CURS 5

FAZA A II-A = RECUPERARE SUBACUTĂ

Faza II are ca durată relativă săptamâna 5 post AVC până la aproximativ 3 luni
de evoluţie. Începe atunci când pacientul este capabil să participe mai activ la programul
de recuperare fizical kinetic şi de terapie ocupaţională.
Programul de recuperare va avea aceleaşi obiective cu faza I (se continuă îngrijirea
şi prevenirea complicaţiilor, care să asigure o evoluţie favorabilă cât mai rapidă),
completate cu obiective specifice fazei II, derivate din necesitatea de a dezvolta programe
mai complexe de mobilizare şi reeducare, centrate pe locomoţie, autoîngrijire şi activităţi
zilnice, comunicare.[64, 70]

OBIECTIVE ADIŢIONALE SPECIFICE ÎN FAZA A II-A

1. PREVENIREA UNUI NOU AVC
2. CREŞTEREA CAPACITĂŢII LOCOMOTORII ŞI DE AUTOÎNGRIJIRE
3. REINTEGRAREA ÎN FAMILIE (Terapie Ocupaţională, antrenare ADL,
psihoterapie, logopedie)

FAZA A III-A = RECUPERARE CRONICĂ

Faza III începe la aproximativ 3 luni de evoluţie şi durează toată viaţa pacientului.
Obiectivele programului de recuperare sunt aceleaşi obiective ale fazei II (se continuă
îngrijirea şi prevenirea complicaţiilor, se tratează consecinţele spasticităţii), se aplică
programe de maximă complexitate adaptate fiecărui pacientul, focusate pe mobilizare şi
reeducare mers, coordonare, echilibru, abilitate a membrului superior, autoîngrijire şi
activităţi zilnice completate cu obiective specifice fazei III, derivate din necesitatea
obtinerii independentei functionale somatice, pentru a fi util familiei, societăţii şi daca
este posibil pentru a fi reintegrat în muncă.

1
 OBIECTIVE ADIŢIONALE SPECIFICE ÎN FAZA A III-A
1. COMBATEREA EFECTELOR SPASTICITĂŢII
2. REINTEGRAREA ÎN MUNCĂ

Combaterea efectelor spasticităţii se realizează prin:

1. Tehnici si metode de relaxare
a. Metoda Shultz, Metoda Jacobson, Somnul
b. Metode de electrostimulare, electroterapia miorelaxanta
c. Metode de hidrokinetoterapia
d. Metode facmacologice: medicaţia miorelaxantă şi sedativă
2. Tehnici de inhibiţie
Din punct de vedere fiziologic, tehnicile de inhibiţie se bazează pe faptul că
deficitul motor caracteristic hemiparezei se datorează existenţei unor scheme reflexe
anormale de postură, care nu se supun controlului centrilor nervoşi superiori i splus
mişcărilor cu caracter automat, ce parazitează mişcările globale specifice pacientului
hemiplegic sau hemiparetic.
Spasticitatea poate fi influenţată de poziţia segmentelor corpului şi poate fi
ameliorată prin inhibarea reflexelor posturale anormale.
Esenţa tehnicilor de inhibiţie constă în ajutarea pacientului de a descoperi cele mai
favorabile poziţii reflex-inhibitoare, căutarea unor noi căi motorii, modalitate superioară
metodologiei de repetare a mişcărilor voluntare restante bolnavului (conservate de AVC).
2.a. Metoda Bobath conţine exerciţiile aplicabile clinic într-o gamă largă de
situaţii (paraliziile spastice, hemiplegii sau hemipareze).
Principiile care stau la baza metodei sunt scăderea hiperactivităţii tonice reflexe
care perturbă schema normală a motilităţii active, dezvoltarea reacţiilor de postură şi
echilibru antigravitaţionale, recuperarea controlului motor prin asigurarea stabilităţii
(activarea reflexelor posturale ce stau la baza mişcării active) şi prin câştigarea
controlului asupra mişcării izolate, evitând manifestarea sicineziilor şi întărirea lor.
2.b. Metoda Tardieu este un mijloc de educaţie având ca scop obţinerea unui
bagaj motric minimal, necesar pentru autoservire, autonomia de deplasare şi în final
reintegrarea profesională. Condiţia de bază pentru insuşirea deprinderilor o constituie
relaxarea, iar kinetoterapia vizează combaterea posturii vicioase (declanşatoare a
spasticităţii) si a contracturii musculare.
În cadrul reeducării activităţilor funcţionale ale hemipareticului se utilizează o
multitudine de dispozitive şi amenajări adaptate pacientului, aplicate pentru activităţi
recreative, terapie ocupaţională şi terapie prin joc care au un rol important în reeducarea
funcţională. [29,30,48]

2
 Metode specifice terapeutice în recuperarea sechelelor AVC

A. KINETOTERAPIA
B. ELECTROTERAPIA
C. MASAJUL TERAPEUTIC
D. HIDROTERAPIA / HIDROKINETOTERAPIA
E. TERMOTERAPIA / HIDROTERMOTERAPIA
F. TERAPIA OCUPATIONALA (ERGOTERAPIA)
G. REEDUCAREA VORBIRII
H. BALNEATIA + CLIMATOTERAPIA
Kinetoterapia şi masajul terapeutic, câteodată şi reeducarea vorbirii, sunt aplicate
încă din faza I (acută) a recuperării, în timp ce trecerea în faza a II-a de recuperare
(Subacută) şi apoi în a III-a face loc aplicării specifice ale metodelor de electroterapie,
hidroterapie (hidrokinetoterapie), terapiei ocupaţionale şi ergoterapiei, etc

KINETOTERAPIA reprezintă utilizarea exerciţiului fizic în scop terapeutic.

