10.1.

Profilaxia pre – și postnatală a rahitismului

Profilaxia prenatală a rahitismului – vezi capitolul 1 „Alimentația femeilor gravide”.

Profilaxia postanală a rahitismului poate fi divizată în nespecifică și specifică.
Profilaxia nespecifică include în sine formarea corectă a regimului copilului, aflarea suficientă a acestuia la aer curat, masajul zilnic și
gimnastica, înfășatul liber pentru asigurarea mișcării libere suficiente.
Pe teritoriul Federației Ruse au fost realizate studii multicentrice farmacoepidemiologice cu privire la notele asigurării copiilor din
categoria de vârstă mică cu vitamina D și analiza farmacoterapiei a rahitismului, precum și a insuficienței vitaminei D în practica clinică
complexă (studiul РООНИЧОК-1). În studiu au fost incluși 1230 de oameni. Rezultatele obținute în urma realizării studiului confirmă un înalt
deficit și insuficiență de vitamina D în diverse regiuni ale Federației Ruse, indiferent de poziționarea geografică a acestora. Studiul РООНИЧОК-1
a demonstrat că doar 34% de copii cu vârstă mică au indicii 25 (OH) D mai mult de 30 ng/ml, 24% dintre copii fac parte din categoria celor cu
insuficiență (21-29 ng/ml) și 42% - fac parte din categoria celor cu deficit de vitamina D ((<20 ng/ml).
De către realizatorii studiului a fost constatat că doar expunerea la soare nu poate asigura o profilaxie adecvată cu hipovitaminoza D.
Alimentația corectă a copilului și asigurarea cu medicamente Colecaliciferol D3 sunt cele mai importante în profilaxia rahitismului.
În timpul de față continuarea alimentației naturale se cataloghează ca fiind una din factorii de bază ai riscului dezvoltării rahitismului la
copii în legătură cu faptul că, în laptele materm se conține vitamina D insuficient ( nu mai mult de 50-60 ME/l) pentru a asigura profilaxia bolilor
la sugar. Prescrierea Colecalciferolului copiilor care sunt alimentați la sân, reprezintă unicul mecanism posibil pentru profilaxia rahitismului.
La introducerea complementului la copil, sursa de vitamina B o reprezintă terciurile care sunt bogate în vitamine și complexe minarele,
inclusiv calciu și vitamina D. Este obligatoriu introducerea la timp în alimentația copilului a brânzei de vaci și produse lactate, bogate în calciu
ușor asimilabil, precum și a gălbenușului de ou care conține vitamine liposolubile ( în 10 gr de gălbenuș de ou se conțin în medie 30 UI de
vitamina D).
Profilaxia specifică a rahitismului constă în asigurarea adecvată a copilului cu vitamina D, fapt ce e necesar atât pentru asigurarea
necesarului de fosfor și calciu, cât și pentru alte efecte ale vitaminei D (mecanismele imune, profilaxia bolilor acute și cronice).
Pentru profilaxia D-hipovitaminozei se recomandă doze de vitamina D în funcție de vârstă, descrisă în programul național ”Insuficiența
de vitamina D la copii și adolescenți în Federația Rusă: metode și corecții moderne (2017) (tabelul 10.4)”. Administrarea timpurie pentru
profilaxia deficitului de vitamina D în doză de 500 UI s-a constatat ca fiind ineficientă atât la copii, cât și la maturi.
În prezent, în Federația Rusă, pentru prevenirea și tratamentul rahitismului, sunt utilizate preparate cu vitamina D, prezentate în tabelul
10.5.
Copiii nascuți cu dimensiuni reduse ale fontanelei nu au contraindicații pentru administrarea profilactică a vitaminei D dacă se mențin
ratele de creștere a capului corespunzător vârstei.
Prevenirea deficienței de vitamine D se face anual, fără întreruperi, inclusiv în lunile de vară.
Dereglarea metabolismului țesutului osos (osteopenia/boala metabolică a oaselor) nou-născuților, și în special a celor prematuri –
manifestarea imaturității mineralizării insuficiente a țesutului osos în tempouri rapide de creștere, fapt ce reprezintă rezultatul dezechilibrului în
asigurarea cu calciu și fosfor, de aceea astfel de stări nu pot fi numite rahitism la copiii născuți prematur. În scop profilaxiei osteopeniei la copiii
născuți prematur care sunt alaptați la sân, se folosesc suplimente pentru laptele matern (complexe din proteine, vitamine și minerale), iar pentru
alăptarea artificială – amestecuri speciale, ce conțin calciu și fosfați care sunt adaptate necesităților copiilor născuți prematur.
 Necătând la rolul primordial al calciului și fosfaților în profilaxia rahitismului la copiii născuți prematur, asimilarea lor din laptele matern,
amestecuri sau preparate depinde de asigurarea adecvata cu vitamina D. Administrarea zilnică a vitaminei D pentru copiii născuți prematur se va
face în următoarea doză: 800-1000 UI, începând cu a 2-a săptămâna de viață și până la un an (Programul național pentru optimizarea asigurării cu
vitamine și minerale a copiilor Rusiei, 2017). Avînd în vedere că dozele profilactice a vitaminei D în dependență de perioada de gestației nu sunt
stabilite, pentru stabilirea corectă a asigurării copilului cu Colecaciferol vor fi dozate 25(OH)D în serul sangvin.

Tabel 10.5
Preparatul Substanța activă Dozele și moul de preparare
Aquadetrim Colecalciferol D3 Soluție apoasă 1 picătură 500 UI
Vigantol Colecalciferol D3 Soluție uleioasă 1 picătură 500 UI
Minisan picături (MT1ZIP-igorz) Colecalciferol D3 Soluție uleioasă 1 picătură 100 UI
D3-picături Colecalciferol D3 Soluție apoasă 1 picătură 200 UI
Echivalente: 1 UI = 0,025 mcg Colecalciferol; 1mcg Colecalciferol = 40 UI vit D3
10.2 Tratamentul rahitismului
Pentru tratarea eficientă a rahitismului se prescriu un complex de măsuri de normalizarea a regimului pentru copilul, expunerea zilnică la
aer și soare, asigurarea acestuia cu alimentație rațională și echilibrată.
Tratamentul rahitismului cu preparate ce conțin vitamina D poate fi eficient doar cu condiția administrării adecvate a calciului și fosfatului
în organismul copilului, ținând cont de necesitățile sale fiziologice.
Recomandările pentru dozele terapeutice a vitamei D în funcție de gravitatea rahitismului se regăsesc în tabelul 10.6.
Pentru concretizarea dozelor cu vitamina D în tratamentul rahitismului este necesară investigarea suplimentară pentru stabilirea
hipovitaminozei D. Un criteriu sigur pentru asigurarea organizmului copiului cu vitamina D în constituie conținutul de 25 (OH)D în serul sanguin:

- Nivel adecvat – mai mult de 30 ng/ml;

- Insuficiență – 30-21 ng/ml;
- Deficit – mai puțin de 20 ng/ml;
- Avitaminoză – mai puțin de 10 ng/ml.
Recomandările pentru dozele terapeutice cu vitamina D în dependență de nivelul 25 (OH)D în serul sanguin corespunzător programului
național „Insuficiența vitaminei D la copii și adolescenți Federației Ruse: metode și abordări moderne” (2017) se regăsesc în tabelul 10.7.
Controlul posibilei supradoze cu Colecalciferol urmează să se facă după nivelul calciului din urină (nu mai puțin de 2mg/kg în zi).
Reacția lui Sulkovici nu are importanță în diagnosticare, de aceea nu se recomandă utilizarea ei în practică.
 Ridicarea nivelului 25(OH)D până la 80-100 ng/ml nu înseamnă hipervitaminoza, dar astfel de nivel necesită corectări ale dozei de
colecalciferol. Nivelul cu posibilele apariții toxice – concentrația 25(OH)D mai mult de 100 ng/ml, și nivelul absolut toxic – concentrația
25(OH)D mai mult de 200 ng/ml.
Efectul terapeutic pozitiv se atinge numai prin abordare complexă: prin optimizarea alimentației copilului, prin administrarea
calciului, fosforului și vitamina D -terapie, și prin realizarea activităților benefice pentru sănătate (masaj, gimnastică curativă, plimbări la
aer liber, proceduri acvatice).
În lipsa efectului în urma administrarii dozelor terapeutice indicate de vitamina D diagnosticul trebuie sa fie concretizat în baza
investigărilor aprofundate în staționar (incluzând ultrasonografia extremităților inferioare), deoarece poate fi vorba despre forme de
rahitism moștenite genetic, fiind numite boli din categoria rahitismului, determinate genetic de osteopatie sau forme de rahitism vitamino-
D -rezistent : aceasta reprezintă rahitism vitamino- D-Rezistent moștenit genetic, boala Toni – Debre – Fanconi (diabetul
glucoaminofosfatic), Rahitismul pseudodeficitar (vitamina D dependent) etc.
Despre formele de rahitism rezistent pediatrul trebuie să rețină:
- Dacă anamneza familiară este agravată din cauza unor boli asemănătoare;
- Boala progresează clinic cu dezvoltarea unor deformațiuni ale sistemului osos (rahitism de gradul 3), necătând la corecția alimentației și
administrarea dozelor terapeutice de vitamina D câte 1500 – 2000 UI în decurs de o lună;
- Boala este însoțită de creșterea și dezvoltarea fizică întârziată (prioritar în înălțime).

Tabelul 10.6.Dozele terapeutice medii a vitaminei în funcție de gravitatea rahitismului.

Perioada rahitismului și nivelul gravității Doza zilnică a vitaminei D**

1 nivel rahitism florid 2000 UI/zi – 30 zile
2 nivel în perioada de vârf-rahitism florid 2500 UI/zi – 45 zile
3 nivel în perioada de vârf-rahitism florid 3000 UI/zi – 45 zile

Notă: С.В. Мальцев и соавт., 2007. ** - După realizarea tratamentului rahitismului doza vitaminei D se micșorează treptat până la cea
profilactică care se prescrie pentru o perioadă îndelungată și neîntreruptă.

Tabelul 10.7. Recomandările privind dozele de Colecalciferol-D3 pentru tratamentul hipotaminozei D.

Nivelul 25 (OH)D în serul sanguin Doză terapeutică Doza terapeutică partea Nord Europeană a
Rusiei
 20-30 ng/ml 2000 UI/zi— 1 lună 2000 UI/zi — 1 lună
10-20 ng/ml 3000 UI/zi — 1 lună 3000 UI/zi— 1 lună
<10 ng/ml 4000 UI/zi— 1 lună 4000 UI/zi— 1 lună

Notă – Progamul național „Insuficiența vitaminei D la copii și adolescenți Federației Ruse” (2017).
Informația pentru prezentul capitol a fost prezentată inclusiv de Бережной И. В. (Moscova), к.м.н. Сугян Н. Г. (Moscova), к. м.н. Курьяниновой
В.А. (Stavropoli).

Capitolul 11. Dietoterapia în alergia alimentară (AA)

