţiune cuprinde
 – insuficienţa hipotalamo-hipofizară
– hipopituitarismul postpartum – sindromul Sheehan
– caşexia hipofizară – boala Simmonds
• 1914 M Simmonds
– descrie o stare caşectică
– însoţită de o involuţie
• ţesuturilor şi organelor
• aparatului sexual
• determinate de
– necroza septico-embolică a adenohipofizei
– instalată după o naştere patologică cu hemoragie masivă
• Sheehan în 1938
– 7 cazuri clinice
– arată că necroza hipofizară nu duce în mod obligatoriu la caşexie
– majoritatea evoluează mai uşor sub forma pe care el a descris-o
• cunoscută ca sindromul Sheehan
• Manifestările clinico-metabolice ale insuficienţei hipofizare depind de
– Rapiditatea instală rii deficitului
– Etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a individului
• în care apare acest deficit
– Severitatea deficitului secretor
• (parţial sau total)
– Originea deficitului
• primitiv hipofizară
– distrugă cel puţin 75% din parenchimul glandular
• secundar unui defect secretor
– cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor
– insuficienta hipotalamica
• etiologie
– 1 Invaziv tumoral
• macroadenom hipofizar secretant / nesecretant
• craniofaringiom
• metastaze
• meningiom
• gliom de nerv optic
• pinealom
• anevrism carotidian
– 2 Ischemic
• necroza hipofizară postpartum = sindrom Sheehan
• apoplexie hipofizară prin
 – infarctizarea unei tumori hipofizare
– hemoragie hipofizară
– 3 Infiltrativ
• sarcoidoză
• histiocitoză X
• hemocromatoză
– 4 Iatrogenă
• postchirurgical
– hipofizectomie
– secţionarea tijei hipofizare
• posradioterapie
• după tratament substituitiv prelungit
– 5 Infecţioasă
• meningita TBC
• encefalita
• sifilis
• micoze
– 6 Injurii
• traumatism cranian
– 7 Imunologică (rar)
• hipofizită autoimună
– 8 Izolate (congenitale)
• mono sau pluritropă
– deficit de LH şi FSH cu anosmie – sindrom Kallman
– 9 Ideopatică (familială)
• clinica
– Instalarea bolii
• insidios
• excepţie
– hipopituitarismul postchirurgical
– cel secundar unei apoplexii hipofizare
– Modalitatea de prezentare a bolii
• variază în funcţie de mecanismului patogenic
– În adenomul hipofizar
• simptomatologia sindromului tumoral
• în cazul adenoamelor hipersecretante
– se adaugă
• cadru sistemic-secundar hipersecr hormonale
patologice
– Compresia tijei hipofizare sau leziuni primitive hipotalamice
• suprimă controlul inhibitor al prolactostatinei
 – asupra secreţiei de PRL
– aceasta crescâ nd de regulă discret
– În sindromul Sheehan
• antecedente obstreticale
– Tabloul clinic
• aspecte variate după
• predom deficitului hormonilor secretaţi de glande periferice
– secundar
• parţial
• total
• dependente funcţional de secreţia hipofizară
• Examenul fizic al pacientului
– tegumente
• fine
• palide
• uscate
– elemente de senescenţă
– astenie
– scă derea capacită ţii de efort fizic şi intelectual
• Sindromul Scheehan necroza hipofizară postpartum
– Adenohipofiza de gestaţie este hiperplaziată
• prin lactotrofe
• necesar de oxigen crescut
– Un colaps provocat de hemoragie
• vazospasm hipotalamohipofizar
• necroză ischemică a adenohipofizei
• însoţită de insuficienţa secreţiei
– tuturor hormonilor adenohipofizari
• panhipopitiutarism
– selectiv insuficienţa unuia
• Sindromul Scheehan
– femei tinere
– naştere dificilă
– hemoragie masivă
– colaps vascular
• Primul semn
– lipsa instală rii lactaţiei (deficit de PRL)
• semnele determinate de deficitul de LH şi FSH
– hipogonadismul hipogonadotrop
• secundar
• la femei tinere
– oligomenoree
– hipomenoree
– amenoree însoţită de fenomene de desexualizare
– că derea pă rului axilar şi pubian
– involuţia tractului genital
– atrofia sâ nilor
– indiferenţa sexuală
– frigiditate
– sterilitate
– osteoporoză precoce
– se accentuează ridurile faciale
• Deficitul de TSH produce
– hipotiroidism secundar fă ră guşă
– mai “blând” ca manifestare
• comparativ cu hipotiroidismul primar
– oboseală
– somnolenţă
– intoleranţă la frig
– piele uscată
– pă r fragil
– scă derea memoriei
– bradilalie
– bradipsihie
– bradicardie
– scă derea tensiunii arteriale
– constipaţie
• Deficitul de ACTH produce
– hipocorticismul secundar (“ addisonism alb”)
• slă biciune generală
• astenie
• scă derea poftei de mâ ncare
– pâ nă la anorexie
• greţuri
• vă rsă turi
• scă dere ponderală
• hipotensiune arterială
– frecvente stă ri de lipotimie
• hipoglicemie
• anemie
 • depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară
– În cadrul unui stres acut
• insuficienţă suprarenală
• Deficitul de STH la adult contribuie la
– distrofie cutanată
– cicatrizarea întâ rziată a ră nilor
– întâ rzierea consolidă rii fracturilor osoase
– diminuarea densităţii osoase
• risc crescut pentru fracturi
– scă derea toleranţei la efort fizic
– dereglă ri ale somnului
– dereglă ri psihice
– obezitate
• predominant abdominală
– dislipidemie
– hiperinsulinemie
• Dereglările psihice
– prezente în toate variantele de insuficienţă hipotalamo-hipofizară
• scă derea activită ţii emoţionale
• indiferenţa
• depresii
• psihoze
• Deficitul de FSH şi LH la bărbat produce
– scă derea libidoului
– atrofia
• penisului
• testiculelor
• prostatei
– sterilitate
– scă derea frecvenţei bă rbieritului
– accentuarea ridurilor faciale
– că derea pă rului puboaxial
• Insuficienţa adenohipofizară
– uşoară
– moderată
– Panhipopituitarism
• Insuficienta adenohipofizara
– determinată de un proces invaziv tumoral hipofizar/ipotalamic
• cefalee
• scă derea acuită ţii vizuale
 • micşorarea câ mpului vizual