OBIECTIVE DE KINETOTERAPIE în RECUPERAREA POST AVC

1. Menţinerea/Creşterea mobilităţii articulare (în toate articulaţiile, cu precădere se
va mobiliza umărul şi şoldul)
2. Menţinerea/Creşterea forţei musculare (necesară oricărui act motor)
3. Relaxarea generală şi cea musculară îndată ce apare spasticitatea
4. Reeducarea coordonării, controlului şi echilibrului (esenţiale şi constituind
subetape ale reeducării mersului)
5. Reeducarea antrenamentului la efort (dozarea solicitării respiratorii şi cardio-
vasculare)
6. Reeducarea respiratorie (rezervă respiratorie, în strânsă legătură cu oxigenarea,
troficitatea generală şi capacitatea de efort)
7. Corectarea posturii şi aliniamentului corpului (importante în schema de mers şi a
echilibrului)
8. Reeducarea sensibilităţii (tactilă, termică, dureroasă, capacitate stereognozică,
toate strâns legate de reeducarea abilităţii măinii, şi sensibilitatea proprioceptivă
determinantă pentru reeducarea a coordonării membrelor, respectiv a membrului
superior pentru control, abilitate şi a membrului inferior pentru control, echilibru,
stabilitate) [70, 87, 89]

Programul de kinetoterapie va fi particularizat fiecărui pacient şi stadiului de

evoluţie sechelar AVC.
Principiul de bază al kinetoterapiei, indiferent de stadiul patologiei, este de a
stimula şi activa structurile somatice, a le postura corect, a mobiliza iniţial pasiv, apoi
activ tot mai complex şi de durată crescută progresiv, în cadrul unor programe de
3
kinetoterapie construite pentru a solicita repetat organismul în timpul zilei şi a-l relaxa în
poziţie cât mai corectă în timpul nopţii.
În etapa de plegie flasca, programul de solicitare în pat va consta din exerciţii de
stimulare-facilitare a apariţiei schiţei de mişcare, prin întoarcere, rostogolire, ridicare în
şezut, exerciţii de balansare şi reeducare a echilibrului. Tehnicile de stimulare neuro-
musculară proprioceptivă vor stimula dezvoltarea capacităţii de mişcare, pe mâsură ce
este reluat concomitent controlul motor voluntar.
Pe măsura progresului motor, pacientul va începe mobilizările active, ridicările
frecvente în şezut la marginea patului, repetate de 3-4 ori pe zi câte 15 minute, urmând a
creşte durata de sezând scurt la marginea patului, apoi verticalizare şi mers, utilizând
diferite direcţii şi sensuri.
Bazele teoretice ale recuperării post AVC susţin faptul că reluarea activităţii
motorii începe din proximal (rădăcina membrelor) şi continuă spre distal, de aceea şi
Kinetoterapia va urma aceleaşi principii de aplicare dispre proximal spre distal.
Mişcările pasive şi active se aplică într-o ordine dictată de particularităţile de recuperare
post AVC, ele încep la nivelul trunchiului, continuă cu umărul şi şoldul, efectuându-se gradat
ca solicitare (pentru a nu accentua spasticitatea), în paralel cu tehnicile şi exerciţiile de relaxare,
de refacere a echilibrului, de verticalizare şi de adaptare posturală. [64]
Când apare spasticitatea, pacientul va fi posturat în poziţii care scad sau inhibă
spasticitatea (întoarcerea capului către partea afectată din decubit lateral inhibă
spasticitatea muşchilor flexori pe membrul superior şi extensori pe membrul inferior) şi
în posturi care previn flexia, dezalinierea şi scurtarea membrelor.

A. ELECTROTERAPIA
Se aplică în scop antialgic (pe umărul, şoldul, genunchiul, glezna sau carpul, palma
dureroase), decontracturant (pe umăr, cot, gleznă, genunchi, carp şi degete), relaxant, trofic, şi
foarte important pentru stimularea troficităţii şi funcţiei contractile a musculaturii hipo-atrofiate.
În cadrul şedinţelor de electroterapie se vor utiliza în diferite combinaţii şi succesiuni proceduri
precum: curenţi de electrostimulare, curenţi diadinamici şi interferenţiali, Trabert, TENS, curenţi
galvanici, ionogalvanizare, unde scurte şi diapulse, camp magnetic de joasă frecvenţă.

B. MASAJUL TERAPEUTIC
Masajul terapeutic utilizeaza tehnica de exercitare mecanică manuală a presiunii
şi stimulării tactile de diferite intensităţi şi profunzimi asupra tegumentului, ţesutului
muscular subcutanat şi musculaturii, tendoanelor, ligamentelor.
Masajul terapeutic se poate începe la câteva zile după accidentul vascular. La
început şedinţa de masaj durează 10 minute şi se creste progresiv la 20-30 de minute.

Pacientului hemiplegic i se vor aplica tehnicile clasice de masaj cu efect sedativ

(netezire, vibraţie) şi a celor cu efect excitant, tonizant (fricţiune, tapotaj, frământare,
petrisaj, presiuni cu mobilizarea miofasciale subiacente, presiuni pe jonctiunea
tendomusculară cu efect facilitator proprioceptiv), cu tracţiuni blânde în ax.
4
 Obiectivele pe care masajul le vizează sunt:
1. relaxarea generală, lombară şi a musculaturii cu contractură-retractură
2. troficitatea musculară pe musculatura hipotrofă
3. stimularea reflexelor proprioceptive şi apariţia reflexelor de contracţie
4. efectul analgetic
5. efectul vasculotrop şi de drenaj limfatic şi venos
6. stimularea respiratorie şi circulatorie, respectiv a diurezei, creşterea
metabolismului bazal,
7. îmbunătăţirea somnului.
Pacientului hemiparetic (care a evoluat spre forţă musculară > 3, dar la care s-a
instalat spasticitatea) i se adaptează tehnici de masaj care să ţintescă efectele:
1. relaxant general, lombar (masaj sedativ)
2. decontracturant, miorelaxant (inclusiv masajul cu gheaţă, efectuat corect) pe
musculatura agonistă
3. trofic pe musculatura antagonistă (hipotrofă şi hipotonă)
4. drenor veno-limfatic
5. relaxant si facilitant, efecte realizate prin si tracţiuni în ax ale coloanei vertebrale
şi ale membrelor, elongaţii, combaterea dezaxărilor, masaj Cyriax [46, 47]

