ANEXA nr.

Către,
CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII PRAHOVA

Subsemnatul/a
domiciliat în localitatea Tara
strada : nr.:
bl.: , sc.: , ap.: , judeţul (sector):
posesor act de identitate seria: nr.:
CNP

De la: Până la
zi Luna an zi luna an
solicit un bilet de tratament în perioada: -
într-una din staţiunile:
1.
2.
3. Împreună cu:
Dl./Dna.
CNP în calitate de:
Dl./Dna.
CNP în calitate de:
Dl./Dna.
CNP în calitate de:

Solicit eliberarea unui bilet de tratament :

□ Doar gratuit;
□ Gratuit, în limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contribuţii;
□ Cu suportarea unei contribuţii.

Solicit ca rezultatul solicitării să-mi fie

comunicat:

□ Prin Fax □ Prin SMS □ Telefonic la numărul:

□Prin mail la adresa:
□ Prin poştă la adresa de domiciliu □ Prin poştă la adresa de mai jos:
Localitatea Tara
strada : , nr.:
bl.: , sc.: , ap.: , judeţul (sector):

Am luat la cunoştinţă că primesc răspuns numai în cazul în care solicitarea mea

este soluţionată favorabil şi că am obligaţia să mă prezint la casa teritorială de pensii la
data şi cu actele comunicate.
Depun prezenta având calitatea de:
 pensionar de invaliditate, în conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, întocmit de
către medicul expert al asigurărilor sociale, Dosar nr.______________;
 pensionar, cu pensie acordată de către casa teritorială de pensii, Dosar nr.______________ ;
 pensionar cu pensie acordată de către casa teritorială de pensii, Dosar nr.___________ şi cu pensie
acordată de către casa de pensii sectorială, Dosar nr.____________;
 asigurat al sistemului public de pensii;
 persoane care beneficiază de prevederile Legii nr. 346/2002 republicată;
 beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________;
 beneficiar al Legii nr.189/2000, Dosar nr.______________;
 veteran de război, Dosar nr.__________;
 beneficiar al Legii 49/1999, Dosar nr. _______________;
 persoană cu handicap;
 asigurat care îşi desfăşoară activitatea în locurile de muncă în condiţii speciale din activităţile de cercetare,
explorare, exploatare sau prelucrare a materiilor prime nucleare, zonele I şi II de expunere la radiaţii.
 persoană care însoţeşte pensionarul de invaliditare grad I sau însoţitor al persoanei cu handicap grav şi
îndeplineşte condiţiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010 cu modificările şi completările ulterioare;
 copil minor – beneficiar de pensie de urmaş , Dosar nr. __________;
 părinte al copilului minor beneficiar de pensie de urmaş, tutore căruia i-a fost încredinţat sau dat în
plasament copilul beneficiar de pensie de urmaş şi îndeplinesc condiţiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010, cu
modificările şi completările ulterioare;
 personal didactic şi didactic auxiliar din învăţământ;
 personalul aflat în raport de serviciu sau raport de muncă cu CNPP, casa teritorială de pensii sau Institutul
Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.
 Sunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal să se facă în condițiile Legii nr. 677/2001
pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație
a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.
PRECIZĂRI:
 Biletele de tratament balnear se acordă individual. În cursul unui an calendaristic, unei persoane i se poate elibera un singur bilet de
tratament balnear. În situaţia neridicării biletului de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o serie,
solicitantul mai poate obţine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru seria respectivă sau,
după caz, la cerere, pentru o altă serie.
 Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicită bilete de tratament balnear este dată de ordinea descrescătoare a punctajelor
aferente fiecărei cereri.
 Punctajul aferent fiecărei cereri este obţinut prin însumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu în parte raportat la numărul
de criterii prevăzut pentru categoria respectivă.
 Dacă, în urma calculării punctajului, mai multe cereri au acelaşi punctaj, ele se ordonează descrescător după punctajul primit
conform numărului de bilete de care a beneficiat în ultimii 2 ani. Dacă, dupa această etapă mai multe cereri au acelaşi punctaj
pentru criteriul 1, atunci ele se ordonează crescator după venit. Dacă şi după parcurgerea acestor două etape se identifică cereri cu
acelaşi punctaj final, atunci persoanele se ordonează după numărul cererii, având prioritate cererea cu numărul cel mai mic.
 În cazul cererilor depuse de soţ şi soţie care doresc să meargă împreună la tratament balnear, punctajul luat în calcul în vederea
ierarhizării se stabileşte ca medie a punctajelor individuale.
 În cazul cererilor depuse de părinţi şi copii beneficiari de pensie de urmas care doresc să meargă împreună la tratament balnear,
punctajul luat în calcul în vederea ierarhizării se stabileşte ca medie a punctajelor individuale.
 În cazul cererilor depuse de două persoane care merg împreună la tratament balnear, punctajul luat în calcul în vederea ierarhizării
se stabileşte ca medie a punctajelor individuale.
 În cazul cererii depuse de însoţitorul pensionarului de invaliditate gradul I sau însoţitorul persoanei cu handicap grav care însoţeşte
o persoană aflată în această situaţie, punctajul luat în calcul în vederea ierarhizării cererii este egal cu punctajul acordat
pensionarului de invaliditate gradul I sau persoanei cu handicap grav.
 Repartiţia biletelor de tratament balnear în ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmeşte pe baza opţiunilor făcute de solicitant şi
în ordinea menţionată pe cerere.
 Răspunderea privind modul de completare şi corectitudinea datelor din cerere revine în totalitate solicitantului.
ATENŢIE
Declararea în prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage după sine răspunderea
materială, în sensul că diferenţa între contribuţia datorată şi contribuţia achitată se va recupera de
la beneficiar, conform legii.
Data: Semnătura,