Sunteți pe pagina 1din 64

PARTEA I

Anul 189 (XXXIII) — Nr. 356 bis LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTE Miercuri, 7 aprilie 2021

SUMAR

Pagina

Anexa la Ordinul ministrului sănătății nr. 459/2021 privind


aprobarea Ghidului „Recomandări de vaccinare a
pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauze” ...... 3–60
2 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE


ALE ADMINISTRAȚIEI PUBLICE CENTRALE
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

ORDIN
privind aprobarea Ghidului „Recomandări de vaccinare
a pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauze”*)
Văzând Referatul de aprobare nr. VVV 4.151 din 5.04.2021 al Direcției
generale asistență medicală, medicină de urgență și programe de sănătate publică
din cadrul Ministerului Sănătății,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006
privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările
ulterioare,
în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind
organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările
ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă Ghidul „Recomandări de vaccinare a pacienților cu


imunodeficiențe de diverse cauze”, prevăzute în anexă.
Art. 2. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, direcțiile de
sănătate publică județene și a municipiului București, membrii comisiilor de
specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum
și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile
implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3. — Anexa face parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 4. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
p. Ministrul sănătății,
Andreea-Anamaria Moldovan,
secretar de stat

București, 5 aprilie 2021.


Nr. 459.

*) Ordinul nr. 459/2021 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 356 din
7 aprilie 2021 și este reprodus și în acest număr bis.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 3

ANEXA

Recomandări de vaccinare a pacienților cu imunodeficiențe


de diverse cauze

AUTORI :

DOINA AZOICĂI - Profesor universitar doctor, Universitatea de Medicină și


Farmacie „Grigore T.Popa” Iași, Președinte al Comisiei de
Epidemiologie a Ministerului Sănătății

AMANDA RĂDULESCU - Conferențiar universitar doctor, Universitatea de Medicină


și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca,
Vicepreședinte al Comisiei de Epidemiologie a
Ministerului Sănătății

DANIELA PIȚIGOI - Conferențiar universitar doctor, Universitatea de Medicină și


Farmacie „Carol Davila” București, Vicepreședinte al
Societății Române de Epidemiologie

FLORIN POPOVICI - Medic primar epidemiolog, Institutul de Sănătate Publică


București, Membru al Comisiei de Epidemiologie a
Ministerului Sănătății, Vicepreședinte al Societății Române
de Epidemiologie

1
4 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

CUPRINS
Introducere

1. Principii generale
1.1.Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de
diverse cauzele. Florin POPOVICI
1.2.Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului
vaccinat. Florin POPOVICI
1.3.Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare. Amanda
RĂDULESCU
1.4.Principii de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresiei. Florin POPOVICI
1.5.Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Florin POPOVICI
1.6.Principii în stabilirea momentului vaccinării. Florin POPOVICI
1.7.Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficiențe care urmează să călătorească în zone cu
risc. Florin POPOVICI
1.8.Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienților cu imunodeficiență. Doina
AZOICĂI

2. Vaccinuri recomandate
2.1.Vaccin pneumococic. Doina AZOICĂI
2.2.Vaccin meningococic. Doina AZOICĂI
2.3.Vaccin Haemophilus influenzae b. Doina AZOICĂI
2.4.Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită. Amanda
RĂDULESCU
2.5.Vaccin hepatită A. Daniela PIȚIGOI
2.6.Vaccin hepatită B. Daniela PIȚIGOI
2.7.Vaccin gripal. Daniela PIȚIGOI
2.8.Vaccin Human Papilloma Virusuri. Amanda RĂDULESCU

3. Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate


3.1.Recomandări la pacienții cu imonodeficiențe primare. Amanda RĂDULESCU
3.2.Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți). Daniela PIȚIGOI
3.3.Recomandări la pacienții cu cancer. Daniela PIȚIGOI
3.4.Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice. Doina AZOICĂI
3.5.Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide. Doina AZOICĂI
3.6.Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor.
Amanda RĂDULESCU
3.7.Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie. Daniela PIȚIGOI
3.8.Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate. Doina AZOICĂI
3.9.Recomandări la pacienţii adulţi cu alte boli cronice. Doina AZOICĂI

Bibliografie

2
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 5

Introducere
Vaccinarea și politicile actuale privind sănătatea populației urmăresc asigurarea protecției
persoanelor, pe tot parcursul vieții, în condițiile în care se impune prevenirea riscului de producere a
unor boli infecțioase. Dacă în urmă cu câteva decenii vaccinarea bolnavilor cu diverse imunodeficiențe
era restricționată, în prezent dovezile științifice și experiența din practica curentă au dovedit faptul că
pacienții cu o astfel de patologie sunt cei mai vulnerabili de a dezvolta boli infecțioase care pot avea o
evoluție nefavorabilă sau pot determina decesul.
În literatura de specialitate sunt utilizaţi în mod echivalent mai mulți termeni pentru a exprima
deficiența sistemului imun pentru anumite categorii de persoane: imunodeficienţӑ, imunosupresie,
imunocompetenţӑ alteratӑ sau persoane imunocompromise.
Imunodeficienţele sunt clasificate la modul general în primare și secundare.
Imunodeficienţele primare au cauze genetice, fiind boli cu absenţӑ sau deficienţӑ de componente
imune celulare şi/sau umorale moştenite. Până în prezent sunt descrise peste 300 de defecte genetice
care produc imunodeficienţe. Acestea sunt grupate în functie de imunodeficienţa predominantӑ:
x deficienţe ale celulelor B (deficienţe umorale) care includ agammaglobulinemia X-legată
(XLA), imunodeficienţa comunӑ variabilӑ (CVID), deficienţa selectivӑ de imunoglobulinӑ A,
deficienţa specificӑ de anticorpi polizaharidici (SPAD), deficienţa subclasei de imunoglobulinӑ
G. Persoanele cu deficienţӑ de producţie de anticorpi sunt înalt susceptibile la infecţii cu bacterii
încapsulate cum sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b şi Neisseria
meningitidis. Mulţi dintre pacienţii cu defecte severe de producţie de anticorpi nu pot dezvolta
rӑspuns umoral semnificativ, ceea ce poate determina ca administrarea de vaccinuri inactivate sa
fie inutilӑ.
x deficienţe de celule T sau combinate cu B care includ sindromul DiGeorge (forma severӑ sau
parţialӑ), sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom hiper IgM, sindrom hiper IgE, ataxia telangiectazie,
boala limfoproliferativӑ X-legatӑ, predispoziţia familialӑ la limfohistiocitoza hemofagocitarӑ.
Persoanele cu astfel de deficite sunt susceptibile la toate infecţiile virale şi majoritatea celor
bacteriene. Cei cu forme severe nu rӑspund la administrarea de vaccinuri.
x dezordini ale fagocitelor şi ale neutrofilelor care includ neutropenia congenitalӑ, neutropenia
ciclicӑ, defecte leucocitare de aderare sau migrare, boala granulomatoasӑ cronicӑ, deficienţe de
mieloperoxidazӑ şi sindromul Chediak-Higashi. Persoanele cu astfel de afecţiuni au risc crescut
la infecţii bacteriene şi pot beneficia de toate vaccinurile inactivate care se administrează de
rutinӑ, sau sunt necesare pentru cӑlӑtorii, fie în urma unor expuneri specifice.
x deficienţe de complement, properdinӑ, factor D sau B. Persoanele au susceptibilitate crescutӑ la
infecţii cu bacterii încapsulate, în special Neisseria meningitidis.
x deficienţe ȋnnӑscute de activare celularӑ sau generare de citokine, care includ defectele de
interferon gamma / interleukina 12. Persoanele respective sunt susceptibile la infecţii micotice,
la infecţii pneumococice sau cu bacterii piogene.
x asplenia congenitala intrӑ ca abordare în contextul imunizӑrii persoanelor cu boli cronice.

Imunodeficienţele secundare se asociazӑ cu pierderi sau deficienţe calitative de componente imune


celulare si/sau umorale. Acestea pot fi provocate de:
x boli: infecţia HIV, asplenia dobanditӑ, hiposplenia, cancere hematologice, tumori solide;

3
6 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

x terapii: transplant de celule stem hematopoietice, tratamente cu medicamente imunospresoare


(tratament îndelungat cu steroizi, chimioterapie în cancere, terapie cu radiaţii, alte terapii cu
citoxice, inhibitori de calcineurinӑ, modificatori de rӑspuns biologic);
x condiţii inflamatorii cronice (artrita psoriazicӑ, lupus eritematos sistemic, boala inflamatorie de
colon).

Gradul de imunodepresie poate varia semnificativ, determinând şi riscul persoanelor respective de a


se îmbolnӑvi prin dezvoltarea unor infecţii care pot fi prevenite prin vaccinare.
Societatea Americanӑ de Boli Infecţioase (IDSA) identificӑ în ghidul din 2013 şi la care au
fost facute modificări ulterioare că:
- imunosupresiile de nivel înalt (severe) sunt cele primare combinate, întâlnite la
persoanele care primesc chimioterapie pentru diverse tipuri de cancer; în intervalul primelor douӑ luni
dupӑ transplant de organe solide; la cei cu infecţie HIV cu limfocite T CD4 sub 200 elemente dacӑ sunt
adulţi sau adolescenţi şi cu procent sub 15% la copii; la cei care primesc corticosteroizi în cantitate de
peste 20 mg/zi (sau peste 2 mg/kgcorp/zi la cei cu greutate sub 10 kg) cel puțin 2 sӑptӑmani (prednison
sau echivalente) şi cei care primesc modulatori imuni biologici (de tip rituximab sau TNF-α). În cazul
transplantului de celule stem hematopoetice perioada de imunospresie înaltӑ este variabilӑ în funcţie de
sursa de celule stem, donor, tip de transplant alogenic sau autolog.
- imunosupresiile de nivel jos pot afecta pe cei cu: infecţie HIV cu limfocite T CD4 între
200-499 elemente la adulţi sau adolescenţi şi între15-24% la copii; cei care primesc o dozӑ zilnicӑ mai
micӑ de corticoizi sistemici sau care primesc terapie cu corticoizi în zile alternative; cei care primesc
methotrexat sub 0,4 mg/kg/sӑptӑmanӑ sau azathioprinӑ sub 3 mg/kg/zi sau 6-mercaptopurinӑ sub 1,5
mg/kg/zi.
Imunosupresiile diferӑ şi în funcţie de categoriile de pacienţi. Pacienţii cu cancer pot fi
imunosupresaţi prin boalӑ (ex. cancerele hematopoietice) sau prin diferitele terapii anti-canceroase.
Recipienţii de transplant sunt mai expuşi riscului de infecţie în perioada imediatӑ post-transplant.
Pacienţii care primesc transplant alogenic de celule stem hematopoetice prezintӑ imunodepresiile cele
mai severe.

Recomandările formulate, în premieră în România, urmăresc structurarea sintetică a unui vast


material bibliografic care cuprinde rezultatele cercetărilor îndelungate și printre ele, cele mai recente
evidente științifice, care să permită orientarea medicilor practicieni în stabilirea unui management
complet și complex al cazurilor de pacienți cu imunodeficiențe diverse, posibil expuși riscului infecțios.
Consultarea medicală multidisciplinară în scopul stabilirii unor scheme de vaccinare adecvate fiecărui
pacient în parte reprezintă defapt esența medicinei personalizate care permite asigurarea prelungirii
duratei de supraviețuire și nu în ultimul rând asigurarea unei calități a vieții mult îmbunătățite, pe tot
parcursul evoluției bolii de bază.
Deorece decizia de vaccinare a pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauze este luată în
deplin acord între medicul specialist curant, vaccinolog şi pacient/parinţii sau aparţinătorii legali,
înainte de efectuarea vaccinarii se va avea în vedere obţinerea, în scris, a consimţământului
informat al pacientului/parinţilor sau aparţinătorilor legali.

4
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 7

1. Principii generale

1.1. Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de


diverse cauze. Florin POPOVICI
Evaluarea siguranţei și eficacitӑţii vaccinurilor la persoane imunocompromise este provocatoare,
în condiţiile în care apar terapii noi pentru care informaţiile legate de siguranţa şi eficacitatea
vaccinurilor nu sunt analizate încӑ în întregime.
Puterea dovezilor ştiinţifice determinӑ fermitatea recomandӑrii, avand ca efect aplicarea şi
acceptarea acesteia la majoritatea persoanelor. Evidenţa ştiinţificӑ este puternicӑ când se bazeazӑ pe
trialuri clinice randomizate, bine efectuate, sau pe studii observaţionale neutre. În aceste situaţii se va
consemna înclinarea clarӑ a balanţei spre efectele dorite faţӑ de cele nedorite. Cu cât puterea evidenţei
ştiintifice scade, în condiţiile menţinerii recomandӑrii şi balanţei, cu atât scade aplicarea şi gradul de încredere.
La polul opus, în condiţiile în care dispunem de evidenţă stiinţificӑ puternicӑ şi o balanţӑ
acceptabilӑ între efectele dorite şi cele nedorite, recomandӑrile slabe vor fi urmate de acţiuni influenţate
de conjuncturӑ, pacienţi sau de experiența practică dobândită.

1.2. Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului


vaccinat. Florin POPOVICI
x Persoanele imunocompromise au un risc crescut de infecţii prevenibile prin vaccinare;
x Gradul de imunodepresie poate varia de la uşor la sever, în asociere cu riscul potenţial;
x Administrarea de vaccinuri viu atenuate este în general contraindicatӑ, cu unele excepţii care sunt
analizate individual;
x Vaccinurile inactivate sunt sigure ca administrare, rӑspunsul protectiv fiind însӑ influenţat de
nivelul imunodeficienţei;
x Pacienţii care urmeazӑ sӑ primeascӑ tratamente imunosupresoare sau transplant trebuie evaluaţi,
înaintea şi dupӑ intervenţiile respective, în legӑturӑ cu statusul vaccinal anterior şi necesitatea
administrării anumitor vaccinuri;
x Donatorii de organe nu trebuie sӑ primeascӑ vaccinuri viu atenuate cu 4 sӑptӑmani înainte de donare;
x Rӑspunsul protectiv nu trebuie asumat, trebuie sӑ fie măsurat dacӑ sunt disponibile teste;
x Protecţia indirectӑ este obţinutӑ prin vaccinarea contacţilor din familie şi a personalului de îngrijire;

O atenţie deosebită trebuie acordată cazurilor pediatrice de imunodeficienţe datorită pe de o parte


creşterii numărului acestora (dar şi a ratei de supravieţuire) dar şi pe de altă parte a riscului de infecţii, dintre
care multe sunt în contextul spitalizării, acestea din urmă având un potenţial crescut de severitate.
Principiile generale ȋn evaluarea vaccinării ȋn imunodeficienţe pediatrice atentionează în
mod suplimentar asupra: evaluării statusului imun; evaluării riscurilor ȋn raport cu beneficiile;
ȋnţelegerii faptului că vaccinurile inactivate sunt la modul general necesare şi sigure, ȋn timp ce
vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate, cu excepţia situaţiilor când sunt disponibile dovezi privind
siguranţa şi eficacitatea; existenţei recomandărilor cunoscute de vaccinare curentă; adminstrării de
vaccinuri ȋnainte de instalarea imunosupresiei dacă este posibil; testarea anticorpilor pentru măsurarea
răspunsului imun postvaccinare.
1.3. Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare. Amanda
RĂDULESCU
Planificarea și efectuarea vaccinărilor face parte din activitatea obișnuită din secțiile de
neonatologie și a cabinetelor medicilor de familie. În România, vaccinarea copilului reprezintă cea mai
importantă activitate antiepidemică profilactică efectuată la nivelul asistenței medicale primare.
5
8 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Activitatea se desfășoară continuu iar medicii vaccinatori înregistrează fiecare imunizare activă
efectuată unui copil în Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV).

Ce se evaluează înainte de administrarea vaccinurilor?


x vârsta și greutatea (cu atenționare pentru nou-născutul înainte de termen);
x bilanțul vaccinal în diverse situații;
x vaccinurile administrate în ultimele 4 săptămâni;
x necesitatea administrării unuia sau mai multor vaccinuri (viu atenuat/inactivat) și a căii de
administrare;
x evaluarea contraindicațiilor și a precauțiilor de vaccinare:
- starea de sănătate și estimarea/cunoașterea existenței unui deficit imun;
- prezența unei cardiopatii cardiace congenitale, cu sau fără intervenție chirurgicală
corectivă;
- istoricul personal de alergii, în mod special șocul anafilactic;
- tratamente imunosupresoare în ultimele 3 luni (ex. corticoizi în doze mari, chimioterapie,
terapie biologică);
- istoricul transfuzional sau de componente sanguine în ultimul an;
- reacții adverse la imunizările anterioare;
- sarcina/lactația.
x obținerea consimțământului informat asupra riscului bolii, beneficiilor vaccinării și a reacțiilor
adverse posibile.

Principiile vaccinării la copiii/adulții cu imunosupresie:


- persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare și au recomandare
de vaccinare adecvată, dependent de severitatea imunusupresiei;
- vaccinurile vii atenuate nu sunt recomandate cu unele excepții precizate;
- vaccinurile inactivate sunt sigure, dar nivelul protecției poate fi mai scăzut;
- statusul imunologic (inclusiv protecția postvaccinală) al pacientului se evaluează în protocolul
complex pre-transplant sau anterior tratamentului imunosupresor;
- donatorii de țesuturi sau organe nu vor fi vaccinați cu vaccinuri vii la mai puțin de 4 săptămâni
anterior prelevării;
- cazurile complexe sunt analizate de o echipă/medic specializat, dependent de ultimele date din
literatură.

Vârsta și greutatea
În România, conform Programului Național de Vaccinare, nou-născutii sunt vaccinaţi anti-
hepatită B și BCG în primile 12 ore de la naştere. Pentru nou născuţii sub 32 săptămâni de gestaţie şi
greutate la naştere sub 1000g, prima doză de vaccin anti hepatită B administrată în primele 12 ore de la
naştere nu se ia în calcul şi se aplică schema completă de vaccinare începând cu vârsta cronologică de 1
lună. În cazul în care mama este AgHBs pozitivă la copil se asociază imunoglobuline specifice HBIG.
Schema de vaccinare antihepatită B cuprinde 4 administrări. Vaccinul BCG este indicat la o greutate de
cel puţin 2500g şi la peste 48 ore de viaţă, în absenţa tratamentelor cu antibiotic.
În conformitate cu recomandările CDC (Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices - ACIP-2018) în majoritatea cazurilor, sugarii prematuri (sugari născuți înainte de 37 de
săptămâni de gestație), indiferent de greutatea la naștere, trebuie vaccinați la aceeași vârstă cronologică
și conform aceluiași program prin aplicarea precauțiilor corespunzătoare ca și în cazul sugarilor
născuți la termen. În cazul prematurilor clinic stabili sunt utilizate dozele recomandate pentru fiecare
vaccin iar recomandările precizează că dozele nu trebuie divizate sau reduse.

6
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 9

Recomandările Australian Immunisation Handbook (2020) menţionează că prematuritatea poate


crește riscul copilului de boli care pot fi prevenite prin vaccinare iar în situaţia contextului de imaturitate
imunologică, sugarii prematuri pot răspunde, în general, bine la vaccinuri fiind menţionat faptul că
trebuie luate în considerare greutatea la naștere a copilului, vârsta gestațională precisă și prezența
oricărei afecțiuni .Vaccinarea poate fi asociată cu un risc crescut de apnee la sugarii prematuri mai ales
în situaţia în care aceştea necesită îngrijiri medicale complexe sau prezintă antecedente de apnee.
Apneea este în general autolimitată la aceste condiţii, dar poate fi un eveniment advers după imunizare
ceea ce determină o monitorizare a apneei sau bradicardiei până la 48 de ore după vaccinare . La sugarii
cu antecedente de apnee după vaccinare, se va ţine cont de faptul că administrarea viitoarelor vaccinuri
trebuie realizată sub supraveghere medicală dat totodată se precizează faptul că vaccinarea nu este
asociată cu un risc crescut de sindrom de moarte subită. În cazul vaccinării BCG aceasta va fi realizată
ulterior naştere, după vârstă la care se poate exclude un posibil deficit imun congenital. Vaccinarea
antihepatită B, în ghidul australian, este recomandată în cazul sugarilor cu greutate mică la naștere
(<2000 g) și / sau a sugarilor născuți la <32 săptămâni de gestație, indiferent de greutate) încă de la
naştere iar această doză va fi urmată de dozele ulterioare cuprinse în programul de vaccinare.
ACIP precizează că la vaccinarea anti hepatită B ar putea să apărea reducerea ratelor de
seroconversie în rândul anumitor sugari prematuri (de exemplu, cei cu greutatea la naștere <2.000 g)
după administrarea vaccinului anti hepatită B la naștere . Cu toate acestea, până la vârsta cronologică de
1 lună, toți sugarii prematuri, indiferent de greutatea inițială la naștere, vor răspunde la fel la stimulul
antigenic ca şi sugarii la termen şi cu greutate normală. Sugarii cu greutatea <2.000 g născuți de mame
HBsAg-negative ar trebui să primească prima doză de vaccinuri împotriva hepatitei B la vârsta
cronologică de 1 lună sau în momentul externării din spital, dacă aceasta se decide înaintea împlinirii
acestei vârste. Copiii prematuri cu greutate mică la naștere născuți de mame AgHBs pozitive ar trebui să
primească vaccinul împotriva hepatitei B în termen de 12 ore de la naștere cât şi imunoglobulină
specifică anti hepatită B. În cazul mamelor cu status necunoscut în ceea ce priveşte pozitivitatea pentru
infecţia cu virusul hepatitei B vaccinarea copilului este recomandată în decurs de 12 ore de la naștere,
indiferent de greutatea la naștere. În situaţia mamelor cu status incert este de preferat să se realizeze
testarea mamei în scopul stabilirii strategiei adecvate deoarece imunoglobulinele specifice trebuie
administrat în termen de 12 ore de la naștere sau cel mai târziu până la 7 zile.