Alergia alimentară (AA) – Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică (EAACI) definește drept alergie alimentară (AA)
subgrupul de reacții mediate imunologic, IgE și non-Ig E sau combinate, IgE și non-IgE mediate, față de alergene alimentare.
(AA )reprezintă o reacția patologică generată de consumul produselor alimentare, la baza căreia stau mecanismele imune (reacții
specifice-Ig E –mediate, răspuns imun celular-non IgE mediate, sau combinarea lor- reacții imune încrucișate). Pierderea toleranței imunologice au
la bază mai multe căi biologice, inflamația mediată de Thelper 2 (Th2) reprezentînd elementul cheie în alergia alimentară. AA apare ca urmare a
dezvoltării unui răspuns imun anormal față de antigene alimentare și presupune o primă etapă a sensibilizării la alergen. Sensibilizarea poate să
aibă loc la nivelul tracului digestiv, al tegumentului, sau se poate exprima clinic ca reacție de tip încrucișat la indivizii sensibilizați în prealabil la
alergene inhalatorii.
Alergia alimentară nu este o formă nozologică, dar reprezintă în sine un mecanism patogenetic de formare al unor afecțiuni concrete și/sau
un complex de simptome și respectiv, nu reprezintă un diagnostic nozologic.
Datele despre frecvența AA variază semnificativ. Conform datelor OMS, AA se întâlnește în medie la 2,5% din populație, cu toate aceasta
problema este mai actuală la nou-născuți și copii de vârstă mică. Răspîndirea dovedită a AA în diferite țări în curs de dezvoltare printre copii de
vârstă mică reprezintă 6-8%. Printre copiii ce suferă de dermatită atopică, frecvența alergiei alimentare depășește 30%.
Alergeni alimentari – diferite substanțe, mai frecvent de componență proteică , ce stimulează producerea IgE sau răspunsul imun celular.
Printre așa numitele 8 grupuri de alimente mari, ce mai frecvent generează reacții alergice sunt laptele de vacă, ouăle de găină, soia, alune,
nuci, grâul, fructele de mare și pește.
Proteina laptelui de vacă (PLV) – reprezintă primul după semnificația clinică alergen pentru copiii de vârstă timpurie. Picul îmbolnăvirilor
alergiei adevărate la PLV apare în primul an de viață, reprezentând 2-3% printre sugari (Е8РСНАМ СшйеИпез, 2012). La 5 ani aproximativ 80%
de bolnavi dezvoltă toleranță, corespunzător la vârsta de 6 ani imbolnăvirile scad până la indicatorul mai puțin 1%.
Practic oricare component proteic din lapte poate genera sensibilizare, dar cel mai frecvent sunt beta-lactoglobulină, alfa-lactalbumin,
albumina serică din lapte şi carne de vită, albumina din serul bovin, cazeina, lactoferina, anhidraza carbonică .
 Proprietăți alergice posedă și laptele altor animale, ca cel de capră, care poate genera atât reacții alergice încrucișate la bolnavii cu alergii
la PLV, cât și reprezintă un alergen desinestătător, care generează reacții grele la pacienți, toleranți la laptele de vacă.
O mare importanță în patogeneza alergiei la PLV la copii de vârstă fragedă o are alăptarea cu formule adaptate, care duc la absorbția în
masă a proteinei străine, fapt care pe fundalul imaturității barierei intestinale și răspunsului imun provoacă sensibilizarea timpuriei la PLV. La
copiii sugari însă de asemenea se poate dezvolta o alergie clinică semnificativă la PLV în urma prezenței proteinelor alimentare în laptele matern.
În oul de găină se conțin 13 alergeni proteici, printre care cei mai semnificativi sunt ovomucoidul termostabil, ovalbumin, ovotransferina,
conalbumin, lizozim, ovoglobulina și alfa- livetina gălbenușului. Copiii cu alergie la proteinele ouălor de găină la 4 ani dezvoltă toleranță în 4%
din cazuri, iar la 6 ani – 12 % din cazuri. Totuși, în urma reacției IgE la ovomucoid, toleranța cu vârsta nu se realizează.
Deseori, drept cauză a apariției reacțiilor alergige poate fi și soia sau produsele, în componența cărora intră proteina de soie. Cea mai
accentuată reacție alergică o are glicenina – 118 globulina, 78 globulina și conglicin (// -și gama fracție), mai ales /fracția ei.
Destul de des apar reacții alergice la produse cerealiere, în primul rând la gliadina din grâu, glutenul din secară, orz și ovăz, și mai puțin la
proteinele din porumb, orez și hrișcă. Sensibilizarea de obicei are loc pe fundalul introducerii complimentului din ceriale. La 4 ani la mai mult de
50% din copii se dezvoltă toleranța la gliadină.
Peștele și fructele de mare. Cele mai multe proprietăți alergice le dețin proteinele sarcoplasmatice din grupa parvalbuminelor, ce se disting
prin termorezistență și practic, nu se distrug la prepararea termică. Parvalbuminele diferitor tipuri de pește au structură omologă, fapt ce se explică
prin existența unui spectru larg de sensibilizări încrucișate la toate tipurie de pește la majoritatea celor bolnavi. Alergia la pește o dată cu vârsta nu
are tendința de a scădea, fiind prezentă atât la adolescenți cât și la maturi. Mai mult, alergenii din pește și fructele de mare pot genera recții
sistemice grave la ajungerea în organism chiar și a unor cantități extrem de mici.
În categoria fructelor de mare cu proprietăți alergice intră creveții, crabii, racii, lobsterii, midiile, calmaru, caracatița și altele. Alergia la
moluște poate fi gravă, chiar și până la anafilaxie, care se poate urmări pe tot parcursul vieții.
Arahidele, la fel ca și mazarea, fasolea și soia,fac parte din familia boboaselor. Protienele arahidelor conțin un spectru larg de alergeni:
vicilina, profilina, conglutina, glicilina și altele. Arahidele se utilizează larg în industria alimentară și des devine așazisul alergen ascuns.
În grupul nucilor intră nucile grecești, nucile pecan, fisticurile, nuci caju, nucile braziliene, nucile copacului de buc, castane,alunele de
funduc, migdale, nucile macadamia și altele. În nucile caju, funduc, grecești și migdale se conțin proteinele de rezervă 78- și 118-globuline, care
au proprietăți accentuate alergice și care duc la reacții încrucișate.
Produse precum cafea, cacao și ciocolată, citrice, căpșuni, miere, pot provoca reacții alergice, precum și pot spori manifestările existente
de AA din cauza reacțiilor cu caracter imun. Patogeneza unor astfel de reacții este eliberarea nespecifică a mediatorilor (în principal histamina) din
celulele țintă alergice.
Reacțiile alergice încrucișate la diverse produse alimentare, precum și alți alergeni (în principal cei produși din polen și epidermici), care
sunt cauzate de prezența proteinelor similare ca structură proteică în compoziția lor, au o importanță practică deosebită.
S-a constatat că mai mult de 90% dintre copiii cu alergii la PLV dezvoltă reacții alergice încrucișate la laptele de capră și ovine.
Clasificarea:
La etapa actuală o clasificare recunoscută a AA nu există.
Totuși, cea mai des întâlnită este clasificarea reacțiilor clinice ale AA în funcție de principiul patogenetic (EAAC1 R Рооё А11егду апё
АпарЬу1ах18 СпшМтея, 2014) (tabelul 11.1)
În cazul existenței dermatitei atopice, conform clasificării internaționale a bolilor după a 10-a revizuire (MKB 10), se stabilește
diagnosticul de bază – B20.8,
Tabelul 11.1. Clasificarea AA
Patologia
Sindromul alergiei oral (AA,
condiționată de sensibilizarea la
polen). (Pollen-Food Syndrome)
Urticarie acută/Angioedem
Rinoconjunctivită/Astmul
Simptome gatrointestinale
Anafilaxia
Anafilaxie în AA, indusă de
activități fizice
Dermatită atopică
Proprietățile dezvoltării Vârsta Pronosticul
simptomelor clinice
Reacțiile IgE-mediate
Prurit, inflamare ușoară ce se Debutul survine după stabilirea Este posibilă atât persistnța, cât și
limitează la cavitatea bucală. La polinozei (la copii mai rar decât la dependența de perioadă.
nivelul cavităţii bucale: prurit, adulți)
eritem, edem, înţepături, arsuri,
uscăciune, senzaţie de contracţie
a mucoasei jugale, gingivale,
palatine, labiale și faringiene,
micropapule vezicale.
La nivelul buzelor, tegumentelor
periorale şi ale feţei, organelor de
şoc (rinită, astm, conjunctivită).
La administrarea în interior sau la Copiii suferă mai des Depinde de alergenul
contact semnificativ
Poate însoți apariția AA (rar). La nou-născuți și copii mai des Depinde de alergenul
Manifestările pot avea loc la decît la adulți (excepție bolile semnificativ
inhalarea unor alergeni aerosoli. legate de meserie)
Greață, vomă, dureri în abdomen Oricare Depinde de alergenul
și diaree, după mîncare. semnificativ
Reacție acută multisistemică ce Oricare Depinde de alergenul
progresează rapid semnificativ
Mâncarea provoacă anafilaxie Copii și adolescenți Persistă
doar în caz în care e precedată de
activități fizice.
Reacțiile IgE încrucișate și reacțiile imune celulare
Se asociează cu AA la 30-40% de La copii de vârstă mică De regulă se termină odată cu
copii cu DA mediu și grav. creșterea în vârstă
 Patologia gastrointestinală
eozinofilică.
Proctită și proctocolită cauzată de
proteinele alimentare.
Enteropatie indusă de proteine de
alimentare
Simptomatica depinde de nivelul Oricare Mai des persistă
afectării TGI implicat în proces,
și gradul de inflamare eozinofilică
Apariția, urmată de reacții imune celulare
Mucus și sânge în scaun, Prioritar nou-născuții De obicei se rezolvă la vârsta mai
moi→apoase, cu mucus, lipsă a înaintată
simptomelor sistemice, vomă,
diaree, retenție în dezvoltarea
fizică.
Manifestări cronice: vomă, Prioritar nou-născuți De obicei se rezolvă la vârsta mai
diaree, retenția în creștere și înaintată
dezvoltare, pasivitate. În cazul
apariției repetate după eliminare:
vomă, diaree, hipotensiune în
decurs de 2 ore după masă.

Notă: - EAAC Роос1 А11егду апс1 Апарг1у!ах1з СЫСеИпез, 2014. ПА — пищевая аллергия, АтД — атопический дерматит, ЖКТ —
желудочно-кишечный тракт.

iar mai departe poate fi indicată sensibilizarea. La urticaria alergică, condiționată de senzibilizare alimentară, diagnosticul va suna astfel: „urticăria
alergică (B50.0), alergia alimentară”. În cazurile în care manifestările clinice nu corespund tabloului tipic de inflamație cronică prezentă în
dermatita atopică sau manifestările tipice de urticarie, alte coduri pot fi utilizate pentru a indica diagnosticul alergiei alimentare (B27.2; B23.6),
pentru manifestările gastro-intestinale - K52.2 (Gastroenterită alergică și alimentară și colită).

Manifestări clinice ale alergiilor alimentare

Simptomele inițiale care apar în primele zile și săptămâni ale vieții unui copil nu sunt adesea specifice și nu au caracterul unei patologii
distincte. Acestea includ manifestări ale țesutului cutanat, cum ar fi înroșirea pielii, erupții persistente, erupții punctiforme.
Tabloul clinic al AA de la nivelul tractului gastrointestinal se datorează inflamației, dereglării abilităților motorii sau unei combinații a
acestor mecanisme. Simptomele de AA din tractul gastrointestinal sunt, de asemenea, nespecifice. Simptomele gastrointestinale pot fi exprimate
prin regurgitare profuzivă și / sau vărsături după administrarea produsului, colici, constipație. Se crede că cel puțin 10-15% din cazurile de colici la
sugari sunt asociate cu prezența alergiilor alimentare.
Refuzul de a mânca sau anxietatea după mâncare poate indica, de asemenea, o reacție alergică. La copiii alăptați la sân conform datelor
anamnezei și ale examinării obiective nu se poate diferenția boala de refluxul gastroesofagian și alergia PLV.
Posibilă dispepsie, anorexie și refuzul de a mânca (încetinirea golirii gastrice), diaree (în combinație cu malabsorbție și pierderea de
proteine din cauza enteropatiei sau fără aceste complicații), lipsa creșterii în greutate, dureri abdominale, colici severe și constipație persistentă
(adesea cu modificări ale zonei perianale). Alergia la PLV este una dintre cele mai frecvente cauze ale prezenței sângelui ocult în fecale la copii
mici. Anemia cu deficit cronic de fier poate fi singurul simptom al alergiei la PLV la copii.
Proteinele din laptele de vacă sunt cel mai frecvent cauza enterocolitei alergice la copiii din primul an de viață.

Diagnosticul

În prezent, nu există un singur test de diagnostic universal recunoscut pe baza căruia se poate face un diagnostic de AA. Diagnosticul
este stabilit pe baza anamnezei, tabloul clinic al bolii, rezultatele unui examen alergologic specific cu alergeni alimentari și, de asemenea, pe baza
dispariției complete a simptomelor după stabilirea unei diete de eliminare.
Determinarea nivelului specific IgE este o metodă de diagnostic pentru AA mediată de IgE. Rezultatele testelor pozitive indică doar
prezența sensibilizării. Și, dimpotrivă, absența IgE specifică nu exclude diagnosticul de AA. Toate rezultatele obținute trebuie interpretate numai
în contestul datelor anamnestice.
Testarea pielii (teste de scarificare a pielii, teste prik) vă permite să confirmați prezența sensibilizării și este eficientă în diagnosticul de
AA mediat de IgE mediate și non-IgE mediate în formele AA. Sensibilitatea și specificul metodei depind de tipul de alergen. Contraindicațiile
pentru testarea pielii sunt prezența unui istoric de reacții anafilactice, utilizarea /- blocanților, o exacerbare accentuată a unei boli alergice, urticarie
însoțită de dermografism.
Diagnosticului efectuat prin dieta de eliminare a este o metodă universală care vă permite să confirmați diagnosticul atât în forme de AA
mediate de IgE mediate, cât și de cele non – IgE mediate.
În prezența unor simptome semnificative din punct de vedere clinic și a unei probabilități mari de alergie la o anumită proteină, este
prescrisă o dietă de eliminare, deci excluzînd produsele care conțin această proteină (atunci când mama alăptează, astfel de produse sunt excluse
din dieta acesteia).Termenul dietei diagnostice depinde de tabloul clinic și ar trebui să fie suficient de lung pentru a evalua scăderea / dispariția
simptomelor clinice. Durata poate varia de la 3-5 zile la copii cu reacții imediate (de exemplu, edemul angioneurotic, vărsături, manifestări ale
pielii în 2 ore) până la 1-2 săptămâni sau mai mult la copiii cu reacții întârziate și cronice (de exemplu, dermatită atopică). La pacienții cu
simptome gastro-intestinale (de exemplu, enterocolită), poate fi nevoie de până la 4 săptămâni pentru a evalua răspunsul la o dietă de eliminare.
Este recomandabil să păstrați un jurnal alimentar.
O dietă cu scop de diagnostic, fără lactate este prescrisă pentru alergii suspecte la PLV.
Evaluarea eficacității dietei de eliminare se realizează în 2-4 săptămâni, în funcție de natura reacțiilor (tip imediat sau întârziat) și de
specificul cursului alergiei (proces acut sau cronic).
Reacțiile la produsele alimentare de natură non-imună adesea nu diferă clinic de manifestările AA și pot fi combinate cu reacții alergice
la același pacient. Deci, intoleranța la lactoză poate apărea ca o încălcare independentă-deficit congenital de lactază, dar în unele cazuri, deficiența
secundară de lactază însoțește o alergie la PLV și este un simptom al unei leziuni intestinale alergice.

Dietoterapia
Terapia prin dietă pentru AA se bazează pe excluderea produselor alimentare semnificative din dieta copilului. În cazurile de manifestări
ușoare ale AA și un număr limitat de proteine semnificative cauzale, o dietă de eliminare poate fi utilizată ca monoterapie.
 Respectarea dietei de eliminare ar trebui să fie însoțită de corectarea dietei pentru toți nutrienții și de monitorizarea indicatorilor de
dezvoltare fizică a copilului.

Dietoterapie pentru AA la sugari aflați la alimentație la sân.

În cazul AA la copiii care sunt alăptați, tactica pediatrului este de a păstra laptele matern în dieta bebelușului în cea mai mare măsură.
Dacă copilul este alergic la proteinele din laptele de vacă, toate alimentele care conțin PLV, carne de vită (precum și vițel) sunt complet excluse
din dieta mamei.
Având în vedere faptul că AA este adesea de natură multiplă, precum și impactul posibil al trigerilor factorilor de nutriție asupra stării
copilului, femeii care alăptează i se indică o dietă hipoalergică.

Tabelul 11.2. Recomandări privind alimentația mamei care alăptează, în prezența alergiei la PLV la copil
Se exclud din alimentație:
- Toate produsele care conțin PLV și laptele altor animale; carne de vită;
- Produse hipoalergice- ouă, arahide, nuci, pește, fructe de mare, soia;
- Produse care generează des alergie, cât și reacții neimune (caviar, ciuperci, miere, ciocolată, cafea, cacao, citrice, kiwi, ananas,
avocado;)
- Bulionul, marinadele, murături și mâncare iute, conserve, afumături din pește sau carne, panificații;
- Produse care conțin coloranți artificiali, aromatizatori, conservanți;
- Cvas, apă carbogazoasă;
- Produse ce conțin histaminoeliberatori și histamina (varză murată, ridiche, cașcavaluri fermentate, crenvuști, pastrama, afumături,
murături și marinade);
- Produse care irită TGI și schimbă gustul laptelui – ceapa, usturoi, ridiche.
Produse ce se permit, ținându-se cont de toleranța individuală:
- Fructe și legume, prioritar de culoare verde și albă;
- Supe – vegetariene;
- Carne – de porc nu prea grasă, fileu de curcan, iepure (fiartă sau înăbușită, sau sub formă de pârjoale la aburi);
- Crupe – hrișcă, porumb, orez, grâu, ovăz și altele;
- Paste;
- Pâine (făină calitatea 2 sau din secară);
- Uleiuri vegetale, unt;
- Băuturi – ceai, compot, sucuri din fructe închise la culoare;

îi va fi prescrisă dietă hipoalergică. Mai mult, gradul de restricție și setul de produse din acesta sunt individuale și depind în primul rând de
gravitatea manifestărilor clinice ale alergiilor la copil și de prezența patologiei alergice la mamă. Alimentele cu potențial sensibilizant ridicat,
histaminoeliberatori, precum și produse cu un conținut ridicat de extracte, amine biogenice și baze purinice, precum și cele care conțin aditivi și
substanțe artificiale care irită tractul gastrointestinal sunt excluse din dietă (tabelul 11.2)
Pentru a menține alăptarea mamei, trebuie să fie stabilită o dietă completă ,echilibrată și să fie prescrise preparate de calciu (de exemplu,
1000 mg / zi în mai multe doze). Pentru a corecta partea de proteine din dietă și aportul de vitamine și minerale ale mamei, se pot folosi amestecuri
curative pe bază de aminoacizi.
Durata excluderii alergenilor semnificativ cauzal, inclusiv a proteinelor din lapte de vacă, din dieta bebelușului și / sau a mamei este de
cel puțin 6 luni (EAACP 2014; Ghiduri clinice federale pentru gestionarea copiilor cu alergii alimentare, 2018). Cu toate acestea, după oprirea
simptomelor acute ale unei alergii la un copil, alimentația mamei se poate extinde treptat sub controlul toleranței din cauza altor produse.
Copii care sunt alăptați la sîn și au manifestări severe de AA (de exemplu, dermatită atopică severă sau enterocolită alergică, complicată
prin retard de creștere și / sau hipoproteinemie și / sau anemie severă) pot exclude temporar laptele matern din dietă și li se prescrie tratamentul cu
amestecuri de aminoacizi sau proteine puternic hidrolizate până la 2 săptămâni.

