MODALITĂŢI DE DEBUT ŞI DE DIAGNOSTIC AL

DIABETULUI

1. Screening-ul pentru diabetul zaharat

Dacă se face un screening al întregii populaţii pentru diabet, incluzând toate vârstele, vom
constata că, pe lângă pacienţii diabetici cunoscuţi, vor fi descoperiţi cu această ocazie un mare număr de
cazuri de diabet necunoscute anterior.
Dacă în cursul screening-ului glicemia à jeun este > 126 mg/dl, diagnosticul de diabet trebuie
confirmat printr-un nou test în zile diferite, sau prin valori glicemice postprandiale > 200 mg/dl.
O anamneză atentă a acestor cazuri poate identifica două situaţii diferite: (a) diabet cu absenţa
totală a simptomelor clinice; şi (b) diabet cu simptome minore, neluate în seamă de către pacient (de
exemplu, trezirea în cursul nopţii pentru a urina, sete moderată, atribuită în cursul verii deshidratării etc.).
Indiferent de prezenţa sau nu a simptomelor clinice, orice screening pentru diabet trebuie completat prin
urmărirea atentă a cazurilor nou diagnosticate.

Există 4 metode de laborator pentru  diagnosticul diabetului zaharat, oricare dintre ele putând fi
folosită cu succes:

1. Glicemie à jeun (bazală)  ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l), unde à jeun  reprezintă lipsa aportului
caloric pentru cel puţin 8 ore înaintea testării

2. Simptome de hiperglicemie şi o determinare arbitrară a glicemiei ≥ 200 mg/dl     (11,1

mmol/l). Prin arbitrară se înţelege aici orice moment al zilei, fără legătură cu momentul
ultimului aport caloric. Simptomele clasice de hiperglicemie includ: poliurie, polidipsie,
pierdere în greutate  aparent inexplicabilă

3. Glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore în cadrul testului oral de toleranţă la glucoză
(TTGO). Testul trebuie efectuat în condiţiile specificate de OMS, folosindu-se 75 g
glucoză anhidră dizolvată în apă

4. HbA1c>6,5%

2. Diagnosticul diabetului clinic manifest

Forme atipice de debut ale T2DM

În afara formelor tipice de diagnostic (determinat de tetrada simptomatică clasică: poliurie,

polidipsie, polifagie şi pierdere ponderală), există o serie de forme atipice, care trebuie cunoscute şi
interpretate corect.
 Debutul unui T2DM în cetoacidoză este o situaţie rar întâlnită. În alte populaţii, aceasta poate
fi o situaţie mai frecventă. În ciuda debutului exploziv, după câteva săptămâni de insulinoterapie şi, de
regulă, când un eventual factor declanşator a fost soluţionat (o infecţie severă, de exemplu), boala se
dovedeşte a fi controlabilă numai prin dietă şi medicaţie orală. Aceşti pacienţi au o vârstă > 40 ani şi
prezintă, de regulă, un grad variabil de exces ponderal.
Debutul T2DM cu dislipidemie (în special cu hipertrigliceridemie importantă, > 300 mg/dl şi
uneori severă, cu valori > 1000 mg/dl) nu este excepţional. Avem în observaţia noastră mai multe zeci de
asemenea cazuri.
Debutul diabetului printr-un sindrom al ovarelor polichistice (generator de
insulinorezistenţă) s-ar putea să fie mai frecvent decât se consideră în general (30).
„Debutul” diabetului printr-o complicaţie cronică înseamnă, de fapt, diagnosticarea T2DM
datorită unei complicaţii cronice. Infarctul de miocard şi accidentele vasculare cerebrale care survin la
pacienţi necunoscuţi anterior cu diabet, prezintă o tulburare de glicoreglare de tip IFG, IGT sau diabet
clinic manifest între 50 – 60% din cazuri
Diagnosticul de diabet mai poate fi ocazionat de tulburări de vedere (edem macular, retinopatie
proliferativă), prurit vaginal, eczeme, infecţii cutanate repetate şi altele.
De un mare dramatism sunt cazurile necunoscute ca având diabet, care se internează pentru
gangrenă diabetică, nu rareori însoţită de o stare septicemică. Iată un exemplu recent.

Remisia tranzitorie

Un procent variabil (între 30 – 60%) din pacienţii cu T1DM dezvoltă, în lunile ce urmează
debutului bolii, o scădere semnificativă a necesarului insulinic, cu > 50% din valoarea iniţială. Remisiile
totale (menţinerea unui echilibru metabolic bun fără administrare de insulină) sunt, totuşi, rare.
Mecanismul remisiei (a refacerii temporare a funcţiei secretorii β-celulare) a rămas şi el neelucidat.
Ipoteza posibilă este următoarea: o parte din celulele β prezintă capacitate de regenerare, fenomen care
apare dar care nu poate fi menţinut datorită suprasolicitării celulelor regenerate, structuri deja fragile, care
nu pot prelua multă vreme funcţia de control glicemic. Indiferent de remisie, însă, în T1DM, la debut
secreţia insulinică este încă de 58%, comparativ cu un lot de control similar ca vârstă şi sex.