Boala Simmonds
• în aceleaşi condiţii etiologice ca si sindromul Scheehan
– deosebirea-gradul de extindere a leziunilor
– interesează şi hipotalamusul
• disfuncţia centrului ventromedial hipotalamic
– centrul saţietă ţii
– asocierea caşexiei
– Debutul asemănător cu Scheehan
• agalactie
• amenoree cu fenomene intense de desexualizare
– Destul de repede se asociază
• anorexia totală
• scă dere marcată în greutate
– 2-6 kg în lună
– formele galopante 25-30 kg
– În perioada terminală caşectică
• slă birea este extremă bolnavii câ ntă resc 25 – 30 kg
• aspect scheletic
– Pielea
• uscată
• atrofică
• de paloare ceroasă
– Faţa
• ridată
• senilă
– Muşchii
• se atrofiază
– Parul
• cade de pretutindeni
• cel care ră mâ ne albeşte
– Se dezvoltă osteoporoza
– se atrofiază mandibula
• cad dinţii
– unghiile se rup
– Pulsul
• bradicardie
– TA
• scă zută
• frecvente stă ri de lipotimie
 • colaps in ortostatism
– Bolnavii acuză
• vertijuri
• hipotermie veritabilă
– Mişcările
• lente
• leneşe
• adesea dureroase
– Rapid progresează fenomenele de involuţie senilă
– Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată
• apatia
• adinamia
• indiferenta
• stare de comă
• diagnostic diferential
– Anorexia nervoasă
• active
• pilozitate puboaxiala pastrata
• casexie
• amenoree
• glandele mamare dezvoltate
• diagnostic
– 1 Determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei
• istoric
• clinic
• exploră ri imagistice hipotalamo-hipofizare
• examen fund de ochi
• campimetrie
– 2 Determinarea nivelului seric
• hormonilor tropi
– ACTH PRL TSH STH LH FSH
• celor produşi de glandele endocrine periferice
– 3 În deficitul de ACTH se determină
• Cortizol seric scă zut
• 17-OCS şi 17-CS urinari scă zuţi
• La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc
– 4 În deficitul de TSH se determină
• Nivelul T3 şi T4 serici scă zut
• Iodocaptarea tiroidei redusă
• Metabolism bazal scă zut
 • La testul de stimulare cu TSH exogen
– aceşti indici cresc dar
– ră mâ n fă ră ră spuns la stimularea cu Tiroliberină
– 5 În deficitul de Gonadotropine se determină
• la femei
– estradiol şi progesteron seric scă zuţi
• la bărbat
– testosteron seric scă zut
• La testul de stimulare cu Gonadotropină
– aceşti indici cresc
– 6 Sunt caracteristice tulburări metabolice
• hipoglicemia
• anemia hipocromă
• hiperkaliemia
• tratament
– Tratamentul etiologic
• în tumorile hipotalamohipofizare
– tratament chirurgical
– tratament cu iradiere
• radioterapie
• gamaterapie
– iradiere cu cu fascicul de protoni
• Tratamentul de substituţie
– modalitatea terapeutică fundamentală
– cu analogi sintetici
• ai hormonilor glandelor periferice
– toată viaţa
• Ordinea introducerii substituţiei foarte precisă
– În primul rând
• deficitul de cortizol
– cortizon (de elecţie) în doze de 20-30 mg/zi
– Doza indifvidualizata zilnică
– se va repartiza 2/3 dimineaţa ora 7
• 1/3 la ora 16 18
• (conform ritmului circadian de secreţie)
– restabilirea capacitatii de munca
– apare pofta de mancare
• tratamentul de durată
– nu este necesară asocierea mineralo-corticoizilor
– În cazul unui stres
 • boală acută
• intervenţie chirurgicală
– pacientului i se va majora doza substituitivă de 2 - 5 ori
• Substituţia tiroidiană
– se va introduce după cea cortizonică
– evita decompensarea acută suprarenală
• urmare a creşterii nevoilor metabolice
• induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni
• Tratamentul
– levo-tiroxină
– începâ nd de la doze mici
– Dozele substituitive
• cresc treptat fiecare 5-7 zile
• pâ nă se ajunge la doza adecvată care compensează hipotiroidia
• Hipogonadismul
– se va trata diferenţiat
– în funcţie de sex şi de vâ rste pacientului
– Bărbatul adult
• sustanon –250 sau omnadren 250 mg
– i/m la 3-4 să ptă mâ ni
• nebido
– 1000 mg i/m ls 3 luni
– Femeia
• a că rei sexualizare trebuie să fie susţinută
• tratată cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice
– La adult
• deficitul de STH şi PRL
• nu necesită substituţie terapeutică
• Se vor adminisra periodic
– anabolice steroidiene
• Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară
– necesită un regim alimentar înalt caloric
• bogat în vitamine
• proteine
• adaos de sare de bucă tă rie
• Capacitatea de muncă
– scazuta