Alegerea amestecului terapeutic pentru alergii la PLV (cu alimentație mixtă sau artificială).
Este necesar să se excludă amestecurile pe bază de lapte de vacă și alimente complementare care conțin PLV sau alte proteine lactate
nemodificate (de exemplu, lapte de capră, de oaie). Dacă este necesar să hrăniți copilul suplimentar, se vor folosi amestecuri pe bază de proteină
înalt hidroizolată sau amestecuri pe bază de aminoacizi.
O dietă de eliminare folosind un amestec terapeutic este prescrisă timp de 6 luni și / sau până la vârsta de 12 luni. La copiii cu istoric de
reacții adverse severe la produsele lactate, durata dietei de eliminare poate fi de 12-18 luni, apoi, după ce au determinat în mod repetat IgE-
specifice, se va încerca să se introducă un produs care conține proteine din lapte de vacă (de obicei lapte fermentat - biolact, iaurt sau chefir ).
Amestecuri specializate pentru copii cu alergie la PLV.
Conform cerințelor moderne, criteriul eficienței amestecului de tratament este rezultatul studiilor clinice care demonstrează absența
reacțiilor alergice la acesta la 90% dintre copiii cu un diagnostic confirmat de alergii la PLV. Toate amestecurile pentru tratament sunt îmbogățite
cu un complex de vitamine, macro- și microelemente și îndeplinesc cerințele OMS pentru compoziția ingredientelor, valoarea nutritivă biologică și
efectul asupra dezvoltării fizice și psihomotorii a copiilor în primul an de viață (tabelul 11.3).
Pentru copiii cu manifestări severe ale pielii și gastrointestinale ale AA și sindrom de malabsorbție din cauza alergiilor la PLV, ar trebui
să se acorde preferință amestecurilor specializate bazate pe cazeină puternic hidrolizată sau proteine din zer puternic hidrolizate, care includ
trigliceridele la nivel mediu. Trigliceridele cu lanț mediu pătrund cu ușurință în sistemul vascular, ocolind vasele limfatice, fără a necesita
emulsificare și participarea lipazei pancreatice, ceea ce face posibilă recomandarea acestui grup de amestecuri în cazurile de tulburări de stare
nutritivă la pacienții cu AA.
Hidrolizații de cazeină sunt produsele la alegere pentru manifestările gastrointestinale ale alergiei la proteinele din laptele de vacă, cum
ar fi sindromul de colită enterică indusă de proteine RPE8-alimente (OKASMA, 2010). Astfel de amestecuri, precum și produse pe bază de
proteine din zer puternic hidrolizate, care conțin trigliceride cu lanț mediu, nu conțin lactoză, de aceea sunt utilizate pentru alergii alimentare în
combinație cu insuficiență de lactază.
În manifestările izolate ale pielii cu probleme ce țin de dermatită atopică, se pot utiliza amestecuri bazate pe proteine din zer puternic
hidrolizate care conțin lactoză în componența carbohidratului.
 Amestecurile de aminoacizi-sunt amestecuri în care componenta proteică este înlocuită de aminoacizi liberi, care exclude complet
contactul sistemului imun cu alergenii PLV. Acestea sunt prescrise copiilor care nu pot obține remisie pe fondul utilizării amestecurilor pe bază de
proteine din lapte puternic hidrolizate.
Toate amestecurile de aminoacizi au o compoziție echilibrată de grăsimi și carbohidrați, îmbogățită cu vitamine și minerale necesare
copiilor. Amestecurile de aminoacizi pot fi utilizate atât pentru o perioadă scurtă pentru diagnosticarea unei alergii la proteinele din lapte, cât și ca
bază a dietei pentru utilizarea pe termen lung la pacienții cu AA.
Amestecurile pe bază de proteină izolată de soie nu sunt prima alegere în perioada acută de AA. Utilizarea lor este în prezent limitată și
este permisă doar la copiii cu vârsta peste 6 luni, cu manifestări ușoare de alergie la PLV și absența tulburărilor gastro-intestinale și sensibilizarea
la proteina de soia. Utilizarea amestecurilor de soia este posibilă în scopul corectării părții proteice din dieta hipoalergenică în perioada de remisie,
dacă este necesar, a menținerii pe termen lung a unei diete fără lactate la pacienții cu alergii la PLV (tabelul 11.4).
Amestecuri pe bază de proteină hidroizolată din orez pe teritoriul Federației Ruse la etapa actuală nu sunt înregistrate.
Amestecuri pe bază de lapte de capră nu trebuie să fie folosite în alimentarea copiilor cu alergile la PLV.
Introducere alimentelor complementare în alimentația copilului.
În prezent, datorită prezenței unei game largi de amestecuri medicale, termenul recomandat pentru începerea diversificării-alimentelor
complementare pentru pacienții cu AA practic nu diferă de cele la copii sănătoși. Ideile moderne despre formarea optimă a toleranței alimentare
necesită introducerea de alimente complementare la vârsta nu mai devreme de 4 luni și nu mai târziu de 6 luni, la copiii cu AA se recomandă, de
asemenea, să vă concentrați asupra acestor termene.

Tabelul 11.3 . Componența chimică și valoarea energetică a amestecurilor curative pe bază de aminoacizi și proteine înalt hidrolizate din
lapte.
Denumirea Compania La 100 ml amestec pregătit
producătoare, țara Proteine g. Grăsimi g Glucide (lactoza) g Valorea energetică,
kcal
Amestec pe bază de aminoacizi
Alfare Amino Nestle, Olanda 1,9 3,4 7,9 (0) 70
Neokeit 1_CP ZNZ, Marea Britanie 1,8 3,4 7,2 (0) 67
Amestecuri înalt hidrolizate pe bază de cazeină
Similac Alimentum Ebbot Nutrition, SUA 1,86 3,75 6,62 (0) 67,6
Rpzo PEP AC Rpezap SSarta, 1,6 3,5 7,2 (0) 66
Olanda
Amestecuri înalt hidrolizate pe bază de proteine din zer de lapte
Alfare Nestle, Olanda 2,0 3,4 7,3 (0) 68
Alfare Alerdji Nestle, Olanda 1,7 3,4 7,3 (3,8) 67
Nutrilak, Peptidii ZAO „Infaprim”, 1,9 3,5 7,0 (0) 67
Rusia
 1/1 și 1p1op Pepti Nutriția, Olanda 1,6 3,5 7,1 (2,9) 67
Allergia
1/1 și 1p1op Pepti Rpez1ap SSarta, 1,8 3,4 7,0 (0) 66
Gastro Olanda
RPZO PEP Rpez1ap SSARTA, 1,6 3,5 7,0 (3,4) 66
Olanda

Notă: - conțin trigliceride cu lanț mediu.

Tabelul 11.4. Componența chimică și valoarea energetică a amestecurilor pe bază de proteine izolate din soia.
Denumirea Compania La 100 ml de amestec preparat
producătoare, țara Proteine g Grasimi g Glucide (lactoza) g Valoarea energetică
kcal
Nutrilac Rgetst Soia ZAO Infaprim Rusia 1,8 3,6 6,8 (0) 67
Similak Izomil Ebot Laboratoriz 1,71 3,48 7,29 (0) 68
B.V. Olanda
Humana SL Humana GmbH, 1,7 3,3 7,8(0) 67
Germania

Cu toate acestea, în fiecare caz, problema momentului de introducere a alimentelor complementare este decisă individual.
În funcție de starea nutrițională a copilului și de natura scaunului, primul adaos alimentar este un piure vegetal monocomponent sau terci
fără lapte. Mai des, primul supliment la copil este piure din legume de culoare deschisă (dovlecel, conopidă, varză albă, varză de Bruxelles,
broccoli, dovleac placintar de culoare deschisă).
În cazul unui deficit de masă corporală, primele alimente complementare pot fi terci fără lapte și fără gluten (hrișcă, porumb, orez), apoi
se introduc legume.
Pentru a corecta partea de proteine din dietă, piureul de carne este introdus în alimentația copilului. Se recomandă folosirea conservelor
specializate pentru copii sau piure de casă din carne de cal, carne de iepure, curcan, carne de porc.
Primele alimente complementare de fructe sunt piureul de mere sau piure cu o culoare deschisă. Administrarea sucurilor de fructe se va
face cu întârziere, în special la copiii cu simptome gastrointestinale.
Fiecare produs nou este introdus în alimentația copilului treptat, se dau 1-2 săptămâni pentru adaptare la acesta, alte produse noi nu sunt
prescrise în această perioadă.
În faza inițială a hrănirii complementare, se recomandă introducerea unui tip de terci, 1-2 tipuri de legume, carne, piureuri de fructe,
ulei vegetal. Extinderea suplimentară a rației se realizează sub controlul toleranței individuale asupra produsului.

Durata unei diete de eliminare și formarea toleranței

 Cu un efect bun în urma tratamentului pentru copiii cu o formă de AA mediată IgE , se recomandă administrarea unui produs anterior
exclus după monitorizarea nivelului de anticorpi IgE specifici în sânge, nu mai devreme de 6 luni de la începerea unei diete hipoalergenice. Pentru
copiii cu un nivel ridicat persistent de sensibilizare IgE, perioadele de eliminare sunt prelungite.
În absența unor IgE specifice și a reacțiilor alergice severe în anamneză, se realizează o introducere diagnostică a produsului, pe baza
căreia se concluzionează că este posibil să se introducă în dietă unul sau alt produs exclus.
Introducerea de produse noi sau anterior eliminate fără eșec se realizează treptat, începând cu cantități mici, sub controlul toleranței
individuale.
La extinderea dietei pentru copiii cu alergii la PLV, se justifică utilizarea algoritmelor pentru modificarea treptată a amestecurilor
specializate. Deci, dacă un copil a primit un produs pe bază de aminoacizi, atunci următorul pas poate fi un amestec bazat pe proteine din lapte
puternic hidrolizate, iar după perioada de eliminare a terapiei prin dietă, se poate începe introducerea amestecurilor pe bază de proteină
hidroizolată din lapte.
În cazurile în care copilului i s-a prescris inițial un amestec pe bază de cazeină înalt hidrolizată, atunci este indicat să treceți la un
hidrolizat pe bază de zer cu un conținut redus de lactoză, iar la etapa extinderii dietei, transferați pe un amestec pe bază de proteine din lapte
moderat hidrolizate. În cazul unei bune toleranțe a amestecului pe bază de proteină hidroizolată din lapte, proteinele din lapte pot fi introduse
treptat în alimente ca parte a laptelui acru și a altor produse lactate.
În absența unor simptome negative după introducerea de proteine din lapte, sunt urmate recomandări pentru extinderea dietei. În
perioada de remisie a AA, rația alimentară se poate extinde în cadrul dietei hipoalergenice (cu alergii la PLV, în cadrul dietei fără lactate),
produsele sunt introduse treptat sub controlul toleranței lor.

Profilaxia – Profilaxia debutului timpuriu a atopiei.

Dieta folosită ca profilaxia trebuie efectuată la copiii din grupul cu risc ridicat, adică la cei care au o povară ereditară pentru bolile
atopice. Alăptarea exclusivă la sîn până la vârsta de 4-6 luni are un efect preventiv cert. Nu există dovezi convingătoare ale efectului profilactic al
unei diete hipoalergenice stricte a mamei în timpul sarcinii, pentru a preveni dezvoltarea unei boli alergice la copil: se recomandă o dietă
diversificată, complexă, echilibrată dacă este posibil. O dietă hipoalergenică individuală cu excluderea alergenilor semnificativ cauzali este
recomandată mamei în cazurile în care femeia însăși suferă de o boală alergică. În timpul alăptării, este recomandabil ca mamele cu risc să
formeze o dietă completă diversificată, cu utilizarea limitată a celor mai frecventi alergeni din alimente, inclusiv produsele care conțin PLV.
La copiii cu vârsta sub 6 luni cu risc de dezvoltare a atopiei, care se află pe hrană artificială sau mixtă, utilizarea de amestecuri parțial
sau înalt hidrolizate ar trebui să fie o măsură preventivă obligatorie; la o vârstă ulterioară, eficacitatea lor nu a fost dovedită. Introducerea
alimentelor complementare în cadrul „ferestrei de toleranță” - la vârsta de 4-6 luni - contribuie la reducerea riscului de a dezvolta atopie în anii
următori. Pentru copiii cu un risc ridicat de a dezvolta boli atopice și care sunt lipsiți de lapte matern, amestecurile pe bază de proteine din lapte
hidrolizate parțial (moderat) sunt prescrise pentru prevenirea AA, amestecuri pe bază de protein hidroizolate din lapte, iar în denumirea lor se
utilizează cuvântul „hipoalergenic” sau abrevierea „HA”.

Capitolul 12. Dereglările funcționale ale tractului gastrointestinal: Diagnosticul și corecția dietetică
 Caracteristicile anatomice și fiziologice ale tractului digestiv, caracteristice perioadei neonatale și a copilăriei mici, pot determina
dezvoltarea tulburărilor funcționale cu manifestările clinice corespunzătoare care necesită măsuri diagnostice și terapeutice specifice. În ciuda
faptului că, în majoritatea cazurilor de regurgitare, colici infantile intestinale, dishezia infantilă și constipația funcțională sunt tranzitorii și dispar
pe cont propriu la 3-6 luni, ele totuși necesită atenție, iar în consensul comitetului coordonator roman IV au fost repartizate într-o secțiune
separată - Tulburări funcționale ale digestiei la nou-născuți și sugari (secțiunea O) - tabel. 12.1.

Tabelul 12.1. Tulburări gastrointestinale funcționale ale copiilor: nou-născuți (criterii romane IV în conformitate cu ICD-10)
01 Regurgitări infantile P92 Regurgitări (eructații) și ruminația nou-născutului
02 Sindromul infantil de ruminare
03 Sindromul vomei ciclice P11 Voma (funcțională) ciclică
04 Colici infantile P10 Colicii intestinali
P92.0 Meteorismul
05 Diareea funcțională K59.1 Diareea funcțională
06 Dishezia infantilă K59.4 Spasmele sfincterului anal
07 Constipația funcțională K59.0 Constipațe

Comitetul de experți a stabilit că tulburările funcționale gastrointestinale sunt un grup de tulburări caracterizate printr-o încălcare a
interacțiunii sistemului nervos central (creier) SNC și a sistemului nervos enteric SNE ai axului „ creier-intestin-microbiotă”). În același timp,
trebuie subliniat încă odată că dezvoltarea tulburărilor funcționale la copiii mici se bazează pe trăsăturile anatomice și fiziologice ale tractului
digestiv- formarea enzimelor, stabilirea microbiotei intestinale și a sistemului imunitar local și trecerea de la nutriția placentară la tipul lactotrofic.
De asemenea, un rol important joacă și starea stresantă a mamei și anxietatea părinților.
Conform principiilor contemporane, tulburările gastrointestinale funcționale se caracterizează prin prezența simptomelor clinice în
absența modificărilor organice ale tractului gastrointestinal - anomalii structurale, modificări inflamatorii, tumori, infecții. Tulburările funcționale
ale tractului digestiv sunt asociate cu o modificare a funcției motorii, uneori însoțită de secreția și absorbția afectată.

