89. Distrofia toxica acuta a ficatului 1. Focar extins de necroză (detritus) în centrul lobulului hepatic.

2. Infiltrat inflamator în zona de necroză. 3. Distrofia grasă a hepatocitelor la periferia lobulului.

Distrofia toxică a ficatului, mai corect necroza masivă progresivă a ficatului, este o boală acută,
rareori cronică, caracterizată prin necroza masivă evolutivă a ficatului şi insuficienţă hepatică.
Etiologia şi patogenia. Necroza masivă a ficatului se dezvoltă mai ales in intoxicaţiile exogene
(intoxicarea cu alimente de proastă calitate, ciuperci, heliotropism, fosfor, arsen ş.a.) endogene
(toxicoza gravidică, tireotoxicoza). Se intalneşte şi in hepatita virală ca manifestare a formei ei
maligne (fulgerătoare). in patogenie o importanţă primordială se atribuie acţiunii hepatotrope a
toxinei (virusului). Un anumit rol il pot juca factorii alergici şi autoalergici.

In primele zile ficatul e puţin mărit, relativ consistent sau flasc şi capătă o culoare galbenă aprinsă
atat pe suprafaţă, cat şi pe secţiune. Ulterior el se micşorează progresiv (“se topeşte vădit”), devine
flasc, iar capsula - ridată; pe secţiune ţesutul hepatic e cenuşiu, cu aspect argilos. (LA MACRO) M i c
r o s c o p i c in primele zile se observă distrofia grasă a hepatocitelor din centrul lobulilor, inlocuită
rapid prin necroză şi descompunerea autolitică cu formarea detritusului proteolipidic, in care se
depistează cristale de leucină şi tirozină. Progresand modificările necrotice ocupă spre sfarşitul
săptămanii a doua de boală toate sectoarele lobulilor; doar la periferia lor rămane o faşie ingustă de
hepatocite in stare de distrofie grasă. Aceste modificări ale ficatului caracterizează s t a d i u l d i s
t r o f i e i ga l be ne . in a treia săptămană de boală ficatul continuă să se micşoreze in dimensiuni şi
devine roşu. Aceste modificări se datoresc fagocitozei şi resorbţiei detritusului proteolipidic din
lobuli; ca urmare se dezgoleşte stroma reticulară cu sinusoide dilatate considerabil şi hiperemiate;
celulele persistă doar la periferia lobulilor. Modificările ficatului din săptămana a treia de boală
caracterizează s t a d i u l d i s t r o f i e i roşii. in necroza masivă a ficatului se observă icter,
hiperplazia ganglionilor limfatici paraportali şi a splinei (uneori ea se aseamănă cu cea septicemică),
hemoragii multiple in piele, mucoase şi seroase, in plămani, necroza epiteliului tubilor renali,
modificări distrofice in pancreas, miocard, SNC. in necroza progresivă a ficatului bolnavii mor, de
obicei, de insuficienţă acută hepatică sau renală (sindromul hepato-renal). Distrofia toxică poate
sfarşi prin dezvoltarea cirozei hepatice postnecrotice.

209. Hepatita virala acuta

Hepatita este o boală a ficatului, ce are la bază inflamaţia lui, manifestată prin modificări distrofice şi
necrobiotice ale parenchimului şi prin infiltrarea inflamatorie a stromei. Hepatita poate fi p r i m a r ă
, adică se poate dezvolta ca o boală de sine stătătoare, sau s e c u n d a r ă c ao manifestare a altei
boli. in funcţie de caracterul evoluţiei se distinge h e p a t i t a a c u t ă şi c r oni c ă .

1 .Distrofia hidropică vacuolară a hepatocitelor zonelor periferice ale lobulului hepatic. 2. Infiltraţia
limfo-plasmocitară a tractelor portale.