Anomaliile congenitale sunt definite de către OMS și experții internaționali ca anomalii structurale
sau funcționale ce survin în viața intrauterină și se identifică prenatal, imediat după naștere sau în timpul
vieții.
Anomaliile (defectele) majore structurale, inclusiv defectele genetice, sunt anomalii congenitale
care necesită tratament medical sau chirurgical, pot avea efecte grave asupra sănătății, un impact estetic
major și:
- sunt asociate unei malformații, anomalii cromozomiale sau unui sindrom clinic cunoscut;
- sunt prezente încă de la naștere.
Anomaliile (defectele) minore sunt anomalii congenitale care nu necesită tratament medical sau
chirurgical, nu au efecte grave asupra sănătății și impactul estetic este minor.
Evaluarea statusului imun este dificilă imediat după naștere, majoritatea deficitelor imune severe
sunt depistate în primele 6 luni de viață, dependent de manifestările clinice. Sindroamele clinice
prezente de la naștere, sugestive pentru deficite imune (teleangiectazia, facies caracteristic, albinism
oculocutanat, etc) atrag atenția și implică evaluare imunologică și genetică.
În absența unui sindrom clinic sugestiv pentru un deficit imun este utilă aprecierea istoricului
familial de infecții recurente și de imunodeficiențe cunoscute.
În prezența elementelor clinice de suspiciune a existenţei unei imunodeficiențe sau de istoric
familial sugestiv se justifică amânarea vaccinării BCG până la infirmarea deficitului imun.
Vaccinarea poate fi efectuată până la 10 luni de viață, simultan sau la interval de 4 săptămâni față de
7
10 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

vaccinările din Programul Național de Vaccinare. Vaccinul BCG este singurul vaccin viu atenuat
administrat în prima săptămână de viață și poate fi asociat cu risc de diseminare regională sau sistemică
în mai multe imunodeficiențe primare cum sunt:
- imunodeficiența combinată severă (SCID) – deficit limfocite T, B și NK;
- boala cronică granulomatoasă – deficit genetic cu alterarea fagocitozei datorată alterării
activității NADPH;
- sindromul Job – hiper IgE;
- sindromul X-linkat cu hiper IgM;
- susceptibilitate mendeliană la Mycobacterium spp. – defect imun primar care se asociază cu
infecții sistemice grave cu Mycobacterium spp.

Evaluarea severității imunosupresiei


Evaluarea pacientului cu imunosupresie este dificilă și depinde de: deficitul imun primar sau
dobândit, boala preexistentă, tratament și alți factori. Efectul imunosupresiei poate fi:
- protecția absentă sau redusă după imunizările anterioare;
- răspuns postvaccinal modest la vaccinarea efectuată, cu necesitatea unor doze suplimentare;
- risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare sau complicații ale acestora;
- risc crescut de reacții adverse postvaccinale (vaccinurile vii atenuate).

Evaluarea tratamentului imunosupresor constă în:


- cunoașterea mecanismului, nivelului de imunosupresie și duratei efectului tratamentului asupra
sistemului imun;
- existența unor terapii imunosupresoare combinate – de exemplu, corticosteroizi și medicamente
antireumatice modificatoare ale bolii (MARMB) (metotrexat, leflunomid, azathioprina,
ciclofosfamida, hidroxiclorochina, sulfasalazina, micofenolat mofetil etc);
- durata anticipată a imunosupresiei asociată bolii și/sau tratamentului.

Precauții și contraindicații
Precauția este definită ca decizia personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns
imun diminuat, fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei
precauții, vaccinarea se amână dar în multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul
individual poate fi semnificativ.
Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude
temporar sau definitiv vaccinarea, pentru unul sau mai multe vaccinuri.

Istoricul personal/familial și evaluarea condițiilor clinice care evoluează cu imunosupresie sau


alte condiții clinice care au semnificație pentru vaccinare:
- istoricul personal de infecții recurente, deficitul creșterii la sugari și copii, istoricul familial de
imunodeficiențe pot sugera deficitul imun primar. Nu sunt recomandate vaccinurile vii atenuate
până când nu se investighează și se infirmă imunodeficiența dar multe deficite imune primare sunt
diagnosticate tardiv după ce s-au administrat deja vaccinurile de rutină, inclusiv cele vii atenuate;
- persoane cu coagulopatii la care injecțiile intramusculare se administrează după ce se evaluează
riscul sângerării (se amână dacă INR-ul este peste pragul terapeutic) sau se administrează cu
precauții;
- intervențiile chirurgicale minore nu contraindică vaccinarea independent de momentul acesteia
(înainte sau după intervenție);
- bolile acute ușoare sau moderate, fără manifestări clinice importante nu contraindică vaccinarea
pentru că nu diminuă răspunsul imun și nu cresc riscul reacțiilor adverse;

8
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 11

- bolile grave în evoluție necesită evaluarea atentă a beneficiilor și riscurilor de reacții adverse care ar
putea complica și mai mult evoluția și în general implică amânarea vaccinării;
- expunerea recentă la un caz de varicelă nu reprezintă o contraindicație de vaccinare.

Copiii cu boli cardiace congenitale cu sau fără intervenție chirurgicală corectivă.


Copiii cu boli congenitale cardiace moderate sau grave au indicație de intervenție chirurgicală,
uneori intrauterin, cel mai frecvent imediat după naștere sau în primul an de viață. Există
imunodeficiențe primare însoțite de malformații cardiace (sindromul diGeorge) sau malformații
cardiace complexe însoțite de asplenie funcțională sau anatomică (heterotaxia).
Defectele congenitale cardiace pot fi:
- cu shunt stânga-dreapta, necianogene (defectul de sept atrial, persistența de canal arterial, defect
de sept ventricular, altele);
- cu shunt dreapta-stânga, cianogene (tetralogia Fallot, atrezie pulmonară cu defect de sept
ventricular, altele);
- defecte mixte severe (sindromul hipoplazic cardiac stâng, transpoziție de vase mari, trunchi
arterial comun, altele).
Dacă intervenția nu se realizează imediat după naștere, unele boli cum ar fi gripa, infecția cu virusul
respirator sincițial (VRS), alte infecții virale și bacteriene pot fi cauză majoră de mortalitate sau deficit
al creșterii. Alături de măsurile generale (evitarea expunerilor, mediu de viață sănătos, alimentație
adecvată vârstei, vitaminizări etc), imunizările active și pasive reduc semnificativ riscul de infecții.
Pentru protecția față de VRS se recomandă:
- administrarea de anticorpi antivirus respirator sincițial – palivizumab - sugarilor cu vârsta de
‫أ‬12 luni cu boli cardiace congenitale necianogene;
- pe durata sezonului de risc (perioadele reci ale anului) - 4 doze de palivizumab la interval de
câte 4 săptămâni, doza de 15 mg/kg, intramuscular integral sau fracționat, dependent de doză.
Vaccinarea copiilor cu malformații congenitale cardiace depinde de clasificarea riscului de
reacții adverse datorate bolii cardiace și intervenției chirurgicale corective.
Înainte și după intervenția chirurgicală se asigură un interval care să limiteze riscul
evenimentelor adverse. Copiii cu malformații cardiace nu sunt imunosupresați exceptând
imunodeficiențele primare asociate cu malformații cardiace și prematuritatea/greutatea mică la
naștere cu deficitul creșterii datorat patologiei cardiace. Dacă există imunodeficiențe primare
asociate se adoptă schema de vaccinare adecvată tipului de imunosupresie și în funcție de
tratamentul chirurgical. Asplenia funcțională sau anatomică asociată cu malformații cardiace nu
este o condiție de imunosupresie. Se recomandă aceeași schemă de vaccinare ca și pentru sugarii
sănătoși.
Ca regulă generală, vaccinarile de rutină nu se efectuează cu o săptămână anterior intervenției
chirurgicale și se amână timp de 4-6 săptămâni postintervențional dacă evoluția postoperatorie este
bună. Pentru vaccinurile vii se respectă intervalul de 7 luni postoperator sau după administrare de
componente de sânge.
Vaccinurile viu atenuate (ROR și varicelic) se administrează după vârsta de 1 an și nu se
impune amânarea lor dacă intervenția chirurgicală este efectuată după naștere. Vaccinul rotaviral se
poate efectua începând cu vârsta de 6 săptămâni chiar dacă este vaccin viu atenuat și dacă nu se
preconizează risc de transmitere nosocomială prin internare, imediat postvaccinal.
Clasificarea riscului de deteriorare cardio-respiratorie postvaccinală la copiii cu malformații
congenitale ventriculare complexe sau cu leziuni datorate shuntului:
x Sugari cu risc înalt sau moderat:
- procedura Norwood (intervenție chirurgicală pe cord deschis) efectuată în primele 2 săptămâni
de viață, recomandată în sindromul hipoplazic cardiac stâng. Sugarii au risc de deces prin

9
12 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

instabilitate hemodinamică și rezistență pulmonară crescută. În plus, cei cu greutate mică sau
prematurii au risc de hipertensiune pulmonară și pot prezenta apnee, bradicardie și desaturare în
primele 72 de ore după vaccinare. Hipertensiunea pulmonară postprocedură Norwood sau
defectele ventriculare unice sunt considerate ca risc moderat.
x Sugari cu risc redus:
- toți sugarii cu alte cardiopatii congenitale au risc redus de evenimente adverse după vaccinare.
Vaccinările recomandate se efectuează cu precauții astfel:
- copiii cu risc înalt – se spitalizează 48-72 ore pentru observație după orice administrare de
vaccin. Vaccinările se efectuează conform schemelor uzuale cu respectarea intervalului de
minimum 4 săptămâni de la intervenția chirurgicală și evoluție bună postoperatorie.
- copiii cu risc mediu – pot fi vaccinaţi în comunitate, dar părinții trebuie să fie atenți la
deteriorare respiratorie, cianoză și alterarea stării generale, cu internare imediată și acces la spital
prevăzut anterior vaccinării sau se internează pentru 48-72 de ore. Vaccinările se efectuează
conform schemelor uzuale.

Profilaxia decompensării cardiace postvaccinal:


- febra se combate cu paracetamol și răcire externă;
- la orice semn de desaturare sau alte semne de decompensare – se monitorizează și se asigură
oxigenoterapie.
Alte recomandări:
- vaccinarea de protecție în anturajul apropiat - vaccinare antigripală anual și toate vaccinurile
recomandate dependent de vârstă. Se recomandă in mod particular vaccinarea dTap și antigripală;
- copiii cu tratament cronic cu aspirină în doză mică pot fi vaccinați antivaricelic, deoarece
sindromul Reye a fost descris numai în contextul administrării dozelor mari de aspirină.

Vaccinarea în cursul unor tratamente:


- terapia cu antibiotice nu contraindică vaccinările cu excepția vaccinului tifoidic oral (care nu
se folosește în România);
- nu se întrerupe tratamentul anticoagulant. Dacă există preparat de administrare subcutanată,
se preferă acesta dar injectarea intramusculară nu este riscantă – acul trebuie să fie fin și se
exercită ulterior presiune ușoară timp de 5-10 minute;
- tratamentul antiviral cu aciclovir, valganciclovir sau famciclovir se intrerupe cu 24 de ore
înaintea vaccinării antivaricelă sau antiherpes zoster care nu se reia decât după 14 zile;
- medicația imunosupresoare impune amânarea administrării vaccinurilor vii atenuate sau nu
se vor administra dacă tratamentul este indefinit.

Intervalul dintre imunizările cu vaccinurile vii atenuate și momentul de încheiere a tratamentului


imunosupresor.

Medicație imunosupresoare Interval minim pentru ROR sau vaccin


varicelic (VV)
Inhibitori TNF (etanercept) 4 săptămâni
Inhibitori TNF (infliximab, adalimumab) 6 luni
Anti CD20 (rituximab) 6-12 luni (preferabil numai când nivelul
limfocitelor B este normal)
Leflunomid 2 ani
Metotrexat >0,4 mg/kg/săptămână 4-12 săptămâni
Metotrexat < 0,4 mg/kg/săptămână Nu se amână

10
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 13

Antecedentele alergice necesită adoptarea următoarelelor precauții:


- evaluarea antecedentelor alergice este obligatorie înainte de orice vaccinare;
- istoricul personal de alergii minore nu reprezintă contraindicație de vaccinare;
- anafilaxia la un vaccin contraindică administrarea aceluiași vaccin (eveniment foarte rar 1-
10/1.000.000 doze de vaccin);
- este recomandată monitorizarea pacientului minimum 15-30 minute;
- alergiile la ou sau latex nu reprezintă o contraindicație pentru nici un vaccin (excepție
anafilaxia cunoscută).

Administrarea de sânge, componente sanguine și imunoglobuline:


- componentele sanguine și imunoglobulinele administrate simultan cu vaccinul rujeolic și
varicelic pot diminua răspunsul imun;
- imunoglobulinele sau componentele sanguine administrate la 14 zile după vaccinurile
rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) și varicelic impun repetarea vaccinărilor;
- factorii de coagulare obținuți din plasmă conțin cantități foarte mici de imunoglobuline iar
decizia de vaccinare sau amânare se aplică în funcție de fiecare caz;
- imunoglobulina anti-D poate interfera cu vaccinul rubeolic-rujeolic-urlian și varicelic care
sunt recomandate femeilor neimune imediat după nașterea copilului. Vacinul varicelic sau
rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) se amână timp de 3 luni după Ig anti-D.

Intervalul dintre administrarea componentelor sanguine sau imunoglobuline și vaccinurile


rujeolic, rubeolic, urlian (ROR) sau vaccinul varicelic (VV)

Doza Interval minim pentru ROR


sau VV
Ig administrate intravenos 300-400mg/kg/i.v. 8 luni
1000 mg/kg/i.v. 10 luni
2000 mg/kg/i.v. 11 luni
Ig standard 0,02-0,06 mg/kg/i.m. 3 luni
0,5 mg/kg/i.m 6 luni
Componente de sânge
Plasmă sau masă trombocitară 10 ml/kg/i.v. 7 luni
Concentrat eritrocitar 10 ml/kg/i.v. 5 luni
Masă eritrocitară reconstituită 10 ml/kg/i.v. 3 luni
Eritrocite spălate (component 10 ml/kg/i.v. 0 luni
sanguin deleucocitat și deplachetat)
Imunoglobuline specifice
HBIgG (Ig antihepatită B) 0,06 ml/kg/i.m. 3 luni
Ig antirabice 20 UI/kg/i.m. 4 luni
Ig antivaricelă 125 UI/10 kg/i.m. 5 luni
Ig antitetanice 250 UI/i.m. 3 luni
Ig antiCMV 150 mg/kg/i.v. 6 luni
Ig anti D 300 microg/i.m. 3 luni
Anticorpi monoclonali pentru virusul 15 mg/kg/ la câte 4 0
respirator sincițial (Palivizumab) saptămâni

11
14 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Reacțiile adverse postvaccinale se monitorizează și se raportează individualizat sau numeric,


dependent de gravitate, în același mod ca și pentru persoanele imunocompetente.

Necesitatea dozelor suplimentare


În prezența imunosupresiei răspunsul postvaccinal poate fi redus și pot fi necesare doze
suplimentare. Acestea sunt menționate pentru fiecare vaccinare precum și dependent de condiția de
imunosupresie.
Testarea serologică postvaccinală nu este posibilă pentru toate vaccinurile dar în anumite
condiții de imunosupresie sau pentru unele vaccinuri este necesară și posibilă. Se justifică mai ales după
vaccinările efectuate persoanelor cu transplant hematologic. Vaccinul hepatitic B poate fi recomandat în
doză dublă, cu doze adiționale sau preparate adjuvanate în prezența imunosupresiei (dializa, transplant
hematologic, infecția HIV) și dependent de titrul AcHBs.

1.4. Principii generale de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresiei. Florin POPOVICI

O primӑ recomandare este de abordare individuală care sӑ ţinӑ cont de boala principalӑ şi
medicaţia utilizatӑ, de forma de prezentare a vaccinului, de riscul de infecţie şi de disponibilitatea
tratamentelor adecvate.
Persoanele imunocompromise pot beneficia de vaccinӑrile de rutinӑ din copilӑrie, cu excepţia
vaccinului BCG. Administrarea mai timpurie sau creşterea numӑrului de doze trebuie avute în vedere.
OMS recomandӑ ca persoanele cu grade severe de imunodepresie sӑ fie contraindicate de la
vaccinarea BCG, ROR, DTwP (diftero-tetano-pertusis celular), anti-febrӑ galbenă şi OPV (poliomielitic
viu atenuat).
La persoanele care urmeazӑ sӑ primeascӑ tratamente imunosupresoare, administrarea de
vaccinuri poate fi fӑcutӑ anterior iniţierii schemei terapeutice, respectiv înainte cu cel puţin 4 sӑptӑmani
pentru vaccinuri vii şi înainte cu cel puţin douӑ sӑptӑmani pentru vaccinuri inactivate.
În situaţia unui rӑspuns slab, absent sau când acesta nu poate fi mӑsurat, pot fi luate alte mӑsuri
de protecţie cum ar fi: administrarea de imunoglobuline specifice, izolӑri față de colectivitate sau
comunitate în contextul unui risc infecţios.

1.5. Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Florin POPOVICI

Vaccinurile pot fi clasificate ca vii sau inactivate (acestea includ toxoizi sau alte proteine
purificate, polizaharide purificate, conjugate de tip proteina – polizaharide sau oligozaharide, virusuri
total sau parţial inactivate, proteine virus-like). În principiu îngrijorӑrile sunt provocate de faptul cӑ
persoanele imunocompromise nu vor rӑspunde corespunzӑtor la vaccinurile inactivate si cele subunitare,
în timp ce vaccinurile viu atenuate sunt potenţial patogene.
Dovezile sunt însӑ limitate în ceea ce priveşte asemӑnarea profilului de siguranţӑ la cei
imunosupresaţi faţӑ de cei fӑrӑ imunosupresie. Magnitudinea şi durata rӑspunsului imun dupӑ vaccinare
pot fi mici sau absente la persoanele imunosupresate.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandӑ la modul general ca la
persoanelor cu imunocompetenţӑ alteratӑ sӑ se administreze vaccinuri polizaharidice (ex: vaccinurile
pneumococice, meningocice şi anti Haemophilus influenzae b- Hib).

12
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 15

Vaccinurile viu atenuate nu sunt în general recomandate pentru a fi administrate la persoane


imunocompromise. În situaţia deciziei utilizӑrii acestora, pe lӑngӑ condiţia de bazӑ şi tratamentul în
curs, trebuie ţinut cont de patogenicitatea şi capacitatea de replicare a tulpinii vaccinale, de riscul de
infecţie şi de disponibilitatea tratamentelor adecvate. Cu alte cuvinte se cântӑreşte riscul administrӑrii cu
beneficiul pentru pacientul imunocompromis şi expus individual riscului infecţiei respective. La
cazurile cu infecţie HIV simptomatică, vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate.

1.6. Principii în stabilirea momentului vaccinării. Florin POPOVICI

Persoanele care urmeazӑ sӑ primeascӑ terapie imunosupresoare trebuie evaluate ca status


vaccinal anterior şi gradul de expunere. Administrarea de vaccinuri recomandate este de preferat a fi
realizată anterior ȋnceperii terapiei.
Vaccinurile vii pot fi administrate cu cel puţin 4 sӑptӑmâni înainte de terapie şi trebuie evitate
cel puţin douӑ sӑptӑmani dupӑ începerea acesteia.
Vaccinurile inactivate pot fi administrate cu cel puţin 2 sӑptӑmâni înainte de începerea
terapiei.

1.7. Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficiențe care urmează să călătorească în zone cu


risc. Florin POPOVICI

Recomandӑrile generale de vaccinare (OMS, CDC, ECDC) pentru cei care cӑlӑtoresc în zone cu
risc se aplicӑ fără restricții şi în cazul persoanelor cu imunodeficienţe, pentru vaccinurile inactivate.
Vaccinarea împotriva febrei galbene este contraindicatӑ, dar poate fi luatӑ în considerare în
situaţii în care cӑlӑtoria este inevitabilӑ şi persoanele prezintӑ imunodepresii uşoare sau sunt
asimptomatice (bine documentate în cazul persoanelor infectate HIV).
Vaccinările în condițiile de călătorie au fost foarte modest evaluate ca siguranţă și eficacitate la
imunosupresați. Recomandările se fac dependent de: zona călătoriei, durată, riscurile expunerii la
patogenii pentru care se recomandă vaccinarea, nivelul imunosupresiei.
Vaccinarea anti febră tifoidă cu vaccin viu atenuat este contraindicată dar inclusiv și vaccinarea
cu vaccinul polizaharidic este recomandată doar în condiții de habitat și alimentație riscante
(adventurous eating).

Vaccinări la persoanele cu imunosupresie în condițiile efectuării unor călătorii

Imunosupresie Imunosupresie Observații


redusă severă
Vaccin pentru encefalita Precauții Precauții Nu există date de siguranță
japoneză Teoretic sigur Teoretic sigur Călătorie > 1 lună în
Indonezia, Asia SE și zonal
în Australia
Vaccin tifoidic inactivat Precauții Precauții Nu există date de siguranță
polizaharidic Teoretic sigur Teoretic sigur
Vaccin pentru febra galbenă Contraindicat Contraindicat Date limitate

Precauția este definită ca decizie personalizată care implică fie răspunsul imun redus, fie reacții
adverse postvaccinale mai frecvente sau chiar grave.

