CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX

Exemplaire pour
A
destiné à son assureur
Valant déclaration de sinistre
A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.

date du sinistre
Adresse de l’immeuble sinistré
Bât(s) Esc(s) Etage(s)
CAUSE DU SINISTRE dans l’immeuble sinistré dans un immeuble voisin
Adresse
Nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire

L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans ? OUI NON
* Fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) * Débordement d’appareils à effet d’eau
commune privative (évier, lavabo, machine à laver...)
* Débordement ou renversement de récipients
chauffage alimentation évacuation
* infiltrations par : toiture terrasse façade
accessible non accessible
châssis (fenêtre, porte-fenêtre)
enterrée non enterrée joint d’étanchéité (installations sanitaires ou carrelage
* Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières * Autre cause : laquelle
UN ENTREPRENEUR , UN INSTALLATEUR OU UN VENDEUR des frais ont-ils été engagés pour RECHERCHER LA FUITE ?
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui non oui non
Si oui, pourquoi
Qui les a supportés ?
Nom et adresse

Sté d’assurance la fuite a-t-elle été réparée ? oui non

Police n°

A COCHER LES CASES B

Nom Nom
CONCERNEES
Prénom Prénom
➝

Adresse ➝ Adresse
oui La cause du sinistre se oui
Bât Esc Etage Tél. non situe-t-elle chez vous ? non Bât Esc Etage Tél.
STE D’ASSURANCES STE D’ASSURANCES
oui Etes-vous assuré oui
Police n° Police n°
non en dégâts des eaux ? non
Nom, adresse de l’agent ou courtier Nom, adresse de l’agent ou courtier
si vous êtes occupant et que vous
allez déménager
Tél. Tél.
avez-vous donné ou reçu congé ?
ETES-VOUS DANS : avant le sinistre ETES-VOUS DANS :
* un immeuble locatif : après le sinistre * un immeuble locatif :
propriétaire occupant propriétaire occupant
* un immeuble en copropriété : NATURE DES DOMMAGES * un immeuble en copropriété :
copropriétaire : occupant non occupant peinture et/ou papier peint copropriétaire : occupant non occupant
locataire de copropriétaire locataire de copropriétaire
collés collés
* une maison particulière revêtements * une maison particulière
(sol,mur,
propriétaire occupant agrafés plafond) agrafés propriétaire occupant
ou cloués ou cloués
NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire)
de l’IMMEUBLE de l’IMMEUBLE
Ces aménagements
Adresse oui ont-ils été exécutés oui Adresse
non à vos frais ? non
Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
Autres dommages immobiliers
(carrelage, parquet, plâtrerie...)
Police n° Police n°
Nom, adresse de l’agent ou courtier Objets mobiliers Nom, adresse de l’agent ou courtier

Tél. Matériels ou marchandises Tél.

Autres dommages
▲
▲

(à préciser) (à préciser)

OBSERVATIONS A : FAIT A LE OBSERVATIONS B :

A Signatures B
 CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX
Exemplaire pour
B
destiné à son assureur
Valant déclaration de sinistre
A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.

date du sinistre
Adresse de l’immeuble sinistré
Bât(s) Esc(s) Etage(s)
CAUSE DU SINISTRE dans l’immeuble sinistré dans un immeuble voisin
Adresse
Nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire

L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans ? OUI NON
* Fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) * Débordement d’appareils à effet d’eau
commune privative (évier, lavabo, machine à laver...)
* Débordement ou renversement de récipients
chauffage alimentation évacuation
* infiltrations par : toiture terrasse façade
accessible non accessible
châssis (fenêtre, porte-fenêtre)
enterrée non enterrée joint d’étanchéité (installations sanitaires ou carrelage
* Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières * Autre cause : laquelle
UN ENTREPRENEUR , UN INSTALLATEUR OU UN VENDEUR des frais ont-ils été engagés pour RECHERCHER LA FUITE ?
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui non oui non
Si oui, pourquoi
Qui les a supportés ?
Nom et adresse