DIABETUL INSIPID
• Definiţie
– sindrom poliuro-polidipsic
 – determinat de deficit în
• sinteza transportul eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina)
– tulburare de receptivitate tubulară renală
• faţă de vasopresină
• Clasificare/ etiologie
– 1.Diabet insipid neurogen
– 2.Diabet insipid nefrogen
• nivelul ADH circulant este normal
• ră spunsul renal scă zut
• Cauze
– Dobândit
• afecţiuni renale cronice interesând
– zona medulară şi tubii contorţi
• pielonefrita
• IRC
• rinichi polichistic
• amiloidoza
• boala Sjö gren
• tulburări electrolitice
– deficit cronic de potasiu (sdr Konn-hiperaldosteronism
primar)
– hipercalciemie
• hiperparotiroidism primar
• medicamente
– Li
– amfotericina
– vinblastina
– Congenital
• deficit de ră spuns la ADH
– lipsa de sensibilitate a adenilat ciclazei la ADH
• Diabet insipid neurogen (central)
• etiologie
– leziunile
• hipotalamice
• tijei hipofizare
– dau diabet insipid permanent
– leziunile sub eminenţa mediană
• induc diabet insipid tranzitoriu
• Etiologie
– traumatism psihic sever
– intervenţii chirurgicale pe hipofiză
 – traumatisme cranio-cerebrale
• cu fracturi de bată de craniu
– tumori hipotalamo-hipofizare
• primitive sau metastatice
– neuroinfecţii de tip meningoencefalite
• mai rar
– sarcoidoza
– histiocitoza
– infecţii luetice
– familial
– Ideopatic
• Patogenie
– Deficitul de vasopresină
• rezultat al leză rii nucleelor supraoptici şi paraventriculari
– în leziunile din regiunea infundibulului
• unde se strâ ng axonii neuronilor hipotalamici
• formâ nd fasciculul nervos hipotalamohipofizar
– În absenţa de vazopresină
• rinichiul nu poate concentra urina
• Lipsa reabsorbţiei apei la nivelul tubului renal distal
– poliurie hipostenurică
– polidipsia secundară poliuriei
• În forma nefrogenă congenitală sau dobândită
– cu toată valoarea normală sau crescută a vasopresinei
– ră spunsul tubului renal este absent
– reabsorbţia facultativă a apei nu se mai face
• Tabloul clinic
• 2 simptoame majore
– poliuria şi polidipsia
• Poliuria
– durabilă
– continuă
• ziua
• noaptea
– În formele uşoare
• bolnavii urinează între 4 – 5 litri pe 24 ore
– în cele medii
• 5-10 l/24 ore
– în formele severe
• 11 – 20 litri şi mai mult pe 24 ore
 – pierderile de săruri
• în limitele aproape normale
• densitatea urinei este foarte mică 1001 – 1005
– Restricţia hidrică
• nu modifică decâ t foarte puţin diureza
• iar densitatea urinei ramane neschimbata
• Polidipsia
– consecinţa poliuriei
– proporţională
– excesivă
– imperioasă
– invincibilă
– Restricţia consumului de apă nu poate fi suportată
• determină semne de deshidratare acută intra- şi extracelulară
– scă dere în greutate
– febră
– frisoane
– tahicardie
– cefalee
– greaţă
– agitaţie psihomotorie si chiar colars
• Tabloul clinic este completat uneori