Anatomia patologică a hepatitei acute şi cronice e distinctă . H e p a t i t a a c u t ă poate fi exsudativă

şi productivă. in hepatita exsudativă in unele cazuri (de exemplu, in tircotoxicoză) exsudatu! are
caracter seros şi imbibă stroma ficatului (hepatită seroasă), in altele exsudatul este purulent
(hepatită purulentă), poate infiltra difuz spaţiile portale (de exemplu, in colangita şi colangiolita
purulentă) sau forma colecţii purulente (abcese pileflebitice ale ficatului in apendicita purulentă,
amibiaza; abcese metastatice in septicopiemie). Hepatita acută productivă se caracterizează prin
distrofia şi necroza hepatocitelor din diferite sectoare ale lobulilor şi prin reacţia sistemului
reticuloendotelial al ficatului. Ca rezultat se formează infiltrate in focar sau difuze din
reticuloendoteliocite stelate (celule Kupffer) in curs de proliferare, endoteliu, la care aderă elemente
hematogene. Aspectul exterior al ficatului in hepatita acută depinde de caracterul inflamaţiei
Consecinţele hepatitei depind de caracterul şi evoluţia ei, de răspandirea procesului, gradul de
afectare a ficatului şi capacităţile lui regenerative In cazuri uşoare e posibilă restabilirea completă a
structurii ţesutului hepatic. In leziunea acută masivă a ficatului, ca şi in evoluţia cronică a hepatitei, e
posibilă dezvoltarea cirozei.

37. Ciroza micronodulara a ficatului (coloraţie picrofuxină (van Gieson)).

1. Fascicule subţiri de ţesut fibroconjunctiv în lobulii hepatici, care unesc venele centrale cu vasele
portale. 2. “Pseudolobuli”.

Ciroza hepatică este o boală cronică, caracterizată printr-o insuficienţă hepatică progresivă in
legătură cu fibroza cicatriceală şi remanierea structurală a ficatului. Termenul de “ciroză hepatică”
(din grec kirrhos - roşcat) a fost propus de P.Lăennec (1819), avand in vedere particularităţile
modificărilor morfologice ale ficatului (ficat dur nodular de culoare roşcată). Clasificarea.
Clasificările contemporane ale cirozei hepatice ţin cont de criteriile etiologice, morfologice,
morfogenice şi clinico-funcţionale. Etiologia. In funcţie de cauza, care duce la dezvoltarea cirozei,
deosebim ciroza: 1)infecţioasă (hepatita virală, bolile parazitare ale ficatului, infecţia căilor biliare);
2)toxică şi toxicoalergică (alcoolul, toxine industriale şi alimentare, substanţe medicamentoase,
alergeni); 3) biliară (colangita, colestaza de divers gen); 4) alimentaro-metabolică. (carenţa de
proteine, vitamine, factori lipotropi, ciroza tezaurismozică in dereglările metabolice ereditare); 5 )
circulatorie ( s t a z a v e n o a s ăcronică in ficat), 6) criptogenetică. Actualmente o importanţă
clinică deosebită au ciroza hepatică virală, alcoolică şi biliară. Ciroza hepatică virală se dezvoltă de
obicei după hepatita de tip B, iar cea alcoolică după numeroase accese de hepatită alcoolică. in
dezvoltarea cirozei biliare primare prezintă importanţă atat reacţiile autoimune faţă de epiteliul
ductulilor biliari intrahepatici, cat şi dereglările metabolismului acizilor biliari; nu este exclusă
legătura ei cu hepatita virală (forma colestatică) şi influenţa substanţelor medicamentoase. Printre
cirozele alimentaro-metabolice un grup aparte il constituie cirozele de acumulare sau
tezaurismozele, intalnite in hemocromatoză şi distrofia hepatocerebrală(boala Wilson - Conovalov).