C. HIDROTERAPIA / HIDROKINETOTERAPIA
Imersia simplă în apă este indicată pentru efectele vasodilatatorii, antialgice şi
decontracturante ale apei. Utilizarea apei ca mediu în care să se desfăşoare programul de
kinetoterapie beneficiază de efectele favorabile ale apei, faţă de mişcarea pe uscat:
 forţa hidrostatică, care reduce activitatea antigravitaţională a musculaturii
scheletice, oferind astfel condiţii optime de concentrare a efortului voliţional pe
activarea musculaturii deficitare;
 Forţa lui Arhimede (un corp scufundat în apă va fi împins de jos în sus cu o forţă
egală cu greutatea volumului de apă dezlocuit de corp) prin care apa opune
rezistenţă mişcării voluntare, efortul muscular necesar învingerii acestei forte
rezistive poate fi dozat prin: ritmul şi viteza de execuţie a mişcărilor, modificarea
suprafeţei de contact al corpului cu apa, modificarea direcţiei de mişcare a
segmentelor corpului sau modificarea vâscozităţii apei.
Temperatura apei de 34-350C influenţează condiţiile mobilizărilor prin creşterea
capacitatea de relaxare musculară şi prin efectul sedativ. [69, 87, 89]
Hidrokinetoterapia este contraindicată după A.V.C. recent, în cardiopatii
decompensate sau episod de suferinţă coronariană recentă, prezenşa escarelor de decubit
sau leziunilor dermatologice.

D. TERMOTERAPIA / HIDROTERMOTERAPIA
Crioterapia reprezinta aplicaţia locală de gheaţă sau masajul cu gheaţă sau imersia în
apă cu gheaţă pentru 25-30 minute poate reduce spasticitatea pentru 3-4 ore, perioadă în
5
care se pot desfăşura kinetoterapia (mobilizare articulară si posturare pentru menţinerea
amplitudinii câştigate, mai ales pe parcursul nopţii). [60]
Termoterapia prin aplicatii calde va viza contractura-retractura şi spasticitatea,
putând fi aplicata sub forma de:
a. plăci de parafină, 20 minute, la 45 grade, chiar înainte de şedinşa de kinetoterapie
b. diatermie, proceduri cu efect caloric profund (unde scurte, microunde) sau
ultrasunet, baie de lumină locală
c. imersia în apă caldă (băie simplă caldă sau baia de plante cu efect relaxant şi antialgic,
baia cu sare cu efect antiinflamator sau favorizant al mobilizării şi antialgic)