12.1. Eructația (Regurgitarea)

Eructația (regurgitarea; MKB10: P92.1;K21.9) –prezintă fenomen fiziologic, ce constă în pasajul conținutului gastric în esofag,
cavitatea bucală-reflex spontan, devine patologic cînd mecanismele antireflux sunt depășite. Regurgitarea zilnică este observată la 86,9% din
cazuri la copii cu vârsta sub 3 luni, și începe a scădea la vârsta de 1 an, menținându-se doar la 7,6% din bebeluși. La copiii din primul an de viață,
ea poate fi provocată din diverse motive: suptul rapid, aerofagia, supraalimentarea, încălcarea regimului de hrănire, selecția necorespunzătoare a
amestecurilor, afectarea motricității tractului gastrointestinal superior.
În conformitate cu ultima ediție a Criteriilor Romane IV (2016), regurgitarea este considerată funcțională dacă nu provoacă schimbări
semnificative ale stării generale a copilului, precum și dacă copiii au între 3-12 luni, din două criterii de diagnostic:
• eructația de 2 sau mai multe ori pe zi timp de 3 sau mai multe săptămâni;
• absența vomei, vomei cu sînge, aspirației, apneei, scăderea creșterii în greutate și încetinirea creșterii în talie, dificultăți de supt sau înghițire și o
postură anormală a copilului.
Regurgitarea funcțională trebuie diferențiată cu regurgitarea și vomele în caz de boli metabolice ereditare, traumatismul natal al coloanei
vertebrale cervicale, gastroenterită alergică, deficiență parțială a lactazei, sindrom de tulburări vegetativ-viscerale (ischemie cerebrală),
gastroparez, tulburări de motilitate gastrică cu esofagită și gastoduadenită , intoxicație pe fondul bolilor infecțioase.
Regurgitările și vomele sunt simptome caracteristice malformațiilor congenitale ale tractului gastro-intestinal (hernie esofagiană,
acalazie, strictura esofagiană, diverticul esofagian, fistula traheo-esofagiană, stenoză pilorică, stenoză duodenală, rotație incompletă a intestinului).
Necesitatea corectării sindromului de regurgitare este determinată de riscul ridicat de apariție a bolii de reflux gastroesofagian. În 2018,
comitetull de experți E8RONAM a divizat clar tulburările funcționale ale motilității tractului gastro-intestinal superior la co pii - refluxul
gastroesofagian din boala de reflux gastroesofagian (BRGE). În consecință, BRGE este trecerea conținutului gastric în esofag cu / fără regurgitare,
iar boala de reflux gastroesofagian este o afecțiune provocată de refluxul gastroesofagian și însoțită de „simptome de anxietate” care sunt
tulburătoare zilnic și / sau cu complicații (esofagită, otite medii recurente și pneumonie, anemie cu deficit de fier). Simptomele bolii de reflux
gastroesofagian la copiii din primul an de viață sunt refuzul de a mânca, plânsul, creștere insuficientă în greutate, anxietate în timpul înghițirii,
tuse, respirație zgomotoasă și hârcâit, îndoitul gâtului și spatelui, striuri de sânge în mucus și vome .
Dacă regurgitarea este persistentă, ceea ce duce la încălcarea calității vieții copilului și a dezvoltării acestuia, este necesară o examinare.
Examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale cu o evaluare detaliată a secțiunilor superioare, inclusiv cu test de sifon cu apă, este
recomandată pentru a exclude anomaliile anatomice.
Dacă simptomele persistă sau se obține un răspuns insuficient la terapia convențională, se recomandă utilizarea unui studiu radiografic
cu substanțe de contrast hidrolubile .
Efectuarea FEGDS- fibroesofagogastroduodenoscopiei este recomandată pentru a exclude complicațiile bolii de reflux gastroesofagian
în cazurile de boală suspectată sau înainte de intensificarea terapiei (esofagită erozivă, esofagită microscopică, esofagită eozinofilică, esofagită
candidozică, stricturi, acalazie, esofagul Barret). O astfel de examinare ne permite să evaluăm starea membranei mucoase a esofagului, a
stomacului și a duodenului, stare funcțională a sfincterilor. Dacă este necesar, se efectuează o biopsie țintită a tunicii mucoasei. Examenul
histologic ajută la determinarea naturii și gravității procesului inflamator cât mai devreme posibil.

Tratamentul
Măsurile terapeutice pentru regurgitare sunt efectuate în funcție de un factor semnificativ cauzal. Dacă acestea sunt tulburări
funcționale, atunci activitatea medicală include:
• munca explicativă și suport psihologic pentru părinți (regurgitarea fiziologică este o trăsătură specifică vârstei copiilor mici și nu constituie un
pericol pentru dezvoltarea lor);
• terapie pozițională (posturală);
• terapie dietetică în alăptare, bazată pe alimentația rațională a femeilor care alăptează;
• terapie dietetică pentru hrănire mixtă și artificială, bazată pe utilizarea amestecurilor mai dense sau coagulate pe bază de agenți de îngroșare.

Sprijinul psihologic pentru familie, îmbunătățirea interacțiunii părinților și a copilului - măsuri care reduc eficient anxietatea familiei, ajută
la identificarea surselor de stres fizic și emoțional și ia măsuri pentru eliminarea acestora.
 Terapia posturală (schimbarea poziției corpului copilului) are ca scop reducerea gradului de reflux și ajută la curățarea esofagului de
conținutul său gastric, reducând riscul de esofagită și pneumonie de aspirație. Hrănirea bebelușului trebuie să se facă într-o poziție ridicată la un
unghi de 45-60 °. Țineți copilul în poziție verticală după hrănirea acestuia nu mai puțin de 20 – 30 minute.
Tratamentul postural trebuie efectuat nu numai pe tot parcursul zilei, ci și noaptea, când purificarea esofagului inferior din aspirat este
afectată din cauza absenței undelor peristaltice (cauzate de actul înghițirii) și a efectului neutralizant al salivei.
Un rol important în tratamentul regurgitării revine dietoterapiei, care depinde de tipul de hrănire a copilului.
Odată cu hrănirea naturală, este necesară crearea unui mediu calm pentru mama care alăptează, care vizează păstrarea alăptării,
oferindu-i o dietă rațională, normalizarea regimului de alăptare a bebelușului, eliminarea supraalimentării și controlul poziționării corecte la sân
pentru prevenirea aerofagiei. Este important să ne amintim că, de regulă, chiar regurgitarea persistentă nu este un indicator absolut pentru a
transfera copilul la alimentația mixtă sau artificiale cu îngroșători, dar necesită excluderea diferitelor boli.
În cazul insuficienței sau absenței laptelui matern copilul cu regurgitare funcțională, se recomandă transferul la un produs alimentar
specializat - amestec de lapte antireflux, a cărui vâscozitate crește datorită introducerii agenților de îngroșare (tabelul 12.2). Ca îngroșători se
folosesc două tipuri de polizaharide: indigestibil (gumă de fasole din copac de lăcustă) și digerabil (amidon modificat).
Amestecurile antireflux au o toleranță bună și satisfac nevoile copiilor în nutrienți și energie. Acestea trebuie aplicate diferit, ținând cont
de calitatea și cantitatea îngroșătorului introdus și concentrându-se asupra stării de sănătate a copilului.
Pentru regurgitarea intensă, sunt preferate amestecurile care conțin gumă de fasole din copac de lăcustă. Guma crește vâscozitatea-
densitatea produsului în timpul preparării sale, ceea ce împiedică regurgitarea. Conținutul său în 100 ml amestec este cuprins între 0,34 și 0,5 g, iar
cantitatea maximă admisă este de 1 g. Efectul antireflux al gumei începe să apară la o concentrație relativ mică, ceea ce permite utilizarea
amestecurilor cu gumă în volum deplin, dar și separat, în mod individual, în funcție de severitatea regurgitării și de tipul de hrănire. Produsele
antireflux care conțin gumă sunt introduse în dieta copilului treptat la fiecare hrănire. Volumul amestecului este selectat individual până la
încetarea regurgitării. Este posibil să îl adăugați în sticlă la amestecul de lapte pe care îl primește copilul. Produsele care conțin gumă din copac de
lăcustă sunt recomandate pentru utilizare în caz de regurgitare izolată de severitate variabilă și atunci când sunt combinate cu alte dereglări
funcționale gastrointestinale (constipație, colici).
Produsele care conțin amidon (orez sau cartof) ca îngroșător au efect antireflux datorită umflării sale treptate. Astfel de amestecuri se
recomandă a fi utilizate integral, înlocuind produsul lactat primit anterior. Efectul folosirii amestecurilor care conțin amidon are loc într-o perioadă
mai îndepărtată de timp în comparație cu produsele care conțin guma. Efectul antireflux depinde și de calitatea proteinei conținute în amestec:
astfel, proteina parțial hidrolizată contribuie la o creștere a vitezei de evacuare a conținutului gastric (1shZpo e! A1., 2017). Amestecurile care
conțin amidon sunt indicate pentru copii cu regurgitare mai puțin pronunțată atât în scaunele normale, cât și în cele mai moi (diluate).
În ciuda eficacității clinice ridicate a formulelor antireflux, acestea nu trebuie utilizate incontrolabil ca o alternativă la formulele
convenționale de lapte adaptate. Durata utilizării lor este individuală, conform indicațiilor (reluarea regurgitării după anularea produsului), poate fi
lungă - până la 2-3 luni.
Regurgitarea patologică poate fi o manifestare a intoleranței alimentare. Atunci când alăptează într-o astfel de situație, mamei i se
atribuie o dietă de eliminare diagnostică, cu excluderea completă a produselor alimentare care conțin proteine din lapte (lapte de vacă și capră, unt,
smântână, iaurt, chefir, brânză de vacă, brânză de oaie etc.) , ouă (pui și prepeliță) și alte produse extrem de alergice. Copilului i se prescrie o
formulă bazată pe proteine din lapte înalt hidrolizate sau un amestec de aminoacizi pentru alimentația artificială (vezi Capitolul 11, „Nutriția
pentru alergii alimentare”).
 O altă cauză a regurgitării patologice la copii este deficitul parțial de lactază. În același timp, o nutriție rațională este recomandată unei
femei care alăptează, se acordă o atenție deosebită limitării / eliminării produselor care cresc formarea gazelor și au un efect iritant asupra tunicii
mucoasei intestinale, iar preparatele cu lactază sunt prescrise pentru copil.
În cazurile de hrănire mixtă și artificială, sunt introduse amestecuri terapeutice fără lactoză / lactoză scăzută (vezi Capitolul 13 „Nutriția
medicală pentru intoleranța la carbohidrați”).
De asemenea, regurgitarea este adesea cauzată de consecințele leziunilor perinatale ale sistemului nervos central, care se manifestă prin
tulburări vegetoviscerale. În același timp, corecția nutrițională trebuie combinată cu tratamentul medicamentos și non-medicamentos al acestei
patologii, în conformitate cu prescrierea unui neurolog pediatru.
Dacă regurgitarea este persistentă, atunci este posibilă utilizarea terapiei medicamentoase, iar în unele cazuri, corecția chirurgicală.
Studiile randomizate nu au evidențiat efecte la utilizarea inhibitorilor pompei de protoni la sugarii cu regurgitare sau la copiii cu boală
suspectată de reflux gastroesofagian. În plus, utilizarea lor este asociată cu dezvoltarea de reacții adverse (în principal infecții respiratorii și
gastroinestinale).
Odată cu regurgitarea persistentă, un mod non-medicamentos de corectare a acestora este introducerea alimentelor complementare
începând cu vârsta de 4 luni. Terciul fără lapte este introdus în 2-4 doze de 20-30 ml înainte de alăptare sau hrănirea cu formula de lapte a
sugarului.

Tabelul 12.2. Compoziția chimică și valoarea energetică a formulei pentru sugari antireflux (la 100 ml amestec finalizat)
Denumirea Producătorul, țara Ingrediente g Valoarea energetică,
produsului producătoare Proteine Grăsimi Glucide (lactoza) kcal
Conțin gumă
Bellact Volcovîsokoe OAO 1,4 3,4 7,5 (5,0) 67
Antireflux „Bellact”, Republica
Belarus
Nutrilak, Rgegșt ZAO „Infaprim” 1,4 3,4 7,4 (4,8) 65
Antireflux Rusia
Ishgpop Antireflux Nutriția, Olanda 1,6 3,5 6,8 (6,0) 65
Rpzo VOM 1 cu Rpez1ap – Ssatr1pa, 1,4 3,5 6,8 (6,5) 65
probiotice Olanda
Rpzo VOM 2 cu Rpez1ap – Ssatr1pa, 1,8 2,9 8,9 (5,8) 69
probiotice Olanda
HIPP antireflux Germania 1,4 3,5 7,1 (6,2) 67
Humana AP Humana, Germania 1,4 7,5 (5,2) 65
Conțin amidon
IAI Antireflux Nestle, Elveția 1,27 3,4 7,8 (5,1) 67
Similac Antireflux Ebbott laborotoris 1,45 3,65 7,21 (0,2) 68
C.A, Spani
Notă: - partial proteină hidroizolată, - amidon de cartof, – amidon de orez.

12.2. Colici intestinale infantile

Tulburările funcționale ale tractului gastrointestinal la sugari includ și colici intestinale (ICD-10: K10.4; P92.0), care se găsesc la 5-20%
dintre copii în primul an de viață. În cea mai recentă ediție a Criteriilor Romane IV (2016) pentru practicieni, regula celor trei a fost exclusă:
plânsul mai mult de 3 ore pe zi, mai mult de 3 zile pe săptămână, mai mult de 3 săptămâni, dat fiind faptul că se pune la întoială argumentarea
științifică și diagnosticarea valorică a duratei, intensității și frecvenței plânsului ca criteriu pentru diagnosticul de colici intestinali. Percepția
plânsului sugarului de către părinții care furnizează astfel de informații medicului este foarte subiectivă.
Pentru diagnosticul de colici intestinale, trebuie luate în considerare următoarele criterii:
1) vârsta copilului la începutul și sfârșitul simptomelor este mai mică de 5 luni;
2) perioade regulate și prelungite de plâns, anxietate sau iritabilitate care apar fără nici un motiv aparent, care nu pot fi prevenite sau oprite de
persoanele care îngrijesc copilul;
3) lipsa de malnutriție, tulburări de creștere și dezvoltare, febră și alte manifestări de boli.
Astfel, un alt criteriu important pentru a suplini definiția colicilor intestinali este: colica intestinală infantilă este tipică copiilor care nu
au avut niciodată și nu au dereglări ale etapelor de dezvoltare fizică.
De obicei, colica intestinală apare în primele săptămâni ale vieții unui copil, culminează la vârsta de 4-6 săptămâni și scade treptat,
dispare la vârsta de 4-5 luni. Orele de seară sunt cel mai tipic moment pentru apariția lor.
Simptomele colicilor intestinale includ inclusiv un strigăt dureros ascuțit, însoțit de înroșirea feței. Picioarele copilului sunt îndoite și
aduse spre burtă, există dificultăți cu eliberarea gazelor și a scaunului. Această simptomatologie provoacă o îngrijorare serioasă pentru părinți,
chiar dacă copilul arată complet sănătos, are pofta bună de mâncare și indicatori normali de creștere și dezvoltare.
Apariția colicilor se poate datora atât copilului, cât și mamei (tabelul 12.3).
În cazul colicilor, este necesară excluderea bolilor însoțite de dezvoltarea colicilor intestinali, cum ar fi gastroenterita și colita alergică,
deficiența parțială a lactazei, patologia sistemului nervos central (sindromul de hipertensiune arterială intracraniană, tulburări vegeto-viscerale).