ciroza micronodulara a ficatului(nr37)-nodulii de regenerare au aceeasi marime,de obicei 1cm in

diametru.au structura monolobulara,septurile sint inguste.este o dereglare considerabila a structurii
lobulare a ficatului cu fibroza intensiva.hepatocitele is penetrate de septuri conjunctive(H-E).tesutul
conjunctiv e rosu iar hepatocitele galbene(PICROFUXINA) ======================== Anatomia
patologică. Modificările caracteristice cirozei sunt distrofia şi necroza hepatocitelor, regenerarea
denaturată, scleroza difuză, remanierea structurală şi deformarea organului. Ficatul in ciroză e dur
şi nodular, dimensiunile de cele mai multe ori sunt micşorate. Ţinand cont de p a r t i c u l a r i t ă ţ i l
e m o r f o l o g i c e ale cirozei, deosebim formele ei macroscopice şi microscopice. Macroscopic in
dependenţă de prezenţa sau absenţa nodulilor de regenerare, dimensiunile şi caracterul lor se
disting următoarele forme de ciroză: septală incompletă, micronodulară, macronodulară, mixtă
(micromacronodu 1 ară). in ciroza septală incompletă nodulii de regenerare lipsesc, parenchimul
hepatic este intersectat de septuri subţiri, o parte din care se termină orb. In ciroza micronodulară
nodulii de regenerare au aceeaşi mărime, de obicei nu mai mult de 1 cm in diametru. Au, de regulă,
o structură monolobulară; septurile sunt inguste. Pentru ciroza macronodulară sunt caracteristici
noduli de regenerare neuniformi, cei mai mari atingand 5 cm in diametru. Mulţi noduli sunt
multilobulan, cu septuri late. in ciroza mixtă se combină semnele celei micro- şi macronodulare.
Histologic se constată o dereglare considerabilă a structurii lobulare a ficatului cu fibroză intensivă şi
formarea n o d u l i l o r de r e g e n e r a r e (pseudolobuli}, constituiţi din hepatocite in curs de
proliferare, penetraţi de septuri conjunctive. In pseudolobuli orientarea radiară obişnuită a
trabeculelor hepatice e absentă, iar vasele sunt amplasate incorect (vena centrală lipseşte, triadele
portale nu se depistează permanent). Prmtre f o r m e l e m i c r o s c o p i c e de ciroză, reieşind din
particularităţile structurale ale nodulilor de regenerare, se disting ciroza monolobulară, dacă nodulii
de regenerare ocupă un lobul hepatic, midtilobulară, dacă ei sunt formaţi pe baza catorva lobuli
hepatici, şi monomultilobulară la combinarea primelor două tipuri de ciroză.

Morfogeneza. Momentul cheie in geneza cirozei il constituie distrofia (hidropică, balonică, grasă) şi
necroza hepatocitelor, apărute in legătură cu acţiunea diferitor factori. Necroza hepatocitelor
duce la intensificarea regenerării lor (mitoze, amitoze) şi apariţia nodulilor de regenerare
(pseudolobulilor), circumscrişi din toate părţile de ţesut conjunctiv. in sinusoidele pseudolobulilor
apare membrana conjunctivă (capilarizarea sinusoidelor), ca rezultat legătura hepatocitului cu
reticuloendoteliocitul stelat se intrerupe. Deoarece circulaţia sanguină in pseudolobuli e dificilă,
masa principală de sange din vena portă se indreaptă in venele hepatice, ocolind pseudolobulii. La
aceasta contribuie şi apariţia in septurile conjunctive, care circumscriu pseudolobulii, a legăturilor
directe (şunturi) dintre ramificările venelor portă şi hepatice (şunturi portocale intrahepatice).
Dereglările microcirculaţiei in pseudolobuli duc la hipoxia ţesutului lor, la dezvoltarea distrofiei şi a
necrozei hepatocitelor. Avansarea

modificărilor distrofice şi necrotice ale hepatocitelor induc insuficienţa hepatocelulară. Formarea

