TMK Curs VII 08.01.

2013

Structura si organizarea articulatiei unice

Aparatul Kinetic sau aparatul locomotor, sau sistemul musculo-scheletal,sau

sistemul neuro-musculo-articular,sau sistemul neuro-musculo-articulo-kinetic sunt
sinonime.Ei denumesc totalitatea structurilor care iau parte intr-o forma sau alta
la miscare.Discutam despre miscarea unui segment sau a intregului corp.

Este evident faptul ca aparatul kinetic poate fi considerat ca fiind format din 3
mari componente:

1) Sistemul nervos – care asigura comanda, pe baza informatiilor aferente;

2) Sistemul muscular – care primeste comanda, si realizeaza forta motrica a
miscarii;
3) Sistemul articular – care segmenteaza corpul, permitand miscarea in
anumite limite si directii.

Procesul fiziologic al miscarii – presupune ca cele trei componente majore, sa se

afle permanent sub influenta mai mare sau mai mica a multor altor sisteme sau
structuri.Astfel functionarea normala a aparatului cardio-vascular si respirator,
reprezinta o conditie fiziologica pentru obtinerea unei kinetici normale
influentand direct functia sistemului nervos si muscular.Deasemeni tesuturile moi,
(piele,fascii,aponevroze,testu gras) pot bloca in anumite situatii patologice
mobilitatea articulatiei.Deci dintr-un pc de vedere, se poate considera sistemul
articulatiei singulare ca unitate morfo-functionala a aparatului kinetic.

Structurile sa componentele articulatiei singulare sunt:

- Osul – ca element component al aparatului kinetic, osul asigura suportul

mecanic si parghia oricarui segment al carui se misca.Inafara acestui rol in
kinetica, osul este si un rezervor de ioni activi de calciu si fosfor,precum si
un organ hemato-poetic prin structura sa.Osul este format, dintr-o matrice
de fibre osteocolagenice care poarta numele de osteoid si reprezinta 35%
din structura osului si care este impregnata cu saruri de Ca in special Fosfat
de Ca, cca 40% din structura care determina soliditatea,forta si elasticitatea
osului.Restul de 20% reprezinta apa.Unitatea de baza a osului este
Osteonul sau sistemul Haversian care este reprezentat de un canal
central,care contine vase si nervi inconjurat de straturi concentrice de
matrice mineralizate.Osteonul are un diamnetru de cca 200 de microni,iar
sistemele Haversiene se orienteaza pe directia presiunilor principale
exercitate pe os.Chiar daca pare un organ pasiv, osul este intr-o continua
remodelare,prin doua procese biologice concomitente,si anume de
distrugere prin osteoclaste si de refacere prin osteoblaste.Ambele aceste
tipuri de celule isi au originea in maduva osoasa iar procesul de remodelare
incepe prin activarea osteoclastelor cu rezortie osoasa si apoi cu activarea
osteoblastelor cu formarea matricei osului care ulterior se impregneaza cu
saruri de calciu.In acest fel cca 25% din osul ...... este reformat anual in
vreme din doar 3% din osul compact sufera acest proces.Deci pe parcusul
intregii vieti ,osul se gaseste in permanenta remodelare prin cicluri
succesive de rezortie-reformare.Cu varsta, cantitatea de os reformat la
fiecare ciclu scade astfel ca la ambele sexe se instaleaza
osteoporoza,deoarce exista un procent de pierdere de cca 0.3-0.5 % pe an
incepand cu decada a 4-a sau maxim a 5-a de viata.Pana la 20-25 de ani,
echilibrul dintre rezoltie si formare de os nou, este in favoarea formarii de
os nou,iar dupa varsta de 33-35 de ani domina rezortia.Pierderea osoasa
este mult mai rapida la femei dupa instalarea menopauzei,ritmul fiind de 10
ori mai mare.Este afectat in principal osul trablecar? Dimpotriva, pierderea
de masa osoasa cu inaintarea in varsta, afecteaza mai mult osul cortical.

Remodelarea osoasa – realizeaza un turn over total, complet, in 10 pana la

20 de ani, pentru un schelet adult.