Tratament
Primul pas în tratarea colicilor este, de obicei, sprijinul psihologic și explicarea părinților, cărora li se vorbește despre cauzele e bază a
dezvoltării colicilor intestinali la copii, tendințele de scădere și dispariție a acestora o dată cu creșterea în vârstă.
Terapia cu dieta pentru colici trebuie diferențiată, în funcție de tipul de alimentație.
Alimentația naturală. Sunt excluse din alimentația unei mame care alăptează produse care cresc formarea de gaze în intestine (zahăr și
produse de panificație, ceai dulce cu lapte, struguri, paste și brânzeturi dulci, băuturi carbogazoase dulci) și bogate în extractive (carne și bulion de
pește, ceapă, usturoi, conserve, marinate, murături, cârnați).
Laptele integral este recomandat să fie înlocuit cu produse lactate fermentate (iaurt, lapte covăsit, cașcaval, brânză, unt). Este necesar să
se evite supraalimentarea copilului, în special în alimentația liberă: frecvența și durata alimentației trebuie controlate.
 Alimentarea artificială. Este important să alegeți un amestec de lapte adecvat pentru copil, corespunzător caracteristicilor sistemului
digestiv, pentru a preveni supraalimentarea. Utilizarea amestecurilor „Confort” destinate copiilor cu tulburări funcționale ale tractului gastro-
intestinal este justificată. Au o compoziție modificată care favorizează o digestie confortabilă (tabelul 12.4). În astfel de produse, cantitatea de
lactoză este redusă, majoritatea amestecurilor conțin proteine parțial hidrolizate, amidon, pre- și / sau probiotice.
De asemenea, puteți recomanda amestecul „Confort” atunci când se prescrie alimentarea suplimentară sau alimentarea artificială a
copiilor născuți cu semne de imaturitate morfofuncțională, pentru a preveni tulburările funcționale ale tractului gastro-intestinal.
În cazul colicilor, este mai oportună indicarea sau prescrierea de amestecuri de lapte fermentat adaptat, atât în volum deplin cât și parțial
(tabelul 12.5). S-a arătat eficacitatea clinică a utilizării amestecurilor individuale dominante în zer care conțin gumă de copac de lăcustă, nu numai
pentru regurgitare și constipație, ci și în tratamentul colicilor. Dacă colica este asociată cu deficiență parțială de lactază la copiii care sunt alăptați, li
se prescriu preparate de lactază, în alimentarea artificială este recomandat să se folosească amestecuri cu lactoză scăzută /redusă și, în cazuri mai
severe, amestecuri de non-lactoză (vezi capitolul 13.1 „Deficiență de lactază).
Experții B8RONAC nu recomandă schimbarea nutriției unui copil, în special a copiilor de vîrstă timpurie, cu gastroenterită acută
(deficit secundar de lactază pe fundal și după o infecție intestinală). În astfel de cazuri, se recomandă utilizarea enzimei lactază.
Dacă colicii sunt o manifestare a gastroenteritei alergice și a colitei la bebelușii alăptați la sîn, mamei i se prescrie o dietă hipoalergenică
fără lapte, iar cei aflați la alimentare artificială și mixtă bebelușului i se oferă un amestec specializat pe bază de proteine din lapte înalt hidrolizate
sau un amestec de aminoacizi (vezi Capitolul 11 „Nutriția medicală” cu alimente ¬ alergie ").
Pentru tratamentul medical al colicilor intestinali, sunt utilizate preparate care conțin simeticonă și preparate probiotice individuale, cu
toate acestea, baza de dovezi existentă pentru eficacitatea acestora este insuficientă. În ultimii ani, eficacitatea tulpinilor pro-biotice a fost studiată
activ.
Tabelul 12.3. Cele mai semnificative cauze de colici din partea mamei și a copilului
Din partea mamei Din partea copilului
Primul copil în familie Naștere prin cezariană
Lipsa susținerii sociale femeii însărcinate Dereglarea formării adecvate microbiotei intestinale
Conflictele în familie Creșterea concentrației штаммов ЕзоЬегюЫа ооН ,
Meteorism, dereglarea activității motorii
Mame solitare Insuficiența melatoninei și exces de serotonină
Vârsta mai mare de 35 ani Sensibilizarea la proteinele laptelui de vacă
Sindromul metabolic Lipsa partială a lactazei
Fumatul în timpul sarcinii
Migrena mamei

Tabelul 12.4. Amestecuri de tip „Confort” pentru copii în prima jumătate de an din viață (la 100 ml)

Denumirea Țara producătoare Proteine g Grăsimi g Glucie (lactoza) g Valoarea energetică,

 comercială kcal
Bellakt Confort Volcovisokie OAO 1,5 3,4 6,6 (2,9) 64
„Bellakt”
Troinoi confort Nestle, Elveția 1,27 3,5 7,29 (5,6) 67
Probiotic, prebiotic
(GOS/FOS)
Confort P1iz Nestle, Franța 1,3 3,35 7,7 (5,5) 67
Probiotic, prebiotic
GOS/FOS
Pop Confort 1 Nutriția, Olanda și 1,5 3,4 7,2 (3,3) 67
Prebiotic GOS/FOS Germania
Similac Confort, EBBOT, Spania 1,5 3,22 7,1 (0,2) 66
probiotic, prebiotic
FOS și 2-P1
Hipp Confort HIPP Germania 1,6 3,5 7,1 (2,7) 67
Probiotic1
Humana Anticolic, Humana Gmbh, 1,7 3,6 7,0 (0,4) 68
prebiotic GOS Germania

Notă: proteină partial hidroizolată – conține amidon. GOS/FOS - galacto- /fructooligozaharide

Tabelul 12.5. Amestecuri acidolactice pentru copii în prima jumătate de an din viață (în 100 ml)

Denumirea Țara producătoare Proteine g Grăsimi g Glucie (lactoza) g Valoarea energetică,

comercială kcal
Bellakt, probiotic Volcovisokoe OAO 1,4 3,4 7,25 (5,2) 65
BB12 „Bellakt”, Republica
Belarus
Maliutka, Probiotic Nutriția, Olanda 1,4 3,1 7,8 (5,5) 65
IDI Kislomolochnii, Nestle, Elveția 1,33 3,55 7,43 (4,9) 67
probiotic
Nutrilak Rgetst, ZAO „Infaprim”, 1,4 3,4 7,4 (4,8) 66
BB12 +probiotic Rusia
Probiotic acidolactic Nutriția, Olanda 1,4 3,0 7,7 (5,3) 64

Colica persistentă, intensă, de lungă durată nu este funcțională și necesită o atenție atentă a pediatrului și realizarea diagnosticului diferențial.
12.3. Constipația funcțională

Constipațiile funcționale (ICD-10: K59.0) - dereglarea funcţiei intestinale ce se manifestă prin creșterea intervalelor dintre actele de
defecație în comparaţie cu norma fiziologică sau evacuarea intestinală insuficientă şi sistemică
Constipația funcțională este o disfuncție intestinală răspândită și este detectată la 20-35% dintre copii în primul an de viață. Conform
altor surse, frecvența constipației la copii în populația generală este de la 3 la 40%.
Conform consensului de la Roma din 2016, constipația la copiii sub 4 ani înseamnă prezența a cel puțin două dintre următoarele
simptome în termen de 1 lună:
• 2 sau mai puține defecări pe săptămână;
• existența în anamneză a retențiilor de scaune;
• defecații dureroase cu materii fecale consistente;
• materii fecale cu dimensiuni mari
• prezența unei cantități mari de materii fecale în rectul intestinal.

Tabelul 12.6. Diagnosticul diferențial în cadrul simptomelor îngrijorătoare

Simptome îngrijorătoare Diagnosticul diferențial
Eliberarea meconiului mai târziu de 48 de ore de viață(la 99% din Se vor exclude anomaliile de dezvoltare a tractului gastrointestinal,
copii meconium se eliberează în primele 24 de ore, iar la ceilalți până boala „Hirschsprung”
la 48 ore.)
Cantitate mare de materii fecale de culoare deshisă Fisură anală, polipi ce sângerează în intestine, colita ulceroasă,
Sânge și mucus în materiile fecale Alergie la proteinele laptelui de vacă, colita ulceroasă, boala lui Kron
Sânge și mucus în materiile fecale în combinație cu febră și/sau vomă Infecții intestinale
Sânge și mucus în materiile fecale sub forma unui „jeleu din zmeură” Invaginație,
Scaun „cleios, consistent și lipicios” Deficit de alfa1-antirispină, fibroză chistică.

Frecvența scaunului la copii este considerată normală : de la 0 la 4 luni apare de la 7 la 1 acte de defecare pe zi, de la 4 luni la 2 ani - de
la 3 la 1 acte de defecare pe zi. La sugari sănătoși, frecvența scaunului depinde de natura hrănirii. La alăptare, aceasta variază de la 2 la 6-7 ori / zi,
la hrănirea artificială - de aproximativ 1-4 ori / zi.
Tactica diagnostică și terapeutică a unui pediatru în cazul constipației funcționale ar trebui să includă o evaluare a dezvoltării fizice și
motorii a copilului, a istoricului medical, a examinării fizice și a evaluării „simptomelor de îngrijorare” (tabelul 12.6).
Printre simptomele de alarmă care indică cauza patologică a constipației includ criterii suplimentare :
• lipsa de meconiu la nou-născuți mai mult de 48 de ore de la naștere;
• constipație, care a început în prima lună de viață;
• istoric familial grav cu boala Hirsch-Prung;
• scaun în formă de panglică;
• sânge în scaun în absența fisurilor anale;
• întârziere în dezvoltarea fizică;
• vomă galbenă;
• balonare severă a abdomenului;
• disfuncție tiroidiană;
• distopia anusului;
• lipsa reflexului anal sau scrotal;
• scăderea tonusului / reflexelor extremităților inferioare;
• gaura sacrală;
• fisuri anale.

Tratamentul
Tratamentul constipației funcționale la copiii din primul an de viață include terapia dietetică și, dacă este necesar, tratamentul
medicamentos.
Principalele principii ale dietoterapiei sunt:
• conținutul și raportul optim în dieta a proteinelor și grăsimilor, al căror consum excesiv poate inhiba motilitatea intestinală;
• conținut optim de fibre alimentare;
• utilizarea alimentelor îmbogățite cu prebiotice;
• normalizarea compoziției microbiotei intestinale datorită introducerii amestecurilor de lapte fermentat și a alimentelor complementare;
• respectarea unui regim adecvat cu lichide.
Terapia dietetică depinde de tipul de alimentare. Constipația funcțională la bebelușii alăptați nu este un indiciu pentru transferul unui
bebeluș la o hrănire mixtă sau artificială.
În cazul alăptării, este necesar să se normalizeze dieta copilului pentru a exclude supraalimentarea sau alimentarea insuficientă. S-a
remarcat o relație directă între apariția constipației la copii și constipația la mamele lor, prin urmare, alimentele care stimulează motilitatea
intestinală - produsele cu un conținut ridicat de fibre alimentare (legume, fructe, fructe uscate, cereale, cereale integrale, pâine integrală etc.)
trebuie introduse în dieta unei femei care alăptează, respectați regimul optim de consum de lichide. Se recomandă utilizarea produselor lactate
fermentate.
În cazul în care există suspiciunea că constipația copilului este asociată cu o alergie alimentară (mucus, sânge în scaun, prezența
dermatitei atopice), produsele extrem de alergice ar trebui excluse din dieta mamei (a se vedea capitolul 11 „Nutriția alimentară pentru alergii
alimentare”).
În cazul hrănirii artificiale, este necesar să se efectueze o corecție a dietei copilului, pentru a clarifica volumul de alimente primite,
pentru a exclude alimentarea insuficientă sau supraalimentarea. În alimentația copiilor cu constipație se pot folosi amestecuri din seria „Confort”,
amestecuri care conțin gumă de copac de fasole, lactuloză, produse lactate fermentate.
 În cazul constipației cauzate de o alergie la proteinele din laptele de vacă, sunt prescrise amestecuri înalt hidrolizate sau aminoacizi.
Introducerea alimentelor și a produselor complementare în dieta copiilor cu constipație trebuie efectuată începând cu primele 4 luni de
viață, începând cu piureul vegetal din brocoli, dovleac, conopidă (care conține o cantitate mare de fibre), urmată de adăugarea de ulei vegetal.
Hrisca, porumbul și făina de ovăz sunt folosite ca alimente complementare cerealiere. De preferat este piureul de fructe, din prune, caise, mere,
precum și sucuri cu pulpă. Băuturile cu lapte fermentat neadaptat pentru copii care afectează trecerea prin intestine (chefir, iaurt, biolact) pot fi de
asemenea utilizate de la vârsta de 8 luni într-un volum de cel mult 200 ml.
Indiferent de natura alimentației, copiilor cu constipație trebuie să li se ofere apă pentru bebeluși în cantitate de o hrănire.
Este posibilă utilizarea apei minerale (necarbogazoază), în special bogată în magneziu, în proporție de 3-5 ml la 1 kg de greutate
corporală pe zi. Cu toate acestea, diluarea formulei pentru sugari cu apă minerală este interzisă.
Este important să se asigure copilului o defecare nedureroasă regulată, prin urmare, în absența efectului corecției dietetice efectuate,
acesta trebuie combinat cu terapia patogenetică: orală (preparate lactuloză - de la naștere, polietilenglicol - de la 6 luni) și / sau rectală (curățare
sau microclistere - de la naștere, supozitoare cu glicerină - de la 3 luni).
Utilizarea probioticelor în constipație la copii este o problemă de dezbatere. Până în prezent, s-a studiat efectul asupra funcției motorii a
intestinului la sugari (В $ ШоБас1пит 1пдит, E. ГейЫп (Б8М 17938), $оБас1епит аттаШ шЫр. 1assSh (BB-12)). Cu toate acestea, utilizarea de
rutină a pro- și prebioticelor, precum și a terapiei masive cu medicamente pentru constipație, nu sunt recomandate în prezent.
Tulburările funcționale la sugari includ, de asemenea și dishezia - o defecare dureroasă cauzată de disinergismul musculaturii planșeului
pelvian.
Criteriile de diagnostic pentru această tulburare sunt următoarele:
• vârsta copilului este mai mică de 9 luni;
• cel puțin 10 min de tensiune (încordare) și plâns înainte de eliminare cu succes sau fără succes a scaunului moale;
• lipsa altor probleme de sănătate.
La baza disheziei infantile se află o dereglare a coordonării între creșterea presiunii intraabdominale și relaxarea mușchilor planșeului
pelvian. Este important de subliniat faptul că dishezia infantilă și constipația funcțională la copii reprezintă două stări diferite și nu există dovezi
ale unei incidențe mai mari de constipație la copiii cu dishesie. Dishezia infantila încetează de la sine.
Notă: Материалы для данной главы также предоставлены к. м.н. Гаранкиной Т. И. (Москва), к. м.н. Давыдовской А. А. (Москва), к.м.н. Рязановым М. В. (Москва), к. м.н. Суржик А. В.
(Москва), Украинцевым С. Е. (Москва).