E. TERAPIA OCUPATIONALĂ / ERGOTERAPIA

Terapia ocupaţională (termenul utilizat de literatura de specialitate de filiera
anglofona) sau ergoterapia (termenul utilizat de filiera francofona) este o metodă
kinetologică care plecand de la exercitii complexe fizice, se organizeaza in activitati
fizice cu motivatie. Utilizeaza ca principiu de recuperare fizică şi psihică reinvatarea
unor exerciţii şi activităţi fizice inspirate din activităţi obişnuite din viaţa de zi cu zi pe
care pacientul le-a executat anterior AVC şi care îi sunt utile pentru ADL. Sunt căutate şi
alese activităţile care să motiveze voluntar şi să ofere satisfacţie pacientului, care necesită
exerciţiu repetitiv şi care condiţionează pozitiv la nivel afectiv, dezvoltând spirit de
competitiţie, dorinţa de a performa şi de a găsi satisfacţie în activităţi individuale şi de
grup.[68]:
 citit, televizor
 gospodărie
 jocuri sportive preferate, şah
 utilizare calculator, camera video,
 activităţi recreative adaptate sau sportive (sporturi cu mingea, racheta, etc.)
Terapia ocupationala / ergoterapia adaptează aceste acţiuni şi gesturi mediului
profesional al pacientului, atunci când reinserţia sa profesională este posibilă şi care
antrenează motor, psihic reluarea profesiei pacientului, cu consecinţe economice majore
pentru individ, familie şi societate.
Obiectivul urmărit în ergoterapie este abordarea complexă şi conectată a
aspectelor funcţionale (reeducarea şi reantrenarea până la un nivel maxim posibil
permis de restantul anatomo-funcţional a controlului motor voluntar, mişcării
coordonate, a sensibilităţii şi abilităţii măinii mai ales, a echilibrului şi coordonării
mersului) şi psihic-motivaţionale (optimism, dorinţă de a fi util, activ şi echilibrat psihic).
Acest obiectiv porneste de la profesiunea şi precupările pacientului, anterioare AVC,
având ca ţintă finală reinserţia sa profesională. Dacă meseria pacientului a fost dependentă
de echilibru (lucru la înălţime, mers, alergare), coordonare reflexe prompte (scris, condus
automobilul), abilitate fină (sculer-matriţer, electrician, stomatolog, chirurg, conducător
auto, etc.), rar se poate vorbi de reinserţie profesională şi numai dacă deficitul a fost mic
de la început şi s-a soldat cu sechele imperceptibile sau minime, care nu pun în pericol
activitatea sau obiectul activităţii pacientului. Astfel se pune accent pe programului
6
fizical-kinetic orientat pe:
• reînvăţarea abilităţilor profesionale, prin reînvăţarea tehnicilor de bază, pornind
de la ocupaţii de bază prin care se recupereaza tulburarile de sensibilitate, apoi
abilitatea fină (metode si tehnici bazate pe utilizarea diferitelor tipuri de materiale
- lut, plastelină, lemn, fier, fibre, hârtie, plastic; diferite suprafeţe şi asprimi –
fructe, şmirghel, cauciuc, metal, etc., diferite temperaturi, evitând foarte fierbinte
sau foarte rece). Antrenamentul este extrem de anevoios si se realizeaza in paralel
cu reeducarea fortei musculare, coordonarii, controlului si echilibrului, fara de
care nu se pot recupera separat sensibilitatea sau abilitatea.
• reeducarea abilităţilor complementare de utilizare a tastaturii calculatorului
indiferent de meserie, a bordului maşinii, etc.
• adaptarea la locul de muncă, la restantul funcţional al individului, prin tehnici si
mijloace de readaptare
• reorientare profesională şi vocaţională când practicarea vechii meserii nu mai
este posibilă datorită pierderii ireversibile a capacităţii de lucru, de obicei
abilitatea fină, dar este păstrată capacitatea intelectuală şi de comunicare a
pacientului, care poate lucra pe calculator, poate utiliza internetul, poate preda
cursuri (chiar poate lucra de la domiciliu, on line, etc), prin învăţarea de noi
tehnici şi posibilităţi de exprimare intelectuală, didactică, artistică.
Ergoterapia completează programul terapeutic, adaptat fiecărui pacient. Ea nu se
aplica din primele zile, ci se asociaza in faza a II-a de recuperare. [68]
La nivelul membrului superior se insistă la nivelul umărului, cotului, antebraţului,
carpului, mâinii şi degetelor, în scopul creşterii tonusulului muscular şi a mobilităţii
articulare (pasive şi active), în mod special asupra carpului şi degetetor, mai ales a
opoziţiei policelui faţă de restul mâinii, care fac posibilă prehensiunea, circumducţia
policelui şi asigură abilitatea specială a mâinii.
Ergoterapia aplică activităţi de joc şi antrenament motor al mâinii, apoi posturarea
şi ortezarea în scop terapeutic de menţinere a aliniamentului şi amplitudinii de mobilizare
articulară, mai ales nocturnă. [68]
În sala de ergoterapie pacientul va învăţa cum să folosească ortezele pentru a
manipula şi utiliza:
i. obiecte mari şi uşoare cu grad variat de rugozitate pentru antrenarea pensei
grosiere, apoi obiecte mici şi alunecoase pentru antrenamentul penselor de fineţe
(scris, cusut, croşetat, etc.);
ii. dispozitive pentru executarea mişcărilor pe verticală sau în plan oblic;
iii. instrumente de scris cu şi fără adaptare, tacâmuri şi recipiente pentru alimentare,
băut, gătit, activităţi de autoîngrijire, igienă, ADL-uri (încuiatul-descuiatul broaştei
uşii şi a clanţei uşii, manevrarea butoanelor aragazului, formarea numerelor de
telefon, răsucirea mânerelor geamurilor, etc.)
iv. obiecte ce se pot asambla şi dezasambla, puzlle, utilizare aparat fotografic, jocuri
de divertisment, calculatoare, etc

7
 F. REEDUCAREA VORBIRII
Reeducarea vorbirii şi comunicării este esentiala, alături de afectarea motorie.
Deficientele de comunicare vor influenţa negativ recuperarea sechelelor motorii, starea
psiho-afectivă şi nivelul de integrare corticală, înţelegere, învăţare, motivaţie a executării
programului de recuperare. Programul de recuperare gândit de specialistul de recuperare
va implica în mod obligatoriu specialistul în reeducarea vorbirii, de obicei psiholog ca
formaţie de bază şi care a urmat pregătire specifică, nuanţată pentru tulburările de
comunicare, înţelegere şi exprimare. Fără tehnicile speciale de reeducarea vorbirii, însăşi
aplicarea programului de recuperare locomotorie şi senzitivă, oricât de complex şi corect
ar fi construite şi aplicate, el se adresează uni pacient care nu este capabil să le aplice şi
de aceea este ineficient sau chiar sortit eşecului.
Pacientul cu AVC drept va suferi nu doar deficit motor stâng si sindrom de
hemineglijare, dar şi deficit vizual şi de percepţie a realităţii înconjurătoare, deficitul de
vizual sau spaţial conferindu-i un mare handicap pentru recuperarea capacităţii de
mobilizare, orientare, independenţă, integrarea psihică în mediu dar şi anxietate, depresie
şi handicap psihic, care va frâna suplimentar recuperarea motorie şi de comunicare.
Vorbirea, labilitatea emoţională şi tulburările de comunicare de tip dizartrie care
fac exprimarea dificilă, sau de tip afazie, care fac imposibila înţelegerea şi realizarea
limbajului, alaturi de starea psihică critică a pacientului fac relaţia dintre bolnav cu
mediu, extrem de dificilă.
Afazia este caracterizată prin scădere a capacităţii de a recepţiona, înţelege,
interpreta limbajul (afazia senzorială), respectiv de a formula şi răspunde prin exprimare
coerentă şi la subiect (afazie motorie). Afazia poate afecta toate formele de comunicare,
respectiv înţelegerea materialului verbal, vorbirea, cititul şi scrisul, astfel că accidentul
vascular stâng determină hemiplegie dreaptă, însoţită şi de afectarea vorbirii şi
limbajului, deficite vizuale şi de integrare spaţială, pierzându-se posibilităţile deorientare
şi relaţionale normale.[68]

