GENERALITATI:

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai multor viscere,
din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente
anatomic.O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea
intraabdominala si rezistenta opusa de peretele abdominal.In conditii fiziologice, aceste doua
forte contrare se afla in echilibru. Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste elemente
predispune la aparitia unei hernii.

Definitie

Herniile inghinale sunt varietatea cea mai frecventa de hernii abdominale, reprezintand 90% din
totalul herniilor. Incidenta aparitiei herniilor inghinale este mai mare la barbat, datorita efortului
fizic mai intens depus de barbati in conditii de munca, persistentei canalului peritoneo-vaginal,
anomaliilor de migrare ale testiculului-este mai frecventa pe partea dreapta decat pe stanga.

Clasificarea herniilor inghinale

 Hernii inghinale oblice externe: 

congenitale si dobandite

 Hernii directe
 Hernii inghinale oblice interne si herniile inghinale oblice externe congenitale

se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat si pot fi:

1. hernia peritoneo-vaginala completa sau testiculara

2. hernia peritoneo-funiculara
3. hernia inchistata a vaginalei
4. hernia funiculara cu chist al cordonului
5. hernia intraparietala

Se pot asocia cu anomalii de migrare a testiculului care constituie un obstacol in calea sacului
herniar, care isi schimba traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice:

1. hernia inghino-properitoneala
2. hernia inghino-interstitiala
3. hernia inghino-superficiala

Tipuri de hernii inghinale congenitale:

1. hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal complet

2. hernie inghinofuniculară
3. hernie intraparietală
4. diafragm Ramonede
5. hernie cu chist de cordon
Herniile inghinale oblice externe dobandite -se produc prin orificiul inghinal profund la nivelul
fosetei inghinale externe datorita presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul
presional al viscerelor abdominale-eforturi mici dar repetate: tusitorii cronici, constipatie,
disurie;eforturi mari brutal efectuate; calitatii peretelui abdominal care favorizeaza
herniile:colagenoze, neoplazii, afect inflamat, obezit, hipotiroidia, decompensari ascitice. Ѕacul
herniar ce conține epiplon sau anse intestinale, se afla intotdeauna lateral de pulsatiile
perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.

Herniile directe - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza medial de
pulsatiile arterei epigastrice inferioare.

Herniile inghinale oblice interne - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale interne  si sunt
extrem de rare deoare acest segment e puternic intarit de tendonul conjunct si ligamentul
Henle.

Examinarea clinica

Se incepe prin inspectia în clinostatism si ortostatim a pacientului, simtand la palpare o

formatiune dura ce ar conduce initial spre un diagnostic de  tumora, se trece la palparea
formatiunii tumorale si se urmareste: traiectul parietal prin care s-a exteriorizat continutul
sacului herniar, tumora (sacul herniar) este reductibila daca prezinta tendinta de expansiune la
efort, raportul cu artera  epigastrica inferioara, palpare si percutie -continutului sacului herniar
in cazul unui epiploocel  avem matitate iar in cazul unui enterocel-sonoritate.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul pozitiv se stabileste la examinarea bolnavului mai intai in ortostatism si apoi in

clinostatism deoarece unele hernii se reduc in clinostatism.

Bolnavul este rugat sa mearga,sa faca un efort de tuse pentru ca hernia sa se exteriorizeze.
Hernia are forme si dimensiuni variabil,daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii
herniare au aspect normal,consistenta retinenta - elastica,la palpare apar zgomote hidroaerice;
daca continutul este epiplon, formatiunea herniara este moale si neregulata,pastoasa,cu
suprafata granulata.

La examenul bolnavului in decubit dorsal se apreciaza mai bine dimensiunile reale ale defectului
parietal.

Cerem bolnavului sa faca un efort de ridicare fara sa se sprijine - se pune in evidenta

pseudotumora herniara.

Examenul local al bolnavului trebuie completat cu un examen general minutios, care permite un
bilant corect; stabilirea riscului operatiei, legat de existenta unor tare asociate;

Mijloace de investigare de la laborator

Transluminatia
  se realizeaza cu ajutorul unei surse de lumina care traverseaza format tumorala
 se foloseste in cazuri exceptionale pentru a deosebi o hernie inghinala de
hidrocel
 format herniara este opaca
 hidrocelul apare translucid

Examenul radiologic -permite stabilirea naturii continutului herniar prin:

 tranzit baritat:
 irigografie
 radioscopia gastrointestinala cu timp II-identifica prezenta anselor intestinale
subtiri din interiorul sacului.