13
16 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude


temporar sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri

1.8. Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienților cu imunodeficiență. Doina


AZOICĂI

Persoanele din anturajul pacienților imunocompromiși, cei din familie sau personalul medical și
de îngrijire, trebuie să fie informați asupra riscurilor infecțioase care pot afecta starea celor cu diverse
patologii la care este asociată imunosupresia. Acest risc este în contextul în care persoanele din anturaj
ar prezenta o boală infecțioasă, mai ales în perioada de incubație sau de stare (mai rar în convalescență),
sau în contextul vaccinării recente a acestora cu anumite vaccinuri. Recomandările urmăresc pe de o
parte evitarea contactului acestora cu pacienții imunospresați, în cazul în care, presupun sau cunosc că
ar fi infectați. Totodată ei trebuie să fie informați pentru a respecta indicațiile corespunzătoare pentru
propria lor vaccinarea care să limiteze riscul de a dezvolta o boală infecțioasă ce ar pune în pericol
bolnavul imunosupresat, aflat în anturajul sau în îngrijirea lor. Strategia de tip „cocoon” este cel mai
mult promovată iar schemele de vaccinare pot fi adaptate acestei cerințe.
Vaccinarea persoanelor imunocompetente (copii, adolescenți, adulți sau vârstnici), care se află în
anturajul pacienților cu imunodepresie de diverse cauze, poate fi realizată cu orice preparat vaccinal
inactivat. În cazul vaccinurilor viu atenuate, prezența pacienților cu imunosupresie nu trebuie să
limiteze vaccinarea celor din anturaj care au imunitate normală dacă aceste vaccinuri le sunt necesare
(rujeolă - rubeolă – parotidită, vaccin rotavirus la sugari, vaccin varicelic sau vaccin pentru febra
galbenă, vaccin viu atenuat pentru febra tifoidă). In aceste situații, ulterior administrării preparatelor viu
atenuate, conviețuirea sau îngrijirea unui pacient cu imunoasupresie trebuie limitate deoarece se va ține
cont de faptul că antigenul vaccinal poate fi eliminat post vaccinare, ceea ce influențează siguranța
pacientului imunosupresat. Acest fapt obligă la evitarea utilizării acestor tipuri de vaccinuri sau, dacă
ele sunt necesare, post vaccinare, se va limita contactul pentru un interval corespunzător.
În cazul persoanelor din anturajul pacienţilor adulţi cu boli reumatismale inflamatorii autoimune
vaccinarea acestora nu va fi limitată, dacă ea este necesară, cu excepţia administrării vaccinului
poliomielitic viu atenuat care, oricum la acest moment are o utilizare restransă. Este recomandat să se
evite vaccinarea nou nascuţilor şi copiilor în primele 6 luni de viaţa cu vaccinuri viu atenuate dacă
mamele au fost tratate cu preparate biologice, în a doua jumatate a sarcinii.
În unitățile sistemului de sănătate, personalul medical sau cei care îngrijesc pacienții cu
imunodeficiențe vor fi corect vaccinaţi cu vaccinul gripal anual sau vor primi, anterior angajării,
vaccinurile HepB, varicelă, rujeolă-rubeolă-parotidită, diftero-tetano-pertussis, mai ales dacă nu au
documentată existența titrurilor protectoare de anticorpi specifici.
Vaccinarea anti gripală este de preferat a fi realizată cu un preparat de tip inactivat. În cazul în
care persoana din anturajul pacientului cu imunosupresie (ex: bolnav cu transplant de celule stem
hematopoietice aflat la mai puțin de 2 luni după intervenție sau la care este asociată boala grefa contra
gazda) a fost vaccinat cu un vaccin viu atenuat, contactul lor trebuie evitat timp de 7 zile de la
momentul vaccinării. După vaccinarea persoanelor imunocompetente cu vaccin varicelic se va evita
contactul cu imunosupresaţii, numai dacă după vaccinare apar elemente eruptive iar în acest caz
intervalul de protectie va fi până la momentul căderii crustelor.
Persoanele care sunt în anturajul pacienților cu imunosupresie trebuie să evite contactul cu
scutecele/materiile fecale ale unui sugar care a fost vaccinat cu vaccin rotaviral pentru o perioadă de
minimum 4 săptămâni de la vaccinarea acestuia.

14
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 17

Precauții privind administrarea vaccinurilor viu atenunate la persoanele din anturajul pacienților
cu imunodeficiențe (după, Rubin L.G et al)

Vaccinul viu Eliminarea virusului Transmiterea Recomandarea vaccinare


atenuat vaccinal virusului vaccinal la anturaj
Gripal viu atenut Secreții nazale Posibil, cazuri rare Recomandat
(evitarea timp de 7 zile de
la vaccinare a contactului
cu persoanele care au
primit transplant de celule
stem de mai puțin de 2
luni, sau cu cei care
prezintă boala grefa contra
gazdei cât și cei cu cei
aflați intr-o stare de
imunosupresie severă)
Rujeolă-rubeolă- Virusul rubeolic prin Posibil, numai în Recomandat
oreion (ROR) secreții naso-faringene și cazul transmiterii
lapte matern virusului rubeolic la
copiii alimentați la sân
Poliomielită oral Materii fecale Posibil, cazuri rare de Contraindicat
poliomielita asociata
vaccinării
Rotavirus oral Materii fecale Posibil, cazuri rare Recomandat
dar nu simptomatice
Varicelă Leziuni tegumentare Posibil, cazuri rare Recomandat
eruptive prin contact cu
leziunile eruptive
Febra galbenă Lapte matern Posibil Recomandat (excepție
femeile care alăptează)
Zosterian Leziunile veziculoase Nu au fost raportate Recomandat la persoane
apărute la locul cazuri ≥ 50 de ani
administrării vaccinului (dacă apar leziuni eruptive,
se va evita contactul
apropiat)
Problema animalelor de companie este din ce în ce mai mult adusă în actualitate deoarece, pe de
o parte, acestea reprezintă un suport psihologic real pentru persoanele aflate în suferiţă de diverse cauze
cum ar fi şi pacienţii cu imunodeficienţe, dar pe de altă parte nu trebuie ignorat riscul transmiterii unor
germeni care colonizează sau produc maladii la gazdele extra umane. Vaccinarea animalelor de
companie pentru anumite boli care pot fi transmise la om constituie o măsură de luat în considerare
atunci cand ele fac parte din habitatul pacientilor imunocompromişi iar cercetarile colaborative cu
specialiştii din domeniul medicinei veterinare ar fi un real suport pentru extinderea cunoaşterii acestor
aspecte şi un progres în elaborarea unor ghiduri multidisciplinare.

15
18 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

2. Vaccinuri recomandate

2.1. Vaccin pneumococic. DOINA AZOICĂI

Tipuri de vaccinuri. Vaccinul polizaharidic neconjugat a fost utilizat mult timp ca preparat
unic, conținând un număr de 23 de valențe (PPSV – Pneumococcal Polysaccharide Vaccine) (4, 6B, 9V,
14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 23F, 33F). Este indicat
pentru primovaccinarea și revaccinarea copiilor cu vârsta de peste 2 ani, adulților și vârstnicilor cât şi la
pacienţii cu imunosupresie de diverse cauze. În ultimii ani au fost introduse preparatele vaccinale
polizaharidice capsulare purificate conjugate cu 7, 10 sau 13 valențe care au îmbunătățit considerabil
capacitatea de protecție și vârsta minimă la care poate fi efectuată primovaccinarea (de la peste 2 ani în
cazul preparatelor neconjugate la minimum 6 săptămâni în cazul celor conjugate). Primele vaccinări cu
preparate conjugate au fost efectuate cu vaccinul cu 7 valențe (serotipurile: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F,
23F - conjugat cu o anatoxină difterică - CRM197) fiind urmat de preparatele cu 10 valențe
(serotipurile: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F – conjugat cu proteina D de H. influenzae non-
tipabil, anatoxină tetanică sau anatoxină difterică) şi respectiv 13 valențe (serotipurile: 1, 3, 4, 5 , 6A ,
6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F – conjugat cu CRM197). Introducerea preparatelor conjugate cu 13
valențe (PCV – Pneumococcal Conjugate Vaccine) a crescut posibilitatea administrării vaccinului la
persoanele adulte sau vârstnice. Doza de administrare este de 0,5 ml de suspensie injectabilă.
Calea de administrare se preferă intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în regiunea
deltoidiană la copilul mare și adult. Adminstrarea subcutană este recomandată în cazul persoanelor cu
sindrom hemoragipar și trombocitopenie.
Indicația de vaccinare pentru copiii din primul an de viață este de administrare a 3 doze la un
interval de cel puțin 1 lună între acestea, vârsta minimă fiind de 6 săptămâni. Revaccinarea se
recomandă cu o doza în intervalul 11-15 luni. Copiii la care schema de vaccinare debutează la 7 -11
luni se vor efectua ca primovaccinare 2 doze la un interval de 1 lună și revaccinarea cu o doză, în cel de
al doilea an de viață. Copiii cu vârste de 12 - 23 luni vor primi două doze administrate la un interval de
2 luni. În cazul copiilor și la adolescenții cu vârste cuprinse în intervalul 2 și 17 ani vor primi o singură
doză de vaccin iar tinerii peste 18 ani și vârstnicii vor fi vaccinați cu preparatul conținând 13 valențe, tot
cu o singură doză. Alte recomandări prevăd vaccinarea persoanelor aflate în grupurile cu risc: sepsis,
meningite sau penumonii recurente cu pneumococ, asplenie anatomică sau funcțională, siclemie, diabet
zaharat, astm bronșic, afecțiuni cronice cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice, afecțiuni
hematologice maligne, cancer, infecție HIV+, receptori de transplant de organe sau celule stem
hematopoetice, terapie biologică sau alte medicații imunosupresoare, fumători, vârstnici cu multiple
comorbidități. În conformitate cu protocoalele existente la aceste categorii cu risc este recomandată
vaccinarea anti pneumococică cu preparatele conjugate care sunt urmate de doze de rapel cu vaccinul
polizaharidic neconjugat (în limita disponibilităţii vaccinului), completându-se astfel avantajele pe care
fiecare le prezintă în creșterea imunogenicității. Vaccinul pneumococic poate fi administrat simultan cu
oricare alt preparat, inclusiv vacinul gripal, cu condiția administrării în zone anatomice diferite.
Durata de protecție este estimată a fi de 5 până la 10 ani față de serotipurile cuprinse în
preparatul administrat, după finalizarea întregii scheme de vaccinare. Revaccinarea poate fi
recomandată la cazurile în care riscul infecției penumoccocice se menține crescut și se va efectua la
peste 3 ani (în cazul persoanelor cu imunosupresie importantă), sau 5 ani de la ultima doză.
Contraindicațiile sunt limitate la cele menționate în cazul oricărui preparat vaccinal: reacții
alergice la unul din componentele vaccinului; perioada de incubație, de stare sau convalescență a unei
boli infecțioase (este de menționat că se va evita vaccinarea în convalescența imediată a unei infecții
pneumococice presupuse sau documentate datorită posibilității apariției febrei înalte după vaccinare. Se
va aștepta trecerea perioadei de convalescență, de 7-14 zile de la vindecarea clinică după care se poate

16
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 19

efectua vaccinarea); perioada de decompensare a bolii de bază; la mai puțin de 3 ani dacă a mai fost
administrat un preparat vaccinal penumococic anterior. Dacă persoana a trecut printr-o infecție
documentată cu penumococ, vaccinarea nu este contraindicată.
Reacțiile adverse postvaccinale indezirabile sunt posibile mentionându-se cele locale (eritem,
indurație, edem, durere) sau generale (febră, anorexie, modificări de comportament), însă acestea sunt
cel mai frecvent de intensitate redusă.

2.2.Vaccin meningococic. Doina AZOICĂI

Tipuri de vaccinuri. Vaccinul a fost înregistrat inițial sub forma preparatelor polizaharidice
bivalente (A+C), fiind inlocuit de preparate combinate - conjugate care, prezintă o imunogenicitate mai
crescută cu asigurarea unei protecții extinse, în contextul circulației diverselor serotipuri de meningococ
(A,C,Y,W135 respectiv monovalente B sau C). Superioritatea preparatelor conjugate este asigurată prin:
utilizarea diverselor suporturi de transport (proteina de Corynebacterium diphteriae, anatoxina
difterică); scăderea vârstei la care pot fi administrate (începând cu 2 luni, 9 luni, sau 12 luni, față de
vârsta minimă de 2 ani pentru preparatele polizaharidice neconjugate) și creșterea imunogenicității în
contextul asocierii mai multor tulpini vaccinale de meningococ sau de alte antigene (exemplu de
Haemophilus influenzae b).
Doza de administrare este de 0,5 ml pentru toate produsele vaccinale existente până în prezent.
Calea de administrare este intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în deltoid la adult.
Indicația de vaccinare constă în administrarea la copiii aflați în zone endemice pentru infecția
cu meningococ. Copiii și adulții din grupurile cu risc pot beneficia de protecție prin administrarea
vaccinurilor în următoarele situații: implant cohlear, splenectomie (se recomandă administrarea cu
minimum 14 zile înainte de intervenție și în situațiile în care splenectomia a fost efectuată în urgență,
după trecerea perioadei de convalescență postoperatorie), deficit de complement și
hipogamaglobulinemie, recipienții de transplant sau de terapie biologică, călătorii în zone endemice cu
risc crescut.
Durata de protecție este asigurată prin administrarea unei doze de rapel, în funcție de
preparatul vaccinal şi statusul persoanei, între 2 și 4 ani de la prima doză.
Contraindicațiile și mai ales măsurile de precauție sunt limitate (reacții de sensibilizare la
componentele vaccinale, stări acute febrile).
Reacții adverse postvaccinale indezirabile sunt rar semnalate cum ar fi cele de la locul
administrării vaccinului. În mod excepțional au fost raportate manifestări după vaccinare cum ar fi:
iritabilitate, astenie, febră, fenomene uricariene, meningism, convulsii, mialgii, artralgii.

2.3.Vaccin Haemophilus influenzae b. Doina AZOICĂI

Tipuri de vaccinuri. Vaccinul protejează față de infecția cu Haemphilus influenzae tip b


conținând structuri antigenice înalt imunogene de poliribozil-ribitol-fosfat (PRP), hemaglutinina
filamentoasă (HA) și perctactina (P). Conjugarea structurilor antigenice responsabile de virulența
crescută cu proteinele transportoare (anatoxina tetanică sau difterică) cresc imunogenicitatea
componentelor vaccinale prin stimularea imunității T-dependente. Produsele vaccinale utilizate în
prezent pentru asigurarea schemei uzuale (hexavalente: DTaP-IPV-Hib-HVB; pentavalente: DTaP-IPV-
Hib) permit o bună protecție și față de această infecție. La persoanele aflate în grupurile cu risc se pot
administra preparate monovalente de vaccin H. influenzae b conjugat cu proteină tetanică.
Doza de administrare este conformă preparatelor combinate sau monovalente (0,5ml/doza).
Calea de administrare se realizează intramuscular profund și respectiv subcutan la persoanele
din grupurile cu risc care prezintă sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.

17
20 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Indicația de vaccinare este în conformitate cu schema de vaccinare corespunzătoare vârstei. La


copiii de peste 5 ani și la adulți, vaccinarea nu are indicații de a se administra de rutină, cu excepția
situațiilor în care persoanele fac parte din grupele de risc. În contextul protecției pacienților la care
există recomandarea de splenectomie sau transplant este de preferat ca vaccinarea să se realizeze
anterior intervenției sau ulterior, după perioada de convalescență.
Durata de protecție se consideră a fi îndelungată, cunoscându-se faptul că după primovaccinare
se atinge pragul protectiv de 0,15μg/ml.
Contraindicațiile sunt rare fiind menționate reacțiile severe prin sensibilizarea la componentele
vaccinale administrate cu ocazia dozelor anterioare. Vârsta < 6 săptămâni poate fi o contraindicație
justificată de pragul minim la care pot fi administrate preparatele care includ componenta anti
Heamophilus influenzae b cât și de faptul că poate fi înregistrată și o protecție pasivă prin anticorpii
materni sau prin alimentația la sân. Această vaccinare nu este recomandată la adulții infectați HIV. La
adolescenți și adulți nu există informaţii şi dovezi ştiinţifice că se poate realiza protecția pentru această
componentă antigenică prin utilizarea preparatelor hexa sau pentavalente, la aceştia fiind administrate
preparatele monovalente.
Reacții adverse postvaccinale indezirabile sunt cu o probabilitatea de apariție redusă, iar
dintre acestea, cele mai posibile fiind manifestările locale (durere, eritem, indurație), generale (febră
>38ͼC, iritabilitate) și extrem de rare fenomene de tip anafilactic sau neurologice.

2.4. Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită. Amanda RĂDULESCU

Tipuri de vaccinuri și recomandări. Vaccinurile diftero-tetano-pertussis sunt vaccinuri


inactivate, cunoscute și utilizate de peste 80 de ani. Titrul protector al anticorpilor antitoxină
antidifterică este de peste 0,1 IU/ml iar titrul protector al anticorpilor antitoxină tetanică este de peste
0,01 IU/ml. Aceste titruri nu conferă protecție absolută, au fost raportate cazuri de tetanos sau difterie,
în prezența anticorpilor cu titruri considerate protectoare. Nu se mai utilizează vaccinuri pertussis
corpusculare, cele acelulare includ: toxina pertussis, hemaglutinina filamentoasă, pertactina și factori
fimbriali cu răspuns umoral și celular dependent de preparatul vaccinal. Transferul anticorpilor de la
mamă la nou-născut asigură protecția acestora prin anticorpii antitoxina pertussis și hemaglutinina
filamentoasă, cu durata de maximum 4 luni. Femeile revaccinate cu vaccin pertussis acelular în ultimul
trimestru de sarcină asigură un nivel mult mai înalt al anticorpilor transferați la nou-născuți cu sau fără
deficit imun primar. Ulterior, vaccinarea sugarilor include cel puțin 3 doze de vaccin DTaP în primul an
de viață.
Toxoidul difteric și tetanic (DT – pediatric) sunt disponibile în combinație cu:
- vaccinul pertussis acelular, H. influenzae b - vaccin tetravalent;
- vaccinul pertussis acelular, H. influenzae b, vaccin polio inactivat – vaccin pentavalent;
- vaccinul pertussis acelular, H. influenzae b, vaccin polio inactivat, vaccin hepatitic B – vaccin
hexavalent.
Toxoidul difteric și tetanic recomandat la vârsta de peste 10 ani (dT – tip adult) sunt disponibile în
combinație:
- vaccin trivalent dTap – cu vaccinul pertussis acelular (cu conținut redus de toxoid difteric și
pertussis acelular;
- vaccin trivalent dTPolio – cu vaccinul polio inactivat;
- vaccin tetravalent dTapPolio- cu vaccinul pertussis acelular și polio inactivat.
Programul Național de Vaccinare din România 2020, include:
- vaccin hexavalent DTPa-VPI-Hib-HepB - la vârsta de 2, 4, 11 luni;
- vaccin tetravalent DTPa-VPI - la vârsta de 6 ani;
- vaccin trivalent dTap (pentru adulți) - la vârsta de 14 ani (vaccin cu conținut redus de toxină
difterică 2-2,5 Lf față de 6,7 LF vaccinul pediatric).
18
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 21

După anul 2000, majoritatea țărilor Europene utilizează la adolescenți preparatul dTap (vaccin cu
conținut redus de toxină difterică și de pertussis acelular) sau dTapPolio administrat adolescenților și
adulților.

Recomandări de vaccinare Tdap și vaccin Polio inactivat pre sau post transplant la primitorii de
organe solide

Pretransplant Post transplant în absența imunizării


pretransplant
Tdap Da - dacă nu are vaccinare Tdap în Da - dacă nu a fost vaccinat Tdap în ultimii 10
ultimii 10 ani ani
Tdap și Da - dacă nu a fost imunizat cu IPV Da - dacă nu a fost vaccinat Tdap în ultimii 10
IPV anterior ani și IPV anterior
TDaP – vaccin cu doze pediatrice
Tdap – vaccin cu doze reduse de toxoid difteric și pertussis
IPV – vaccin polio inactivat.
Vaccinarea posttransplant hematologic implică vaccinarea la 6-12 luni de la transplant dacă
intervenţia a fost efectuată pentru imunodeficiență primară (cu aceleași vaccinuri și intervale între
doze).