G. BALNEATIA şi CLIMATOTERAPIA
Se recomandă după stabilizarea pacientului (aproximativ 1 an de la AVC) şi
dacă acesta are evoluţie constant favorabilă, fără complicaţii ale bolii de bază şi a celor
asociate, fara decompensari, intercurenţe şi acutizări. Se va avea grijă la indicaţia pentru
cura de recuperare în staţiunea balneară, considerându-se toţi factorii de risc şi toate
diagnosticele pacientului şi asocierea patologiilor sale, care pot constitui contraindicaţii,
şi se va evalua riscul „crizei balneare” asupra pacientului. Se vor alege staţiuni care au
ca indicaţie principală recuperarea neurologică şi/sau cardiovasculară, în zone cu climă
sedativ-indiferentă (de cruţare):
 în cîmpia Tisei: Felix şi „ l Mai" (în boli sechelare neurologice asociate cu
boli reumatismale), dar se contraindică apa termală, Buziaş şi Lipova
(pentru AVC asociat cu boli cardio-vasculare)

8
  în Podişul Transilvaniei: Covasna (specific pentru patologia
cardiovasculara), Bazna, Ocna Sibiului, Geoagiu, Sovata (sechele AVC
asociate cu boli reumatismale)
 pe versantul sudic al regiunii subcarpatice: Călimăneşti-Căciulata, Govora
(sechele AVC asociate cu boli reumatismale, digestive şi respiratorii)
 pe versantul sud-vestic al regiunii subcarpatice: Băile Herculane (sechele AVC
asociat cu boli reumatismale), dar se contraindică băile termale. [63, 64]

PARTICULARITĂŢI DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ A MEMBRULUI

SUPERIOR
Pleaca de la premizele particularitatilor de evolutie ale membrului superior plegic:
1. deficitul motor de tip flasc se mentine indelungat si predispune la
modificari degenerative si pozitii vicioase ale membrului superior
2. prezenta tulburarilor trofice
3. prezenta durerii in toate articulatiile, atat in repaus cat si la
mobilizare pasiva
4. aparitia subluxatiei de umar prin atrofia aparatului muscular
suspensor al umarului
Structurate etapizat acestea sunt:
I. în faza precoce, perioada flască (3 saptamani-2 luni) se indică:
1. posturarea corectă a membrului superior: braţul în abducţie la 45°, alternand cu
flexie, cotul în uşoară flexie sau extensie, pumnul în usoara extensie, degetele II-V
în uşoară flexie cu policele în abducţie;
2. mobilizarea pasivă a tuturor articulaţiilor membrului superior, priza fiind aplicată
la extremitatea segmentului de mobilizat;
3. stimulări tactile şi proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorială având drept
scop modularea răspunsurilor motorii, prin tapotaj uşor, compresiuni articulare,
vibraţie etc.
II. în faza post-acută, când pacientul se poate ridica în şezut se indică:
1. exerciţii de redresare şi echilibru, prin împingeri uşoare ale trunchiului; tendinţa
la dezechilibrare iniţiază contracţii musculare în membrul superior (Bobath);
2. exerciţii de antrenare a simetriei corpului, prin activităţi bilaterale, unilaterale
alterne şi/sau reciproce;
3. ameliorarea şi controlul spasticităţii, corectând reflexele tonice anormale prin
folosirea punctelor cheie (gâtul, coloana vertebrală, centura scapulară şi pelvină,
degetele) şi a tehnicilor de facilitare (Kabat);
4. exerciţii de întreţinere a mobilităţii articulare, prin întinderi blânde, progresive, în
ax.

Hemiplegia nu trebuie privită ca pe un simplu şi izolat deficit motor, ci o

incapacitate de execuţie voluntară a comenzii motorii, datorită deficitului motor
9
predominant pe musculatura intrinsecă a mâinii şi pe extensori, deformarea complexului
pumn-mana-degete, asociat cu sincineziile şi cu spasticitatea. Rezultatul acestor
compuneri de deficite şi complicaţii converg către o mână hemiplegică deformată,
dezaliniată, cu tripla flexie a umărului, cotului pumnului şi degetelor, flexia şi adducţia
policelui. Toate aceste modificari sunt responsabile de dizabilitatea mâinii privind
coordonarea, controlul motor si abilitatea gestuala, adică exactitate, precizie şi
continuitate a mişcării voluntare.

Prognosticul recuperării membrului superior global si al mâinii in special depinde

astfel de:
1. topografia leziunilor cerebrale iniţiale (prin AVC), prezenta sindromului de
hemineglijare;
2. complicaţiile apărute de-a lungul evoluţiei sechelelor (spasticitate,
dezaliniere articulară, retractura părţilor moi periarticulare);
3. prezenţa tulburărilor de sensibilitate profundă.

Obiectivele de recuperare derivate din recuperarea abilităţii sunt: reeducarea

controlului motor şi a coordonării, reeducarea penselor, a prehensiunii, foarte deificil de
recuperat aproape complet. De obicei, recuperarea mâinii se va face într-o formă grosieră,
mişcările de fineţe putând fi recuperate în cazuri excepţionale, atunci când deficitul este
de la început minor şi recuperarea este rapidă (primele sâptămâni, dacă nu se instalează
spasticitatea).

