SPITALUL JUDEŢEAN DÂMBOVIŢA

SECŢIA CHIRURGIE

DOSAR DE ÎNGRIJIRE NR. 3

DATE DE IDENTITATE
NUMELE: D. PRENUMELE: M.
VÂRSTA: 46 ANI SEX: MASCULIN
DOMICILIUL: Localitate Urban Str.: X
Judeţul DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE

a) DATA INTERNĂRII: ANUL 2020 Luna 01 Ziua 10 Ora 9:30
b) DATA IEŞIRII: ANUL 2020 Luna 01 Ziua 30 Ora
12.00
c) MOTIVELE INTERNĂRII:
- durere, plaga cu vezicule serocitrine, flictene, frisoane, T.A.=90/60
mm HG
d) DIAGNOSTIC LA INTERNARE
- arsura de gradul III la membrele superioare

SITUAŢIA FAMILIALA SI SOCIALĂ

SITUAŢIA FAMILIALA : bună Nr. copii: 2
SITUAŢIA SOCIALĂ : bună PROFESIA:
MUNCITOR
CONDIŢII DE LOCUIT : bune

ANTECEDENTE
1. PERSONALE FIZIOLOGICE:
- CICLUL MENSTRUAL:
Nr.zile
- NUMĂR DE SARCINI:
- NUMĂR NAŞTERI :
-MENARHA:
- MENOPAUZA:
2. PERSONALE PATOLOGICE:
Boala: Cod: An:
- bolile copilăriei
- operaţie de apendicită
- neagă boli infecto - contagioase
3. HEREDO - COLATERALE:
Boala Ruda: Cod:
- mama decedată de infarct miocardic acut

MOTIVELE INTERNĂRII
1. DISPNEE : De efort (X)
: De repaus (X)
2. DUREREAPRECORDIALA : De efort (X)
: De repaus (X)
: De durata(X)
3. PALPITAŢII : (X)
4. CEFALEE : ( )
5. AMEŢELI : ( )
6. LIPOMITII : (X)
7. SINCOPE : ( )
8. CLAUDICATIE : ( )
9. FEBRA NR ZILE: ( ) ( )
10. TUSE :( )
11. ALTE SIMPTOME: dureri vie, flictene, T.A.=90/60 mm HG agitaţie,
anxietate.

ISTORICUL BOLII
Bolnavul in vârsta de 46 ani, având un serviciu greu, fiind turnător, prezintă
arsura de gradul III de la cuptorul încins. Vine de urgenţă la spital, cu
flictene cu lichid serocitrin la nivelul mâinilor şi palmelor.
Este internat pentru intervenţie şi tratament.

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGURDE FAMILIE X ALTUL
MEDIUL(HABITAT): RURALURBAN X
OCUPAŢII(LOISIRURI) COPIL
PARTICULARITĂŢI:
PROBLEME SOCIALE: are un serviciu greu, fiind turnător, care implică
multe riscuri.

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE : nevoia de a respira, nevoia de a se mişca,
nevoia de a
dormi si a se odihni,nevoia de a elimina, nevoia de a-si menţineo
temperatura constanta,
nevoia de a-si menţine tegumentele curate, nevoiade a evita pericolele.
POSIBILITĂŢI DE EVOLUŢIE
a) VINDECARE : vindecare
b) STABILIZARE AMELIORARE:
c) AGRAVARE :
d) DECES:

PRESCRIPŢII MEDICALE
a) TRATAMENT : Algocalmin, Mialgin, toaleta în vederea intervenţiei
chirurgicale, pansament steril.
Piafen, Diazepam, Meprobramat, perfuzii cu glucoză 5%, Dextran 4%

b) EXAMINĂRI : se stabileşte gradul arsurii in funcţie de suprafaţa si

profunzimea ei.

c) REGIM: Regim hidric 2 l ceai bogat în vitamine.