Recomandări de vaccinare Tdap și vaccin Polio inactivat cu diverse vaccinuri combinate în


situația de post transplant (după Chong 2017 și HSE 2019)

Interval post Sub vârsta de 10 ani Peste vârsta de 10 ani


transplant
6 luni DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13 Tdap/IPV, Hib, PCV13
8 luni DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13 Tdap/IPV, Hib, PCV13
10 luni DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13 Tdap/IPV, Hib, PCV13
> 3 ani TDaP/IPV la peste 3 ani după a treia doză Tdap/IPV la peste 3 ani posttransplant
de vaccin hexavalent Tdap la interval de 10 ani
(DTaP/IPV/HepB/Hib) apoi
Tdap la interval de 10 ani
Tratamente imunosupresoare și imunomodulatoare. Vaccinurile inactivate, inclusiv vaccinul
TDaP sau Tdap, poate fi administrat persoanelor sub tratament cu corticoizi dar răspunsul imun poate fi
mai modest. Se poate recomanda o doză de vaccin la 1-3 luni după încheierea tratamentului pentru boli
reumatice autoimune, în special pentru abatacept, metotrexat (>0,4 mg/kg/săptămână) sau terapii
combinate metotrexat și inhibitori TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, cu anticorpi monoclonali
anti CD20 - rituximab etc).
Vaccinurile inactivate, inclusiv TDaP, se administrează cu întreaga schemă până la 2 săptămâni
anterior introducerii tratamentului. Pacienții cu terapie imunosupresoare de lungă durată pot avea un
răspuns imun mai redus dar suficient pentru a asigura protecție.
Vaccinurile inactivate, inclusiv TDap sau Tdap pot fi administrate în timpul tratamentului
imunosupresor dacă acesta este de scurtă durată. Dacă vaccinurile inactivate se administrează în timpul
sau cu mai puțin de 2 săptămâni înainte de tratamentul imunosupresor se repetă administrarea la peste 6
luni de la încheierea tratamentului dacă imunocompentența este restabilită.
Copiii cu tratamente topice cu inhibitori de calcineurină (tacrolimus și pimecrolimus) pentru
dermatită atopică nu au imunosupresie semnificativă și pot fi vaccinați cu vaccinuri inactivate și vii
atenuate conform schemei obișnuite.
19
22 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Adulții infectați HIV se vaccinează cu vaccinul dTap la 10 ani interval față de ultima dată de
vaccinare primară sau rapel. Femeile gravide infectate cu HIV se vaccinează în ultimul trimestru de
sarcină cu vaccinul dTap la fel ca femeile neinfectate.
Strategia de vaccinare de tip protecție (cocooning) constă în vaccinarea Tdap a contacților
familiali și a personalului medical dacă nou-născutul are sub 32 săptămâni de gestație și adulţii nu au
fost vaccinați în ultimii 10 ani. Vaccinarea este recomandată cu 2 săptămâni anterior contactului cu nou-
născutul.

2.5.Vaccin hepatită A. Daniela PIȚIGOI

Tipuri de vaccinuri. Hepatita virala A este o boală produsă de virusul hepatic A, cu transmitere
predominant pe cale enterală, care poate fi prevenită prin vaccinare. La nivel mondial sunt disponibile
două tipuri de vaccinuri hepatită A:
x vaccinurile hepatită A inactivate, utilizate în majoritatea țărilor, disponibile în doză pediatrică
(0,5 ml) pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 an și 15 ani și în doză pentru adulți (1 ml). Au
avantajul utilizării inclusiv la persoanele cu imunodepresie și femei însărcinate.
x vaccinurile vii atenuate (conțin tulpina H2 sau LA-1), fabricate și utilizate în principal în China
și sporadic în sectorul privat din India.
Doza de administrare. Vaccinul anti hepatită A inactivat se administrează în două doze, cea de-a
doua doză la 6 luni după prima, dar acest interval dintre doze poate fi extins la 18-36 luni.
La persoanele sănătoase se consideră că răspunsul imun care apare după administrarea unei doze
este la fel de eficient ca după administrarea a două doze. Centrul Național pentru Supravegherea și
Controlul Bolilor Transmisibile recomandă administrarea ambelor doze de vaccin. Dozele adminstrate
sunt pentru adulti : doza pentru adulți de 1 ml; pentru copii: doză pediatrică de 0,5 ml.
Vaccinul hepatită A inactivat poate fi administrat copiilor cu vârsta mai mare de 1 an.
Calea de administrare este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul mic,
respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult).
Vaccinul nu trebuie administrat în: regiunea gluteală, subcutanat/intradermic, deoarece utilizarea
acestor căi determină un răspuns imun suboptimal.
Indicația de vaccinare vizeaza profilaxia hepatitei A, în special la persoanele cu risc crescut de a
contacta infecția sau de a dezvolta forme severe ale acesteia.
În România, conform metodologiei de supraveghere a hepatitei A elaborată de Centrul Național de
Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile,este recomandată vaccinarea anti-hepatită A:
x persoanelor care intenționează să călătorească într-o zonă cu endemicitate crescută pentru HVA;
x grupelor la risc: homosexuali, consumatori de droguri injectabile, persoane imunocompromise,
copii care fac parte din comunități cu un număr crescut de cazuri de HVA, comunități care
trăiesc în condiții precare de igienă;
x personalului din laborator/salubritate de către angajator.
Durata de protecție: Răspunsul imun oferit de vaccin apare la 2-4 săptămâni de la administrarea
primei doze și este de lungă durată, modelele matematice indicând persistența anticorpilor anti-HAV
timp de cel puțin 25 de ani. Nu se indică titrarea anticorpilor după vaccinare.
Contraindicațiile. Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 1 an și persoanelor
care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o
administrare anterioară.
Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii
acute.

20
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 23

Reacții adverse postvaccinale indezirabile: sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele locale
(eritem, edem, durere) și generale (cefalee, astenie, subfebrilități). Raportarea reacțiilor adverse
indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui
vaccin.

2.6.Vaccin hepatită B. Daniela PIȚIGOI

Tipuri de vaccinuri. Hepatita B este o boală produsă de virusul hepatic B, care se transmite
predominant pe cale sanguină, sexuală sau verticală. Hepatita B este o importantă problemă de sănătate
publică din cauza complicațiilor (ciroză hepatică, carcinom hepatic) și riscului de deces care apare ca
urmare a dezvoltării acestor complicații. Hepatita B poate fi prevenită prin vaccinare.
În prezent, pentru protecția împotriva hepatitei B sunt disponibile:
x monovaccinuri
x vaccinurile combinate: hexavaccinuri (DTPa-VPI-Hib-HepB), bivaccinuri (HepA-Hep B), etc.
Vaccinul hepatitic B poate fi administrat inclusiv femeilor însărcinate cu risc epidemiologic și
persoanelor imunosupresate.
Doza de administrare pentru adulți este de 1 ml iar doza pediatrică de 0,5 ml;
Calea de administrare: intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la nou-născut și
sugar, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult). Vaccinul nu trebuie administrat
intravenos sau intradermic.Vaccinul poate fi administrat în mod excepţional subcutanat la pacienţi cu
trombocitopenie sau tulburări de coagulare.
Indicația de vaccinare: prevede două scheme primare de vaccinare:
x la 0, 1, 6 luni: două doze la interval de o lună; o a treia doză după 6 luni de la prima
administrare.
x la 0, 1, 2, 12 luni: trei doze la interval de o lună; o a patra doză trebuie administrată după 12 luni
de la prima doză.
Rapelul nu este indicat persoanelor imunocompetente vaccinate. Totuși, acesta trebuie luat în
considerare (în funcție de titrul anticorpilor și riscul de expunere) în cazul persoanelor
imunocompromise (pacienți dializați, pacienți cu transplant, pacienți cu infecție HIV/SIDA) sau non-
responderilor (persoane care nu întrunesc titrul corespunzător de anticorpi după vaccinarea primară).
Prima doză de vaccin hepatitic B se administrează în primele 24 de ore de la naștere, nou-născuții
din mame cu AgHBs pozitiv primind și o doză de imunoglobulină specifică anti-hepatită B.
OMS recomandă vaccinarea tuturor copiilor și tinerilor cu vârsta mai mică de 18 ani care nu au fost
vaccinați anterior, provenind din țări endemice. Vaccinarea anti-hepatită B este recomandată și adulților
nevaccinați, în special celor care fac parte din grupurile la risc:
x pacienți care primesc frecvent transfuzii de sânge, pacienții frecvent dializați, precum și pacienții
care au suferit un transplant;
x deținuți;
x consumatori de droguri cu administrare intravenoasă;
x partenerii sexuali ai persoanelor cu hepatită B cronică;
x persoanele cu parteneri sexuali multipli;
x personal medical sau altă categorie de personal care este expusă profesional la sânge sau produse
din sânge;
x călători incomplet vaccinați care călătoresc în zonele endemice;
x persoanele care sunt evaluate sau tratate pentru o boală cu transmitere sexuală;
x MenSexMen (MSM);
x personalul și rezidenții din căminele de îngrijire a persoanelor cu dizabilități;

21
24 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

x victimele abuzurilor sexuale;


x persoanele cu boală hepatică cronică, boală renală, infecție HIV sau diabet.
Durata de protecție: Administrarea întregii serii vaccinale induce un răspuns protector la 95% din
persoanele vaccinate, iar protecția este de lungă durată. Testarea post-vaccinare nu este necesară în
rândul adulților cu un status imunitar normal. Este recomandată următoarelor categorii :
x personal medico-sanitar cu risc crescut de expunere profesională la produse biologice posibil
contaminate;
x pacienți dializați cronic;
x persoane HIV pozitive;
x persoane imunodeprimate (transplantați, cei care au primit chimioterapie);
x parteneri sexuali ai persoanelor cu AgHBs pozitiv.
Testarea va fi efectuată la 2-3 luni după administrarea ultimei doze de vaccin hepatitic B din schema
completă de vaccinare. Dacă titrul Ac anti-HBs ≥10 mUI/ml după prima serie de vaccinare anti-
hepatită B, persoana este considerata imuna pentru hepatită cu virus B. Pentru persoanele
imunodeficiente poate fi necesară testarea anuală a concentrației Ac anti-HBs.
Contraindicații. Vaccinul este contraindicat persoanelor care prezină alergii la una dintre
componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o administrare anterioară.
Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii
acute.
Reacții adverse postvaccinale indezirabile: sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele cele
ușoare de tipul durerii la locul inoculării și febrei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem
de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.

2.7.Vaccin gripal. Daniela PIȚIGOI

Tipuri de vaccinuri. Vaccinarea anti gripală reprezintă cea mai eficientă metodă de reducere a
morbidității și mortalității asociate gripei.
În prezent, pentru profilaxia gripei, sunt disponibile vaccinuri gripale cu virus inactivat (trivalente și
tetravalente), vaccinuri cu virus gripal viu atenuat (trivalente și tetravalente), precum și un vaccin
recombinant (care nu conține virusul gripal și nici proteinele din ou și este disponibil numai în Statele
Unite ale Americii).
Compoziția vaccinului gripal se stabilește anual de către Organizația Mondială a Sănătății, în lunile
februarie-martie pentru Emisfera Nordică și august-septembrie pentru Emisfera Sudică, astfel încât să se
asigure o corespondență optimă între compoziția vaccinului și tulpinile de gripă preconizate a circula
predominant.
Vaccinurile trivalente conțin două tulpini A și o singură linie genetică B, în timp ce vaccinurile
gripale tetravalente conțin două tupini A și cele două linii genetice B (Victoria și Yamagata).
Principalul avantaj al vaccinurilor gripale inactivate este reprezentat de faptul că ele pot fi
administrate și persoanelor imunocompromise și în sarcină.
Vaccinurile cu virus gripal viu atenuat sunt contraindicate persoanelor imunocompromise.
Doza de administrare este la dulţi de 0,5 ml; copii cu vârsta de 36 de luni şi mai mari: de 0,5 ml;
copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 35 de luni: o doză de 0,25 ml fie o doză de 0,5 ml în conformitate
cu recomandările producătorilor.
Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 8 ani care nu au mai fost vaccinați anterior împotriva gripei,
trebuie să primească o a doua doză la un interval de cel puţin 4 săptămâni.
Calea de administrare este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul cu
vârsta sub 1 an, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult) sau subcutanat, în cazul
persoanelor cu sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.

22
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 25

Indicația de vaccinare prevede profilaxia gripei, în special la persoanele cu risc crescut de


complicaţii asociate gripei.
În România, conform metodologiei de supraveghere a gripei, din categoria persoanelor la risc fac
parte:
x persoane cu vârsta cuprinsă între 6 luni – 64 ani în evidenţă cu afecţiuni medicale cronice de
tipul afecțiunilor pulmonare, cardiovasculare, metabolice, renale, hepatice, neurologice, diabet
zaharat, obezitate, astm sau cu virusul imunodeficienţei umane;
x femeile însărcinate;
x medicii, cadre sanitare medii şi personal auxiliar din instituțiile de îngrijiri medicale inclusiv
salariații instituţiilor de ocrotire (copii sau batrâni) şi ai unităţilor de bolnavi cronici, care prin
natura activităţii vin în contact respirator cu pacienţii sau asistaţii;
x persoane, adulți şi copii, rezidente în instituţii de ocrotire socială, precum şi persoane care
acordă asistenţă medicală, socială şi îngrijiri la domiciliul persoanelor la risc înalt;
x copiii cu vârsta cuprinsă între 6 – 59 luni;
x toate persoanele cu vârsta 65 de ani.
Durata de protecție oferită de vaccinul gripal este de scurtă durată și tulpinile circulante variază de
la un sezon la altul, fiind importantă vaccinarea anuală împotriva gripei.
Contraindicații. Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 6 luni și persoanelor
care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului (inclusiv ovalbumină sau proteine de pui).
Reacții adverse postvaccinale indezirabile sunt posibile, menționându-se mai frecvent după
administrarea vaccinului gripal inactivat reacțiile postvaccinale locale (durerea, eritemul, indurația la
locul inoculării).
Persoanele care nu au fost vaccinate anterior împotriva gripei pot acuza postvaccinal apariția febrei,
mialgiilor, asteniei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece
furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.

2.8. Vaccinul pentru Human Papilloma Virusuri. Amanda RĂDULESCU

Tipuri de vaccinuri și recomandări. Virusurile Papilloma umane produc infecții foarte frecvente
la nivelul mucoaselor genitale și non-genitale. Majoritatea cancerelor de col uterin se asociază cu 12
tipuri oncogene cu risc înalt. O mare parte dintre infecții sunt autolimitate, leziunile cervicale de grad
redus remit spontan în 6-12 luni iar infecția persistentă evoluează spre cancer invaziv în 1-3 decade.
Femeile și bărbații imunosupresați, în mod special infectații HIV, au risc crescut de infecție persistentă
urmată de apariția cancerului de col uterin sau cancere anogenitale. Incidența cancerului cervical la
femei crește constant de la sfârșitul decadei 3 până la mijlocul decadei 4 de viață pentru ca ulterior să
rămână constantă.
Virusurile Papilloma sunt virusuri neînvelite, conțin o capsidă icosaedrică care include ADN-ul
dublu catenar circularizat. Vaccinurile HPV conțin monomeri L1 (L-late) de la mai multe tipuri de HPV
care formează spontan pentameri autoasamblanți în particule virion-like, neinfecțioase și nononcogene.
Există 3 vaccinuri HPV recombinante:
x vaccin HPV2 (bivalent) – conține tipurile 16, 18, este obținut pe celule de insecte infectate cu
baculovirus, adjuvant - AS04 (monofosforil lipid A adsorbit pe hidroxid de aluminiu);
x vaccin HPV4 (tetravalent) – conține tipurile 6, 11, 16 și 18, este obținut pe Saccharomyces
cerevisiae, adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu;
x vaccin HPV9 (nonavalent) - conține tipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58 obținut pe
Saccharomyces cerevisiae, adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu.
Vaccinul HPV9 asigură titruri protectoare (93-100% la femei și 99-100% la bărbați), răspunsul
imun postvaccinal este de 9-11 ori mai robust decât după infecția naturală asigurând protecția față de

23
26 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

leziuni premaligne și neoplasme la nivelul cervixului, vulvei, vaginului, anusului și față de verucile
genitale (condilomatoza acuminată).
Vaccinurile HPV pot fi administrate persoanelor cu imunosupresie, sunt bine tolerate iar răspunsul
imun atinge niveluri protectoare. Vaccinarea este recomandată înainte de inițierea vieții sexuale
(recomandare 1A pentru adolescente/tinere și 1B pentru adolescenți/tineri).

Scheme de vaccinare anti infectie cu Human Papilloma Virus (HPV)

Schema de vaccinare Schema de Schema de vaccinare


HPV2/HPV4/HPV9 vaccinare HPV4/HPV9
HPV2
Imunocompetenți 2 doze la 6-12/24 luni
9-14 ani interval
Imunocompeteți 3 doze - 0,1,6 luni 3 doze 0,2,6 luni
15-45 ani
Imunosupresie, 3 doze - 0,1,6 luni 3 doze - 0,2,6 luni
vârsta 12-19 ani
Imunosupresie, 3 doze – dependent 3 doze – dependent de risc
vârsta 19-45 ani de risc
Asplenie, 2 doze la 6-12 luni/24 luni
vârsta 9-14 ani
Asplenie, 3 doze - 0,1,6 luni 3 doze - 0,2,6 luni
vârsta >15 ani

Vaccinarea HPV nu asigură vindecarea infecției HPV preexistente, verucile genitale sau
neoplazia intraepitelială anogenitală deja prezente și nu elimină testele de depistare pentru cancerul de
col uterin.
Nu se efectueză evaluări serologice sau teste moleculare pre sau postvaccinal. Protecția
postvaccinală este durabilă și nu sunt necesare rapeluri.
Vaccinul HPV poate fi administrat simultan cu alte vaccinuri, în alt loc sau la 2 cm distanță față
de alte vaccinuri (intramuscular): dTap, dTap-Polio inactivat, vaccinul hepatitic B și vaccinul
MenACYW.
Contraindicații: anafilaxia la oricare dintre componentele vaccinului. Se recomandă anterior
vaccinării evaluarea persoanelor alergice la drojdia de bere (HPV4 și 9 sunt produse pe Saccharomyces
cerevisiae).
Femeile gravide nu au recomandare de vaccinare iar alăptarea nu contraindică vaccinarea HPV.
Reacțiile adverse sunt minore și reversibile – cefalee, febră, greață, amețeli, oboseală.
Sincopa nu este mai frecventă comparativ cu alte vaccinuri administrate adolescenților iar
evitarea consecințelor este relativ simplă, observația timp de 30 minute într-un loc cu riscuri minime de
lezare. O mare parte dintre aceste reacții pot fi asociate anxietății asociate vaccinării, OMS prin Global
Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS), a introdus conceptul și supravegherea
‘immunization stress-related responses’ (ISRR) care includ: reacția vaso-vagală (leșinul),
hiperventilația, simptome neurologice (convulsii nonepileptice). În contrast cu alte reacții adverse
postvaccinale, aceste reacții pot apare în clustere, cu denumirea de boală psihogenă în masă și se află
sub monitorizare.
Sindromul Guillain-Barré este apreciat la 1 la 100.000 adolescente vaccinate fără să existe un
mecanism patogeneic cunoscut și nici studii epidemiologice concordante pentru asocierea cauzală cu

24
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 27

vaccinarea. Nu s-a putut demonstra o asociere convingătoare între vaccinurile HPV și sindromul dureros
regional, tahicardia ortostatică sau sindromul oboselii cronice.

3. Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate

3.1. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe primare. Amanda RĂDULESCU

Imunodeficiențele primare includ afecțiuni genetice care interesează sistemul imun înnăscut și
adaptativ la care se adaugă frecvent defecte non imunologice. Se asociază sau predispun la numeroase
complicații care includ: infecții, boli autoimune, limfoame și alte cancere.
Frecvența imunodeficiențelor primare a fost estimată ca foarte redusă ( 1 la 50 000 pâna la 1 în
10.000 de nascuţi vii sau 3-72 de cazuri la 100 000 locuitori). Dar depistarea tot mai bună a defectelor
genetice este estimată la cel puţin 1/1000 – 1/5 000. Actualmente sunt descrise 430 erori înascute de
imunitate cu mecanisme moleculare şi ca tip de deficit imun bine cunoscute. Infecțiile grave sau
recurente sunt complicațiile cele mai frecvente ceea ce justifică efectuarea imunizărilor active.
Imunodeficiențele primare grave sunt rare, cele mai puțin grave sunt recunoscute mai
târziu în timpul copilăriei sau adolescenței după ce multe vaccinări au fost deja efectuate. Spectrul de
infecții, răspunsul la imunizările active și riscurile postvaccinale depind de tipul imunodeficienţei.

Clasificarea imunodeficiențelor primare (Deleanu 2018, Tangye 2020 )

Defectul imun Exemple de afecțiuni


principal
- imunodeficiența comună severă (SCID) - afectarea limfocitelor T și B
– imunodeficiențe combinate mai puțin profunde decât SCID
Imunodeficienţe – afecțiuni cu caracteristici clinice distinctive prin mutații hipomorfice (sd.
combinate Omenn, ale CD40 sau ligandului său etc.)
– afecțiuni fără caracteristici clinice distinctive (scăderea CD4, scăderea CD8,
altele – produse prin mutații ale LCK, UNC119, DOCK2, CARD11 etc.)
– defecte de reparare ADN (ataxie-teleangiectazie, sd. Bloom etc.)
– trombocitopenie congenitală (sd. Wiskott-Aldrich, trombocitopenia X-linkată
etc.)
Imunodeficiențe – displazie imuno-osoasă (sd. Schimke)
comune (CID) – defecte timice (sd. Di George, sd. Charge)
sindromatice – sindrom hiper-IgE (sd. Job)
– diskeratozie congenitală (sindroame moștenite de insuficiență a măduvei osoase
– XL-DKC, AD-DKC, AR-DCK etc.)
– altele: XL-EDA-ID, sd. NEMO, deficiența canalelor de Ca2+
- agamaglobulinemia X-linkată (boala Bruton)
Imunodeficiențe - imunodeficiența comună variabilă (CVID: deficit de IgG, IgA și/sau IgM)
predominant ale - deficit de IgA, deficit de IgM
producției de - deficit de subclase IgG±IgA, deficit al anticorpilor specifici
anticorpi - deficit sever a cel puțin 2 izotipuri de imunglobuline cu număr normal sau
scăzut de limfocite B. limfocitoza B congenitală
Boli de dereglare – limfohistiocitoza hemofagocitică familială și cea asociată cu albinism (sd.
imună Hermansky-Pudlak tip 2 și 10, sd. Chediak-Higashi, sd. Griscelli etc.)