Fig. Nr. 11 Metode de recuperarea funcţională a membrului superior la hemiplegie

10
 PARTICULARITĂŢI DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ A MEMBRULUI
INFERIOR
Structurate etapizat acestea sunt:
I. în faza precoce, perioada flască se indică:
a. posturarea corectă a membrului inferior: şoldul în poziţie de echilibru, se
combate rotaţia externă şi adducţia (pe care MI o adoptă prin dezechilibrul
musculaturii şi predominanţa abbdutori-rottori interni), în decubit lateral pernă
între picioare (menţinerea şoldului în abductie usoară), genunchi în extensie,
planta în flexie la 90 grade, sprijinită cu rulou sau pătură de tăblia patului.
b. ortezarea piciorului care ajută şi menţine posturarea corectă, continuă, întreruptă
doar de kinetoterapie
c. mobilizarea pasivă a tuturor articulaţiilor membrului inferior, pentru întreţinerea
structurilor articulare şi periarticulare, ; pentru combaterea redorilor tipice (apariţia
de flexum de şold şi genunchi şi var equin plantar)
d. stimulări tactile şi proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorială având drept
scop modularea răspunsurilor motorii, prin tapotaj uşor, compresiuni articulare,
vibraţie etc, tehnici de facilitare neuro-proprioceptivă (FNP)
II. în faza post-acută, când pacientul se poate ridica în şezut se indică:
a. sprijin al plantei pe podea, exerciţii de redresare şi echilibru (metoda Bobath),
care iniţiază contracţii musculare în membrul inferior;
b. exerciţii de tonifiere a musculaturii stabilizatoare a şoldului şi genunchiului,
simetrice, antrenând şi hemicorpul sănătos, evitânt hipotrofia musculară (prin
activităţi bilaterale, unilaterale alterne şi/sau reciproce) şi insistând pe musculatura
deficitară: fesierul mjlociu şi mic, psoas, abductorii şi rotatorii interni ai şoldului,
flexorii genunchiului, dorsiflexorii plantari, extensorul comun al degetelor,
peronierii, muşchii ischiogambieri (parţial respectaţi);
c. exerciţii de întreţinere a mobilităţii articulare, prin întinderi blânde, progresive, în
ax şi creşterea amplitudinii articulare (ROM);
d. ameliorarea şi controlul spasticităţii, care debutează la muşchii adductori ai
coapsei şi cvadriceps (tehnici de facilitare Kabat adaptate, respectiv diagonalele
pentru membrele inferioare sau stimularea de tip bio-feedback); echilibrarea
comenzilor pe grupele musculare agonist-antagoniste;
e. mobilizarea in pat si reeducarea transferurilor din decubit dorsal în şezut,
verticalizare, aşezare şi ridicare de pe toaletă, transfer din pat in scaunul rulant si
pe toaleta;
f. reeducare mers (corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului);
g. coordonare a mişcării, echilibrului, redresării (exerciţii de schimbare a poziţiei,
din decubit în semişezând, cu sprijin lateral, pentru stimularea reflexelor
labirintice, cu contracţia musculaturii gâtului, păstrând poziţia corectă a capului)
Stadiile de recuperare ale mersului care sunt standardizate, în succesiunea:

11
 I. stadiul I –ortostatism, între bare paralele, cu reeducarea echilibru şi
iniţierea mersului cu sprijin pe o bară (de partea sănătoasă) sau pe
ambele bare dacă deficitul este doar hemiparetic (FM>3 în membrul
superior afectat); dacă deficitul este de grad plegic, pacientul nu se poate
sprijini cu mâna afectată, bara având rol de protecţie şi creşterea încrederii
pacientului, iar pe măsură ce se reeducă forţa musculară, se va introduce
srijinul bilateral.
II. stadiul II - mers între bare paralele, înainte şi înapoi, lateral, la fel, cu
sprijin unilateral sau bilateral, în funcţie de FM brahială;
III. stadiul III- mers fără bare paralele, spijin în cărjă sau baston, apoi
fără sprijin (când FM este >4 şi echilibrul este bine recuperat)
IV. stadiul IV – urcat şi coborât scările, cu sprijin pe balustradă, apoi fără
sprijin
Trecerea prin toate aceste stadii nu este în succesiune, se poate trece de la mersul
între bare paralele, la mersul cu baston, sau în cadru de mers, în funcţie de evaluarea
motorie iniţială, viteza de evoluţie şi recuperarea forţei şi echilibrului, cu tehnici de
kinetoterapie pe care le stabileşte fizioterapeutul care lucrează constant cu pacientul şi
observă zilnic evoluţia sa.
Kottke susţine că „cel mai important pentru un hemiplegie este să meargă, aşa cum
poate, chiar cu o schemă săracă, dar care se poate ameliora în timp”. Totuşi, de cele mai
multe ori, mersul se reia incorect ca tehnică (asimetric, cu rămânerea în urmă a corpului
plegic/paretic, târâirea piciorului, cu împiedicare şi dezechilibrare), pacientul merge cu
sprijin incorect, de obicei susţinut de un membru al familiei care se situeaza gresit de
partea hemiplegică. In toate aceste situatii, este foarte greu să se corecteze un mers
initiat gresit, mai ales dacă pacientul este greu cooperant, afazic sau depresiv şi care nu
înţelege necesitatea unui efort suplimentar de a schimba schema de mers; de asemenea,
insuccesul iniţial demoralizează suplimentar pacientul. Astfel se explică de ce un mers
greşit învăţat nu mai are practic şanse de a se corecta, până la reeducare completă;
de aceea, este imperios necesara efectuarea kinetoterapiei la domiciliu în faza acută (în
care familia nu este informată sau nu înţelege importanţa programului de exerciţii bine
găndit şi corect aplicat, iar de cele mai multe ori pacientul nu este corect mobilizat şi
posturat, situaţie care duce la apariţia complicaţiilor datorate imobilizării) şi iniţierea
mersului în spital, în cadrul programului de kinetoterapie corect condus de un
fizioterapeut, nu de familie.