– simptoamele proprii procesului patologic ce a produs boala
– tulbură ri vizuale
– cefalee
– scă dere ponderală
– amenoree
– anorexie sau bulimie
• diagnostic
– Suspiciunea diagnostică se bazează pe
• diureză peste 2 – 3 l/zi
• densitatea urinară sub 1005
• osmolaritatea urinară sub 200 mOsm/kg
• osmolaritatea plasmatică peste 290 mOsm/kg
– Testul restricţiei hidrice
• cu 12 ore anterior probei bolnavul nu va consuma
– ceai
– cafea
– alcool
– nu va fuma
 – va evita consumul excesiv de sare şi proteine
• Dimineaţa se recoltează prima urină
• apoi bolnavul este câ ntă rit
• se recoltează o probă de sânge pentru
– hematocrit
– presiunea osmotică a plasmei
• izolat într-o cameră fără sursă de apă
– Se urmăreşte
• volumul osmolaritatea şi densitatea urinară
– la fiecare oră
• câ ntarul pacientului
• Testul se planifică pe 6 – 8 ore
– se opreşte câ nd pacientul a pierdut 5% din greutatea iniţială
– câ nd apar primele semne de deshidratare
• La sfârşit bolnavul se cântăreşte
– hematocritul
– osmolaritatea plasmei
• aprecia gradul de deshidratare
– În deficitul de ADH
• urinile ră mâ n diluate
• densitate şi osmolaritate scă zută
• hematocritul şi osmolaritatea plasmatică cresc
• greustatea pacientului scade
• Testul la ADH
– permite diagnosticul diferenţial între diabetul insipid
• nefrogen
• neurogen
• adiuretin
– intranazal
– se urmă reşte diureza
• insuficienţă centrală de ADH
– urinele se normalizează
• diabetul insipid nefrogen
– volumul urinar ră mâ ne crescut
– densitatea ră mâ ne sub 1005
• Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorări
– neuro-oftalmologice
• fundul de ochi
• campimetria
– neuroradiologică
 • Rg craniuluicu şaua turcică
• CT
• RMN
– ionograma
• K
• Na
• Ca
• Diagnostic diferenţial
– potomanie
• polidipsia se instalează progresiv
• nu există o cauză organică
• teren psihic particular
• este un teren psihic particular sau traumatism psihologic
• testul restricţiei hidrice este pozitiv
– cu alte poliurii hipostenurice
• hiperparatiroidismul
– Ca seric crescut
– PTH crescut
• hiperaldosteronismul primar
– renina plasmatica crescuta
• nefropatia kaliopenică
– diabetul zaharat
• densitatea urinei crescută
• glucozurie şi hiperglicemie
– nefroscleroza compensată poliurică
• poliuria are caracter izostenuric
• alte semne de suferinţă renală
– hipertensiunea arterială
• Testul la ADH
– permite diagnosticul diferenţial între diabetul insipid
• nefrogen
• neurogen
– Se administrează adiuretin intranazal
• urmă reşte diureza
• formele de insuficienţă centrală de ADH
– urinele se normalizează
• diabetul insipid nefrogen
– volumul urinar ră mâ ne crescut
– densitatea ră mâ ne sub 1005
– Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid
 • impun exploră ri
• neuro-oftalmologice
– fundul de ochi
– campimetria
• neuroradiologică
– CT
– RMN cerebral

