CONSILIUL STUDIILOR UNIVERSITARE DE DOCTORAT

FIŞĂ DE ÎNSCRIERE
pentru concursul de admitere - Sesiunea iulie/septembrie 2020

Domeniul de doctorat …………………..….................……………………..………………………..…..………….…

Forma de învăţământ pentru care optează : (se precizează in clar)
cu frecvenţă / cu frecvență redusă / fără taxă ……………………………….
cu bursă / fără bursă ……………………………….
cu frecvenţă redusă / cu taxă ……………………………….
Conducător ştiinţific …………………………...................……………………................……………..….………….

DATELE PERSONALE ALE CANDIDATULUI CU CETĂŢENIE ROMÂNĂ / STRĂINĂ

Numele de familie la naştere
 
(din certificatul de naştere)
Numele de familie actual
(după căsătorie, înfiere, modificare la cerere, dacă  
este cazul, conform actului doveditor )
Prenumele  
Iniţialele tatălui / mamei
CNP
Data naşterii (zz / ll / aaaa) / /
Ţara Judeţul / (Ţara) Localitate
Locul naşterii

Sexul F M
Starea civilă Căsătorit(ă) Necăsătorit(ă) Divorţat(ă) / Văduv(ă)
Provenit din Provenit din familie
Starea socială specială Orfan
case de copii monoparentală
Română, Cetăţenia anterioară,
Cetăţenia cu domiciliul în România / străinătate
Alte cetăţenii
dacă este cazul
Etnia
 Ţara Judeţul / (Ţara) Localitate / Comuna / Satul
Domiciliul stabil

Strada ...............................................……….................................................. nr.

Adresă
.......... Bl. ............. Sc. ......... Et. .............. Ap. ............. Sector .................. 
Perioada de
Actul de identitate / Documentul de Seria Numărul Eliberat de Data eliberării
valabilitate
călătorie
Telefon Adresă de e-mail
Alte date personale ale candidatului

Candidat care se încadrează în categoria persoanelor cu dizabilităţi

(Se bifează numai de persoanele aflate în această categorie, pe bază de documente )
DATE PRIVIND PREGĂTIREA ANTERIOARĂ A CANDIDATULUI
STUDII PREUNIVERSITARE (LICEU)
Forma de
Locali- Durata Anul
Instituţia unde a absolvit Ţara Judeţul Profilul / Domeniul învăţământ
tatea studiilor absolvirii
ZI seral FR ID
.........
ani
Datele de identificare ale diplomei
Anul Nr. foii matricole care
Tipul de diplomă Seria Numărul Emisă de
emiterii însoţeşte actul de studii
Diploma de
bacalaureat
Diploma echivalentă
(în străinătate)
Alte observaţii (pentru cazurile în care Vizarea / Recunoaşterea diplomei prezentate (DPIRP – acorduri
candidatul care a absolvit studii în bilaterale / CNRED / Direcţia cetăţeni străini din MECI)
străinătate) Nr. / Serie act de recunoaştere / echivalare (eliberat de DPIRP / CNRED)
STUDII UNIVERSITARE DE LICENŢĂ
Denumirea instituţiei de învăţământ superior Facultatea Ţara Localitatea Judeţul

Univ.

Forma de Forma de Durata studiilor

Programul de studii / Anul
Domeniul / Profilul Titlul obţinut învăţământ finanţare (nr. semestre,
Specializarea Absolvirii
ZI seral FR ID Buget / cu taxă după caz)

Datele de identificare ale actului de studii

Anul Seria şi nr. foii
Tipul de diplomă Seria Numărul Emisă de Emisă de
emiterii matricole
Diploma de licenţă /
absolvire
Diploma echivalentă
(în străinătate)
Vizarea / Recunoaşterea diplomei prezentate
(DPIRP – acorduri bilaterale / CNRED / Direcţia cetăţeni străini din MECI)
Alte observaţii Nr. / Serie act de recunoaştere / echivalare
(eliberat de DPIRP / CNRED)

STUDII UNIVERSITARE DE MASTERAT

Denumirea instituţiei de învăţământ superior Facultatea Ţara Localitatea Judeţul

Univ.

Forma de Forma de Durata studiilor

Programul de studii / Anul
Domeniul / Profilul Titlul obţinut învăţământ finanţare (nr. semestre,
Specializarea Absolvirii
ZI seral FR ID Buget / cu taxă după caz)

Datele de identificare ale actului de studii

Anul Seria şi nr. foii
Tipul de diplomă Seria Numărul Emisă de Emisă de
emiterii matricole
Diploma de master

Diploma echivalentă
Vizarea / Recunoaşterea diplomei prezentate
(DPIRP – acorduri bilaterale / CNRED / Direcţia cetăţeni străini din MECI)
Alte observaţii Nr. / Serie act de recunoaştere / echivalare
(eliberat de DPIRP / CNRED)

Limbi străine cunoscute

Am fost (instituţia) / nu am mai fost doctorand (se precizează in clar) forma de învăţământ / de finanţare

Locul de muncă: …………….……………....……………………………., Funcţia .....................…….., tel. …...............…...…,

IMPORTANT: Subsemnatul, declarat admis (fără taxă sau cu taxă) după sesiunea iulie 2020, voi achita taxa de înmatriculare în
anul I, în valoare de 125 lei şi avansul de 350 lei din taxa de școlarizare (pentru candidații declarați admiși cu taxă), la casieria
universității, în perioada 20-24 iulie 2020, pentru domeniile la care se susține admitere in iulie 2020 și 15-28 septembrie 2020
pentru domeniile la care se susține admitere în prima sesiune din septembrie 2020, respectiv 25 septembrie 2020 dacă se
organizează o nouă admitere; în caz contrar, se va considera că renunț la locul ocupat. Cererea de înmatriculare se va depune la
secretariat doctorat împreună cu una sau cele două chitanțe, după caz.
Semnătura.............
Sunt de acord ca datele cu caracter personal furnizate prin prezenta fişă de înscriere să fie prelucrate de Universitatea ” Ștefan cel
Mare” din Suceava, ca operator de date cu caracter personal, în scop educație -cultură, în conformitate cu Regulamentul U.E.
679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație
a acestor date.
Am luat la cunoștință că beneficiez de toate drepturile prevăzute de Regulamentul U .E. 679/2016 și publicate la adresa
www.usv.ro
Sunt de acord ca Universitatea ,,Ștefan cel Mare’’ din Suceava să publice, la afișarea rezultatelor, datele mele cu caracter personal
și înțeleg că îmi pot retrage consimțământul dat în acest sens în orice moment.
Semnătura................
Declar pe propria răspundere că datele furnizate în această fişă sunt conforme cu realitatea şi că am luat cunoştinţă de
precizările de mai sus.
Data ………..……. Semnătura candidatului ……………………..

AVIZ, CONDUCĂTOR DE DOCTORAT

……………………………………………