Mersul normal şi mersul modificat de hemipareză

Mersul normal este realizat cu un consum energetic relativ mic, bazat pe o

coordonare perfectă a mişcărilor membrelor superioare şi membrelor inferioare, precum
şi ale corpului, realizată de SNC, fiind una din cele mai complexe activităţi ale omului în
scopul deplasării. Cand se realizeaza in conditii de siguranta (teren plat, neaccidentat), el
este o activitate automată, nu solicită concentrarea atenţiei pentru realizarea lui.
12
Automatismul încetează în condiţii speciale precum mersul pe teren accidentat, mersul pe
pantă, când intervine atenţiea şi controlul actului de mers.
Mersul normal se desfasoara ca o mişcare rectilinie, prin care corpul omenesc
trebuie să învingă forţa gravitaţiei (greutatea corpului său), plus presiunea atmosferică pe
care o suportă şi rezistenţa aerului care i se opune în faţă. [12,18,21] Are mari variaţii
individuale, în functie de: ereditate, deprindere, greutatea de suportat, tipul încălţămintei,
particularităţi morfologice precum asimetria de lungime a membrelor inferioare,
dezechilibre de bazin, devieri ale coloanei vertebrale.
Parametrii mersului normal
o Ciclul de păşit e unitatea de masură a mersului, distanţa între punctul de contact cu
solul al unui picior şi următorul punct de contact al aceluiaşi picior. Un ciclu
durează 1,05 – 0,10 secunde:
o Pasul este distanţa între punctul de contact al unui picior şi punctul de contact
al celuilalt;
o Lungimea pasului este de cca 70- 80 cm (distanţa între atacul călcăiul unui
picior şi următorul contact al aceluiaşi călcâi cu solul);
o Distanţa între picioare la nivelul solului este cca 8 cm;
o Ritmul de mers este de 90 – 120 paşi /minut;
o Unghiul de deviaţie al piciorului în exterior faţă de linia dreaptă imaginară dintre
picioare pe direcţia de mers (abductie) este de 6,70 – 6,80;
o Viteza de traversare a unei străzi: 1,4 m/sec;
Consumul energetic în mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o viteză de 60-70 metri/min sau
4,3 kcal/min, considerând 80 metri/min mersul cel mai economicos.

Ciclul de mers conţine două perioade distincte (sprijinul, reprezentând 60% din
durata unui ciclu de mers şi balansul, 40%) şi patru perioade care se succed astfel:
1. Atacul cu talonul;
2. Poziţia medie de sprijin (sprijin unipodal);
3. Desprinderea;
4. Pendularea.

13
 Fig. Nr.12 Ciclul de mers

Fig. Nr.13 Amprenta plantară în ciclul de mers

Fazele mersului şi amprentele plantare: a) faza de amortizare; b) momentul

verticalei; c) faza de impulsie.

14
 Analiza secvenţelor mersului din punct de vedere biomecanic (cele 4 perioade)
arata urmatoarele caracteristici:
Segmentul Atacul cu Poziţia medie Desprinderea de sol Pendularea
de talonul de sprijin a piciorul urmează (Balansarea)
corp (sprijin dupa momentul
unipodal); verticalei, fiind atât
o fază de sprijin, cât
şi de propulsie a
corpului înainte şi în
sus
piciorul unghi rularea tălpii metatarse extinse 1. în 4.dorsiflexia
drept cu pe sol din articulaţiile unghi gleznei imediat
gamba (tricepsul metatarsofalangiene drept şi înainte de
sural, uşor contactul
gambierul eversat calcăiului cu
anterior) solul
genunchiul extensie în lanţul triplei extensii 2.flexia 3.flexia
hiperextensie (extensia şoldului, a genunchi şoldului,
(acţiunea genunchiului şi ului cu extensia
muşchilor piciorului), urmată şoldul genunchiului,
fesieri, de o uşoară flexie a initial în muşchii
ischiogambier şoldului şi a extensie ischiogambieri
i şi genunchiului blocând
cvadriceps) această
şoldul În extensie atunci
hiperextensie când gamba a
coapsa 0
30 faţă ajuns în poziţie
de optimă pentru
verticală a ataca solul
capul, verticale verticale verticale
trunchiul
braţele braţul braţele sunt braţul homolateral
opus apropiate de uşor inapoia axului,
proiectat axa corpului celălalt braţ înaintea
înainte axului corpului.
bazinul în rotaţie uşor rotat înclinarea
anterioară anterior pelvisului
40 lateral şi în
jos aprox.
50

Tabel Nr. 7 Cele 4 faze ale mersului [28, 33, 34]

15
 Figura.nr.14 - Kinetograma mersului normal (după Cl. Baciu)

Consumul energetic în timpul mersului

Consumul energetic este în raport direct cu mişcările centrului de greutate în sus,
în jos şi pe orizontală. Cu cât aceste mişcări vor fi mai ample, cu atât consumul energetic
va fi mai mare, determinând apariţia oboselii.
Există două momente de consum energetic maxim în timpul ciclului de mers:
a. În faza de pendulare, spre finalul ei, când se instalează o deceleraţie a
întregului corp care a pornit spre o mişcare inainte;
b. În momentul atingerii solului cu călcâiul se realizează o absorbţie de energie,
centrul de greutate având tendinţa să se deplaseze înainte în continuare.
Mersul cu baston sau cârje cu încărcare parţială a unui membru consumă cu 18 –
36% mai multă energie pe unitatea de distanţă.
Mersul cu cârje cu sprijin pe antebraţ (fără încărcarea membrului, adica mersul
intr-un picior si o carja) cere o creştere de energie cu 41 – 61 %. [22,23,30]