nodulilor de regenerare este insoţită de fibroză difuză. Dezvoltarea ţesutului conjunctiv e
condiţionată de mai mulţi factori: necroza hepatocitelor, hypoxia progresivă cauzată de
compresiunea vaselor hepatice de către nodulii cu creştere expansivă, scleroza venelor hepatice,
capilarizarea sinusoidelor. Fibroza se dezvoltă atat intralobular, cat şi in ţesutul periportal. In
interiorul lobulilor ţesutul conjunctiv se formează ca urmare a colabării stromei pe locul focarelor de
necroză (scleroză după colaps), activării lipocitelor sinusoidale (celulele Ito), care suportă
transformări fibroblastice, precum şi a penetrării in lobuli a septurilor conjunctive dm spaţiile portale
şi periportale (scleroza septală). in ţesutul periportal fibroza e condiţionată de activitatea
fibroblaştilor. Scleroza pronunţată a spaţiilor periportale şi a venelor hepatice condiţionează
dezvoltarea hipertensiunii portale, drept urmare a căreia vena portă se descongestionează nu numai
pnn anastomozele porto-cave intrahepatice. dar şi prin cele extrahepatice. Cu decompensarea
hipertensiunii portale este legată dezvoltarea ascitei, varicelor esofagiene, gastrice, plexului
hemoroidal şi apariţia hemoragiile din ele. Prin urmare, la r ema n i e r e a s t r u c t u r a l ă şi d e f o
rma r e a f i c a t u l u i duc regenerarea şi scleroza lui, totodată in procesul de restructurare sunt
implicate toate elementele ţesutului hepatic - lobulii, vasele, stroma. Remanierea structurală a
ficatului incheie cercul vicios in ciroză: blocul dintre sange şi hepatocite devine cauza necrozei
elementelor parenchimatoase, iar necroza hepatocitelor stimulează reacţia mezenchimo-celulară şi
regenerarea denaturată a parenchimului, ce intăreşte blocul existent. ============ Ca r a c t e r i s
t i c a c l i n i c o - f u n c ţ i o n a l ă a cirozei hepatice ia în consideraţie: 1) gradul de insuficienţă
hepatocelulară (colemia şi colalemia, hipoalbumin- şi hipoprotrombinemia, prezenţa substanţei
vasoparalitice, hipoonchia, hipotonia, hemoragiile, coma hepatică); 2) gradul hipertensiunii portale
(ascita, hemoragii csofago-gastrice); 3) activitatea procesului (activ, de activitate moderată şi
neactiv); 4) caracterul evoluţiei (progresiva, stabilă, regresivă). în dependenţă de gradul de
manifestare a insuficienţei hepatocelulare şi a hipertensiunii portale, se disting ciroză hepatică
compensată şi decompensată. Activitatea cirozei se determină după datele examenului histologic şi
histoferment ochim ic al ţesutului hepatic (bioptatul hepatic), după semnele clinice, indicii
investigaţiilor biochimice. Activizarea cirozei hepatice duce de obicei la decompensarea ei.
Complicaţii ale cirozei hepatice sunt coma hepatică, hemoragiile din varicele esofagiene sau gastrice,
trecerea acesteia în peritonită (ascită-peritonită), tromboza venei porte, dezvoltarea cancerului.
Multe din aceste complicaţii devin cauza decesului bolnavilor.

157. Carcinom hepatocelular pe fond de ciroza hepatica 1. Aglomerări de celule atipice polimorfe cu
bazofilia nucleilor. 2. Ţesutul hepatic adiacent cu modificări cirotice.