Procesele Biologice ale osului – de crestere, intarire, rezortie si reformare,

sunt influentate de activitatea fizica, varsta si unele boli.Miscarea,
presiunile in ax sau laterale sunt factori stimulatori ai formarii osului, prin
generarea unui potential electric datorita alunecarii(frecarii) fibrelor de
colagen osos intre ele.Este stiut faptul ca lipsa de miscarea, imobiliarea
determina rapid,scaderea de masa minerala osoasa.Invers,supunerea
osului la solicitari mecanice, determina cresterea masei minerale
osoase.Solicitarile mecanice intermintente, s-a constatat ca favorizeaza mai
mult remodelarea decat cele continue.Desi nu da impresia, osul este
clasificat printre “materialele fragile”,caci este supus la forte diverse,de
compresie, de incovoiere, tractiune, torsiune sau forfecare.Aceste forte,pot
determina ruperea, respectiv fractura deoarece osul are un coeficient mic
de deformare,doar 3% inainte de a se produce ruperea,totusi considerand
fortele obisnuite la care este supus osul in timpul vietii zilnice, exista totusi
un factor de siguranta,intre 2 si 5,adica osul rezista la marimi de 2 pana la 5
ori mai mari decat fortele cotidiene.Depasirea acestui factor de siguranta
determina fractura,si evident ca marimea acestui factor este direct
proportionala cu densitatea de masa osoasa.

Masa osoasa – considerata “material” exprima relatia incarcare-

deformare.Osul are si el o astfel de relatie cu toate
componentele.Caracteristicele aceste relatii la nivelul osului sunt similare
cu orice structura conjuctiva articulara,respectiv
tendon,ligament,bineinteles la alte valori.Studiind oasele in-vitro,s-au
constatat lucruri diferite.Ex: femurul are cea mai mare rezistenta la
incarcarea compresiva,este foarte slab in fata fortelor de forfecare si
prezinta o rezistenta media la tractiune.Relatia incarcare-deformare,variaza
in functie de os,de regiune si determina variata propietatilor mecanice si de
organizare interna osoasa.La nivelul osului functioneaza legea lui Wolff,care
spune ca orice schimbare in functia osului este urmata de schimbari de
arhitectonica interna dar si in conformarea aspectul extern in concordante
cu legile matematice.Schimbarea in functia osului reprezinta
defapt,schimbare in regimul de solicitare a osului.

Raportul dintre patologia osului si Kinetoterapie – Implicarea kinetoterapiei

in afectarea osului este foarte afectata, deoarece osul nu este o
componenta dinamica articulara.Dupa Sbenghe exista patru directii de
implicare: 1) profilactico terapeutica – respectiv influentarea masei osoase
prin exercitiu(ex: prin ex de tonifiere musculara pentru musculatura para-
vertebrala la femeile cu osteoporoza verterbrala predominant dupa 3 pana
la 6 luni de exercitii,s-a constatat o crestere neta a densitatii osoase
vertebrale); 2) momentul inceperii exercitiului fizic – dupa fractura ; 3) se
refera la influentele negative ale kinetoterapiei interpestive ale osului –
de exemplu, la pacientii varstnici osteoporotici in acest caz exista riscul de
fractura,sau discuta despre contraindicatiile miscarii in infectiile osoase sau
articulare,sau atentie deosebita la incarcarea precoce sau la mobilizarea
precoce a segmentului cu fractura incomplet caluzata; 4) “fractura de
stres” – mecanismul acestei fracgturi fiind controversat, ea aparand totusi
in conditiile de oboseala musculo-articulara ca rezultat al efortului,este asa
numita fractura de mars, care apare la nivelul metatarsienelor sau fracturi
la diverse nivele in conditii de efort prelungit.