16
 Mersul hemipareticului
În faza de sprijin pe membrul inferior afectat se constata următoarele modificari:
 Absenţa dorsiflexiei piciorului, precum şi a extensiei şoldului;
 Absenţa controlului de flexie - extensie a genunchiului pe arcul de 0-150;
 Excesiva deplasare lateral-orizontală a pelvisului de partea afectată
concomitent cu excesiva înclinare în jos a pelvisului pe partea intactă.
În faza de balans pe membrul inferior afectat se constata următoare:
 Absenţa flexiei genunchiului la desprinderea vârfului piciorului de pe sol,
producând abducţia membrului inferior ce dă naştere mersului în
“circumducţie” (cosit);
 Absenţa flexiei şoldului;
 Absenta extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia piciorului la
contactul călcâiului cu solul.
În timpul mersului, membrul inferior paralizat e proiectat inainte printr-o mişcare
de balans a bazinului, se menţine rigid şi descrie o mişcare de circumductie. Piciorul
sănătos este dus până la nivelul piciorului paralizat. S-ar putea spune, că membrul
paralizat execută numai semipasul anterior iar membrul sănătos doar semipasul posterior.
Mişcarea articulaţiilor membrului inferior normal comparat cu cele ale
articulaţiilor membrului inferior paretic în timpul pasului anterior. (figura nr.14)

ax < ax’ şi ay < ay’

Fv > Fv’ şi Mk < Mk’
ax – ax’- distanţa între proiecţia
perpendicularei genunchiului pe sol
şi contactul piciorului cu solul;
ay –ay’ - distanţa genunchi-sol;
Fs – Fs’ - forţa de frecare;
Fv–Fv’- forţa reactivă a solului.[90]
Figura nr.15 Pasul anterior în
mersul normal vs hemiparetic

17
 COORDONAREA LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR PARETIC.
REEDUCAREA MERSULUI

Coordonarea, indispensabilă în procesul complex neurokinetic denumit control

motor – necesita atât control, cât şi echilibru, fiind definit ca o combinare a activităţii
unui număr minim de muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, în ritm
normal, cu forţa adecvată pentru executarea unei acţiuni.
Aspecte privind coordonarea depind de o corectă contracţie a muşchilor agonişti,
de o relaxare simultană a antagoniştilor şi o contracţie a sinergiştilor şi a stabilizatorilor.
Coordonarea unei acţiuni musculare este fixată într-o engramă în sistem
extrapiramidal, printr-un antrenament susţinut, (în copilărie, sau în cazul în care a fost
pierdută prin boală), adică prin repetări de sute–mii–milioane de ori, engrama ce cuprinde
nu numai activităţi musculare ci şi inhibitii musculare. Sunt necesare min.20000 – 30000
repetiţii voluntare, iar performanţa de vârf se atinge după cateva milioane de repetiţii.
[2,18]
Coordonarea se poate realiza doar în prezenţa stimulării proprioceptive,
exteroceptive, tactile şi mai ales vizuale. Coordonare înseamnă în primul rând scoaterea
din activitate a tuturor unităţilor motorii ce nu participă la mişcarea precisă comandată.
Odată engrama creată şi fixată se poate realiza involuntar, automat, dar se poate
constientiza si modifica voluntar. Putem sa o iniţiem, să o oprim la dorinţă, să îi
menţinem secvenţialităţile preprogramate. Odată fixate engramele incorect, corectarea lor
este o sarcină deosebit de grea.
Coordonarea se referă:
 la un membru întreg;
 la cele două membre ipsilaterale;
 la cele două membre simetrice;
 la trunchi singur;
 la trunchi în asociere cu membrele;
 la corpul întreg.

Obiectivele tratamentului kinetic pentru obţinerea coordonării sunt:

1. Obţinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste
2. Eliminarea sincineziilor
3. Reeducarea verticalităţii şi a mecanismelor controlului motor a stabilităţii şi a
echilibrului
4. Renunţarea treptată la coordonările paliative [48,51,54]

Mijloace de reeducare a mersului

Tinând cont de tabloul modificarilor fiziopatologice neurologice si de consecintele
locomotorii ale hemiplegie / hemiparezei, bolnavul va folosi succesiv diferite aparate de

18
sprijin de mers, care se vor adapta diferitelor condiţii de îngreunare a mersului (tot mai
complexe).
Barele paralele sunt fixate de podea, cu posibilitatea de a se înălţa şi lărgi după
talia bolnavului. La pacientii spastici, în reeducarea mersului se utilizează şi o scândura
fixată pe podea îngustă care împarte pista de mers în două şi obligă bolnavul spastic să
ducă membrul inferior normal, fără a le încrucişa între barele paralele, pacientul se
sprijină cu fermitate cu ambele mâini caută să-şi menţină corpul în poziţie corectă şi
învaţă:
1. ridicarea alternativă a picioarelor la diferite înălţimi;
2. flectarea alternativă a genunchilor;
3. translarea egală, laterală şi anterioară a greutăţii corpului de pe un membru
inferior pe celălalt;
4. mişcarea de rotaţie a coloanei vertebrale şi a bazinului.
Cadrul de mers cu sau fără roţi oferă stabilitate în timpul mersului.
Lungimea cârjelor sau bastoanelor se stabileşte individual, în funcţie de înălţimea
pacientului şi lungimea pasului sau. Pentru menţinerea stabilităţii, distanţa dintre ele
(depărtarea) trebuie sa fie egală cu lăţimea umerilor. Suportul pentru antebraţ nu trebuie
să depăşeasca articulaţia cotului.
Sunt preferate carjele canadiene, bastoanele sau carjele cu sprijin tripodal sau
tetrapodal, care asigura stabilitate si siguranta in mers. Cârjele axilare se utilizează tot
mai rar, datorita riscului de dezvoltare a parezei de nerv radial.
Reeducarea mersului cu aceste mijloace ajutătoare se poate executa pe teren plat
sau înclinat, sub forma mersului ascendent sau descendent, prin urcarea sau coborârea
treptelor. [48,55]

19