25
28 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

– sindroame cu autoimunitate (defect al CD25, deficiența CTLA4, deficiența


FADD, deficiența caspazei 8, deficiența LRBA, ALSP – Autoimmune
Lymphoproliferative Syndrome)
– dereglări imune cu colită (deficit IL-10 și al receptorului IL10)
– sindroame cu limfoproliferare x linkate - XLP
– interferonopatii tip 1 (deficiența SAMHD1, sindromul Aicardi-Goutieres,
deficiența ADAR1)
– neutropenie fără anti-PMN cu sindroame (sd. Shwachman-Diamond, sd. de
neutropenie congenitală severă tipul 4, sd. Barth etc.)
Defecte – neutropenie congenitală non-sindromatică (neutropenia ciclică, neutropenia
congenitale ale tranzitorie a sugarilor, neutropenia indusă viral, deficit ELA2)
numărului de – defecte ale motilității fagocitelor: sindroame LAD (Leukocyte Adhesion
Deficiency Syndromes), mucoviscidoza
fagocite, funcției – cu neutrocite normale (testele dihidrorodamină sau nitro-blue normale) în
lor sau combinat deficiența specifică a granulelor, proteinoza alveolară primară etc.
– defecte ale oricărei subunități a NADPH oxidazei cu alterarea fagocitozei -
boala granulomatoasă cronică
– susceptibilitate la infecții invazive cu bacterii piogene (meningită, septicemie,
Defecte ale abcese) – defect IRAK4
imunității – susceptibilitate predominantă la infecții virale (defecte STAT1, STAT2, sd.
înnăscute și WHIM, epidermodisplazia veruciformă etc.)
intrinseci – infecții parazitare și fungice (IL-17, defect CARD9 etc.)
– susceptibilitate la micobacterii (defect IRF8)
– inflamație recurentă (febra mediteraneană familială, deficit MKD)
– inflamație sistemică cu urticarie (sd. familial autoinflamator la rece, sd.
Muckle-Wells etc.)
Boli – inflamație sterilă (piele, oase, articulații) – deficit de agonist IL-1 receptor, sd.
autoinflamatorii BLAU, deficit ADAM17 etc.
– sindroame periodice asociate cryopyrinei (CAPS)
– boala inflamatorie multisistemică cu debut neonatal
– altele (paniculită, deficit COPA etc.)
– susceptibilitate la infecții diseminate cu Neisseria (deficit de C5-C7,
Deficite ale properdină, deficit de factor D etc.)
sistemului – susceptibilitate crescută la infecții piogene recurente (deficitul de ficolina 3,
deficit factor H)
complement – susceptibilitate scăzută la infecții: sd. lupus-like (defecte C4, C1q, C1R)
– sd. hemolitic uremic atipic (deficit de trombomodulină).

Principii de vaccinare a pacienților cu imunosupresie primară/secundară:


x copiii/persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinale și trebuie
vaccinați adecvat;
x vaccinurile inactivate sunt recomandate deoarece se consideră că nu există reacții adverse mai
frecvente sau mai grave dar răspunsul imun și eficacitatea vaccinală poate fi suboptimală. Se
respectă aceeași schemă de vaccinare ca și pentru copiii sănătoși însă pentru afecțiuni foarte rare
se imune o decizie particularizată;

26
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 29

x vaccinurile vii nu sunt recomandate în general dar pot avea recomandări diferențiate dependent
de nivelul imunodeficienței;
x în cazul transplantului de celule stem hematopoietice sau de organe solide, donatorul de organ
nu va fi vaccinat cu vaccinuri vii în luna premergătoare donării deoarece primitorul ar putea
avea imunodeficiențe primare.
x la pacienții care sunt în tratament substitutiv cu imunoglobuline, vaccinarea poate fi efectuată la
mijlocul perioadei dintre două administrări.

Imunizări active la copiii și adulții cu imunodeficiențe primare

Vaccinuri Vaccinuri viu Vaccinuri Vaccinuri


inactivate atenuate suplimentare contraindicate
Imunodeficiență Da Decizie Vaccin gripal inactivat BCG
comună variabilă personalizată Vaccin meningococic B Febra galbenă
pentru ROR, și ACYW
vaccin varicelic Vaccin pneumococic*
Deficit de IgA sau Da Da ROR, Vaccin gripal inactivat Febra galbenă
subclase IgG vaccin varicelic Vaccin meningococic B
și ACYW
Vaccin pneumococic*
Deficit sever Da NU Vaccin meningococic B Toate vaccinurile
imun variabil și ACYW vii
Vaccin pneumococic*
Deficit de Da Da Vaccin gripal Nu există
complement* Vaccin meningococic B
și ACYW
Vaccin pneumococic*
Sindrom Down Da Da Vaccin gripal inactivat Nu există
Vaccin pneumococic*
Neutropenia Da Da Vaccin gripal inactivat Nu există
ciclică/cronică Vaccin meningococic B
și ACYW
Boala cronică Da Da (excepţie Vaccin gripal inactivat BCG**
granulomatoasă BCG) Vaccin meningococic B
și ACYW
Ataxie DA NU Vaccin gripal inactivat Toate vaccinurile
teleangiectazie Vaccin meningococic B vii
și ACYW
Agammaglobuli- Da Decizie Vaccin gripal inactivat Febra galbenă
nemia x linkată personalizată Vaccin meningococic B
pentru ROR, și ACYW
vaccin varicelic
Sindrom Wiskot Da NU Vaccin gripal inactivat Toate vaccinurile
Aldrich Vaccin meningococic B vii
și ACYW
Candidoza Da Decizie Vaccin gripal inactivat BCG**
mucocutanată individualizată Vaccin meningococic B Febra galbenă

27
30 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

cronică pentru unele și ACYW


vaccinuri vii
* Vaccin pneumococic polizaharidic PPSV 23 la >2 luni după PCV13
** Vaccinarea BCG are loc în primul an de viață când defectul imun nu este recunoscut.

Vaccinul meningococic și deficitul de complement


Pacienții cu deficite ale componentelor terminale ale complementului trebuie vaccinați cu
vaccinul meningococic conjugat ACYW și vaccinul meningococic pentru serogrupul B.
Este posibil să nu se obţină protecție datorită deficitului componentelor terminale ale
complementului (cu rol cheie în infecția invazivă cu N. meningitidis) chiar dacă nivelul de
anticorpi bactericizi serici și memoria imunologică sunt adecvate. Vaccinarea antimeningococică
ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni și 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B
(dependent de produsul vaccinal).

3.2. Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți). Daniela PIȚIGOI

Recomandările de vaccinare pentru persoanele infectate HIV sunt stabilite în funcție de


nivelul de limfocite T CD4 + :

Vaccinarea persoanelor cu infecție HIV și Ly T CD4 + < 200/mmc

Vaccin Recomandare
Gripal inactivat (anual) Recomandat*
Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani Recomandat*
PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de VPPSV23
Difterie-tetanos-pertussis-poliomielita inactivat-Hib-hepatită B Recomandat*
Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la Recomandat*
fiecare 10 ani – pentru adulți
Hepatită B (la adult eventual doza 40μg) Recomandat*
Human Papilloma Virus (HPV la femei și bărbați până la vârsta de Recomandat*
45 ani)
Haemophilus influenzae b conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu Recomandat*
au fost vaccinați anterior)
Rotavirus Recomandat*
Meningococic conjugat ACWY (schemă corespunzătoare vârstei la copiii cu Recomandat*
vârste <2 ani; 2 doze la 2 luni interval la copiii ≥2 ani.
O doză de rapel (la cel puțin 8 săptămâni de la doza anterioară) la persoanele
infectate cu HIV vaccinate în antecedente cu MenACWY conjugat și apoi
doze de rapel pe toată durata vieții. Dacă cea mai recentă doză a fost
administrată inaintea vârstei de 7 ani, o doză de rapel se va administra 3 mai
târziu. Dacă cea mai recentă doză a fost administrată la vârsta ≥7 ani, o doză
de rapel se va administra 5 ani mai târziu si apoi la fiecare 5 ani
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Contraindicat
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) Contraindicat
Varicelos Contraindicat
Gripal (viu atenuat) Contraindicat
* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.

28
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 31

Vaccinarea persoanelor cu infecție HIV și Ly T CD4 + >200/mm

Vaccin Recomandare
Difterie-tetanos-pertussis-poliomielită inactivat-Hib-hepatită B – pentru Recomandat*
copii, conform calendarului de vaccinare
Gripal inactivat (anual) Recomandat*
Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani Recomandat*
PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de PPSV23
Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la Recomandat*
fiecare 10 ani – pentru adulți
Hepatită B Recomandat*
Human Papilloma Virus ( HPV4 sau HPV9 la femei și bărbați până la Recomandat*
vârsta de 45 ani)
Haemophilus influenzae b conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu Recomandat*
au fost vaccinați anterior)
Rotavirus Recomandat*
Meningococic la copiii ≥2 ani Recomandat*
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Recomandat*
Varicelos – se administrează începând de la vârsta de 12 luni, două doze Recomandat*
de vaccin cu un interval de 3 luni între doze.
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) Contraindicat
Gripal (viu atenuat) Contraindicat
* Recomandat pentru adminisrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.

- Vaccinul gripal viu atenuat poate fi luat în considerare la pacienții cu imunodepresie ușoară cu
vârsta cuprinsă între 5-17 ani dacă urmează tratament antiretroviral ≥16 săptămâni și dacă au
procentul de limfocite T CD4 ≥15% și ARN viral < 60000 de copii. Răspunsul favorabil la
vaccinare apare la pacienții ce urmează tratament retroviral combinat >3 luni, în special la cei cu
procent crescut al limfocitelor T CD4+ ((optim ≥15%) și încarcătură virală scazută (optim <
1000 copii/mL).
- Vaccin combinat hepatita A+ B (20μg) - 3 doze, poate fi administrat copiilor peste 12 ani.

- Vaccinul rotaviral poate fi administrat copiilor infectați sau expuși HIV conform calendarului de
vaccinare pentru copiii neinfectați.

- Vaccinul combinat rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) este contraindicat tuturor


persoanelor infectate HIV.

- Pacienții HIV simptomatici sau cu limfocite T CD4+ sub 200/mmc (sau sub 15 % din totalul
numărului de limfocite pentru copiii cu vârsta mai mică de 6 ani) reprezintă o contraindicație
pentru vaccinarea împotriva febrei galbene. La pacienții HIV asimptomatici cu limfocite CD4+ de
200 – 499/mmc, având o vârstă mai mare de 6 ani sau pacienții mai mici de 6 ani care au o valoare a
limfocitelor totale între 15% - 24%, vaccinarea împotriva febrei galbene este recomandată cu
precauție, dacă există risc de expunere.

29
32 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

- Persoanele cu infecție HIV care primesc în mod regulat imunoglobuline (IGIV) pot să nu răspundă la
vaccinurile varicelos și ROR din cauza prezenței anticorpilor obținuți în mod pasiv. Totuși,
datorită beneficiului potențial, administrarea vaccinului varicelos și a vaccinului ROR trebuie luată
în considerare, cu 14 zile înaintea următoarei cure cu IGIV.

3.3. Recomandări la pacienții cu cancer. Daniela PIȚIGOI

În cazul pacienţilor cu neoplasm se pot administra vaccinuri, luând în considerare următoarele


consideraţii:
x Vaccin gripal (inactivat) este recomandat anual pacienţilor cu vârsta peste 6 luni cu afecțiuni
maligne hematologice sau cu tumori maligne solide (cu excepția celor care primesc anticorpi anti-
B, cum ar fi rituximab sau alemtuzumab sau cu leucemie acută, supuşi chimioterapiei intensive).

x Vaccinul pneumococic conjugat (PCV13) trebuie administrat la adulții nou diagnosticați cu boli
maligne hematologice sau la cei cu tumori maligne solide, dar şi copiilor cu afecțiuni maligne.
Copiii cu vârste cuprinse intre 2 si 5 ani trebuie să primească o doză de vaccin pneumococic
conjugat 13-valent (PCV13) dacă au primit 3 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei
de 24 de luni și 2 doze de PCV13 (administrate la un interval de 8 saptamani distanta) dacă au
primit ≤2 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni. Persoanele cu vârste
≥6 ani care nu au fost niciodată vaccinați cu PCV13 trebuie să primească o singură doză de PCV13.
La cei care au fost vaccinați cu vaccin polizaharidic 23-valent (PPSV23), PCV13 trebuie
administrat la ≥1an de la ultima doză de VPPSV23.

x Vaccinul pneumococic polizaharidic (PPSV23) trebuie administrat la adulții și copiii cu vârsta de


peste 2 ani la o distanţa de cel puțin 8 săptămâni de la ultima doză de PCV13, conform indicaţiilor
PCV13.

x Vaccinul difterie-tetanos-pertussis s-a dovedit că în rândul copiilor determină titruri protectoare


de anticorpi împotriva tetanosului, in cazul în care este administrat la un interval mai mare de 6 luni
de la terminarea chimioterapiei. Titrul protector se obține după o singură doză de rapel.

x Vaccinul hepatită B - Pacienții cu boli maligne hematologice, în special limfoame cu


celule B tratate cu anticorpi monoclonali anti-CD20, sunt predispuşi la reactivarea infecției cu
virusul hepatita B în timpul terapiei. Rata de răspuns la vaccinare este insa scazută la pacienții
cărora li s-au administrat anterior imunoglobuline.

x Pentru pacienții HIV cu vârsta de peste 19 ani care au primit vaccinurile pneumococic
polizaharidic (PPSV23) sau pneumococic conjugat (PCV13) urmatoarea doză de vaccin
pneumococic trebuie administrată la un interval mai mare de 1 an de la ultima doză de PPSV23.

x Pentru pacienții care au au primit chimioterapie intensivă este recomandată testarea serologică
pentru bolile care pot fi prevenite prin vaccinare (de exemplu Hepatita A, Hepatita B, rubeolă,
rujeolă, varicelă, tetanos, difterie) și vaccinarea celor care prezintă titruri neprotectoare.

x Vaccinurile inactivate pot fi luate în considerare pentru administrare la copiii care primesc
chimioterapie de întreținere. Cu toate acestea, vaccinurile administrate în timpul chimioterapiei

30
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 33

pentru neoplasm nu trebuie considerate doze valide, cu excepția cazurilor în care există un nivel de
anticorpi protector.

x Vaccinurile vii nu pot fi administrate în timpul chimioterapiei.

La trei luni de la încheierea şedinţelor de chimioterapie, pacienții trebuie vaccinați cu vaccinuri


inactivate și vaccinurile vii (rujeolă, oreion, rubeolă) în conformitate cu programul national, indicat pentru
persoanele imunocompetente.
Nu sunt disponibile date privind siguranța, imunogenitatea și eficacitatea vaccinului împotriva
varicelei sau herpes-zoster, administrat după finalizarea chimioterapiei.
În general, vaccinurile nu trebuie administrate în timpul terapiilor de inducţie sau consolidare din cauza
ratelor scăzute de răspuns în aceste perioade. Vaccinurile care au fost administrate în perioade mai puțin
intensive ale chimioterapiei pot oferi protecție pentru anumiți agenți patogeni în cazul anumitor pacienți.
Într-un număr crescut de cazuri sunt prezenți anticorpi serici împotriva anumitor boli prevenibile prin
vaccinare pe o perioadă ce depășește 6 luni de la întreruperea chimioterapiei.
Programul de vaccinare de rutină din copilărie trebuie reluat la 3 luni de la terminarea
chimioterapiei, când atât imunitatea celulară cât şi cea umorală sunt recuperate.

Recomandări privind vaccinarea persoanelor cu neoplasm

Vaccin Recomandări
Haemophilus influenzae b conjugat Recomandat*
Hepatita A Recomandat*
Hepatita B Recomandat*
Difterie- tetanos-pertussis acelular Recomandat*
Human Papilloma virus ( HPV) Recomandat* la 9-45 ani
Gripal-inactivat Recomandat*
Meningococic conjugat Recomandat*
Pneumococic conjugat (PCV13) Recomandat* la <6 ani
Recomandat ≥6 ani
Pneumococic polizaharidic (PPSV23) Recomandat ≥ 2ani
Poliomielită inactivat Recomandat*
Rotavirus Contraindicat
Gripal viu atenuat Contraindicat
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Contraindicat**
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) Contraindicat
Varicelă Contraindicat
Zoster Contraindicat
* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.
** Vaccinul ROR poate fi administrat la trei luni de la încheierea şedinţelor de chimioterapie

3.4. Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice. Doina AZOICĂI

În cazul pacienților cu transplant de celule stem hematopoetice (TCSH) aspectele legate de


vaccinare sunt în egală măsură luate în considerare atât în cazul donatorului cât și a persoanei

31
34 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

transplantate. Strategia este stabilită anterior momentului intervenției, de preferat în echipă


multidisciplinară.

Anterior TCSH

- În cazul donatorului de celule stem este recomandat ca acesta să deţină dovada


vaccinărilor de rutină recomandate, în conformitate cu vârsta, antecedentele şi schema de vaccinare
națională. Este de menționat că vaccinurile viu atenuate (anti-rujeola-rubeola-parotidita, anti-rujeola-
rubeola-parotidita-varicela, anti-varicela, anti-zoster) vor fi efectuate cu cel puțin 4 săptămâni
anterior donării de celulele stem. Nu este recomandată vaccinarea specială a donatorului pentru a
determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.

- În cazul primitorului de transplant care este reprezentat de o persoana


imunocompetentă anterior intervenției este indicată administrarea vaccinurilor în conformitate cu
vârsta, antecedentele şi schema națională recomandată. În situaţia persoanelor care urmează să
primească un tratament imunosupresor, vaccinurile viu atenuate vor fi administrate cu ≥4 săptămâni
anterior curei, iar cele inactivate cu ≥ 2 săptămâni.

Recomandări privind vaccinarea pacienţilor cu transplant de celule stem

Pre-transplant Post - transplant


Vaccin Recomandare Recomandare
DTaP, DT, dT, dTap Recomandare * Recomandare ** : <7 ani DTaP; 6 luni
post transplant cu 3 doze
Recomandare **: >7 ani DTaP; 6 luni
post transplant cu 3 doze
sau
1 doza dTap, 2 doze DT sau dT; 6 luni
post transplant
Haemophilus influenzae b Recomandare* Recomandare **: după 6 luni post
transplant cu 3 doze (la 6/8/10 luni)
Poliomielită inactivat Recomandare* Recomandare**: 6 luni post transplant
cu 3 doze
Gripal inactivat Recomandare* Recomandare **: 6 luni post transplant
Gripal viu atenuat Contraindicat Contraindicat
Hepatită A Recomandare *
Hepatită B Recomandare* Recomandare**: 6 luni post transplant
cu 3 doze
Meningococic conjugat Recomandare* Recomandare**: 6 luni post transplant
cu 2 doze
Human Papilloma Virus Recomandare* : 9 - 45 ani Recomandare*: 6 luni post transplant
(HPV) cu 3 doze
Pneumococic conjugat Recomandare ** Recomandare**: 6 luni post transplant
cu 3 doze (la cel puţin 4 săptămâni
distanţă)
Pneumococic polizaharidic Recomandare** Recomandare **: la 12 luni de la
transplant, în absenţa bolii de grefă

32
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 35

contra gazdă şi la minimum 8


săptămâni de la ultima doză de vaccin
pneumococic conjugat.
Dacă pacientul are boală de grefă
contra gazdă se va administra a 4-a
doza de vaccin pneumococic conjugat
Rotavirus viu atenuat Contraindicat Contraindicat
Rujeolă- rubeolă- oreion Recomandare* Recomandare **: > 24 luni post
(ROR) transplant, în absenţa terapiei cu
imunosupresoare si a bolii de grefă
contra gazdei
Varicelă viu atenuat Recomandare* Contraindicat
Zosterian viu atenuat Recomandare*: vârsta ≥50 Contraindicat
sau 60 ani
Recomandare**: vârsta 50-
60 ani
* Recomandată administrarea conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală, în
funcție de vârsta şi riscul epidemiologic
** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu TCSH. Riscul pentru producerea
infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți daca vaccinul NU
a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului

Post TCSH

x Vaccinarea cu vaccin pentru difterie-tetanos-tuse convulsivă (DTaP sau dTap), difterie –


tetanos (DT sau dT) va fi realizată la un interval de 6 luni după TCSH. Pentru recipienţii în
vârstă de <7 ani, vor fi administrate 3 doze de vaccin DTaP iar pentru cei cu vârsta ≥7 ani pot fi
administrarea 3 doze de vaccin DTaP sau o schema alternativă reprezentată de : 2 doze vaccin
Tdap, urmate de 2 doze DT sau 2 doze vaccin dT.
Este de mentionat faptul ca administrarea preparatelor hexavalente (DTaP-Polio-Hib-HVB)
trebuie realizată în acord cu recomandarile privind produsul. În cazul unor produse siguranţa la
copiii cu vârsta peste 24 luni nu a fost investigată în studiile clinice iar în cazul altora este
menţionat faptul ca nu au fost stabilite siguranţa şi eficacitatea la copiii cu vârsta peste 36 de
luni, nefiind disponibile informaţii.