tratament
• Tratament etiologic

– tumori
– infecţii
– boli de sistem
• Tratamentul patogenic

– cel hormonal substituitiv

• permanent toată viaţa
– Adiurecrina
• pulbere de neurihipofiză de porc sau taur
• se administrează în prize nazale
– câ te 0,03 – 0,05 3-4 ori pe zi
– conducâ ndu-ne după efectul antidiuretic
• Poate provoca reacţii
– iritante locale sau alergice severe
– limitează utilizarea ei
– Lizin-vazopresina sintetică
• preparat sub forma de şpray nazal
• acţiune de scurtă durată
• necesită administră ri repetate
• bine tolerat de bolnavi
• nu are efecte adverse locale sau generale
– DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat
• sub denumirea Adiuretin
• este medicaţia de elecţie a diabetului insipid central
• efect
– antidiuretic prelungit (12-24 ore)
– presor neglijabil
• poate fi dată la gravide
– lipsită de efect teratogen
– Se administrează
• intranazal
 • doză
– 10-20 μg pentru maturi
– 5 μg pentru copii 1-2 ori pe zi
• picaturi

• spray

• tablete

• tratament

– Tratamentul nehormonal
• folosit în unele forme de diabet insipid central
• deficit hormonal parţial
• Clorpropamida

– potenţiază efectul ADH-ului endogen

• la nivelul tubului renal
– stimulează secreţia la nivel hipotalamic
– Doza zilnică
• 100 – 500 mg
– Riscul hipoglicemiei
• prudenţă la vâ rstnici
• abţinere la copii
• Carbamazepia (200-600 mg/zi) şi Clofibratul (2-3 g/zi)

– stimulează secreţia hipotalamică de ADH

• Indometacinul (100mg/zi)

– potenţiază efectul ADH-ului la nivel renal

– prin inhibiţia sintezei intrarenale a prostaglandinelor
• Diureticele tiazidice

– scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid

• central şi nefrogen
– Hidroclorotiadezida
• eficientă în doză de 50-100 mg/zi
• suplimentara aportului de potasiu
– pentru a preveni hipokaliemia
• pronosticul

– satisfă că tor
– În formele simptomatice
• depinde de caracterul si evolutia bolii de baza
diagnsotic prolactinom nanism hipofizar hipotiroidie secundară hipogonatism secundar
diabet insipid
campimetria varsta biologcia
nanism IGF test hiperglicemia insuficienta adenohipofizara hormonii completati diabet
insipid
tiazide diuretice folosirea rationala a apei