Cistografia si cistoscopia se folosec pentru a identifica prezenta unui diverticul al vezicii urinare
sau chiar a vezicii  in sacul herniar.

Radioscopia "abdominala pe gol" pune in evidenta imagini tipice radiologice de "cuiburi de

randunica“, care reprezinta marginea complexa a unui lumen intestinal, izolat, cu continut de
gaze si lichid.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

 tumorile maligne sau benigne parietale

 adenopatia
 ectazia venoasa
 ectopia testiculara
 orhiepidemita
 chistul de cordon
 hidrocelul.

TRATAMENT:

Tratamentul chirurgical

Orice operatie de hernie comporta patru timpi esentiali:

1. punerea in evidenta a sacului

2. izolarea lui si tratarea continutului
3. ligatura si rezectia sacului
4. refacerea peretelui abdominal

In general se utilizeaza anestezia rahidiana, dar in anumite cazuri se efectueaza anestezia

generala sau locala.

Tratamentul exclusiv chirurgical se refera la refacerea defectelor parietale inghinale.

Tehnica chirurgicala: Procedeul anatomic consta indisectia sacului herniar si tratarea
continutului urmat de patrunderea in spatiul properitoneal prin sectionarea fasciei transversalis
si refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura a ligamentului conjunct, a fasciei
transversalis cu marginea posterioara a ligamentului inghinal;

Exista foarte multe procedee pentru refacerea peretelui canalului inghinal:

 procedeul prefunicular
 procedeul retrofunicular
 plastia cu fascia lata
 protezele (plasele mersiliene)

Evolutia herniilor inghinale-incarcerarea herniara - cand elementele din sacul herniar nu mai
pot fi reduse dar isi pastreaza vascularizatia si strangularea herniara - cand elementele din sacul
herniar nu mai pot fi reduse si apar fenomene ischemice.
1. Irinel Popescu : Tratat de chirurgie, vol. IX, partea a II-a - Chirurgie generala ,Editura: EDITURA
ACADEMIEI ROMANE ( 2009 )Bucuresti 2. Pascu O – Tratat de gastroenterologie clinica. 3.
http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/inguinal-hernia-topic-overview