x Vaccinarea cu vaccin pentru infecţia cu Haemophilus influenzae b se recomandată a fi


realizată cu 3 doze de vaccin conjugat anti-Hib, respectându-se intervalul de 6-12 luni de la
TCSH.

x Vaccinarea cu vaccin poliomielitic inactivat (IPV) va fi realizată cu 3 doze, la un


interval de 6-12 luni de la TCSH. În cazul utilizării preparatelor tetravalente DTaP-IPV
administrarea va fi mai uşor de realizat, printr-o singura injecție, care acoperă necesitatea
imunizării pentru toate cele 4 structuri antigenice.

x Vaccinarea gripală cu vaccin inactivat va fi efectuată anual, în contextul riscului


epidemiologic, începând cu vârsta ≥ 6 luni şi cu respectarea intervalului de 6 luni după
transplant. În situația confirmării evoluției unei epidemii de gripa, acest interval poate fi redus la
4 luni de la momentul intervenției. In cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc

33
36 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

pentru prima dată vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze, la un interval stabilit în conformitate
cu recomandările producătorului.

x Vaccinarea cu vaccin HepB se realizează în contextul în care nu s-a efectuat această


imunizare înainte de transplant iar titrurile de anticorpi anti – HBs nu ating pragul de ≥10 mIU
/ ml. Schema constă în administrarea a 3 doze la un interval de 6- 12 luni după TCSH. În cazul
administrării anterioare a schemei de vaccinare, dar la care răspunsul nu a atins nivelul optim al
titlurilor de anticorpi protectori, se indică o noua serie de 3 doze de vaccin HepB. Ghidurilor
recomandă recuperarea protecţiei prin administrarea unei singure doze de vaccin standard (20
μg) după care se evaluiaza titrurile de anticorpi anti-HBs sau se poate administra o doză de
preparat care conține 40 μg de vaccin HepB la copil si respectiv 2 doze cu acest preparat pentru
adolescenți si adulți .

x Vaccinarea meningococică poate fi efectuată cu un preparat conjugat tetravalent


(A,C,Y,W135) cât şi cu vaccin proteic recombinant monovalent (B), ținându-se cont de
contextul epidemiologic al zonei în care trăieşte recipientul de transplant. Sunt recomandate 2
doze de vaccin tetravalent şi respectiv monovalent cu începerea schemei la 6-12 luni după
TCSH, iar doză de rapel se poate administra ulterior, la un interval de 2-4 ani sau la 5 ani în
funcţie de de riscul epidemiologic.

x Vaccinarea pentru infecţia cu Human Papilloma Virus (HPV) se realizează cu 3 doze de


vaccin cu administrare la un interval de 6-12 luni de la TCSH, pentru persoanele din grupa de
vârsta 9-45 de ani, atât de gen feminin cât şi masculin. La transplantații de gen feminin se
recomandă administrarea unui preparat vaccinal cu 9 structuri antigenice (6, 11, 16, 18, 31, 33,
45, 52, 58), iar la genul masculin cu 4 structuri antigenice (6,11,16,18) sau cu 9 structuri antigenice
(6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).

x Vaccinarea pentru infecția cu pneumococ va fi realizată cu 3 doze de vaccin conjugat cu 13


valente (PCV13) care atât in cazul copiilor cât şi al adulților va fi administrat la 6 luni după
TCSH. Ghidurile recomandă ca la 8-10 luni de la prima doză de vaccin pneumocicic conjugat să
fie administrată o doză de vaccin pneumococic polizaharidic cu 23 de valente (PPSV23), dar cu
condiția ca persoana cu transplant să nu prezinte un sindrom cronic de grefă contra gazdei
(SGCG) sau să nu fie sub tratament imunosupresor. În această situaţie particulară de SGCG sau
indisponibilitatea preparatului vaccinal PPSV23 se va administra o a 4-a doză de vaccin
conjugat.

Vaccinurile viu atenuate nu se administrează la pacienții cu transplant care prezintă SGCG activ
sau cu imunosupresie continuă
DAR
x Vaccinul rujeolă-rubeolă-parotidită este recomandat pentru a fi administrat în 2 doze la copii
seronegativi pentru anticorpii anti-rubeolă cât şi la adolescenții sau adulţii sero-negativi.
Administrarea se va realiza dacă contextul epidemiologic o impune (epidemie) numai la un
interval de 24 luni după TCSH şi cu condiția ca pacientul să nu prezinte SGCG cronic sau
imunosupresie continuă. În această situație intervalul de la momentul transplantului se va reduce
la 8-11 luni, sau chiar mai devreme, după ultima doză de imunoglobulină intravenoasă (IGIV)

34
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 37

x Vaccinul varicelic se va administra în 2 doze, la un interval de 24 luni de la TCSH, numai la


pacienții sero-negativi pentru anticorpii anti-varicela, în absenţa SGCG sau a unei imunosupresii
continue, cât şi după 8-11 luni de la ultima doza de IGIV.

3.5. Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide. Doina AZOICĂI

În cazul transplantului de organe solide (SOT) strategia de vaccinare urmărește atât situația
donatorului cât și a persoanei transplantate iar evaluarea acestui aspect se va realiza, în echipă
multidisciplinară, anterior intervenției.

Anterior SOT

- În cazul donatorilor vii de organe este recomandat ca aceștia să dețină vaccinările


de rutină, în conformitate cu vârsta, antecedentele și schema de vaccinare națională. Este de menționat
că vaccinurile viu atenuate (rujeolă-rubeolă-parotidită, rujeolă-rubeolă-parotidită-varicelă, varicelic,
zosterian) vor fi efectuate cu cel puțin 4 săptămâni anterior donării. Nu este recomandată vaccinarea
specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.

- În cazul primitorului de organ ( rinichi, ficat, inimă, plămân), atât copii cât şi adulți, cu
boală cronică sau în stadii avansate ale bolii, este recomandat să deţină dovada administrării, anterioare
SOT, a vaccinările de rutină, în concordanță cu vârsta, antecedentele și schema națională.

Recomandări privind vaccinarea pacienților cu transplant de organe solide

Pre-transplant Post – transplant


Vaccin (după 6 luni)
Recomandare Recomandare
DTaP, DT, dT, dTap Recomandare* Recomandare* dacă schema de
vaccinare nu a fost completă
înainte de transplant
Haemophilus influenzae b Recomandare* Recomandare*
Poliomielită inactivat Recomandare* Recomandare*
Gripal inactivat Recomandare* Recomandare*
Gripal viu atenuat Contraindicat Contraindicat
Hepatită A Recomandare *: vârsta 12-23 luni Recomandare **, dacă schema
Recomandare ** vârsta ≥2 ani de vaccinare nu a fost completă
înainte de transplant
Hepatită B Recomandare*: vârsta 1-18 ani Recomandare**, dacă schema
Recomandare**: vârsta ≥2 ani de vaccinare nu a fost completă
înainte de transplant
Meningococic conjugat Recomandare* Recomandare*
Human Papilloma Virus Recomandare* : 9 – 45 ani; la Recomandare*: 9 – 45 ani; la
(HPV) ambele sexe ambele sexe
Pneumococic conjugat Recomandare*: vârsta<5 ani Recomandare*: vârsta 2-5 ani
Recomandare**: vârsta≥6 ani Recomandare**: vârsta ≥ 6 ani,
dacă vaccinarea nu a fost
efectuată înainte de transplant

35
38 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Pneumococic polizaharidic Recomandare**: vârsta≥2 ani Recomandare ** > 2 ani, daca


vaccinarea nu a fost efectuata
inainte de transplant
Rotavirus viu atenuat Recomandare* Contraindicat
Rujeolă- rubeolă-oreion Recomandare**: vârsta 6-11 luni Contraindicat
(ROR) Recomandare*: vârsta≥12 luni
Varicelă viu atenuat Recomandare**: vârsta 6-11 luni Contraindicat
Recomandare*
Zoster viu atenuat Recomandare*: vârsta 50-59 ani Contraindicat
Recomandare**: vârsta≥60 ani

Febră galbenă Recomandare*: pentru persoanele Contraindicat


care călătoresc în zone endemice

* Recomandată administrarea conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală, în


funcție de vârstă și riscul epidemiologic
** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu transplant. Riscul pentru producerea
infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți dacă vaccinul NU
a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului

Anterior SOT

x Vaccinarea gripală cu vaccin inactivat va fi efectuată anul, în contextul riscului


epidemiologic. În cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc pentru prima dată
vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze la un interval de minimum 4 saptamani.

x Vaccinarea cu vaccin HepA la nevaccinati sau la persoanele vaccinate seronegative va fi


recomandată anterior transplantului hepatic la copiii peste 12 luni și la ≥2 ani. Vaccinurile
combinate HepA-HepB pot fi recomandate la copiii cu vârsta ≥12 ani, anterior SOT.

x Vaccinarea cu vaccin HepB se recomandă anterior SOT dacă recipienții sunt seronegativi
pentru anticorpii anti HBs. Pacienții hemodializați și adulții cu vârsta de ≥20 ani, trebuie să
primească o serie de 3 doze de vaccin de 40 μg/doza. În situația în care după vaccinare nu se
obțin titruri protectoare de anticorpi anti-HBs de ≥10 mIU/ ml se recomandă o nouă serie de 3
doze de vaccin HepB. Ca variantă alternativă se va administra la copiii fie o doză standard (10
μg/doza) de vaccin HepB, după care vor fi dozate titrurile de anticopri anti-HBs sau, atât la
copii, adolescenți cât și la adulți se va administra o doză de 40 μg/doză.

x Vaccinarea pentru infecţia cu Human Papilloma Virusuri se poate administra în 3 doze


anterior SOT la persoanele din grupa de vârstă 9-45 de ani.

x Vaccinarea pentru infecția cu pneumococ prin utilizarea vaccinului PCV13 se recomandă


anterior SOT la copii < 6 ani care sunt în stadiul avansat al unei boli cronice de rinichi, inimă,
plămâni sau care au vârste între 6 și 18 ani și prezintă o boală de rinichi în stadiul final. Pentru
adulții și copiii cu vârsta ≥ 2 ani într-un stadiu incipient al bolii cardiace sau pulmonare, precum
și la adulții cu afecţiuni cronice hepatice, inclusiv ciroza hepatică, este recomandată o doza de
PPSV23 dacă nu au fost anterior vaccinati cu cel putin 2 doze de vaccin sau nu au fost vaccinati

36
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 39

anti-pneumococ în ultimii 5 ani faţă de momentul transplantului. Dozele de vaccin PCV13 pot fi
urmate la un interval de 8 săptămâni de administrarea vaccinului PPSV23.

x Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-parotidită poate fi efectuată la copiii de 7-11 luni, cu


cel puțin 4 săptămâni înainte de transplant în condițiile în care nu există o imunosupresie. La
copiii care au primit o primă doză de vaccin, și la care transplantul este temporizat, se va repeta
doza de vaccin la vârsta de 12 luni în absența imunosupresiei, dar nu mai puțin de 4 săptămâni
înainte de SOT.

x Vaccinarea cu vaccin pentru varicelă va fi efectuată anterior SOT, cu 2 doze administrate la


un interval de 6 săptămâni sau ≥3 luni , fără să fie necesară dovada serologică, cu recomandarea
că această imunizare să fie realizată în absența imunosupresiei și anterior transplantului, cu cel
puțin 4 săptămâni.

Post SOT

Pentru recipienții de SOT orice vaccinare va fi amânată timp de 2-6 luni după transplant
cât și după terapia imunosupresoare.

x Vaccinarea gripală este recomandată a fi administrată la același interval (6 luni de la SOT) cu


excepția situației în care contextul epidemiologic o impune (epidemie de gripă), astfel încât
intervalul poate fi redus la ≥1 lună.
x Vaccinarea cu vaccin HepB poate fi efectuată la 2-6 luni în cazul transplantului de ficat la
pacienții anterior infectați cu acest virus, fără să existe o certitudine în ceea ce privește
renunțarea la administrarea imunoglobulnelor specifice pe tot parcursul vieții.

x Vaccinul pneumococic PCV13 poate fi efectuat la un interval de 6 luni după SOT în absența
imunosupresiei și dacă această vaccinare nu a fost realizată înainte de transplant. La copiii ≥2
ani se recomanda o doza de PPSV23 la 6 luni după transplant şi ≥8 săptămâni, după dozele
administrate de PCV13. În cazul altor categorii de vârstă, vaccinarea post SOT cu PCV13 se va
face în condițiile în care au trecut mai mult de 5 ani de la vaccinarea anti-pneumococică
anterioară sau pacientul a primit anterior transplantului o singură doză de vaccin.

x Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-partotidită și vaccin pentru varicelă nu sunt


recomandate la pacienții cu SOT. La copiii cu transplant renal sau hepatic poate fi decisă
vaccinarea datorită riscului infecției la această vârstă (în absența imunosupresiei sau a unui
episod recent de respingere a grefei), dar dovezile actuale nu aduc argumente puternice în
sprijinul protecției eficiente.

3.6. Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor.


Amanda RĂDULESCU

Copiii și adulții cu boli reumatice autoimune (BRA) au risc crescut de infecții, prevenirea lor prin
vaccinare este esențială dar evaluarea eficacității acestora este foarte dificilă datorită variabilității
răspunsului imun modificat prin boală și tratament imunosupresor. Bolile reumatice autoimune includ
numeroase entități clinice definite și sindroame: artrita reumatoidă, artrita juvenilă, boala Still, lupus
eritematos sistemic, sindromul Sjogren, sindromul antifosfolipidic, scleroza multiplă, polimiozita,

37
40 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

dermatomiozita, artrita psoriazică, spondilartropatia, poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică,


sindroamele crioglobulinemice, granulomatoza cu poliangeită, boala mixtă de țesut conjunctiv,
vasculite, miozita și fasciita eozinofilică, boala Behcet, boala Goodpasture, sindromul Churg-Strauss,
sindroame febrile periodice și altele.
Obiectivele vaccinării sunt: răspuns imun imediat și de durată prin persistența memoriei
imunologice.
Siguranța vaccinărilor adresate persoanelor cu BRA este evaluată în funcție de:
- activitatea bolii la momentul recomandării vaccinării;
- frecvența reacțiilor adverse postvaccinale comparativ cu persoanele sănătoase;
- reactivarea bolii autoimune indusă de vaccin sau de infecțiile virale prevenibile prin vaccinare
cu vaccinuri vii atenuate (nerecomandate la pacienți cu imunosupresie).
Vaccinurile inactivate sunt considerate sigure și eficace. Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate
dar unele pot avea recomandări dependent de nivelul imunosupresiei și antecedentele de boală sau de
vaccinare anterioare apariției bolii autoimune și a instituirii tratamentului imunosupresor.
Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude temporar
sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri.
Precauția este definită ca decizie personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns
imun diminuat fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei
precauții vaccinarea se amână. În multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual
este semnificativ.

Vaccinări recomandate copiilor și adulților cu BRA dependent de nivelul imunosupresiei

Vaccin Imunosupresie de Imunosupresie severă


nivel scăzut
DTaP, dTap și Td Recomandat Recomandat
Polio inactivat Recomandat Recomandat
Meningococic conjugat Recomandat Recomandat
Haemophilus influenzae b Recomandat Recomandat
Gripal inactivat Recomandat Recomandat
Gripal viu atenuat** Contraindicat Contraindicat
Pneumococic conjugat (PCV13) Recomandat Recomandat
Pneumococic polizaharidic (PPSV23) Recomandat Recomandat
Hepatitic A Recomandat Recomandat
Hepatitic B Recomandat Recomandat
Human Papiloma virusuri (HPV) Recomandat Recomandat
Rujeolă- rubeolă-oreion (ROR) Contraindicat Contraindicat
Varicelic* Recomandare Contraindicat
variabilă
Zoster Recomandat Contraindicat
Rotaviral Contraindicat Contraindicat
Febra galbenă Contraindicat Contraindicat
* IDSA Infectious Diseases Society of America recomandă vaccinarea varicelică la pacienți cu
imunosupresie redusă, ACIP –Advisory Committee on Immunization Practices o contraindică.
**Vaccinul gripal viu atenuat este contraindicat în orice condiție de imunosupresie indusă precum și
premergător introducerii tratamentului imunosupresor.

38
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 41

Tratamentul bolilor reumatice autoimune include:


- glucocorticoizi;
- medicații antireumatice modificatoare ale bolii (MARMB) (disease-modifying antirheumatic
drugs DMARD):
o convenționale de sinteză (csDMARD);
o biologice (bDMARD);
o țintite de sinteză (tsDMARD).
Medicații convenționale de sinteză (csDMARD):
- metotrexat, leflunomid, sulfasalazina, hidroxiclorochina, azathioprina;
- derivate de acid micofenolic;
- inhibitori de calcineurină: ciclosporina, tacrolimus;
- agenți alchilanți – ciclofosfamida.
Tratamentele biologice cele mai utilizate sunt: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab,
golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, secukinumab, ixekizumab, belimumab, anakinra,
canakinumab etc. Medicații țintite de sinteză: tofacitinib, baricitinib.
După ținta și tip terapiile biologice includ (fără a se limita la):
- anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD20 – rituximab, veltuzumab;
- anticorpi IgG1γ cu acțiune de anti factor de activare B celulară – belimumab;
- anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD28- abatacept și belatacept;
- inhibitori ai TNFα - infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept;
- antagoniști ai receptorului pentru Interleukina 1 – anakinra;
- inhibitori ai Interleu kinei 1 - ustekinumab, rilonacept, canakinumab;
- inhibitori ai Interleukinei 6 – tocilizumab, sarilumab;
- inhibitori ai interleukinei 17 – secukinumab, ixekizumab, bimekizumab, perakizumab
- inhibitori ai Janus tirozin kinazelor intracelulare (JAK) – tofacitinib, baricitinib (inhibitori JAK1
și 2), upadacitinib (inhibitor selectiv JAK1).
Dependent de medicație și doză se estimează nivelul imunosupresiei și recomandările sunt
individualizate.
Pentru medicațiile uzuale se consideră imunosupresie de nivel scăzut:
- prednison sub 2 mg/kg/zi (max. 20 mg/zi) cu durata sub 2 săptămâni;
- metotrexat ≤0,4 mg/kg/săptămână;
- azathioprină ≤ 3 mg/kg/zi;
- 6-mercaptopurine ≤1.5 mg/kg/zi.
Imunosupresie severă:
- toate medicațiile anterioare cu doze sau durată peste cele asociate unui nivel scăzut de
imunosupresie;
- tratamentele biologice, mai ales cele depletive B celulare;
- tratamentul combinat.
Efectul terapiilor cu glucocorticoizi (GC) și metotrexat asupra răspunsului imun:
- la doze de GC sub 20 mg/zi, nivelul GMT (geometric mean titer) al anticorpilor este atins mai
lent dar ajunge la valoarea protectoare pentru vaccinurile recomandate;
- doze mai mari de GC cu/fără alte imunosupresoare – se atinge nivelul protector pentru
vaccinurile recomandate;
- persistența anticorpilor pentru vaccinurile DT, ROR – este similară persoanelor fără tratament cu
GC și metotrexat.

39
42 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Concluzie – GC (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ semnificativ asupra


imunogenicității și nivelului de anticorpi.
Majoritatea pacienților cu terapii imunomodulatoare produc anticorpi postvaccinal dar ating un
titru mai mic și declinul lor este mai rapid. Se impune monitorizarea seroprotecției și doze vaccinale de
rapel adiționale. Cea mai bună abordare este vaccinarea anterior inițierii terapiei biologice. Vaccinul
gripal viu atenuat este contraindicat chiar și premergător introducerii tratamentului imunosupresor.
Vaccinurile vii sunt contraindicate în primele 6 luni de viață a sugarilor dacă mama a avut
tratament biologic în a doua jumătate a sarcini.

Precizări:
Glucocorticoizii (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ asupra imunogenicității și
nivelului de anticorpi.

Vaccinarea adulților cu boli reumatice autoimune

Vaccin 18-64 ani și ≥65 ani Observații


Gripal inactivat 1 doză anual În absența contraindicațiilor
Hepatitic B 3 doze (0,1,6 luni) sau 4 La neimuni și în absența
doze (0,1,2,6) sau doze contraindicațiilor
duble*
Hepatitic A 2 doze la 6-12 luni În absența contraindicațiilor
Varicelic sau zoster# Contraindicat** Considerat la neimuni și în absența
contraindicațiilor
Rujeola-rubeoala-oreion (ROR) Contraindicat** Considerat la neimunizați și în
absența contraindicațiilor
Vaccin cvadrivalent 2 doze la interval de 2 Considerat la neimunizați și în
meningococic conjugat luni absența contraindicațiilor
Se repeta la interval de
5 ani
Haemophilus influenzae b 1 doză Considerat la neimuni și în absența
contraindicațiilor
Human Papilloma Virus (HPV) 3 doze În absența contraindicațiilor
* La pacienți cu imunosupresie indusă
** Indicație restrânsă dependent de imunosupresie cu consiliere din partea unui specialist.
# Vaccinarea antizoster poate fi efectuată în perioada de acalmie a bolii

Se evită vaccinarea cu vaccinuri vii atenuate a sugarilor în primele 6 luni de viață dacă mama a
fost tratată în ultima jumătate a sarcinii cu terapie biologică.
Vaccinurile vii atenuate (ROR, vaccin varicelic) se pot administra numai după încheierea
tratamentului imunosupresor la minim 3 luni, ideal la 6 luni.