CAPITOLUL 13. Dietoterapia în cazul intoleranței la glucide

Încălcările hidrolizei și absorbției carbohidraților au simptome similare care provoacă diaree fermentativă, acidă sau osmotică, ceea ce
se explică prin aceleași mecanisme de dezvoltare. În cazul unei activități insuficiente a enzimei implicate în hidroliza unei sau altei glucide, deci
nu se absoarbe, depozâtându-se în intestin, dizaharidele și / sau monozaharide, având astfel o activitate osmotică ridicată, contribuind la eliberarea
de apă și electroliți în lumenul intestinal (diaree osmotică), stimulează intestinul superior.
În intestinul gros, acestea sunt fermentate activ prin microflora intestinală cu formarea de acizi organici, gaze hidrogenate, metan, dioxid
de carbon și apă, ceea ce provoacă flatulență, colici, creșterea peristaltismului și accelerează trecerea chimusului prin intestin. În acest caz, pH-ul
conținutul intestinal se schimbă în partea acidă. Încălcarea compoziției chimice normale a conținutului intestinal poate contribui la dezvoltarea
disbioziei intestinale.

13.1.Insuficiența de lactază.
Deficitul de lactază (IL; ICD-10: E73) este cea mai frecventă formă de insuficiență de dizaharide, care se dezvoltă ca urmare a scăderii
producției enzimei lactază- florizin- hidrolază (LPH), cu structură tetramerică( sinteza căreia este codificată de gena LCT pe cromozomul 2q21.3)
din enterocitul mucoasei intestinului subțire. Lactaza este sintetizată ca o propolipeptidă de 220 kDa care suferă modificări posttranscripţionale pe
parcursul transportului la suprafaţa celulei, devenind o proteină de 150 kDa. Ea dimerizează la nivelul marginii în perie pentru a forma enzima
activă. Factorii lumenului contribuie, de altfel, la modificările proteinei pentru a produce enzima activă, prin clivarea a doi aminoacizi de către
tripsina pancreatică. Lactaza se găseşte la nivelul marginii în perie a epiteliului intestinal şi este sintetizată de enterocitul matur. Ea hidrolizează
descompunerea lactozei în glucoză şi galactoză, care se absorb la nivelul epiteliului intestinal . Glucoza este utilizată ca sursă de energie, iar
galactoza devine componentă a glicolipidelor şi glicoproteinelor. Lactaza are de fapt două activităţi cunoscute: o activitate -galactozidazică care
hidrolizează lactoza şi o activitate -glucozidazică care hidrolizează florizina.
Această enzimă este una dintre cele mai vulnerabile enzime ale intestinului subțire. Este localizată la suprafață, iar concentrația sa este
mult mai mică decât cea a altor enzime ale digestiei parietale. La sugarii prematuri (între 28 și 34 de săptămâna de gestație), activitatea lactazei
este de doar 30% din nivelul său de activitate în comparație cu copiii născuți la termen. Activitatea maximă a enzimei este observată în primul an
de viață, în perioada așa-numitului tip lactotrofă de nutriție.
Tablou clinic
• scaune dese (de 8-10 ori / zi sau mai multe) lichide, spumoase, cu o cantitate mare de apă și miros acru;
• balonare, garguiment intestinal, dureri abdominale (colici), retard staturo-ponderal;
• prezența glucidelor în materiile fecale (mai mult de 0,25 g% la copiii din primul an de viață);
• Reacție acidă a materiilor fecale (PH mai puțin de 5,5);
• Posibil apariția deshidratării;
• Mai rar, dezvoltarea unei hipotrofii grave.
Severitatea simptomelor clinice în caz de IL depinde de gradul scăderii activității enzimei, de cantitatea de lactoză primită din
alimente, de natura microflorei intestinale și, de asemenea, de sensibilitatea individuală la durere determinate de distensia intestinală de către gaze.
Există IL primară asociată cu deficiență enzimatică congenitală și IL secundar, care se dezvoltă ca urmare a afectării enterocitelor în
bolile infecțioase, inflamatorii, autoimune ale intestinului, precum și intoleranța la lactoză în cazul sindromului intestinului scurt.
Cel mai adesea, pediatrii se întâlnesc cu hipolactazemiei la copii în primele luni de viață. Simptomele clinice (meteorism, colici, diaree)
apar la un copil, de obicei la a 3-a sau a 6-a săptămână de viață, ceea ce este asociat cu o creștere a volumului de lapte sau amestec de lapte. În
anamneza unor astfel de copii, de regulă, există indicii ale unui curs complicat de sarcină și naștere (hipoxie), iar la rudele apropiate adesea se
întâlnesc simptomele IL de tip matur.
La sugarii cu semne de leziune hipoxică a sistemului nervos central, se observă uneori așa-numita formă de blocare a deficitului de
lactază, care se caracterizează prin absența unui scaun independent în prezența fecalelor lichide eliberate în timpul stimulării și simptomele
dispeptice rămase enumerate mai sus. De obicei, simptomele la majoritatea copiilor se opresc la 5-6 luni de viață (la momentul începerii
diversificării) și nu se vor observa în viitor, prin urmare, acest tip de intoleranță la lactoză este greu de atribuit la cel primar.
Tabelul 13.1. Schema de corecție a deficitului de lactază la copiii din primul an de viață

În cazul alimentației naturale În cazul alimentației artificiale

Menținerea la maximum și pe termen lung a laptelui matern în Înlocuirea parțială sau completă a amestecurilor de lapte cu amestecuri
alimentarea copilului. scăzute în lactoză sau fără lactoză, în funcție de toleranța la lactoză și
Prescrierea unei terapii înlocuitoare – cu preparate lactaze. Doar natura patologiei asociate.
în cazul ineficienței (anxietate persistentă, colici, simptome de
deshidratare, greutate corporală insuficientă) este posibilă înlocuirea
parțială sau completă a laptelui matern cu un amestec de lapte fără
lactoză.

Terapia prin dietă

Abordarea tratamentului trebuie diferențiată în funcție de natura alimentației (naturală sau artificială), de gradul deficienței enzimatice
(alactazie, hipolactazie); tab. 13.1.
În cazul alactaziei primare a nou-născutului, care este extrem de rară și se manifestă cu diaree osmotică profuză la scurt timp după prima
aplicare la sân, copilul este transferat imediat și complet la hrănire cu un amestec de lapte fără lactoză.
În cazul hipolactazemiei, dacă bebelușul este alăptat natural, reducerea cantității de lapte al mamei nu este binevenită. Cea mai bună
opțiune este utilizarea enzimei lactaza (tabelul 13.2).

Tabelul 13.2. Fermentul lactaza

Denumirea Producătorul Cantintatea de lactază
Lactaza baby National enzaim, SUA 1 capsulă – 700 unități
Lactazar pentru copii Farmstandart, RUSIA 1 capsulă – 700 unități
Baby doc lactaza Medintorg, India 1 ml – 600 unități
Kolif Kroskea LTD, Irlanda 4 picaturi -810 unități

Doza inițială de enzimă indicată în tabel, se amestecă cu 20-30 ml de lapte stors și se dă bebelușului înainte de alăptare. Eficacitatea
medicamentelor crește dacă laptele exprimat cu lactază este lăsat să se fermenteze timp de 15-20 de minute la temperatura camerei, precum și la
procesarea întregului volum de lapte cu lactază. În absența efectului adecvat, doza de lactază este crescută la 2-3 doze inițiale.
Dacă utilizarea enzimei este ineficientă (fapt care se observă de obicei cu o scădere marcată a activității lactazei), se purcede la scăderea
dozei de lactoză pe calea înlocuirii de la 1/3 la 2/3 din volumul fiecărei alimentări cu amestec de lapte fără lactoză (tabelul 13.3), după care copilul
este hrănit cu lapte matern. Amestecul fără lactoză este introdus în dietă treptat, la fiecare hrănire, ajungându-se în termen de 3-5 zile cantitatea
necesară, fapt ce se apreciază prin reducerea colicilor, flatulenței, restabilirea consistenței normale a materiilor fecale și a frecvenței scaunului,
reducând excreția carbohidraților cu materiile fecale, cu creșterea pH-ul materiilor fecale. În unele cazuri, laptele este înlocuit cu amestecul fără
lactoză complet timp de 2-3 zile, cu introducerea treptat laptelui matern tratat cu lactază.
Odată cu hrănirea artificială, se recomandă înlocuirea treptată a formulei standard cu lapte fără lactoză, introducându-l în fiecare
alimentație, realizând ameliorarea simptomelor clinice și normalizarea excreției carbohidraților cu fecale. De asemenea, puteți recomanda să se
schimbe complet alimentația copilului cu un amestec scăzut în lactoză. Cantități mici de lactoză care intră în intestinal gros sunt un prebiotic
natural necesar pentru formarea corectă a microflorei.
În cazul unei deficiențe secundare de lactază (de exemplu, în infecție intestinală) la copii care sunt la alimentarea artificială, se
recomandă utilizarea amestecurilor cu fermentație scăzută și fără lactoză sau cu fermentația preparatului lactazei a amestecului pe care l-a primit
anterior copilul.
Alimentația complementară în cazul deficitului de lactază poate începe de la 4 luni. În cazul unui scaun des și terciform, precum și
creșterea insuficientă a masei corporale, prima alimentație complementară este recomandat să fie amestecul fără lactoză (terciuri de orez, porumb,
hrișcă).Terciurile se vor dilua cu laptele matern sau cu amestecul pe care îl primește copilul. În cazul unui exces de greutate corporală, terciul este
diluat cu apă. În cazul în care există tendința de constipație care apare în timpul tratamentului, piureul de legume este adăugat cu o fibră vegetală
crudă (conopidă, dovleac, brocoli) cu adăugarea de ulei vegetal. În calitate de prim aliment complementar se va introduce terci sau piure vegetal,
începând cu 1 linguriță, în 2 sau 3 reprize, treptat volumul crește până la 20-30 ml la hrănire. Se recomandă introducerea piureurilor de fructe după
6-7 luni, după ce carnea a fost adăugată la piureul de legume. Sucurile de fructe nu sunt recomandate.
Odată cu deficiența primară (constituțională) de lactază, este prescrisă o dietă fără lactoză sau cu conținut scăzut de lactoză pe viață.
În cazul hipolactazemiei secundare, simptomele deficitului de lactază sunt trecătoare. Prin urmare, după obținerea remisiunii în 1-3 luni,
dieta trebuie extinsă treptat, introducând formule de lapte care conțin lactoză, sub controlul simptomelor clinice (diaree, flatulență) și excreția de
carbohidrați în materiile fecale.
Compoziția și valoarea nutritivă a amestecurilor fără lactoză și cantitate mică de lactoză sunt prezentate în tabelul 13.3.

13.2. Insuficiență congenitală de zaharoză-izomaltază

Insuficiența congenitală de zaharoză-izomaltaza (gena SI de pe cromozomul 3q26.1), este o boală rară în rândul europenilor (cu toate
acestea, se găsește adesea la popoarele din nordul îndepărtat) și este moștenită într-o manieră recesivă autosomală. Deficitul de enzimă nu este o
stare de pericol pentru viață. Se manifestă pentru prima dată când zaharoza (sucuri de fructe, piure de cartofi, apă îndulcită sau ceai) este introdusă
în dieta copilului, mai rar - amidon și dextrine (cereale, piure de cartofi) sub formă de diaree osmotică, apoasă cu miros acriu, cu pusee de
deshidratare cu febră, meteorism, colici abdominale, adaus ponderal insuficient. Pofta de mîncare și setea sunt exagerate. Odată cu vârsta, copiii
dobândesc adesea capacitatea de a transfera toate volumele din ce în ce mai mari de dextrine, amidon și zaharoză, fără a crește activitatea specifică
a enzimei, care este asociată cu o creștere a suprafeței de absorbție a tunicii mucoase. Adesea, pacienții dezvoltă o aversiune față de alimentele
dulci, fructe și alimente amidonice, adică se produce autoreglarea aportului de zaharoză în corpul copilului.
Orice deteriorare a epiteliului intestinal poate duce la insuficiență secundară a acestei enzime (enterită infecțioasă, lambliază, boală
celiacă), dar cu toate acestea activitatea enzimei nu se micșorează la un nivel extrem de scăzut ca în cazul insuficienței primare.

Tabelul 13.3 Componența chimică și valoarea energetică a amestecurilor fără lactoză și a celor cu conținut redus de lactoză (la 100 ml
amestec pregătit)
 Denumirea Țara producătoare Proteine g Grăsimi g Glucie (lactoza) g Valoarea energetică,
comercială kcal
TOTAL Lactoza
Amestecuri fără lactoză
Bellakt Bezlactoznii Volcovisokie OAO 1,3 3,5 7,3 0 67
„Bellakt”
NAN Bezlaktoznii Nestle Elveția 1,4 3,4 7,4 0 67
Nutrilac, bezlaktoznii ZAO Infaprim, Rusia 1,4 3,4,5 7,4 0 66
POP Bezlaktoznii Nutriția, Olanda și 1,3 3,5 7,3 1
Germania 661 1 1
Amestecuri cu nivel scăzut de lactoză
Bellakt NL Volcovisokie OAO 1,5 3,4 7,5 1,0 66
„Bellakt”
Similak - Ebbot, Spania 1,45 3,65 7,21 0,2 68
Niskolaktoznii
Humana Anticolic, Humana Gmbh, 1,8 2,1 9,1 1,5 64
prebiotic GOS Germania

Notă: amestecurile urmează a fi utilizate pe timp scurt, nu mai devreme de vîrsta de 6 luni.