Hernia inghinală este cea mai frecventă formă de hernie, reprezentând 75% din total. Este
mult mai frecventă la bărbaţi decât la femei, numărul herniilor operate fiind în raport de 9/1. 
   Recidiva herniară, deşi o formă de eventraţie, este considerată o formă particulară de hernie,
datorită complexităţii anatomice a zonei şi a modalităţii de rezolvare chirurgicală, asemănătoare
cu procedeele pentru herniile de novo.  
   Anatomie
Regiunea inghinală este o zona slabă a peretelui abdominal antero-lateral, apărută ca
urmare a adoptării poziţiei bipede. Ca în toate cazurile de hernie, şi in cazul herniei inghinale
este vorba de protruzia unui sac peritoneal printr-un defect parietal.
   Canalul inghinal poate fi didactic descris ca fiind format dintr-un conduct cu patru pereţi, două
orificii şi un conţinut ce diferă la bărbat faţă de femeie. Peretele anterior al canalului inghinal
este format din aponevroza muşchiului mare oblic, peste care se suprapun structurile superficiale
şi tegumentul. Peretele posterior (adevărata zonă slabă a regiunii) este format din fascia
transversalis, care prezintă două structuri de întărire: ligamentul lui Henle şi ligamentul lui
Hasselbach. Peretele superior este format din tendonul conjunct care este, în general, muscular în
porţiunea laterală şi devine ligamentar medial. Acesta este format prin fuziunea fibrelor fasciale
ale muşchilor micul oblicului şi transversul abdominal. În timpul contracţiei abdominale această
structură este responsabilă cu închiderea orificiului ce există în peretele posterior. Peretele
inferior este format de ligamentul inghinal, prelungire a aponevrozei marelui oblic. Este de notat
aspectul în jgheab, de care trebuie să ţinem cont în tehnicile chirurgicale de herniorafie.  
   Orificiul inghinal superficial şi profund delimitează canalul inghinal şi trebuie recunoscute în
examinarea clinică şi tehnicile reconstructive. În mod particular orificiul profund este evidenţiat
în abordul laparoscopic (posterior), dar şi în procedeele clasice la care se impune recalibrarea
acestui orificiu. Orificiul superficial (medial) nu reprezintă o structură de forţă, dar este necesar
să fie identificat în tehnicile prin abord anterior. 
   Conţinutul canalului inghinal diferă la cele două sexe. Dacă la femei conţinutul este format
doar din ligamentul rotund, filete nervoase şi vase adiacente, la bărbat este mult mai complex şi
conţine canalul deferent, vasele spermatice, vasele deferenţiale, precum şi resturi embrionare
formate după migrarea testiculară. Protejarea acestora în timpul chirurgiei previne atrofia
testiculară şi un mare procent de complicaţii postoperatorii. La ambele sexe se descriu două filete
nervoase importante a căror secţiune este responsabilă de hipoestezii sau anestezii regionale, dar
riscul major este cel de prindere într-o ligatură sau în clipuri metalice (în abordul posterior)
generând dureri postoperatorii greu de abordat terapeutic.
   O ultimă remarcă se referă la schimbarea percepţiei anatomice asupra regiunii în cazul
abordului posterior (transperitoneal sau properitoneal). Chiar dacă anatomia la care facem
referire este aceeaşi, percepţia este complet schimbată şi privirea asupra elementelor anatomice
se inversează. 
    Etiologie
Mecansimele de producere a defectului parietal sunt multifactoriale. Persistenţa canalului
peritoneo-vaginal la nou-născut, dincolo de perioada normală de obturare, generează o hernie de
tip congenital. Prezenţa unui fund de sac peritoneo-vaginal reprezintă un factor ce poate duce la
dezvoltarea unei hernii inghinale.
   Un factor important în geneza herniilor inghinale este dezechilibrul dintre presiunea intra-
abdominală şi rezistenţa peretelui inghinal. Astfel sunt recunoscuţi ca factori de risc pentru
hernia inghinală afecţiuni sau condiţii care cresc presiunea intra-abdominală pe termen lung
(afecţiuni cronice pulmonare, constipaţia cronică, afecţiunile cronice ale prostatei, obezitatea,
graviditatea, ascita, anumite discipline sportive, meseriile care implică suflarea cu presiune, etc). 
   O componentă importantă legată de etiologia plurifactorială a herniei inghinale este structura
tisulară. Prezenţa antecedentelor heredocolaterale de hernie inghinală duce la o creştere de 8 ori a
riscului pentru descendenţi. Structura colagenică pare a deţine un rol important. Astfel herniile
sunt asociate cu o scădere a proporţiei de colagen tip I in structurile normale tegumentare (care
asigură forţa tensilă a structurilor), dar şi cu boli determinate de tulburări în structura coelgenului
 (de exemplu osteogeneza impefecta, sindromul Ehler-Danlos, sindromul Marfan şi multe altele). 
   Clasificare
Clasic herniile inghinale sunt împărţite în hernii inghinale oblice externe (dezvoltate în
afara arterei epigastrice inferioare), hernii oblice interne (foarte rare) situate intern de ligamentul
ombilical şi hernii inghinale directe, dezvoltate între cele două repere anatomice. Dacă din punct
de vedere descriptiv cele trei entităţi sunt relativ uşor de diferenţiat, impactul asupra abordului
terapeutic este limitat. Cu toate acestea este cea mai folosită clasificare şi permite o încadrare
nosologica uşoară.
   În practică se mai foloseşte clasificarea evolutivă a herniilor oblice externe în funcţie de
progresia lor în spaţiul inghinal. Astfel o hernie debutează ca punct herniar (de regulă greu de
depistat clinic, dar vizibilă la explorarea laparoscopică); urmează etapa de hernie interstiţială
(între structurile care delimitează canalul inghinal); etapa următoare este pubonocelul (cînd
hernia se exteriorizează lateral de simfiza pubiană, subcutanat) şi progresia continuă până la
forma de hernie inghino-scrotală, când sacul se dezvoltă la nivelul scrotului. 
   Existenţa a numeroase clasificări denotă o lipsă de consens şi mai ales dificultăţi în alegerea
unei alternative terapeutice. Clasificarea propusa de Nyhus ia în calcul nu numai localizarea şi
dimensiunea defectului ci şi integritatea anatomică a peretului posterior inghinal şi a orificiului
inghinal profund, fiind astfel utilă în aprecierea deciziei terapeutice.
Clasificarea herniilor inghinale (Nyhus)
Tipul I. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund normal
mite anterior hernii oblice externe de tip congenital - apar la nou-născuţi,copii, adulţi tineri)
Tipul II. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund destins, fără
ea peretelui posterior inghinal; nu coboară în scrot
Tipul IIIa. Hernii inghiale directe
Tipul IIIb. Hernii indirecte care destind peretele
or al canalului inghinal; hernii inghinale oblice care se extind in scrot (hernii inghino-scrotale) pentru că
asociază frecvent o distensie a peretelui posterior
Tipul IIIc. Herniile femurale (noi le tratăm ca entitate distinctă în
lucrare)
Tipul IV. Herniile recidivate postoperator
Simptomatologie
Herniile inghinale necomplicate au o simptomatologie frustă. Pacienţii se pot prezenta
pentru acuze vagi (discomfort sau senzaţie de compresiune) localizate inghinal sau cu iradiere
scrotală. De cele mai multe ori însă pacienţii descriu formaţiunea herniară cu caractere evidente,
care permit un diagnostic anamnestic. Complicaţiile herniare au acceaşi prezentare ca şi în alte
localizări. 
   Examenul clinic - diagnostic
Este esenţial ca examenul clinic general să includă şi zona inghinală. Prezervarea pudorii
pacientului, sau în unele cazuri a doctorului, poate eluda acest diagnostic şi poate întârzia
diagnosticul, ducând la complicaţii foarte serioase. Examinarea trebuie făcută cu pacientul în
decubit şi în ortostatism, asociată cu efort de tuse, cu scopul de a reface o hernie care este redusă
în repaus. 
Examenul clinic constă în inspecţia şi palparea regiunilor inghinale şi a zonelor adiacente
(de exemplu scrotul sau regiunea labială în cazul herniilor cu dezvoltare în această direcţie).
Semnele clinice de hernie sunt aceleaşi ca în orice lozalizare. 
   Inspecţia permite evidenţierea formaţiunii herniare înainte de a fi redusă sau după un efort care
o reface. Între elementele de diagnostic se notează:

 prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale într-o zonă slabă (zona inghinală) sau o
formaţiune care deformează zona şi, eventual, hemiscrotul adiacent (cazul herniilor
inghino-scrotale)

 caracterul fluctuant al volumului formaţiunii descrise anterior în funcţie de poziţie
(ortostatism vs clinostatism) sau efort ce implică o creştere a presiunii intra-abdominale

 posibilitatea reducerii în abdomen (de către pacient sau medic) în cazul herniilor
necomplicate

 tegumente de acoperire nemodificate (hernia necomplicată)

Palparea confirmă prezenţa şi caracterul formaţiunii cu toate caracterele care atestă
diagnosticul de hernie. Particular în examenul herniei inghinale este abordul peretelui posterior
al canalului inghinal prin coafarea (invaginarea) bazei scrotului, pentru evaluarea digitală a
peretelui posterior al canalului inghinal, precum şi examinarea zonei labiale şi respectiv scrotale
în cazul herniilor inghinale oblice externe cu dezvoltare descendentă. Examenul digital al
canalului inghinal se poate face doar atunci când orificiul inghinal superficial permite acest
lucru. În aceste condiţii se pot distinge 4 elemente clinic esenţiale:

 expansiunea formaţiunii herniare odată cu creşterea presiunii intra-abdominale, urmând
degetul examinator

 impulsiunea la tuse – senzaţia de lovire în degetul examinator

 poziţia relativă a coletului faţă de artera epigastrică – permite evaluarea preoperatorie a
variantei de hernie inghinală (cu importanţă minoră în practica chirurgicală – cura herniară
nu ţine cont de această varietate)

 evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal în ce priveşte structura şi defectele
 parietale 