Conform recomandărilor CDC și ESCMID vaccinarea antipneumococică adresată persoanelor cu


condiții de imunosupresie asigură o mai bună protecție în strategia mixtă, vaccinul PCV13 și PPSV23
dar numai vaccinarea PCV13 este insuficienţă. Ambele vaccinuri sunt sigure cu excepția pacienților cu
sindroame periodice asociate criopirinei la care s-au raportat reacții locale și sistemice severe
(precauție). Vaccinarea antipneumococică este ferm recomandată dar pacientul trebuie consiliat sau se
efectuează în perioada de acalmie a bolii

40
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 43

Schema de vaccinare antipneumococică după Liga Europeană împotriva Reumatismului EULAR


(2019)

Istoric de vaccinare Schema de vaccinare cu Rapel


PCV13 și PPSV23
Fără istoric de vaccinare PCV13 urmat la 8 PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la
sau necunoscut săptămâni de PPSV23 PPSV23#1
O doză PPSV23, fără PCV13 la cel puțin 1 an de PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la
PCV13 la PPSV23 PPSV23#1 și la minim 8 săptămâni de la
PCV13
Fără PPSV23, o doză de PPSV 23#1 la minim 8 PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la
PCV13 săptămâni de la PCV13 PPSV23#1
O doză PPSV23 și o doză PPSV23 la cel puțin 5 ani de la PPSV23#1
PCV13 și minim 8 săptămâni de la PCV13
Două doze PPSV 23, fără PCV13 la cel puțin 1 an de
PCV13 la PPSV23#2

Interval imunizări cu vaccinuri vii atenuate față de încheierea tratamentului imunosupresor

Medicație imunosupresoare Interval minim


Inhibitor TNF (etanercept) 4 săptămâni
Inhibitori TNF (infliximab, adalimumab) 6 luni
Anti CD20 (rituximab) 6-12 luni (mai bine numai când nivelul limfocitelor B
este normal)
Leflunomid 2 ani
Metotrexat >0,4 mg/kg/săptămână 4-12 săptămâni
Metotrexat < 0,4 mg/kg/săptămână Nu se amână

Tratamentul biologic cu anticorpi monoclonali IgG2/4 inhibitori pentru fracțiunea C5-9


terminală a complementului – eculizumab

Pacienții cu deficite ale complementului (C5-C9) trebuie vaccinați antimeningococic cu vaccinul


conjugat ACYW și pentru serogrupul B. La aceste persoane este posibil să nu se obţină protecție
datorită deficitului componentelor terminale ale complementului (cu rol cheie în infecția invazivă cu N.
meningitidis) chiar dacă nivelul de anticorpi bactericizi serici și memoria imunologică sunt adecvate.
Tratamentul cu eculizumab este recomandat în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, sindromul
hemolitic uremic atipic pentru că există un risc crescut de infecţii invazive meningococice prin acțiune
asupra fracțiunii terminale a complementului. Toți pacienții trebuie vaccinaţi antimeningococic cu cel
puţin 2 săptămâni înainte de a li se administra eculizumab. Vaccinarea antimeningococică ACYW
constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni și 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B (dependent
de tipul vaccinului). Dacă vaccinurile nu s-au efectuat anterior tratamentului se recomandă vaccinare
antimeningococică și chimioprofilaxie timp de cel puțin 4 săptămâni (ciprofloxacin 500 mg/zi sau
penicilină orală 250 mg la interval de 12 ore).
Există două vaccinuri pentru infecția cu N. meningitidis serogrupul B care sunt diferite de
vaccinurile meningococice polizaharidice conjugate ACYW, ambele sunt vaccinuri recombinante
produse pe celule de E. coli:

41
44 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

- Bexsero – poate fi administrat sugarilor de la vârsta de 2 luni. Conține: proteină recombinantă de


fuziune NHBA (Neisseria Heparin Binding Antigen), proteină recombinantă NadA (Neisseria
adhesion protein), proteină recombinantă de fuziune fHbp (factor H binding protein with Neisseria
antigens), vezicule de membrană externă OMV (outer membrane vesicles) care induc producția de
anticorpi bactericizi față de antigenele NHBA, NadA, fHbp şi PorA P1.4 (antigenul imunodominant
prezent în membrana externă).
- Trumenba – poate fi administrat copiilor cu vârsta de peste 10 ani și adulților. Conține: proteină de
fuziune fHbp subfamilia A, proteină de fuziune fHbp subfamilia B.
În Europa, vaccinarea de rutină a sugarilor cu vaccin meningococic B se asigură numai în
Austria, Italia, Lituania, Marea Britanie și Irlanda (ECDC. Vaccine schedules in all countries of the
European Union).

Vaccinări în funcție de vârstă în prezența deficitului de complement sau tratament cu eculizumab,


la asplenici sau cu disfuncție splenică (boală celiacă)
(după UK immunisation schedule 2016)

Diagnostic la Diagnostic la Diagnostic Diagnostic >10 ani


vârsta < 1 an vârsta de 12-24 2-10 ani
luni
Men B La vârsta de 2, 4 Nevaccinat anterior Nevaccinat anterior – două
luni, rapel la - două doze la doze la interval de 2 luni
vârsta de 1 an interval de 2 luni
Men 2 doze la interval O doză la 2 luni Hib/Men C Hib/Men C urmat de
ACYW de minim o lună, după vârsta de 1 an urmat de Men ACYW la interval de
rapel la 2 luni Men ACYW la 1 lună
după vaccinările interval de 2
de la vârsta de 1 luni
an
PCV13 O doză O doză suplimentară
suplimentară după după vârsta de 1 an
vârsta de 1 an
PPSV23 La vârsta de peste La vârsta de peste O doză O doză simultan cu
2 ani 2 ani simultan cu Hib/MenC
Hib/MenC

3.7. Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie. Daniela PIȚIGOI

Persoanele cu asplenie anatomică (congenitală/chirurgicală) sau funcţională (persoanele


cu siclemie) au risc crescut de infecţie cu bacterii încapsulate, în special Streptococcus
pneumonie, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tip b.

Este recomandată vaccinarea cu 14 zile înainte de intervenție (atunci când este o intervenție
chirurgicală planificată) sau după intervenție, imediat ce starea pacientului o permite, după următoarea
schemă:
x Vaccin pneumococic :
- copiii nevaccinați cu vârsta cuprinsă între 2-5 ani ar trebui să primească două doze de
PCV13.

42
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 45

- copiii cu vârsta ≥6 ani ar trebui sa primeasca o doza de PCV13 daca nu au fost anterior
vaccinati cu PCV13.
Persoanele cu varste ≥2 ani ar trebui sa primeasca 2 doze de PPSV23 cu un interval de 5
ani intre doze, prima doză administrandu-se la cel putin 8 saptamani după completarea schemei
recomandate cu PCV13.
În situaţiile în care este indicată administrarea atât a PCV13 cât şi a PPSV23, dozele de
PCV13 ar trebui administrate primele, urmate de administrarea PPSV23 la 8 săptămâni de la ultima
doză de PCV13.
x Vaccin Haemophilus influenzae tip b (Hib):
- copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni care sunt nevaccinați sau care au primit o doză de vaccin
înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui să primească două doze de vaccin
- copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni care au primit 2 sau mai multe doze de vaccin înaintea
vârstei de 12 luni, ar trebui sa primească o doză de vaccin
- persoanele cu vârsta mai mare de 59 luni nevaccinați ar trebui să primească o doză de vaccin Hib.
x Vaccin meningococcic (vaccin meningococic conjugat-MenACWY şi vaccin
meningococic serogrup B - MenB), conform schemelor corespunzătoare vârstei.

Schema de vaccinare primară:


Vaccinul conjugat MenACWY se va administra în schema cu două doze (2+0)
administrate la un interval de minim 2 luni între doze sau trei doze (2+1) dacă schema se inițiază
înaintea vârstei de 6 luni.
Vaccinarea Men B se va face administrând fie vaccinul recombinant MenB- FHbp în
schema 3+0, fie vaccinul recombinant MenB-4C în schema specifică vârstei (3+1/2+1/2+0). În cazul
vaccinului MenB-FHbp, schema 3+0 constă din trei doze cu doza 1 și doza 2 administrate la un interval
de cel puțin 1 lună distanță, urmate de doza 3 administrată la cel puțin 4 luni de la doza 2.
Administrarea dozelor de rapel:
Pentru vaccinul MenACWY conjugat, efectuarea dozelor de rapel se recomandă astfel:
- prima doză de rapel la un interval de 3 ani când schema de imunizare primară a fost
administrată în intervalul de vârstă 2-6 ani, apoi câte o doză de rapel la fiecare 5 ani
- rapel la fiecare 5 ani, când schema de imunizare primară a fost administrată după vârsta de
7 ani.
Vaccinul MenB se administrează în 2 sau 3 doze, în funcție de produsul vaccinal. În momentul
iîn care se decide produsul, acesta va fi folosit pentru toate dozele.
Conform datelor disponibile, MenB poate fi administrat concomitent cu Men-ACWY, dar în
locuri anatomice diferite.
Pentru copiii cu asplenie anatomică sau funcțională se recomandă o doză de rapel la cel puțin un
an de la completarea schemei de imunizare primară cu vaccin MenB și se va repeta la fiecare 2-3 ani
atât timp cât riscul persistă.
Cei care au contraindicație la vaccinare pot primi profilaxie cu antibiotic (dar prezintă
risc crescut de infecție cu Clostridioides difficile)

Vaccinarea persoanelor cu asplenie anatomică sau funcțională

Vaccin Recomandări
Haemophilus influenzae b conjugat Recomandat* <5 ani
Recomandat** ≥5 ani
Hepatită A Recomandat*

43
46 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Hepatită B Recomandat*
Difterie, tetanos, pertussis acelular Recomandat*
Human Papilloma virus (HPV) Recomandat* la 9-45 ani
Gripal inactivat Recomandat anual*
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Recomandat*
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelic (RORV) Recomandat*
Meningococic conjugat Recomandat** 2-55 ani
Pneumococic conjugat (PCV13) Recomandat* la <6 ani
Recomandat** ≥6 ani
Pneumococic polizaharidic (PPSV23) Recomandat** ≥ 2ani
Poliomielitic inactivat Recomandat*
Rotaviral Recomandat*
Varicelic Recomandat*
Gripal viu atenuat Contraindicat
* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația
generală
** Recomandat dacă nu a fost administrat anterior; astfel de pacienți pot prezenta un risc crescut
de infecție care poate fi prevenită de vaccinare;

Precizări:
Dacă un pacient cu asplenie urmează schema de vaccinare cu vaccin pneumococic PCV13 şi se
decide vaccinarea MenACWY, iar aceasta poate fi realizată doar cu vaccinul MenACWY conjugat cu
toxoidul difteric. Administrarea MenACWY conjugat cu toxoid difteric va începe la 4 săptămâni după
finalizarea schemei cu dozele de PCV13.Vaccinul meningococic ACWY conjugat cu toxoid difteric nu
este în prezent aprobat în Uniunea Europeană.

După recomandările ghidului Australian (august 2020) pentru adulţi de >18 ani cu
asplenie/hiposplenism care nu au fost anterior vaccinaţi, schema de vaccinare va începe cu prima doză
la 7-14 zile înainte de splenectomia programată sau la peste 7 zile dupa splenectomia de urgenţă şi va
cuprinde :
Pentru prevenirea infecţiei pneumococice
Primovaccinare: PCV13 conjugat 0,5ml i.m - dupa 2 luni – PPSV23 polizaharidic 0,5 ml i.m/s.c
Revacinare : după 5 ani de la ultima doză de PPSV23 o doză de PPSV23 0,5 im/sc (maximum
2 doze în cursul vieţii)
Pentru prevenirea infecţiei cu meningococ
Primovaccinare: vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m - dupa 2 luni- vaccin
meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m
Revaccinare: la fiecare 5 ani vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m
si
Primovaccinare: vaccin MenB 0,5 ml i.m - după 2 luni - vaccin MenB 0,5 i.m
Revacinare: nu este necesar rapel
Prevenirea infecţiei cu Haemophilus influenzae b
Primovaccinare: vaccin conjugat Hib 0,5 ml i.m
Revaccinare: nu este necesar rapel
Prevenirea infecţiei cu virus gripal
Primovaccinare: vaccin gripal 0,5 ml i.m
Revaccinare: anual in perioada sezonului epidemic

44
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 47

În cazul în care au fost anterior administrate vaccinuri schema de vaccinare va începe cu prima
doză la 7-14 zile înainte de spenectomia programată sau la peste 7 zile dupa splenectomia de urgenţă:
Pentru prevenirea infecţiei pneumococice
Vaccin anterior administrat: PPSV23 polizaharidic – după 1 an - PCV13 conjugat – după 5 ani
de la prima doză de PPSV23 din nou o doză de PPSV23 (maximum 2 doze în cursul vieţii)
Pentru prevenirea infectiei cu meningococ
x Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat C – dupa 2 luni – meningococic conjugat
ACWY – după 2 luni - meningococic conjugat ACWY – la fiecare 5 ani - meningococic
conjugat ACWY
x Vaccin anterior administrat: meningococic polizaharidic ACWY – după 6 luni- meningococic
conjugat ACWY – după 2 luni - meningococic conjugat ACWY – la fiecare 5 ani -
meningococic conjugat ACWY
x Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat ACWY – după 2 luni - vaccin
meningococic conjugat ACWY - la fiecare 5 ani vaccin meningococic
conjugat ACWY 0,5 ml i.m
x Vaccin anterior administrat : MenB - după 2 luni - vaccin MenB - nu este necesar rapel
Prevenirea infecţiei cu Haemophilus influenzae b
Vaccin anterior administrat: conjugat Hib - nu este necesar rapel
Prevenirea infecţiei cu virus gripal
Vaccin anterior administrat: gripal – revaccinare anuală in perioada sezonului epidemic

3.9. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate. Doina AZOICĂI

Adulții și copiii cu surditate importantă care urmează să fie programați pentru un implant
cohlear, cât și cei cu displazii congenitale ale urechii interne sau cu fistule persistente de lichidul cefalo-
rahidian, au recomandarea să primească toate vaccinurile administrate la persoanele imunocompetente,
în conformitate cu schemele naționale de vaccinare.

Recomandări privind vaccinarea pacienților cu implant cohlear sau


fistule de lichid cefalo-rahidian

Implant cohlear sau şunt de lichid cefalo-


Vaccin rahidian
Recomandare
DTaP, DT, dT, dTap Recomandare *
Haemophilus influenzae b Recomandare*
Poliomielită inactivat Recomandare*
Gripal inactivat Recomandare*
Gripal viu atenuat Contraindicat
Hepatită A Recomandare*
Hepatită B Recomandare*
Meningococic conjugat Recomandare*
Meningococic polizaharidic Recomandare*
Human Papilloma Virus ( HPV) Recomandare*: 9 - 45 ani; la ambele sexe

45
48 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Pneumococ conjugat (PCV13) Recomandare*: vârsta <6 ani, care nu au


primit anterior vaccin
Recomandare**: vârsta ≥6 ani, care nu au
primit anterior vaccin
Pneumococic polizaharidic (PPSV23) Recomandare**: varsta ≥2 ani
Rotavirus viu atenuat Recomandare*
Rujeolă, rubeolă, parotidită Recomandare*
Varicelă viu atenuat Recomandare*
Zoster viu atenuat Recomandare*
* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală
** Recomandat în mod special la pacienții cu implant cohlear sau fistule de lichid cefalo-rahidian.
Riscul pentru producerea infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor
pacienți dacă vaccinul NU a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior
implantului.

x Vaccinarea cu vaccin pneumococic conjugat PCV13 este recomandată în conformitate cu


schema de vaccinare standard atât la pacienții cu implant cohlear, cu surditate majoră, care
urmează să primească implant cohlear cât și cei cu fistule de lichid cefalo-rahidian. În situația în
care este posibil se recomandă ca vaccinul PCV13 să fie administrat înainte cu cel puțin 2
săptămâni față de momentul intervenției de implant cohlear. În cazul pacienţilor cu vârsta de ≥24
luni cu implant cohlear, surditate majoră și programaţi să primească un implant cohlear, sau cei
cu fistule persistente de lichid cefalo-rahidian, se va administra vaccinul PPSV23 la cel putin 8
săptămâni după administrarea vaccinului conjugat PCV13. La pacientii cu vârsta de > 19 ani
care au primit anterior PPSV23 dozele de vaccin PCV13 vor fi administrate la cel puțin 1 an de
la ultima doza de PPSV23. Se recomandă ca vaccinurile PCV13 şi PPSV23 să fie administrate
cu cel puțin 2 săptămâni înainte de momentul intervenției de implant cohlear.

3.9. Recomandări la pacienţii adulţi cu alte boli cronice Doina AZOICĂI

Recomandările internaţionale subliniază necesitatea vaccinării persoanelor cu afecţiuni


cronice în scopul prevenirii unor infecţii deoarece, această categorie de pacienţi este vulnerabilă
pentru a dezvolta complicații.
În cazul adulţilor chiar dacă au fost vaccinați în perioada copilăriei, protecția postvaccinală
poate diminua în decursul timpului, fiind astfel necesară redobândirea unui nivel corespunzător de
anticorpi specifici, mai ales că, pe lângă circumstanţele legate de boala cronică pe care o prezintă,
există riscurile dobândirii unor infecţii în contextul familial, la locul de muncă, în cursul unor
călătorii în zone cu risc epidemiologic variabil.
Pacienţii cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale, hepatice, diabet sau alte boli de nutriţie
etc vor primi recomandarea de vaccinare pentru unele boli prevenibile, justificat de faptul că aceștia
pot dezvolta complicații consecutiv infecţiei, ceea ce face posibilă prelungirea perioadei de evoluţie
a bolii, condiţii care necesită spitalizarea de lungă durată și chiar de deces.

46
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 49

Boli cardiovasculare
Pacienţii cu boli cardiovasculare prezintă un risc crescut de complicații medicale grave
cauzate de gripă, inclusiv agravarea bolii cardiovasculare de bază. În acest context se recomandă la
aceste persoane administrarea anuala a vaccinului antigripal.
Infecțiile cu pneumococ pot fi prevenite prin administrarea unei scheme de vaccinare cu o
doză de vaccin PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani (cu excepția pacienţilor cu
hipertensiune arterială).La vârsta de 65 de ani şi peste se va administra o doză PPSV23 la un interval
de 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv
PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de
PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23) cu o singură doză de revacinare cu
PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23.
Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările
pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste,
dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual.

Boli pulmonare
Persoanele cu astm, boli pulmonare obstructive cronice (BPOC) sau alte afecțiuni (ex
mucoviscidoza) prezintă risc de instalare a complicațiilor cauzate de gripă, chiar dacă forma clinică
este uşoară și simptomele sunt controlabile. Infecţia gripală prin fenomenele inflamatorii de la
nivelul tractului respirator poate declanşa crizele de astm sau poate agrava simptomatologia bolii
cronice la pacienţii cu BPOC. Persoanele cu astm, BPOC sau alte afecțiuni pulmonare au o
vulnerabilitate mai crescută pentru pneumonii bacteriene severe faţă de alte categorii de persoane
adulte, cu sau fără alţi factori de risc, cum ar fi tabagismul activ.
In acest context la persoanelor cu astm, BPOC sau alte afecțiuni cu afectare pulmonară cronică este
indicată administrarea anuală a vaccinului antigripal. Totodată aceştia reprezintă categoria cu
recomandare specială a vaccinării anti pneumococice cu o doză de vaccin PPSV23 la cei din grupa
de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani si peste se va administra o doză PPSV23 la 5 ani faţă de
doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi
PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13
(interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23), cu o singură doză de revacinare cu PPSV23 la
un interval de 5 ani de la ultimă doză PPSV23.
În ultimii ani se înregistrează faptul că tusea convulsivă (infecţie cauzată de Bordetella
perstussis) se manifestă ca o boală cu tendință de reemergență la copiii care fac parte din cohorte
neimunizate sau parţial vaccinate cu preparate specifice pentru prevenirea acestei afecţiuni, dar și la
populația de adulți la care protecția prin vaccinare a scăzut ca urmare a pierderii imunității vaccinale
din copilărie. Manifestările clinice pot fi importante la pacienții cu afecțiuni pulmonare cronice iar
evoluția poate fi influențată de limitele antibioticoterapiei, în contextul fenomenului de rezistență
antimicrobiană, sau a comorbidităților asociate.
Recomandările privind programele de vaccinare împotriva infecţiei cu Bordetella perstussis
prin administrarea vaccinurilor dTaP includ pe lângă revaccinarea adulților sănătoși la fiecare 10
ani şi a celor cu boli cronice, în particular cu boli pulmonare. Vaccinarea antizosteriană poate fi
recomandată la persoanele de 50 de ani şi peste dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă,
în funcţie de riscul individual.

Diabet
Pacienţii cu diabet de tip 1 sau tip 2 sunt categoria de risc crescut pentru boli respiratorii acute
în perioada sezonului epidemic şi de aceea vaccinarea anuală antigripala trebuie recomandată. Se
consideră că este oportună şi vaccinarea împotriva infecţiei cu pneumococ, cu o doză de vaccin
PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani si peste se va administra
47
50 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

o doză de PPVS23 la intervalul de 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza
ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul
iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23), cu
o singură doză de revacinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23.
La pacienții cu diabet care pot avea un risc de infecție cu virusul hepatitei B se va recomanda
o evaluare a protecţiei specifice, iar în cazul absenţei de titruri protectoare de anticorpi anti HBs se
poate administra schema de vaccinare corespunzătoare împotriva infecției cu virusul hepatitei B.
Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările
pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste,
dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual.