Cancerul hepatic este o tumoare relativ rară, dezvoltată de obicei pe fondul cirozei hepatice,
considerată o stare precanceroasă; dintre modificările precanceroase ale ficatului cea mai mare
importanţă o are displazia hepatocitelor. in Asia şi Africa - zone geografice ale globului pămantesc cu
o incidenţă inaltă de cancer hepatic - cancerul se dezvoltă adesea in ficatul intact; zone geografice cu
o incidenţă redusă de cancer hepatic sunt considerate Europa şi America de Nord, unde cancerul se
dezvoltă de obicei in ficatul cirotic. C l a s i f i c a r e a mo r f o l o g i c ă a cancerului hepatic ţine
cont de forma macroscopică, caracterul şi particularităţile de creştere, histogeneza şi tipurile
histologice Anatomia patologică. Printre f o r m e l e m a c r o s c o p i c e de cancer hepatic se
disting: cancerul nodular- tumoarea este reprezentată de unul sau mai mulţi noduli; cancerul masiv -
tumoarea ocupă o porţiune masivă din ficat şi cancerul difuz - tot ficatul este ocupat de numeroşi
noduli tumorali confluenţi. Formele p a r t i c u l ar e de cancer sunt cancerul “mic" şi peduncular.
Ficatul in cancer e mărit considerabil (uneori de 10 şi mai multe ori), masa lui poate constitui cateva
kilograme. in cancerul nodular el este tuberos, de o consecinţă moderată, in cancerul difuz - deseori
e de o consistenţă pietroasă. Ca r a c t e r u l de c r e ş t e r e al tumorii poate fi e x p a n s i v , i n f
i l t r a t iv şi mi xt (expansiv-infiltrativ). La p a r t i c u l a r i t ă ţ i l e de c r e ş t e re ale cancerului
hepatic se referă c r e ş t e r e a pe p a r c u r s u l s i n u s o id e l o r şi c r e ş t e r e a pr i n s u b s t i
t u ţie . In funcţie de particularităţile h i s t o g e n e z e i cancerul hepatic se divide in:
1)hepatocelular; 2) din epiteliul ductulilor hepatici (colangiocelular); 3) mixt
(hepatocolangiocelular); 4) hepatoblastom. Printre t i p u r i l e h i s t o l o g i c e de cancer hepatic
se disting formele trabeculară, tubulară, acinoasă, solidă, cu celule clare. Fiecare din tipurile
histologice poate avea un grad diferit de diferenţiere. M e t a s t a z e a z ă cancerul hepatic atat pe
cale l i mf o g e n ă (ganglionii limfatici paraportali, peritoneul), cat şi h e m a t o g e n ă (plămani,
oase). Metastazele, ca şi nodului principal al cancerului hepatocelular, uneori sunt de culoare
verde, ceea ce se datorează păstrării facultăţii celulelor tumorale de a secreta bila. Complicaţiile şi
cauza exitusului adesea sunt hepatargia, hemoragia in cavitatea abdominală din nodulii tumorali in
curs de necrozare, caşexia.
Etiologie: Se dezvoltă cel mai des pe fonndul cirozei hepatice, sau în ficatul intact.

Clasificare: I. după formele macroscopice: 1. cancer nodular 2. cancer masiv 3. cancer difuz >forme
particulare – cancer „mic” şi peduncular

II. după caracterul de creştere: 1. expansiv 2. infiltrativ 3. mixt >forme particulare – creştere pe
parcursul sinusoidelor - creştere prin substituţie III. după particularităţile
histogenezei: 1. hepatocelular 2. din epiteliul ductulilor hepatici (colangiocelular) 3. mixt (hepato-
colangiocelular) 4. hepatoblastom

IV. tipuri histologice: 1. trabeculară 2. tubulară 3. acinoasă 4. solidă 5. cu celule clare

Forma microscopică: 1. adenomul hepatocelular: - tumoare benignă - format din hepatocite ce

formează trabecule - se întîlneşte sub formă de noduli solitari sau multipli.

2. carcinom hepatocelular: - hepatocite atipice - formează structuri tubulare, acine, trabeculare -

stroma e săracă, conţine vase sanguine cu pereţi subţiri.

Metastaze: 1. pe cale limfogenă – ganglioni limfatici paraportali, peritoneu.