Temperatură

____°C
se acceptă până la
37,3°C inclusiv

CHESTIONAR DE TRIAJ EMIDEMIOLOGIC PRIMAR

Nume și Prenume:_______________________________________________, cu resedinta

permanenta în....................................., localitatea ……………..........................................................,
strada………………………………..................., nr……, bl………, scara…..., apartament.….,
județul/sector ………………………, număr de telefon ………………………….,
email........................................................

Resedinta temporara pe perioada antrenamentelor: ……………………………………………………

Având în vedere contextul pandemic vă rugăm să răspundeți la

următoarele întrebări, (față și verso) completând cu X căsuța
corespunzătoare răspunsului dumneavoastră:

1. Ați călătorit în ultimele 21 de zile?

Da  Nu 
Dacă DA, vă rugăm să specificați locurile unde ați călătorit:
Țara, Oraș, Mijloc de transport: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Ați fost internat / externat / îngrijit într-o unitate sanitară în ultimele 21 de zile?
Da  Nu 
Dacă DA, vă rugăm să specificați locurile unde ați fost și motivul:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. V-a fost impusă, de către autorități, în ultimele 21 zile, izolarea sau carantina la domiciliu?
Da  Nu 

4. V-a fost autoizolat la domiciliu, în ultimele 21 zile?

Da  Nu 

5. Ați intrat în contact în ultimele 21 zile cu persoane care au fost diagnosticate cu infecție cu
virusul SARS-nCoV-2 – COVID-19?
Da  Nu 

6. Ați interacționat în ultimele 21 zile cu persoane care au prezentat simptome asociate infecției cu
virusul SARS-nCoV-2 – COVID-19?
Da  Nu 
7. Ați interacționat în ultimele 21 zile cu persoane care au stat în izolare / carantină impusă de
autorități?
Da  Nu 

8. Ați avut/aveți unul sau mai multe din următoarele simptome debutate în ultimele 21 zile?

a. Febră (temperatură de sau peste 38°C) Da  Nu 

b. Tuse Da  Nu 
c. Respirație greoaie/Dificultate de respirație Da  Nu 
d. Frisoane Da  Nu 
e. Dureri musculare Da  Nu 
f. Dureri de cap Da  Nu 
g. Dureri in gât Da  Nu 
h. Greață Da  Nu 
i. Diaree Da  Nu 
j. Vărsături Da  Nu 
k. Pierdere de gust sau miros Da  Nu 

Declar că cele de mai sus sunt reale și că am luat la cunoștință că falsul în declarații se
sancționează conform legii.
Am luat la cunoștință că nerespectarea Regulamentului curs / sesiune de formare / instruire /
workshop ca și nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-
contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și art. 34 it. M) din Hotărârea
Guvernului nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor din domeniul sănătății
publice cu modificările și completările ulterioare.

Data: ___/___/______ Semnătura: _____________