Reparatia osului – se stie ca fiecare testut, in urma unei leziuni are un

proces propiu de vindecare,care poate determina sau nu o sechela
anatomica care poate fi sau nu, cauza unei sechele functionale.Pentru os,
leziunea este considerata fractura,de la inceput trebuie stabilit faptul ca
osul este capabil de o reparare/regenerare completa.Dupa fractura se
parcurg 5 stadii care conduc la refacerea osului :

1) stadiul de hematom – denumirea este mai veche, pentru ca astazi se stie

ca hematomul nu este nici necesar si nici semnificativ pentru procesul
ulterior de refacere.Defapt este necesar edemul care asigura materialul
biologic de refacere a osului,asigura continuitatea testuturilor si
contactul intre marginile osului rupt.Edem creeaza mediul, in care se va
face multiplicarea celulara.Edemul provine din focarul de fractura, ca si
din leziunile testului moale din imprejur.In acest stadiu se produce
moartea celulara a capetelor fracturate datorita procesului de ischemie
locala,deci osteocitele(celulele osoase normale) mor pe o distanta de
cativa milimetri.Deasemeni tot in acest stadiu se produce osteoliza(osul
este distrus).
2) stadiul proliferare celulara – moarta celulara din stadiul
anterior,declanseaza informatia care activeaza proliferarea
celulara.Aceasta proliferare celulara se produce in doua sedii
 formatoare de os: sub periostal si subendostal,unde se afla recursorii
osteoblastilor.Aceasta proliferare celulara formeaza punti fisulare intre
capetele de fractura,moartea celulara este semnal,nu numai pentru
formare celulara ci si pentru proliferarea osteoclastelor care vor liza(vor
distruge) osul mort de la capetele fracturate.
3) stadiul de calus – defapt nu este obligatoriu,daca ar exista o impactare
perfecta a focarului de fractura,ceea ce ar permite o vindecare fara
calus.Testului prolifarent atinge un prag de maturare atunci cand
celulele percursoare,dau nastere osteblastilor,care incep sa sintetizeze
matricea osoasa,formata din colagen,si muco-polizaharide.Matrice care
va incepe captarea de saruri de calciu.Aceasta faza este faza de calus
moale.Acest calus oblitereaza,deci umple canalul intermedular al osului.
4) stadiul de consolidare – care reprezinta transformarea continua a
calusului moale prin apozitie minerala(depunere de calciu),pentru
capatarea unei rezistente tot mai bune.Radiologic se constata aceasta
transformare
5) stadiul de modelare – stadiul 4 se finalizarea prin formarea unui
“manson” care incojura osul,canalul medular continuand sa fie
obliterat(deci ocupat de calus).Calusul este cu atat mai mare, mai
hipertrofic cu cat, periostul a fost cu mult decolat, adica s-a dezlipit mult
dupa os, sau a existat un hematom mare,sau imobilizarea a fost
instabila,permitand mici fracturari ale calusului de apozitie.Stadiul de
remodelare reprezinta o suita de procese, de rezoltie a calusului cu
reformare a osului,pe directiile de forta normale,care in final refac
arhitectonica normala a osului.
Reparatia osului este o problema pt kinetoterapeut,daca intarziem
putem intarzia sau chiar compromite remodelarea osoasa, daca ne
grabim prea mult, exista riscul de a bloca consolidarea
fracturii.Orientarea se face printrun cumul de factori si bazandu-ne pe
experienta medicului.
Principalii facotri de care depinde consolidarea unei fracturi sunt
urmatorii: in primul rand varsta,durata consolidarii creste cu varsta, in al
doilea rand, sediul fracturii,respectiv oasele spongioase se refac de doua
 ori mai repede decat osul compact,iar zonele osoase bine acoperite de
muschi consolideaza mult mai repede decat cele subcutante sau intra
articulare.Al treilea factor, astpectul fracturii,fracturile oblice sau
spiralate se refac mai repede decat cele transversale.Fracturile fara
deplasare avand periosul intreg, consolideaza de doua ori mai repede,
decat fracturile cu deplasare si perios decolat(adica dezlipit de pe os).Al
patrulea factor, starea de sanatate al segmentului fragmentat,
respectiv, existenta tulburarilor de circulatie locala, osteoporoza locala.

Intr-un focar de fractura se pot derula concomitent de sau mai multe stadii,

- Cartilajul
- Ligamentul
- Tendonul

Acestea patru mai fiind denumite si componenta rigida la care se adauga:

- Articulatia Sinviala
- Muschiul
- Receptorul Senzitiv
- Neuron