Boli hepatice cronice

În boala hepatică cronică este recomandată vaccinarea antigripală anuală. Vaccinarea anti
pneumococică poate fi utilizată pentru protecţia persoanelor cu susceptibilitate la această infecţie
după aceeaşi schemă ca şi în cazul altor categorii de bolnavi cronici, cu atât mai mult în contextul
asocierii splenectomiei unde recomandarea este specială, printr-o schemă care cuprinse şi vaccinarea
anti infecţie cu meningococ şi H.influenzae tip b.
Pentru pacienţii cu boală hepatică cronică (ca exemplu pacienţi cu hepatită C, hepatită
alcoolică, hepatită autoimună, pacienţi cu alanin aminotransferaza- ALAT sau aspartat
aminotransferaza mai mari de două ori decât limita superioră a normalului) se pot recomanda 3 doze
de vaccin hepatitic B recombinat sau 3 doze de vaccin hepatitic A+B
Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani), HPV în acord cu recomandările
pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste,
dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual.

Boli renale cronice

Vaccinarea antigripală anuală este recomandată la pacienţii cu boala renală cronică


(BRC).Sunt aduse dovezi de eficienţă şi în cazul vaccinării antipneumococice la care schema de
vaccinare recomandată pentru adulţii de peste 19 ani este ca şi în cazul pacienților cu
imunodeficiență, reprezentată de o doză de vaccin PCV13, urmată de o doză de PPSV23,
administrată după 8 săptămâni şi revaccinarea cu o singură doză de PPSV23 la 5 ani, după ultima
doză de PPVS23.
Vaccinarea anti hepatită B este recomandată pentru toţi pacienţii cu BRC. S-a demonstrat
faptul că în situaţia celor cu uremie care au fost vaccinaţi anterior de momentul începerii şedinţelor
de dializă protecţia este asigurată prin titruri protectoare de anticorpi. Ca recomandări sunt luate în
vedere următoarele: administrarea de vaccinuri cu doze mari sau a un număr mai crescut de doze;
administrarea a 4 doze de vaccin cât mai precoce de momentul instalării bolii; pot fi utilizate
vaccinurile combinate A+B. Vaccinurile recomandate sunt cele recombinate genetic în formulări
speciale de 40 mcg/ml sau de 2 doze de 1 ml de 20 mcg/ml, cu injectare în acelaşi loc. Schema de
vaccinare se va face în succesiunea 0-1-2 şi 6 luni. După vaccinare se recomandă evaluarea titrului
de anticorpi la 1-2 luni după primovaccinare iar ulterior această estimare se poate face anual. Doza
de rapel poate fi recomandată la un nivel al tritrurilor de anticopi sub 10 UI/L. La pacienţii cu
dializă este posibilă revaccinarea cu o schemă de 3 doze atunci când aceştia nu dezvoltă titruri
protectoare la finalul primei scheme administrate. Se va administra o singură doză de rapel de 40
mcg dacă titrul anticorpului scade la ≤10 UI/L chiar şi la pacienţii care au dezvoltat inițial un
răspuns în anticorpi la vaccinare sau după infecția naturală. Se estimează că nu există niciun
beneficiu pentru administrarea de doze booster repetate la cei ale căror titrui de anticorpi rămân ≤10
48
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 51

UI/L În situaţia pacienţilor adulţi care au început seria de vaccinare cu doză standard şi este necesară
începerea dializei, schema se va completa ulterior dar cu doze de 40 mcg/ml.
Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările
pentru populaţia generală: Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste,
dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă şi în funcţie de riscul individual.

BIBLIOGRAFIE

1. Principii generale

Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de


diverse cauzele. Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării
pacientului vaccinat. Principii de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresie. Principii privind
tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Principii în stabilirea momentului vaccinării.
Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficinețe care urmează să călătorească în zone cu risc.

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered
immunocompetence. MMWR 2015; 119 - 142.

Grabenstein JD, Musher DM, Pneumococcal Polysaccharide vaccines. În: Plotkin S., Orenstein
W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941

Ljungman P, Vaccination in the immunocompromised host. În: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit
P., Plotkin’s Vaccines, fifth edition, 2008, 1403 – 1417

Moore Dorothy L, Immunization of the immunocompromised child: Key principles. Paediatrics


abd Childe Health, 2018, 203-205.
Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Shetty AK, Winter MA, Immunization of Children Receiving Immunosupressive Therapy for
Cancer or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. The Ochsner Journal, 12:228-243, 2012.
Academic Divison of Ochsner Foundation.

https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-
immunization-guide-part-3-vaccination-specific-populations/page-8-immunization-
immunocompromised-persons.html, accesed on April 2, 2019

Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare.

DeSilva M, Munoz FM, Mcmillan M, Alison Tse Kawaie, Helen Marshalld,Kristine K.


Macartneyf, , Jyoti Joshih, Martina Onekoi, Annette Elliott Rosej, Helen Dolkk,Francesco
Trottal, Hans Spiegelm, Sylvie Tomczykn, Anju Shresthao, Sonali Kochharp,Elyse O.
Kharbanda A, The Brighton Collaboration Congenital Anomalies Working Group. Congenital
anomalies: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of
immunization safety data. Vaccine. 2016: 34: 6015-6026.

49
52 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines


for Immunization Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). 2017. Available from:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html.

The Australian Immunisation Handbook provides clinical advice for health professionals on the
safest and most effective use of vaccines in their practice. Vaccination for preterm infants. 2020.
https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases.

Heidari-Bateni G, et al. Defining the best practice patterns for the neonatal systemic-to-
pulmonary artery shunt procedure. J Thorac Cariovasc Surg 2014; 147: 869-73.

Ljungman P, Vaccination of Immunocompromised Hosts. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit
PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.

Lantin-Hermoso M, Berger S, Bhatt A, Richerson JE, Morrow R, Freed MD, BeekmanRH. The
Care of Children With Congenital Heart Disease in Their Primary Medical Home. Pediatrics
2017; 140(5): e20172607.

Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S, Rosenzweig SD, Nima Rezaei N. Bacillus


Calmette-Guérin (BCG) complications associated with primary immunodeficiency diseases. J
Infect. 2012; 64(6): 543–554.

Olchanski N, Hansen RN, Pope E, D’Cruz B, Fergie J, Goldstein M, , Krilov LR, McLaurin KK,
Nabrit-Stephens B, Oster G, Schaecher K, , Shaya FT, Neumann PJ, Sullivan S. Palivizumab
Prophylaxis for Respiratory Syncytial Virus: Examining the Evidence Around Value. Open
Forum Infectious Diseases. 2018, 1-9

ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the
Immunocompromised Host. Available from:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.

Alberta Health, Public Health and Compliance General Principles - Assessment Prior to Vaccine
Administration. Available from:
https://open.alberta.ca/dataset/58d31634-61d9-469d-b95f-f714719b923e/resource/24c9cb18-
cf5e-4695-8163-7b8aa589493f/download/aip-assessment-prior-administration.pdf.

Australian Immunisation Handbook. Vaccination for people who are


immunocompromised.2018.https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-
special-risk-groups/vaccination-for-people-who-are-immunocompromised.

National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines – Chapter 3


Immunisation of Immunocompromised persons. 2019. Ireland.Available from:
https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/

HSE National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines – Chapter 3


Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:
https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/
50
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 53

American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Bronchiolitis


Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young
children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics
2014; 134:415–20.

Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacientilor cu imunodeficiență.

Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for
vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis
2019; 0; 1-14 (Epub Head of Print)

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018

Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In: Plotkin’ Vaccines, Vaccination of


special groups, edit Elsevier, 2018, 1355-1370

Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Steele RW. Should Immunocompromised Patients Have Pets? Ochsner J. 2008 Fall; 8, 3: 134–
139.

Vaccinuri recomandate

Vaccin pneumococic. Vaccin meningococic.Vaccin Haemophilus influenzae b.


Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre, L, Epidemiology and prevention of vaccine-
preventable diseases: Haemophilus Influenzae type b, Centers for Disease Control and
Prevention, eds. 13th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2015
Grabenstein JD, Musher DM., Pneumococcal Polysaccharide vaccines. In: Plotkin S., Orenstein
W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941

Krugman K.P., Dagan R., Malley R et al. Pneumococcal conjugate vaccine and pneumococcal
common protein vaccines. In: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, Edit.
Elsevier, seventh edition, 2018, 774-816

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018

Pollard AJ, Moxon ER, Rappuoli R. Meningococcal conjugate ant protein-based vaccines. In:
New generation vaccines, Forth-edition, Informa Healthcare, USA, 2010, 443-452

51
54 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Nix EB, Hawdon N, Gravelle S et al . Risk of invasive Haemophilus influenzae type b (Hib)
disease in adults with secondary immunodeficiency in the post-Hib vaccine era. Clin Vaccine
Immunol. 2012 ;19(5):766-71.

Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/ difterie, tetanos, poliomielită.

Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ
Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clinical Therapeutics. 2017;
39(8):1581-1597.

Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards
KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 711-761.
Roper MH, Wassilak SGH, Scobie HM, Ridpath AD, Orenstein WA. Tetanus Toxoid. In:
Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018.
1052-1079

Tiwari TSP, Wharton M. Diphteria toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards
KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 261-276.

HSE (Health and Safety Executive UK) - Chapter 3. Immunisation of Immunocompromised


Persons. 2019. Available from:
https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/chapter3.pdf.

ECDC Vaccine Scheduler 2019. Available from: https://vaccine-schedule.ecdc.europa. eu/.

Esposito S, Principi N. Prevention of pertussis: An unresolved problem. Hum Vaccin


Immunother. 2018; 14(10): 2452–2459. doi: 10.1080/21645515.2018.1480298.

CNSCBT-Metodologii RAPI. Available from:


https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/rapi.

Vaccin hepatită A

Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de


Supraveghere a hepatitei virale A în România, disponibil online
http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatita-virala-a/534-metodologie-de-supraveghere-
hepatita-virala-a/file

World Health Organization, International travel and health-Hepatitis A, disponibil online


https://www.who.int/ith/vaccines/hepatitisA/en/

Havrix adult-Autorizaţie de punere pe piaţă nr. 441/2007/01-02-03, disponibil online


https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_441_31.12.07.pdf

Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis


A, disponibil online https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-a.html,
52
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 55

accesat 19.07.2019

Vaccin hepatită B

World Health Organization, Hepatitis B, disponibil onlin https://www.who.int/news-room/fact-


sheets/detail/hepatitis-b

Centers for Diseases Control and Prevention, Viral Hepatitis-Hepatitis B Questions and Answers
for Health Professionals, disponibil online
https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm

Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis B,


disponibil online https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-b.html

HBVAXPRO-Anexa 1: Rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil online


https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/hbvaxpro-epar-product-
information_ro.pdf

Rx-List: Hepatitis B vaccine, disponibil online


https://www.rxlist.com/consumer_hepatitis_b_vaccine_energix_recombivax/drugs-
condition.htm, accesat 19.07.2019

Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de


supraveghere a hepatitelor virale tip B și C, disponibil online
http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatite-virale-b-si-c/1041-metodologia-de-
supraveghere-a-hepatitelor-virale-tip-b-si-c-actualizare-4-ian-2019-pentru-anul-2019/file

Vaccin gripal

Dumitra G., Pițigoi D., Toma D.,Vaccinarea antigripală-actualități, curs online, disponibil pe
www.formaremedicala.ro , Societatea Națională de Medicină de Familie,Universitatea de
Medicină și Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti

Pițigoi D. et. al., Epidemiologie-curs și lucrări practice (Vol. 1), Ed. Universitară Carol Davila,
București, 2019 Vaxigrip suspensie injectabilă, Anexa 1 (Prospect) a Autorizaţiei de punere pe
piaţa nr. 1289/2008/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10, disponibil online
https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1289_24.12.08.pdf

Influvac suspensie injectabilă în seringă preumplută, Anexa 1 (Prospect) a Autorizaţiei de


punere pe piaţă nr. 1833/2009/01-02-03-04, disponibil online
https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1833_30.07.09.pdf?anmOrder=Sorter_cim&anmDir=DESC&I
D=11526

Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, Metodologia de


supraveghere a gripei, infecţiilor respiratorii acute (ARI) şi a infecţiilor respiratorii acute severe
(SARI), disponibil online https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/gripa-infectii-acute-
respiratorii-si-sari/765-metodologia-de-supraveghere-gripa-infectii-respiratorii-acute-si-sari-
2017-2018/file

53
56 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

WHO Regional Office for Europe, Types of seasonal influenza vaccine, disponibil online
www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/vaccination/types-of-
seasonal-influenza-vaccine

Vaccin Human Papilloma Virusuri

Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human


papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev
2018; 5:CD009069.

Robinson CL, Bernstein H, Romero JR, Szilagyi P. Advisory Committee on Immunization


Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years
or Younger - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:112.

Schiller JT, MarkowitzLE, Hildesheim A, Lowy DR. Human Papillomavirus Vaccines. In


Plotkins Vaccines 7th Ed. 2018:430-456.

Saslow D, Andrews KS, Manassaram-Baptiste D, et al. Human papillomavirus vaccination


guideline update: American Cancer Society guideline endorsement. CA Cancer J Clin 2016;
66:375.

Wheeler CM, Skinner SR, Del Rosario-Raymundo MR, et al. Efficacy, safety, and
immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older
than 25 years: 7-year follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE
study. Lancet Infect Dis 2016; 16:1154.

Wilkin TJ, Chen H, Cespedes MS, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of the
Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine in Human Immunodeficiency Virus-Infected
Adults Aged 27 Years or Older: AIDS Clinical Trials Group Protocol A5298. Clin Infect Dis
2018; 67:1339.

Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017


http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1.

WHO. Immunization stress-related responses (ISRR)–A synopsis. [Cited 8 Feb 2020.] 2020.
Available from
URL:https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2019/april/2_A_synopsis_of_ISRR_Dra
ft_SAGE.PDF?ua=1.

Ishizaki Y, Gomi H. Human papillomavirus vaccination and posturaltachycardia syndrome,


deconditioning andexercise-induced hyperalgesia: An alternateinterpretation of the reported
adverse reactions. J. Obstet. Gynaecol. Res 2020;46(5):678–683. doi:10.1111/jog.14227.

54
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 57

Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate

Recomandări la pacienții cu imonodeficiențe primare

James Fernandez. Overview of Immunodeficiency Disorders. Merck Manual 2018.


Available from:
https://www.merckmanuals.com/professional/immunology-allergic-
disorders/immunodeficiency-disorders/overview-of-immunodeficiency-disorders.

Tangye, S.G., Al-Herz, W., Bousfiha, A. et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update
on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert
Committee. J Clin Immunol 40, 24–64 (2020). https://doi.org/10.1007/s10875-019-00737-x.

ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the
Immunocompromised Host
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.

National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines–Chapter 3. Immunisation


of Immunocompromised persons. Available from:
https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/.

Bonilla FA. Vaccination of immune-deficient patients. In: Stiehm’s Immune Deficiencies


Inborn Errors of Immunity. 2nd Ed. Elesevier/Academic Press 2020:1157-1175.

Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți)

Emiko Petrosky, Joseph A. Bocchini et. al. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV)
Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices, MMWR, 2015, 64, 11.

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018

MacNeil JR, Rubin LG, Patton M, Ortega-Sanchez IR, Martin SW. Recommendations for Use
of Meningococcal Conjugate Vaccines in HIV-Infected Persons — Advisory Committee on
Immunization Practices, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1189–1194.

Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Recomandări la pacienții cu cancer

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018

Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

55
58 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice. Recomandări la pacienții


recipienți de transplant de organe solide. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate

Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines


for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), 2017,
hptt//: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018
Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In: Plotkin’ Vaccines, Vaccination of
special groups, edit Elsevier, 2018, 1355-1370

L’Huillier AG, Kumar D, Immunizations in solid organ and hematopoietic stem cell transplant
patients: A comprehensive review, Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2015, 11:12, 2852-
2863

Locke FL, Menges M, Nishihori T, Letter to the editor, Boosting humoral and cellular immunity
to pneumococcus by vaccination before and just after autologous transplant for myeloma, Bone
Marrow Transplantation, 2016, 51, 291–294

Lopez A, Mariette X, Bachelez H, Vaccination recommendations for the adult


immunosuppressed patient: A systematic review and comprehensive field synopsis, Journal of
Autoimmunity, 2017, 80, 10- 27

Moors I, Schoemans H, MD, Callens S, MD, Y Beguin, Kerre T, Vaccination guidelines in


haematopoietic transplant patients: recommendations from the BHS Transplant Committee,
Belgian Journal of Hematology, 2014, 5, 2, 44-54

Patel RR, Liang SY, Koolwal P, Kuhlmann FM, Travel advice for the immunocompromised
traveler: prophylaxis, vaccination, and other preventive measures,Therapeutics and Clinical Risk
Management 2015, 11 217–228

Rubin LG., Levin MJ., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2014:58

Wong GK, Heather JM, Barmettler S, Immune dysregulation in immunodeficiency disorders:


The role of T-cell receptor sequencing, Journal of Autoimmunity, 2017, 80,1-9

Immunization Post Bone Marrow Transplant/Stem Cell Transplant In : Immunizations for


Special Populations , Newfoundland and Labrador Immunization Manual, September 2018

Vaccination of allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: Report from the
International Consensus Conference on Clinical Practice in chronic GVHD, Vaccine 2011, 29,
2825–2833

56
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 59

Hexacima – Europa (Prospect) :


https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/hexacima-epar-product-
information_ro.pdf

Infanrix hexa – Europa (Prospect):


http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_library/EPAR__Product_Information/human/
000296/WC500032505

Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor

Bryant PA, Nellore A, Baddley JW. Vaccinations in Rheumatology. Gaafar R, Prescott AT,
Stoll SM (eds.), The Microbiome in Rheumatic Diseases and Infection, 2018, 411-426.

Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for
prevention and prophylaxis. Curr Opin Infect Dis, 2016

Crum-Cianflone N, Sullivan E. Meningococcal Vaccinations. Infect Dis Ther (2016) 5:89–112.


UK immunisation schedule: the green book, chapter 7. Last updated 2016. Available from:
https://www.gov.uk/government/publications/immunisation-of-individuals-with-underlying-
medical-conditions-the-green-book-chapter-7

Groot N, Heijstek MW, Wulffraat NM. Vaccinations in Paediatric Rheumatology: an Update on


Current Developments. Curr Rheumatol Rep , 2015, 17:45-65.

Ljungman P. Vaccination of Immunocompromised Hosts. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit
PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.

ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the
Immunocompromised Host. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-
recs/general-recs/immunocompetence.html.

National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines – Chapter 3


Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:
https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/.

Tanrıöver MD, AkarS, Türkçapar N, Karadağ O, Ertenli I, Kiraz S. Vaccination


recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur J Rheumatol 2016; 3: 29-35.

ECDC Vaccine schedules in all countries of the European Union. Available from:
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/.

CDC. Pneumococcal vaccination. Available from:


https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html.

Esposito S, Bonanni P, Maggi S, et al. Recommended immunization schedules for adults:


clinical practice guidelines by the ESCMID vaccine Study Group (EVASG), European geriatric
medicine Society (EUGMS) and the world association for infectious diseases and
immunological disorders (WAidid). Hum Vaccin Immunother 2016;12:1–18. doi:
10.1080/21645515.2016.1150396.

57
60 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021

Walker UA, Hoffman HM, Williams R, et al. Brief Report: Severe Inflammation Following
Vaccination Against Streptococcus pneumoniae in Patients With Cryopyrin-Associated Periodic
Syndromes. Arthritis Rheumatol 2016;68:516–20. DOI: 10.1002/art.39482.

Furer V, Rondaan C, Heijstek MW et al. 2019 update of EULAR recommendations for


vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum
Dis 2020;79:39–52. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882.

Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), 2018,
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/ general-recs/immunocompetence.html

Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

Advisory Committee on Immunization Practices Vaccines for Children program vaccines to


prevent meningococcal disease, accesat la data 19.07.2019, disponibile:
https://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/providers/resolutions.html

Recomandări la pacienții aduţi cu alte boli cronice

Center for Disease Control. Adults with Health Conditions, apr. 2017

Center for Disease Control. Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or
older, United States, 2020.

Pneumococcal disease . Information about pneumococcal disease, vaccines and


recommendations for vaccination from the Australian Immunisation Handbook , June 2020
https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases/pneumococcal-
disease

Grzegorzewska AE. Prophylactic vaccinations in chronic kidney disease: Current status. Hum
Vaccin Immunother. 2015 ; 11(11): 2599–2605

Holley JL. Immunizations in patients with end-stage kidney disease. UpToData, Sep 2020

58
EDITOR: PARLAMENTUL ROMÂNIEI — CAMERA DEPUTAȚILOR

„Monitorul Oficial” R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, București; C.I.F. RO427282,
IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercială Română — S.A. — Sucursala „Unirea” București

&JUYEJT|088103]
și IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcția de Trezorerie și Contabilitate Publică a Municipiului București
(alocat numai persoanelor juridice bugetare)
Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, internet: www.monitoruloficial.ro
Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relații cu publicul, București, șos. Panduri nr. 1,
bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.401.00.73, fax 021.401.00.71 și 021.401.00.72
Tiparul: „Monitorul Oficial” R.A.

Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 356 bis/7.IV.2021 conține 64 de pagini. Prețul: 32,00 lei ISSN 1453—4495
Acest număr al Monitorului Oficial al României a fost tipărit în afara abonamentului.