Baza terapiei dietetice în această afecțiune este eliminarea zaharozei și (uneori) scăderea cantității de amidon și dextrine în dietă. În
insuficiența primară (congenitală) de zaharoză-izomaltază, copiii, de regulă, tolerează bine lactoza, în secundară (post-infecțioasă) - nu tolerează,
adică, dezvoltă deficiență combinată de dizaharidaze.
Atunci când alegeți un amestec pentru un copil cu deficiență primară de zaharoză-izomaltază, este de preferat să păstrați alăptarea cât
mai mult timp, iar în absența acesteia, este necesar să se prescrie o formulă pentru bebeluși cu o componentă de lactoză și glucide.
Copiii cu deficiență de zaharoză-izomaltază nu pot tolera fructe, fructe de pădure, legume, sucuri cu un conținut ridicat de zaharoză
(piersici, caise, mandarine, portocale, pepene galben, ceapă, sfeclă, morcovi etc.), precum și alimente bogate în amidon (cereale, cartofi, pâine,
jeleu etc.). Introducerea alimentelor complementare este recomandată să se înceapă cu piure de cartofi și sucuri din legume și fructe care practic nu
conțin zaharoză și amidon (conopidă și varză, spanac, salată, roșii, vișine, afine, lămâie).
Puteți îndulci mâncarea cu glucoză sau fructoză. În al doilea an de viață, este de obicei posibil să se extindă dieta introducând o cantitate
mică de alimente care conțin amidon (legume, cereale, cartofi).
În cazul intoleranței secundare la zaharoză, durata excluderii acesteia depinde de gravitatea bolii de bază și de succesul tratamentului
acesteia. Deficitul de carbohidrați este recomandat pentru a compensa prin administrarea parenterală și / sau enterală a soluțiilor de glucoză.
Perioada de eliminare a zaharozei, spre deosebire de lactoză, este mai puțin lungă și poate fi limitată la 10-15 zile.
13.3. Deficiență congenitală de maltază-glucoamilază

Insuficiența congenitală de maltază-glucoamilază , (gena defectă MGAM de pe cromozomul 7q34- diminuarea/absențaactivității

enzimei enzimei intestinale maltază-glucoamilază) a fost descrisă la un copil cu hipolactazemie primară, care prezenta diaree osmotică, în ciuda
transferului la alimentație fără lactoză, cu histologia mucoasei intestinului subțire normală, iar malabsorbția glucozei-galactozei a fost exclusă.
Enzima maltază-glucoamilază scindează moleculele de glucoză terminale de maltoză, maltotrioză și dextrine. Intoleranța amestecului fără lactoză,
al cărui component carbohidrat este dextrina-maltoză, este asociat cu acesta. Componenta principală de carbohidrați din dieta acestor copii ar
trebui să fie glucoza.

13.4. Malabsorbție de fructoză

Malabsorbția fructozei (o boală care nu are legătură cu fructozemia) poate apărea cu dureri abdominale, balonare, borborisme
intestinale, flatulență și diaree osmotică tranzitorii. O cantitate mai mică de fructoză este absorbită pasiv în intestinul subțire, dar atunci când este
furnizată din abundență intestinului subțire, absorbția necesită participarea unei proteine purtătoare codificată de gena GLUT5 (SLC2A5) pe
cromozomul 1p36.2. Proteina defectă determină-afectarea transportului fructozei. Diareea osmotică la sugarii cu malabsorbție de fructoză poate fi
cauzată de utilizarea unei cantități mari de fructe și sucuri de fructe (mere, pere, pepene verde, mango), precum și legume (artișoc, sparanghel,
ceapă, usturoi, praz), care conțin cantități mari de fructoză și fructani (polimeri ai moleculelor de fructoză).
Intoleranța la produsele provenite din cereale (griș, cereale, paste, biscuiți, covrigi, pâine) se poate datora faptului că sunt bogate și în
fructani. Malabsorbția fructozei este cauza principală a diareei lui Toddler, cauzată de utilizarea necontrolată a sucurilor de fructe și a băuturilor
zaharoase.

13.5. Intoleranța la amidon

Intoleranța la amidon poate apărea la sugarii prematuri și la copii în prima jumătate de an a vieții, la care activitatea amilazei pancreatice
este redusă fiziologic, precum și în cazul insuficienței pancreatice exocrine (în fibroză chistică, sindromul Schwachman-Diamond), de aceea,
pentru astfel de copii nu se vor prescrie amestecuri, care conțin amidon în componența sa proteică, precum și prescrierea timpurie a terciurilor.

13.6. Malabsorbție congenitală (primară) de glucoză-galactoză

Malabsorbția congenitală (primară) a glucozei-galactozei este o boală autosomal recesivă cauzată de un defect în transportarea glucozei
și galactozei prin membrana apicală a enterocitului (afectarea transportului Na/glucoză), datorită mutației genei SLC5A1,locus 22q12.3 al 22-lea
cromozom, ca urmare a faptului că proteina de transport nu își îndeplinește funcția. În cazul malabsorbției glucozo-galactoză, glucoza, galactoza
și di-polizaharidele, care includ amidon, dextrine, maltoză, zaharoză, lactoză nu sunt absorbite. Mai mult decât atât, activitatea dizaharidelor și
hidrolizei carbohidraților nu este perturbată.
Această patologie rară se manifestă prin diaree osmotică profuzivă și deshidratare de la prima hrănire a nou-născutului, caracterizată
prin hipernatremie și acidoză metabolică. Înlocuirea laptelui cu amestecuri fără lactoză și hidrolizați de proteine nu are efect. Diareea de tip
osmotic încetează atunci când se trece la nutriția parenterală completă. Fructoza este singura monozaharidă care poate fi absorbită în intestinul
subțire . Terapia dietetică se realizează utilizând amestecuri specializate cu fructoză ca unică componentă a carbohidraților (Ca1ac1ott 19, 8H8-
Nl1ps1a; Cotia Ca1ac1o; neînregistrată în Federația Rusă).
Dacă sunt absenți, alegerea este de a transfera copilul la alimentația parenterală completă. Pe fondul alimentației parenterale, hrănirea
începe cu administrarea dozată a unei soluții de fructoză 2,5%, a cărei concentrație în absența diareei este crescută la 7-8%. Introduceți apoi sursa
de proteine (preparare proteică sau piure de carne), grăsime (ulei vegetal sau emulsie de grăsimi). Ulterior, extinderea dietei se realizează datorită
piureului de cartofi din legume care conțin fructoză (tabelul 13.4). Prognosticul bolii cu malabsorbție totală a glucozei-galactozei este foarte grav.
Majoritatea supraviețuitorilor dintre acești copii, suferă de diaree cronică și rămân în urmă în dezvoltarea fizică, iar deseori se formează
nefrocalcinoza. Unii copii odată cu vârsta pot fi transferați la masa comună.
Intoleranța dobândită la monozaharide se manifestă prin diaree cronică severă, cu întârziere în dezvoltarea fizică. Ea poate să însoțească
cursul infecțiilor intestinale severe la copiii din primele luni de viață pe un fundal premorbit nefavorabil și se datorează atrofiei vilozităților
mucoasei intestinale în boală celiacă, intoleranței la proteinele laptelui de vacă și hipotrofiei alimentare. Diareea la un copil încetează atunci când
este înfometat și o reia cu creșterea volumuui hranei orale. Caracteristice sunt pH-ul scăzut și o concentrație mare de glucoză și galactoză în
materiile fecale. Terapia cu amestecuri fără lactoză și fără lactate este ineficientă.
Intoleranța dobândită la monozaharide este o stare tranzitorie, dar are un caracter total: glucoza, galactoza, fructoza nu sunt absorbite, iar
hidroliza di- și polizaharidelor sunt de asemenea perturbate. Rehidratarea orală cu soluții standard este ineficientă din cauza glucozei pe care o
conțin. Starea pacientului necesită un transfer la alimentația parenterală. Administrarea parenterală a glucozei se începe cu precauție, cu o soluție
de 2,5% pe fondul unei stări stabile și a absenței diareei, cu o creștere treptată a concentrației soluției. Când amestecul de glucoză 5% este bine
tolerat, alimentația parenterală poate fi întreruptă. Introducerea concentrațiilor mai mari de glucoză și amidon poate provoca din nou diaree, ceea
ce necesită o eliberare repetată. Nu mai devreme decât după 1-2 luni, puteți încerca să introduceți formula sugarului cu o concentrație redusă
moderat de lactoză.

Tabelul 13.4. Produse și amestecuri excluse și recomandate pentru malabsorbția primară de glucoză-galactoză

Produse Se exclud Se recomandă

Glucide Lactoza Fructoza
Glucoza
Galactoza
Amidonul
Maltoza
Dextrinele
Laptele și amestecurile din lapte Laptele matern Amestecuri pe bază de protein din lapte cu
Amestecurile din lapte – înlocuitoare de înlocuirea componentului de glucide cu cel de
lapte matern fructoză.
Amestecurile de lapte fără lactoză și cu un
conținut redus de lactoză, amestecurile pe
 bază de protein izolate de soia, amestecurile
pe bază de proteine hidroizolate,
amestecurile pe bază de aminoacizi,
produsele acidolactice
Carne, pește, ouă - Piureuri din carne și pește fără amidon, albuș și
gălbenuș de ou (se include la termenele generale
în alimentația complementară sau mai devreme)
Grăsimi - Ulei vegetal, grăsimi animaliere, unt (moderat)
Legume Cartof, și restul legumelor Varză, brocoli, conopidă, spanac, salată, fasole,
mazăre verde, măcriș
Fructe Toate fructele -
Produse de panificație și cerealiere Toate cerealele, amidonul și produsele -
panificație

Notă: amestecurile care nu sunt înregistrate în Federația Rusă. – cu vârsta, de regulă, toleranța la amidon și dizaharide se îmbunătățește.

Capitolul 14. Dietoterapia în celiachie

Boala celiacă (enteropatie celiacă, CeIas B18ea8e; ICD-10: K90.0) este o afecțiune a intestinului subțire (în special al jejunului), o
boală sistemică mediată de imunitate, determinată de intoleranța la gluten și la proteinele înrudite la indivizii predispuși genetic, care se
caracterizează printr-o combinație de simptome clinice dependente de prezența glutenului în alimentație. Susceptibilitatea genetică față de boala
celiacă este poligenică, adesea dependent de haplotipurile HLA, -DQ2 sau DQ8 și enteropatie.
În literatura medicală, teoria enzimatică se definește prin insuficiența peptidelor de pe marginea în perie a enterocitelor, responsabile de
scindarea prolaminelor și anume a peptidazei glutamil-ciclotransferazei. Efectul toxic al gliadinei este realizat prin mecanisme imunologice
sensibilizate de o predispunere ereditară. Proteinele care sunt toxice pentru pacienții cu boală celiacă sunt combinate în mod obișnuit cu termenul
de gluten: gliadina de grâu, secalină de secară, orz. Boala celiacă se caracterizează printr-o intoleranță persistentă, de-a lungul vieții la gluten.

Tabelul 14.1. Simptomele clinice ale celiachiei

Tulburări dispeptice: diaree prelungită, diaree cu polifacalie, steatoree; tulburări de apetit, vărsături repetate, balonare, distensie abdominală
(abdomen mărit în volum), durere abdominală .
Deficiență nutrițională: epuizare, atrofie musculară, dezvoltare fizică și psihomotorie întârziată-falimentul creșterii, pierderea deprinderilor
motorii dobândite anterior (copilul se oprește din mers, șezând)
Tulburări ale metabolismului proteic: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, edeme.
Tulburări metabolice ale calciului: sindrom asemănător rahitismului, fracturi spontane, sindrom convulsiv, sindromul hemoragic
Anemie cu deficit de fier și acid folic;
 Simptomele altor deficiențe de hipo- și avitaminoză: pielea uscată, modificări distrofice la nivelul unghiilor și părului, hiperkeratoză foliculară,
tulburări ale vederii amurgului, chelită, glosită, parestezie;
Tulburări endocrine: insuficiență suprarenală, poliurie-polidipsie, insuficiență pancreatică (exocrine, insulare);
Tulburări neuropsihiatrice: negativitate, agresivitate, depresie; stomatită recurentă aftoasă, frunculoză.

Tabloul clinic
Simptomele bolii celiace tipice se dezvoltă la copii, de obicei la 4-8 săptămâni de la introducerea alimentelor complementare (începerea
diversificării) ce conțin gluten (griș, grâu, fulgi de ovăz, fursecuri, biscuiți, covrigi, tăiței), de obicei de la 6-8 luni la 1,5-2 ani, totuși acestea pot
apărea pentru prima dată la orice vârstă (tabelul 14.1). Simptomele tipice includ diareea cu scaune repetate de la 1 la 5-6 în zi, polifecalie-scaunele
au consistență păstoasă,sunt lipicioase (aderă de vas) de culoare galbenă,acolice, și lucioase datorită incluziunilor lipidice (steatoree),neprelucrate
cu miros fetid. Creșterea în volum a abdomenului, scădere în greutate, diverse sindroame „deficitare”, dar manifestările clinice ale bolii celiace
sunt extrem de diverse și pot să difere semnificativ de malabsorbția clasică.
În ultimii ani, boala celiacă este rareori diagnosticată la copiii în primul an de viață, ceea ce se poate datora recomandărilor de
introducerea întîrziată și limitată a produselor care conțin gluten.
Ca urmare a studiilor internaționale (RgeuegSO, CE ^ IPPEV, etc.), s-a demonstrat că nici introducerea întîrziată a alimentelor ce
conțin gluten și nici durata alăptării nu afectează incidența bolii celiace la copiii cu predispoziție genetică. Astfel, alimentele complementare care
conțin gluten ar trebui introduse în același timp cu restul alimentelor complementare (4-6 luni de viață).
Singura metodă pentru tratarea bolii și prevenirea complicațiilor bolii celiace este o dietă strictă și pe tot parcursul vieții. Toate
alimentele și mâncarea care conțin grâu, secară, orz (tabelul 14.2), precum și produsele de producere industrială, ce conțin gluten, inclusiv sub
formă de aditivi, stabilizatori așa numitul gluten ascuns sunt excluse din dietă.
Întrucât, în condiții Rusiei, produsele din ovăz, de regulă, au impurități (contaminarea) cerealelor care conțin gluten, făina de ovăz (de
exemplu, Hercules, ovăz, cereale ce se dizolvă) ar trebui să fie, de asemenea, excluse dintr-o dietă fără gluten. Este permis ovăzul special fără
gluten (pictograma spicului tăiat sau inscripția free-gluten de pe ambalaj).
Cerealele netoxice în boala celiacă sunt considerate următoarele: orez, hrișcă, porumb, mei, precum și semințe de in, quinoa, amarant,
montin, tof. Făina și amidonul obținut din cartof, tapio − cocs, manioc, cartof dulce, fasole, mazăre, soia, diverse nuci sunt sigure.
În alimentația copiilor cu boală celiacă, se recomandă utilizarea unor produse specializate fără gluten (hrișcă, orez, făină de porumb,
cartof, porumb, amidon de orez etc.), dar și cele care imită alimente tradiționale care conțin gluten (pâine, fursecuri, paste). Conținutul de gluten
din astfel de produse, conform Soyoeh AItep1agsh8 FAO / OMS, nu trebuie să depășească 20 ppt (20 mg / kg.)
Pentru perioada acută a bolii celiace (primele 3-6 luni de la începutul unei diete fără gluten) la vârsta timpurie a copiilor este
caracteristică dezvoltarea secundară a intoleranței alimentare. Cel mai des, aceasta este deficitul de lactază, care necesită excluderea produselor
lactate care conțin lactoză la aproape toți pacienții în perioada acută a bolii. Două treimi din copiii mici prezintă o intoleranță tranzitorie la
proteinele din laptele de vacă, ceea ce necesită eliminarea temporară a tuturor produselor lactate din dietă. Cantitatea lipsă de proteine la acești
pacienți este compensată cu ajutorul unor produse pe bază de carne - produse din carne, conserve pentru copii de producție autohtonă și străină,
precum și amestecuri pe bază de izolat proteic de soia. La copiii cu distrofie severă și un grad ridicat de sensibilizare multivalentă, amestecurile
specializate bazate pe proteine puternic hidrolizate pot servi drept sursă importantă de proteine, dar utilizarea lor este limitată datorită
proprietăților organoleptice specifice (copiii cu un apetit scăzut le refuză adesea).
În perioada de remisie clinică și morfologică, dieta se extinde treptat datorită includerii produselor eliminate anterior din cauza
intoleranței tranzitorii. Introducerea produselor lactate începe cu lactoză scăzută: brânză de vaci, „spălată” din zer; brânză rasă, unt, amestecuri
lactate cu lactoză scăzută. Treptat (luând în considerare toleranța), sunt indicate produsele lactate fermentate (chefir, iaurt), iar apoi (după 6 luni de
la dietă) și cereale în lapte diluat și lapte integral.