Sté d’assurance la fuite a-t-elle été réparée ? oui non

Police n°

A COCHER LES CASES B

Nom Nom
CONCERNEES
Prénom Prénom
➝

Adresse ➝ Adresse
oui La cause du sinistre se oui
Bât Esc Etage Tél. non situe-t-elle chez vous ? non Bât Esc Etage Tél.
STE D’ASSURANCES STE D’ASSURANCES
oui Etes-vous assuré oui
Police n° Police n°
non en dégâts des eaux ? non
Nom, adresse de l’agent ou courtier Nom, adresse de l’agent ou courtier
si vous êtes occupant et que vous
allez déménager
Tél. Tél.
avez-vous donné ou reçu congé ?
ETES-VOUS DANS : avant le sinistre ETES-VOUS DANS :
* un immeuble locatif : après le sinistre * un immeuble locatif :
propriétaire occupant propriétaire occupant
* un immeuble en copropriété : NATURE DES DOMMAGES * un immeuble en copropriété :
copropriétaire : occupant non occupant peinture et/ou papier peint copropriétaire : occupant non occupant
locataire de copropriétaire locataire de copropriétaire
collés collés
* une maison particulière revêtements * une maison particulière
(sol,mur,
propriétaire occupant agrafés plafond) agrafés propriétaire occupant
ou cloués ou cloués
NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire)
de l’IMMEUBLE de l’IMMEUBLE
Ces aménagements
Adresse oui ont-ils été exécutés oui Adresse
non à vos frais ? non
Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
Autres dommages immobiliers
(carrelage, parquet, plâtrerie...)
Police n° Police n°
Nom, adresse de l’agent ou courtier Objets mobiliers Nom, adresse de l’agent ou courtier

Tél. Matériels ou marchandises Tél.

Autres dommages
▲
▲

(à préciser) (à préciser)

OBSERVATIONS A : FAIT A LE OBSERVATIONS B :

A Signatures B
 Exemplaire pour le
gérant ou syndic ou
CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX
propriétaire de Valant déclaration de sinistre
l’immeuble sinistré
destiné à son aasureur
A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.

date du sinistre
Adresse de l’immeuble sinistré
Bât(s) Esc(s) Etage(s)
CAUSE DU SINISTRE dans l’immeuble sinistré dans un immeuble voisin
Adresse
Nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire

L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans ? OUI NON
* Fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) * Débordement d’appareils à effet d’eau
commune privative (évier, lavabo, machine à laver...)
* Débordement ou renversement de récipients
chauffage alimentation évacuation
* infiltrations par : toiture terrasse façade
accessible non accessible
châssis (fenêtre, porte-fenêtre)
enterrée non enterrée joint d’étanchéité (installations sanitaires ou carrelage
* Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières * Autre cause : laquelle
UN ENTREPRENEUR , UN INSTALLATEUR OU UN VENDEUR des frais ont-ils été engagés pour RECHERCHER LA FUITE ?
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui non oui non
Si oui, pourquoi
Qui les a supportés ?
Nom et adresse

Sté d’assurance la fuite a-t-elle été réparée ? oui non

Police n°

A COCHER LES CASES B

Nom Nom
CONCERNEES
Prénom Prénom
➝

Adresse ➝ Adresse
oui La cause du sinistre se oui
Bât Esc Etage Tél. non situe-t-elle chez vous ? non Bât Esc Etage Tél.
STE D’ASSURANCES STE D’ASSURANCES
oui Etes-vous assuré oui
Police n° Police n°
non en dégâts des eaux ? non
Nom, adresse de l’agent ou courtier Nom, adresse de l’agent ou courtier
si vous êtes occupant et que vous
allez déménager
Tél. Tél.
avez-vous donné ou reçu congé ?
ETES-VOUS DANS : avant le sinistre ETES-VOUS DANS :
* un immeuble locatif : après le sinistre * un immeuble locatif :
propriétaire occupant propriétaire occupant
* un immeuble en copropriété : NATURE DES DOMMAGES * un immeuble en copropriété :
copropriétaire : occupant non occupant peinture et/ou papier peint copropriétaire : occupant non occupant
locataire de copropriétaire locataire de copropriétaire
collés collés
* une maison particulière revêtements * une maison particulière
(sol,mur,
propriétaire occupant agrafés plafond) agrafés propriétaire occupant
ou cloués ou cloués
NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire)
de l’IMMEUBLE de l’IMMEUBLE
Ces aménagements
Adresse oui ont-ils été exécutés oui Adresse
non à vos frais ? non
Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
Autres dommages immobiliers
(carrelage, parquet, plâtrerie...)
Police n° Police n°
Nom, adresse de l’agent ou courtier Objets mobiliers Nom, adresse de l’agent ou courtier

Tél. Matériels ou marchandises Tél.

Autres dommages
(à préciser) (à préciser)

OBSERVATIONS A : FAIT A LE OBSERVATIONS B :

Signatures

Partie à compléter par le syndic ou le gérant (à défaut le propriétaire) et à transmettre éventuellement à son assureur si les parties immo-
bilières communes ou privatives ont été endommagées.

Détail des dommages : Fait à le

Signature