OBSERVARE INIŢIALA
SITUAŢIA LA INTERNARE : Înălţime : 1,78m
Greutate : 80 kg
T.A. : 100 / 60 mmHg
Puls : 100 batai/ minut
Temperatura : 37,2 ° C
Respiraţia : ACCELERATA
Vaz : NORMAL
Auz : NORMAL

NEVOILE FUNDAMENTALE :
1. A respira : dependent de durere.
2. A manca, a bea : dependent de boală, nu poate să mişte
3. A elimina : dependent de boală.
4. A se mişca : dependent de durere.
5. A dormi, a se odihni : dependent de durere din cauza flictenelor.
6.A te imbraca, a te dezbraca: dependent de boala si durere, nu poate mişca
mâinile.
7.A-ti menţine temperatura la limite normale:dependent de boală, prezintă
frisoane.
8.A fi curat, a-ti proteja tegumentele:dependent de boala.
9. A evita pericolele: dependent de boală.
10. A comunica: independent.
11. A-ti practica religia: independent.
13. A fi util: independent.
14. A invata: independent.
ALERGIC LA : NU ESTE ALERGIC.

ASPECTE PSIHOLOGICE
a) STAREA DE CONŞTIENŢĂ: este conştient, neliniştit din cauza arsurilor
şi usturimilor.
b) COMPORTAMENT: agitat, frică de boală.
c) MOD DE INTERNARE: SINGUR SALVARE FAMILIA x
ALŢII
d) PARTICULARITATI:

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, IN CE INTERVAL

Tegumente şi mucoase – roşeaţă, flictene ale mâinilor.
Ap. locomotor - integru .
Ap. cardio-vascular – clinic şi EKG normal
Ap. respirator – respiraţie accentată, dispnee
Ap. uro-genital – prezintă micţiuni normale.

MOMENTELE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

Analize de laborator:
VSH = 6 mm/h Glicemia = 0,80 g %
HB = 12.2 Calcemie = 9,5 mg %
Leucocite = 5000

Se pregăteşte toaleta bolnavului în vederea intervenţiei chirurgicale.

Se curăţă flictenele şi se pansează steril.

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
I. OBIECTIVELE GLOBALE:
Sa poată respira, sa-1 ajutam sa se hrănească si sa bea, sa-l ajutam
saelimine, evitam a se infecta, sa-1 ajutam sa elimine pericolele, sa-l ajutam sa
se îmbrace si sa se dezbrace.
II. OBIECTIVELE SPECIFICE.
Bolnavul este ajutat se se imbrace si sa se dezbrace, este ajutat sa meargă
la toaleta.
Este ajutat sa se imbrace si sa bea, este servit cu linguriţa si furtunasul.
Este ajutat sa se recreeze, i se schimba lenjeria de pat si de corp ori de cite
ori este nevoie.
 I se face toaleta locala si generala.
I se administrează tratamentul la timp.
Se administrează perfuzii pentru hidratare si echilibrare.
Se administrează sedative pentru ca bolnavul sa se odihnească.
Se face educaţie sanitara cu privire la boala.

EPICRIZA, RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Bolnavul vine de urgenta cu arsura de gradul III la membrele superioare şi
palme.
Se efectuează intervenţia chirurgicala prin curăţirea flictenelor.
După trei săptămâni se face grefarea. Bolnavul este perfuzat cu Dextran 10
% si glucoza 5 %, vitamine pentru echilibrarea hidroelectrolitica. Se
determina grupa sangvina, izogrup si primeşte 3 flacoane de sânge in
primele zile. Pe parcurs se mai administrează calmante, sedative, pansament
steril la doua zile, băi cu cloramina 9 %.
Se iau masuri igieno-dietetice.
Starea bolnavului se ameliorează.

Se externează cu recomandările:
1. Evitarea eforturilor fizice, frigul, umezeala, psihotraumele majore,
infecţiile intercurente.
2. Repaus.
3. Regim bogat in vitamine.
4. Control şi pansament din doua în doua zile.
5. Concediu medical 10 zile cu drept de prelungire.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE : SINGUR X CU FAMILIA ALŢII
MIJLOC DE TRANSPORT: Cu salvarea