Tabelul 1 Recomandări pentru spitalizarea pacienţilor diabetici

 Urgenţele metabolice: cetoacidoza severă, coma hiperosmolară, acidoza lactică, coma
hipoglicemică
 Diabet zaharat de tip 1 nou descoperit
 Diabet zaharat de tip 2 nou descoperit, cu valori glicemice > 300 mg/dl
 Diabet gestaţional nou descoperit
 Urgenţe medicale la un pacient diabetic: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, puseu
hipertensiv cu insuficienţă ventriculară stângă etc.
 Urgenţe chirurgicale care necesită o echilibrare metabolică preoperatorie
 Diabet de tip 1 sau tip 2 decompensat metabolic, care necesită o reevaluare a tratamentului pe baza
profilelor glicemice
 Complicaţii cronice agravate recent: retinopatie cu hemoragie retiniană, insuficienţă renală cronică,
insuficienţă cardiacă etc.
 Tratament corticoterapic datorită unei boli asociate
 Iniţierea tratamentului insulinic cu pompă
 Complicaţii ale tratamentului de substituţie renală (hemodializă sau dializă peritoneală)
 Orice incident survenit în cursul sarcinii la o pacientă diabetică
Tabel 2 Model de program de îngrijire a diabetului zaharat
Controlul glicemiei
Educaţia nutriţională
Exerciţiul fizic
Îngrijirea piciorului
Monitorizarea progresului
Prevenirea/tratamentul
retinopatiei
 Automonitorizarea glicemiei: educaţie individuală şi
evaluarea continuă pentru atingerea ţintelor glicemice
individuale
 Frecvenţa de testare: cea necesară pentru atingerea
ţintelor tratamentului, în general de minim două ori pe zi
 Înregistrările glicemiei: păstrate de participant;
rezultatele verificate la fiecare vizită şi comparate cu
memoria glucometrului
 Verificarea datelor: tendinţe/modele glicemice
identificate; colaborarea cu medicul curant pentru
modificarea tratamentului
 Tratament: strategii individualizate pentru atingerea
ţintelor
 Greutate: măsurată la fiecare vizită
 Tratament: program de dietă individualizată pentru
atingerea ţintelor nutriţionale şi ponderale
 Control de rutină: conţinut, cantitate şi orar al meselor;
modificări sau ajustări în funcţie de necesităţi
 Controlul activităţii fizice: cel puţin de 4 ori pe an
 Testarea intensităţii exerciţiului: în funcţie de
necesităţi/posibilităţi
 Planul de exerciţii: în funcţie de tipul de activitate şi
intensitatea preferată; creştere pe măsura toleranţei
pacientului
 Inspecţie/examinare vizuală: cel puţin de 4 ori pe an
 Educaţie: autoinspecţie zilnică şi tratament preventiv
 Trimiteri la specialist: în funcţie de necesităţi
 Foile de înregistrare: realizate pentru a asigura
respectarea de către participant a indicaţiilor (controlul
vizitelor medicale, măsurători fizice, rezultate de
laborator, valori glicemice, tratament, alte probleme)
 Susţinerea socială: familia/persoanele apropiate,
încurajate să participe la vizitele medicale şi alte
evenimente
 Comunicarea: personal bilingv şi materiale tipărite în
limba maternă utilizate la nevoie
 Aprecierea pe parcurs a autoîngrijirii: educaţia
diabetului, informaţii nutriţionale, indicaţii privind
exerciţiul fizic, suport psiho-social şi resurse de asistenţă
socială
 Examen retinian şi/sau fotografii retiniene: cel puţin
anual

Prevenirea/tratamentul
nefropatiei
Controlul tensiunii arteriale
Controlul dislipidemiei
Prevenirea/tratamentul bolii
cardiovasculare
 Urmărire oftalmologică: trimitere la un oftalmolog;
obţinerea rezultatelor şi trimiterea lor la medical curant
 Eliminarea urinară de albumină: testată cel puţin anual
 Rezultate: rezultatele anormale discutate şi notificate
medicului curant
 Prevenire/tratament: optimizarea glicemiei şi a tensiunii
arteriale; iniţierea tratamentului cu inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei
 Măsurarea tensiunii arteriale: la fiecare vizită
 Ţinta:  130/80 mmHg; control mai frecvent şi tratament
dacă valorile sunt mai mari
 Tratament: modificări în dietă şi exerciţiu fizic, controlul
greutăţii, tratament farmacologic
 Verificare à jeun: cel puţin anual
 Ţinta: colesterol total  175 mg/dl, LDL  100 mg/dl,
trigliceride  150 mg/dl
 Tratament: modificări în dietă şi exerciţiu fizic;
tratament farmacologic în funcţie de necesităţi
 Verificarea factorilor de risc: cel puţin anual
 Oprirea fumatului: încurajată; trimitere la programe
comunitare
 Controlul greutăţii: încurajat; trimitere la programe sau
consiliere nutriţională comunitară
 Aspirină şi tratament de înlocuire hormonală: iniţiat în
funcţie de necesităţi