Dificultăţi mari de examinare, şi implicit de diagnostic, apar la pacienţii cu obezităţi
morbide, maladie cu care ne confruntăm din ce în ce mai des. Paniculul adipos extrem face
evaluarea foarte dificilă şi herniile de dimensiuni mici pot scăpa examenului clinic, iar
dificultăţile nu se opresc la etapa de diagnostic.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în funcţie de simptomatologie. Astfel:

 Durerea inghinală: poate fi de origine musculo-scheletală sau prin hernie de disc, dar cel
mai frecvent trebuie exclusă o afecţiune reno-ureterală (litiază renală, infecţie urinară
joasă)

 Hernia necomplicată trebuie diferenţiată în primul rând de hernia crurală. Diferenţierea
este facilă atunci când se poate evidenţia linia lui Malgaigne (proiecţia ligamentului
inghinal), herniile inghinale având coletul situat deasupra acestei linii. Trebuie de exclus
un testicol ectopic sau necoborât congenital, un chist de canal peritoneo-vaginal,
varicozităţi ale safenei interne, anevrism de arteră femurală, abces rece fuzat anterior

 Hernia inghino-scrotală trebuie diferenţiată de hidrocel, varicocel, tumori testiculare,
tumori sau inflamaţii ale epididimului

 Hernia complicată trebuie diferenţiată de adenomegalii şi adenopatiii inflmatorii sau
tumorale, torsiuni sau inflamţii testiculare, chist sebaceu simplu sau suprainfectat, abces
de psoas fuzat anterior, hematom, hidrosadenită inghinală.

Trebuie de menţionat că enumerarea unei liste de diagnostice diferenţiale nu reflectă atât
dificultatea diagnosticului pozitiv de hernie, cât mai ales complexitatea manifestărilor clinice în
funcţie de stadiul evolutiv şi apariţia complicaţiilor. 
   Explorări paraclinice
Imagistica nu joacă un rol esenţial în diagnosticul herniei inghinale necomplicate. Există
însă câteva situaţii în care examenul echografic sau imagistica CT sau RMN pot deveni necesare
pentru precizarea diagnosticului. Este cazul pacienţilor obezi, a herniilor foarte mici sau care nu
se expansionează în timpul examenului clinic, precum şi a recidivelor herniare. 
Laparoscopia poate fi considerată o cale de explorare a zonei inghnale. Evident nu se
pune problema diagnosticului laparoscopic în cazurile tipice, dar în timpul explorării pentru cura
laparoscopică a herniei inghinale se realizează şi exlorarea zonei inghinale controlaterale, punând
în evidenţa hernii asimptomatice într-o proporţie semnificativă. 
Evoluţie, complicaţii 
 Sunt asemănătoare tuturor herniilor şi pot pune în pericol viaţa bolnavului. Toate creează
cel puţin un discomfort semnificativ, motiv pentru care indicaţia terpeutică trebuie pusă rapid.
Tratament
Indicaţia de tratament chirurgical este aproape universală. Puţinele contraindicaţii sunt
doar pentru cazurile la care riscul operator este prea mare, caz în care beneficiile operaţiei (prin
scăderea riscurilor complicaţiilor herniare) sunt contrabalansate de riscul operator. În această
categorie de cazuri excepţionale se poate practica un tratament ortopedic, care foloseşte centuri
de contenţie.
Marea majoritate a cazurilor beneficiază de tratament chirurgical, folosindu-se fie
anestezie generală (obligatorie în tehnicile laparoscopice), fie anestezie regională sau locală,
fiecare cu beneficiile şi riscurile sale. Ca modalitate de abordare, tehnicile chirurgicale se pot
împărţi în tehnici cu abord clasic (deschis) şi tehnici minim invazive.     
   Abordul clasic: aceste procedee accesează peretele posterior pe cale anterioară, după
secţionarea aponevrozei marelui oblic, identificarea şi tratarea herniei (conform principiilor
detaliate anterior). Problema defectului peretelui posterior poate fi rezolvată în două modalităţi:
fie folosind structurile musculo-aponevrotice din zona care se aduce în contact (tehnici tisulare),
fie folosind plase artificiale care se plasează între ţesuturi pentru a întări peretele posterior
(tehnici tension-free).
   Tehnicile tisulare (deşi folosite încă pe scară largă) tind să fie eliminate din ghidurile de
practică, datorită ratei mari de recidivă. Problema conceptuală este punerea structurilor în contact
–în tensiune -folosind fire de sutură. Din marea varietate de tehnici de refacere tisulară cele mai
folosite sunt:

 tehnica Bassini – cu numeroase variaţii - închide defectul din peretele posterior prin sutura
tendonului conjunct şi părţi din muşchiul oblic intern şi transvers la arcada inghinală. Deşi
simplă, tehnica suturează structuri în tensiune şi este asociată cu o mare frecvenţă a
recidivelor

 tehnica Shouldice – aduce ca noutate sutura folosind planuri succesive (plicaturarea

fasciei transversalis, planul muscoloaponevrotic, planul fascial) folosind o sutură cu fir
continuu în surjet. Avantajul major al tehnicii este disiparea tensiunilor pe întreaga tranşă
de sutură, transformând o tehnică tisulară într-o tehnică tension-free, cu rezultate mult mai
bune

 tehnica McVay-derivă din tehnica Bassini cu care seamană mult, dar refacerea porţiunii
mediale foloseşte ligamentul lui Cooper. Prin acest procedeu este închis nu doar peretele
posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul femural.   

Tehnicile protetice tension-free folosesc plase din materiale în general neresorbabile care
se aplică fie posterior (in spaţiul properitoneal), fie între structurile musculo-aponevrotice. Cele
mai folosite plase sunt stucturate din monofilamente de poplipropilenă, având o toleranţă foarte
bună în ţesuturi. Tehnicile folosite frecvent la acest moment sunt:

 tehnica Read-Rives –se aplică o plasă de mari dimensiuni care acoperă întreg peretele
posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul crural, folosind un abord anterior.

 tehnica Stoppa – foloseşte o plasă de mari dimensiuni, plasată properitoneal, prin abord
anterior, cu incizie pe linia mediană. Tehnica este dificilă şi necesită crearea de incizii în
plasă, care să permită pasajul cordoanelor spermatice. 

 tehnica Lichtenstein – cea mai folosită tehnică, un standard faţă de care se compară alte
tehnici. Plasa este fixată la arcada crurală şi este ancorată în spaţiul dinte marele şi micul
oblic. În plasă se crează un sliţ prin care trece cordonul spermatic, lateral de care ea
trebuie refacută. Tehnica este ideală pentru chirurgia de o zi şi se pretează la anestezie
locală.

Exista numeroase alte tehnici, unele foarte uzitate, care folosesc diverse tipuri
constructive de proteze. Toate însă respectă aceleaşi principii: abord anterior, transcutanat, plasă
plasată interstiţial, de o parte sau de amblele părţi ale defectului parietal, realizând o refacere
tension-free. 
   Abordul minim-invaziv: a inversat abordul regiunii inghinale, determinând chirurgul să îşi
schimbe complet perspectiva asupra anatomiei. Principalele modalităţi de abord minim-invaziv
sunt:

 tehnica transabdominală properitoneală - TAPP (transabdominal properitoneal

procedure)– cu abord transperitoneal ce implică pneumoperitoneu şi necesită secţionarea
peritoneului parietal şi disecţia sacului în spaţiul properitoneal. Plasa se poziţionează
properitoneal şi se acoperă cu peritoneul parietal. Are avanatjul evaluării bilaterale şi
permite tratamentul în aceeaşi şedinţă a herniilor bilatarale. Dezavantajul este reprezentat
de abordul transperitoneal, cu complicaţiile legate de acesta

 tehnica cu abord properitoneal -TEP (totally extraperitoneal procedure) în care disecţia se

face prin pătrunderea direct în spaţiul properitneal în care se face disecţia şi poziţionarea
protezei. Spaţiul de lucru este creat prin disecţia pneumatică sau digitală a spaţiului
Retzius, dar individualizarea structurilor este ceva mai dificilă . Are avantajul de a nu
traversa spaţiul peritoneal, iar proteza este fixată prin simpla dispariţie a spaţiului de lucru
la terminarea operaţiei.
 tehnica cu proteză intraperitoneală - IOPM (intraperitoneal onlay mesh) evită disecţia
sacului herniar, iar orificiile de hernie sunt acoperite prin plasarea unei proteze ce acoperă
aceste defect. Proteza se află intraperitoneal, astfel încât sunt necesare proteze din
materiale compozite, care să permită contactul cu viscerele abdominale.