Capitolul 15. Dietoterapia în cazul mucoviscidozei

Fibroza chistică (mucoviscidoza) ( Su81b8b818; ICD-10: E84.0–84.9) maladie ereditară autosomal- recesivă cu evoluție cronică
progresivă,este cea mai frecventă boală monogenică, cauzată de mutațiile genei CFTR, situate pe brațul lung al cromozomului 7, iar mutația cea
mai frecventă este F508del. Gena patologică determină anomaliile biochimice în proteina cunoscută ca reglatorul transmembranar al FC (CFTR).
CFTR este o protein esențială localizată în celulele epiteliale ale mucoasei cailor respiratorii, ducturilor pancreatice, intestinului și ale căilor
sistemului genitourinar. Anomalia genetică împedică proteina să realizeze un transport normal al ionilor de clor din interiorul celulei spre exterior,
și în consecință, celulele secretă un mucus anormal de vâscos. Transportul dereglat al ionilor de clor este responsabil și de un transport deficitar al
apei, sodiului, bicarbonatului care nu asigură o fluiditate suficientă a mucusului secretat. Acumularea mucusului vâscos și lipicios cauzează
obstrucția și inflamația în glande și ducturi, ca urmare provocând grave lziuni tisulare- daune multisistemice.

Tablou clinic
Organele țintă în fibroza chistică (FC) sunt sistemul bronhopulmonar, pancreasul, ficatul și tractul biliar, intestinul, sinusurile, canalele
excretorii ale glandelor sudoripare.
În fiecare perioadă de vârstă, la copii prevalează cele mai tipice simptome clinice care necesită un diagnostic diferențial.
Manifestări clinice care necesită excluderea mucoviscidozei:
la nastere:
• ileusul meconial;
• icter prelungit în perioada neonatală;
în perioada alăptării:
• simptome respiratorii recurente sau cronice (tuse persistentă, dispnee); bronșite repetate, sdr. obstructiv sever, pneumonie cu evoluție trenantă,
recurentă sau cronică, bronhopneumopatie cronică obstructivă ;
• întârziere în dezvoltarea fizică (incetinirea creșterii în greutate, eșecul statural);
• scaune neoformate, abundente, grăsoase, urât mirositoare, flatulență;
• prolapsul rectului;
• gustul sărat al pielii;
• accident vascular cerebral sau deshidratare pe vreme caldă;
• hipoelectrolitemie, alcaloză metabolică (sindromul pseudo-Bartter);
• hipoproteinemie / edeme hipoproteinemice.
În majoritatea cazurilor, tulburările din partea tractului gastrointestinal (diaree cronică, steatoree, sdr. de malabsorbție și
malnutriție, în ciuda unui apetit bun) apar mai devreme decât primele semne ale patologiei bronhopulmonare. Introducerea screeningului neonatal
în Federația Rusă din 2006 a dus la faptul că, la marea majoritate a copiilor, boala este diagnosticată înainte de apariția primelor simptome clinice.
Motivul principal al întârzierii dezvoltării fizice în MV este insuficiența pancreatică exocrină cronică (85% dintre pacienți), care se
manifestă prin asimilarea deficitară a grăsimilor și stetoree, și maldigestia amidonului , proteine. Insuficiența exocrină pancreatică (steatorea
persistentă de tip 1, scăderea elastazei pancreatice <200 μg / g) este un criteriu pentru indicarea terapiei de înlocuire cu enzime pancreatice.
Tratamentul fibrozei chistice- este complexă și include mucolitice, bronhodilatatoare, chinetoterapie activă și pasivă, terapie cu
antibiotice, precum și a terapiei cu fermenți, antiinflamatoare, vitamine și dietoterapie. În viitorul apropiat, va fi utilizată terapia patogenetică
(corectoare și potențiatori ai funcției CFTR).
Numeroase studii au arătat că starea nutrițională inadecvată este un factor independent în creșterea mortalității. Indicatorii dezvoltării
fizice la sugarii cu insuficiență pancreatică depind de vârsta la care este stabilit diagnosticul de MV. Observațiile pe termen lung arată că
diagnosticul precoce folosind screeningul neonatal îmbunătățește starea nutrițională și reduce progresarea afectării pulmonare.
O dietă echilibrată folosind produse specializate moderne, împreună cu terapia de substituție cu fermenți pancreatici, poate crește
aportul energetic al dietei în medie de 1,5 ori mai mult decât cel recomandat copiilor sănătoși și, astfel, poate compensa pierderea crescută de
energie și pierderea de nutrienți datorită malabsorbției, pentru a asigura ritmuri normale de creștere și dezvoltare și pentru a reduce frecvența
complicațiilor infecțioase, crescând astfel durata, calitatea vieții și prognosticul.
Copiii cu MV au nevoie de o cantitate crescută de proteine din cauza pierderii din cauza malabsorbției și a episoadelor de catabolism în
exacerbări pulmonare (Tabelul 15.1).
Menținerea unui aport mare de grăsimi este extrem de importantă. Grăsimile sunt purtătorul cel mai „înalt” de energie din punct de
vedere energetic (9 kcal / g), o sursă de acizi grași polinesaturați și vitamine solubile în grăsimi, cea mai importantă componentă a fosfolipidelor
membranei celulare și participanții / regulatorii ai răspunsului imun. O creștere a cotei de grăsime în aprovizionarea cu energie reduce formarea de
CO2, minimizează întârzierea acestuia în organism și afectează pozitiv schimbul de gaze în plămâni. La fel de important pentru pacient este bunul
gust al produselor și mâncărurii fără grăsimi. Pacienții cu MV cu insuficiență pancreatică reușesc să controleze steatorea, menținând în același
timp rata fiziologică a grăsimilor din dietă (40% din aportul caloric) datorită terapiei de substituție cu preparate enzimatice microsferice moderne
foarte active, cu o membrană sensibilă la pH. În protocoalele de tratament, înlocuitorii enzimelor pancreasului -minimicrosferice nu pot fi înlocuiți
cu alte preparate enzimatice, dacă nu au fost efectuate testele clinice de absorbție la pacienții cu MV.
Doza de enzime este individuală și selectată pentru a normaliza scaunul, ținând cont de parametrii de laborator (dispariția steatoreei în
coprogramă). Enzimele pancreatice sunt prescrise în timpul fiecărei mese care conțin proteine, grăsimi sau amidon. La sugari, enzimele sunt
prescrise începând de la 2500–3300 UI de lipază la 120 ml lapte (amestec de lapte) sau 4000-10.000 UI de lipază la 1 kg de greutate corporală pe
zi, ceea ce corespunde aproximativ 2000–4000 UI de lipază per 1 g de grăsime în alimente.
Pentru copiii din primul an de viață, puteți deschide și împărți conținutul capsulelor. Minimicrosferele sunt amestecate cu mâncare
moale, suc de mere, piure de fructe sau lapte și se administrează cu o lingură la începutul unei mese. Este necesar să se monitorizeze cu atenție
dacă microcapsulele rămân în cavitatea bucală. Minimicrosferele nu pot fi zdrobite, nu pot fi amestecate cu întregul volumul de alimente (de
exemplu, cu un amestec de lapte într-o sticlă).
Rolul alăptării.
Pentru copiii din primele luni de viață, cel mai bun aliment este laptele matern cu adăugarea de enzime pancreatice la fiecare
alimentație. Laptele matern nepasteurizat este ideal, deoarece conține o gamă largă de factori de protecție și substanțe biologic active: celule
imunocompetente, imunoglobuline, lactoferină, lizozim, complement, hormoni, factori de creștere, acizi grași cu lanț lung, nucleotide. Un rol
important îl joacă activitatea lipazei termolabile în laptele matern (nepasteurizat), precum și conținutul optim de acid hexanoic. Pentru copiii cu
MV, se arată rolul protector al alimentației naturale: bebelușii care au primit lapte matern au indicatori mai buni ai funcție pulmonară și o incidență
mai mică a episoadelor infecțioase în comparație cu copiii alăptați artificial.
Dacă alăptarea nu este posibilă din cauza unei afecțiuni grave (slăbiciune generală, insuficientă respiratorie, insuficiență
cardiopulmonară), copiii ar trebui să primească lapte matern nesterilizat exprimat dintr-o sticlă sau printr-un tub nazogastric. Cu o creștere
insuficientă în greutate, laptele matern exprimat poate fi îmbogățit, adăugând 5 g de amestec uscat pentru fiecare 100 ml pe baza de hidrolizați de
proteine cu trigliceride cu lanț mediu.

Alimentația mixtă / artificială

Majoritatea copiilor în cazul unei terapii de substituție enzimatice adecvată cresc bine și se dezvoltă pe formule convenționale de lapte
adaptate. Este de preferat amestecurile cu predominanță de proteine din zer.
În cazul malnutriției, se recomandă amestecuri de lapte cu o cotă crescută de proteine și conținut de calorii cu includerea trigliceride cu
lanț mediu (a se vedea capitolul 7, „Dietoterapia în malnutriție”). Pentru copiii cu deficiențe nutritive severe și după operații pentru ileusul
meconial, alergii la proteinele din laptele de vacă, pot fi indicate amestecuri pe bază de hidrolizați de proteine profunde, cu includerea
trigliceridelor cu lanț mediu în componenta grasă.
Pentru copiii cărora li s-a indicat terapie antibacteriană masivă, cursuri repetate de antibiotice, se recomandă introducerea unui amestec
de lapte fermentat adaptat sau a unui amestec îmbogățit cu probiotice într-o cantitate de până la 1/3 din volumul zilnic de alimentație.
Alimentarea complementară este de obicei introdusă începând cu lunile 4-5 de viață. Primele feluri de mâncare complementare sunt
alimentele „consistente” din punct de vedere energetic: cereale în lapte sau amestec de lapte cu adaos de unt; Apoi, se introduc brânza pentru copii,
piureul vegetal cu adaos de carne și ulei vegetal și gălbenușul (Tabelul 15.2).
Felurile de mâncare din diversificare (cereale, piure de legume, piure de carne) sunt puțin sărate la pacienții cu MV, spre deosebire de
copiii sănătoși.
Laptele poate fi utilizat pentru prepararea alimentelor între 8 și 9 luni, la fel și amestecurile de lapte adaptate sunt preferate în aceste
scopuri. În același timp, puteți introduce produse lactate pentru bebeluș (iaurt), îmbogățit cu bifidobacterii vii și lactobacili.
Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) , grupul B, preparate de Ca, fier, zinc, și beta-caroten trebuie adăugate zilnic în alimentație pentru
toți pacienții cu insuficiență pancreatică (Tabelul 15.3).
Pentru a ajusta dozele de vitamine liposolubile, se recomandă monitorizarea nivelului lor în serul sanguin. Se indică introducerea
suplimentară a calciului (400 mg / zi pentru copiii din primul an de viață).
Copiii din primele luni de viață dezvoltă adesea un sindrom de pierdere a sării, așa-numitul sindrom pseudo-Bartter, ale cărui simptome
clinice sunt refuzul de a mânca și bea, vome repetate, slăbiciune și letargie și indicatori de laborator - hipokalemie, hiponatremie, hipocloremie și
alcaloză metabolică. Acest sindrom necesită o corecție parenterală și enterică de urgență a tulburărilor electrolitice.
 Prevenirea sindromului pseudo-Bartter constă în introducerea suplimentară de sodiu și clor (sare alimentară). Nevoia de clorură de sodiu
este deosebit de mare la bebelușii alăptați și crește chiar și în timpul unei exacerbări pulmonare în cazul hipertermiei, polifecaliei și a condiților de
climă caldă.
Sugarii cu MV aflați atât la alăptarea naturală, cât și la cea artificială ar trebui să primească sare suplimentară. Aproape fiecare sugar cu
MV ar trebui să primească la vârsta de 6 luni 1/8 lingură mică de sare pe zi (0,5-0,8 g), de la 6 la 12 luni - 1/4 lingură mică (1-1,5 g) de sare pe zi,
cu o adăugare ușoară în cazul unei stării febrile, convulsii și în condiții de climă caldă (tabelul 15.4).

Tabelul 15.1. Proteinele și valoarea energetică recomandată Pentru copiii cu MV în primul an de viață.
Vîrsta Proteine-g/Kg/zi Energie kcal/kg/zi
0-1 ani Minimală maximală
3-4 (pînă la 6)
130 200

Tabelul 15.2.Proprietățile introducerii complimentului la copiii cu CV în primul an de viață.

Produsele Bolnavi de mucoviscidoză, luni

Piureu de fucte 7
Brânză 4-5
Gălbenuș 5-6
Pireu legume 5-6
Ulei 4-5
Terci 4 (lapte matern stors, formule și hidrolizate)
Unt 4-5
Pireu de carne 4,5-5,5
Băuturi acidulate 8-9
Pâine și pesmeți 7-8
Pește 8-9

Tabelul 15.3. Dozele recomandate de vitamine liposolubile și a beta-carotinei pentru copiii cu MV.

Vitamine Caracteristica bolnavilor Doze

A Toți cu IP 5000 UI/zi o picătură 3,44 % p-pa
=5000 UI (1500 µg)
D Toți cu IP 400-2000 UI/zi, o picătură = 500 UI (12,5 µg)
E Toți: 06 luni 6-12 luni 25 UI/zi
50 UI/zi
 O picătură 10 % p—pa = 2 UI (2 mg) 1
picătură 30% p-pa = 6,5 UI (6,5 mg)
K Toți cu IP 1 mg/zi – 10 mg/saptamână o pastilă de
vicasol = 15mg
Beta-carotin Toți cu IP 0,5-1mg/kg în zi o picătură Vetoron-E = 1mg
beta-carotin
Notă: IP – Insuficiență pancreatică

Tabelul 15.4.Dozele minime zilnice necesare de sare la copiii cu MV.

Masa corporală a copilului <5kg 5-10kg >10 kg

Temperatura camerei - - -
20oC 0,8 g/zi 0,5 g/zi Minim +0,8 g/zi / 10kg
25oC 1,5 g/zi 2 g/zi Minim 2 g/zi +1 g/zi/10kg
30oC 2,8 g/zi 4 g/zi Minim 4 g/zi +2 g/zi/10 kg