TESTUL ORAL DE TOLERANŢĂ LA GLUCOZĂ

Pentru ca rezultatele testului să fie reproductibile, pentru efectuarea lui trebuie respectate
anumite condiţii. Cu toate acestea, rezultatele testului prezintă o variabilitate destul de mare.
Testul se efectuează dimineaţa, à jeun. Starea à jeun este definită prin lipsa ingestiei
alimentare pe durata a cel puţin 8 ore anterioare. Se recomandă ca lipsa ingestiei calorice în
vederea testului să nu depăşească 14 ore. Cel puţin în ultimele 3 zile anterioare testării, subiectul
va avea o dietă liberă, cu un conţinut minim de 150 g hidrocarbonate (ultima masă trebuie să
conţină între 30-50 g glucide), iar cu 24 ore înaintea testului să aibă un nivel obişnuit al activităţii
fizice. Înaintea testului nu va efectua un efort fizic (de exemplu, să parcurgă pe jos sau cu
bicicleta distanţa de la domiciliu la locul investigaţiei). În cazul în care subiectul respectiv se află
sub influenţa unui tratament medicamentos, se vor consemna medicaţia, dozele şi durata
tratamentului şi, de asemenea, se va consemna, dacă este cazul prezenţa unei stări febrile sau a
unei stări susceptibile a influenţa toleranţa la glucoză. Pe durata testului, subiectul respectiv nu va
fuma, va menţine repaos (şezând sau în decubit) şi lipsa ingestiei alimentare (poate consuma apă)
sau de substanţe farmacologic active.
Iniţial se recoltează o probă bazală de sânge pentru determinarea glicemiei, după care
subiectul ingeră, în timp de maximum 5 minute, o soluţie constituită din 75 g glucoză anhidră
(sau 82,5 g glucoză monohidrat) care se dizolvă în 250-300 ml apă. Soluţia poate fi aromatizată
cu puţină zeamă de lămâie pentru corectarea gustului. Timpul se măsoară exact din momentul în
care începe ingerarea soluţiei. Pentru diagnosticul stării de toleranţă la glucoză, sunt necesare
determinarea glicemiei à jeun şi la 2 ore după 75 g glucoză oral. În scop de cercetare (dar nu
pentru diagnostic), se pot recolta eşantioane de sânge şi la alţi timp (30’ sau 60’) eventual cu
determinarea insulinei plasmatice.
Buletinul de analiză va trebui obligatoriu să specifice, pe lângă tipul investigaţiei (TTGO,
75 g) şi timpii la care s-au efectuat recoltările de sânge (nu este admisibil să figureze sub forma
„proba1, proba2, proba 3” fără a specifica timpul: à jeun, la 30 minute, la 60 minute, la 120
minute etc.). De asemenea, se va specifica şi tipul probei din care s-a efectuat determinarea
glicemiei: sânge venos total sau plasmă venoasă.

Hemoglobina glicozilată cuprinde mai multe subfracţiuni, denumite A1a, A1b, A1c şi
corespunzând ritmului lor de migrare cromatografică. În condiţii de normoglicemie, fracţiunile
HbA1a-b reprezintă circa 2%, iar fracţiunea A1c circa 5-6% din hemoglobina totală. Valoarea
normală a hemoglobinei A (care cuprinde toate fracţiunile) este de circa 8%; pentru HbA 1c , ea
este de circa 6%. În fig.3 sunt redate şi criteriile de control metabolic în funcţie de valoarea
HbA1c, care poate varia între 6% (control metabolic foarte bun) şi peste 15% (dezechilibru
metabolic major şi prelungit).
Valoarea practică a determinării Hb glicozilate constă în posibilitatea obţinerii unei
informaţii valoroase privind controlul pe termen lung al diabetului, corespunzând duratei medii
de supravieţuire a eritrocitelor (între 90-120 zile). Întrucât vârsta eritrocitelor este variabilă,
informaţia obţinută prin această determinare se referă la o perioadă de 4-6 săptămâni („memoria
diabetică de lungă durată”).
Determinarea HbA1c se poate face cromatografic (folosind răşini schimbătoare de ioni),
colorimetric (folosind acidul tiobarbituric) şi, mai recent, prin metoda radioimunologică.
Determinarea fructozaminei (produs stabil de glicozilare a proteinelor serice) sau a
glicozilării albuminelor plasmatice constituie metode alternative de apreciere a echilibrului
metabolic. Întrucât albuminele plasmatice au un turnover mai rapid decât cel al Hb, se apreciază
că ele indică controlul metabolic pe termen mediu, de 7-14 zile („memoria diabetică de durată
medie”). Valorile normale ale fructozaminei sunt între 2,0-2,8 mmol/l; între 2,8-3,2 controlul
metabolic este considerat bun; 3,2-3,7 nesatisfăcător şi peste 3,7 mmol/l, dezechilibru major. În
ultimii ani, s-a putut stabili că relaţia dintre Hb glicozilată şi echilibru metabolic se regăseşte şi în
frecvenţa crescută a complicaţiilor cronice, întrucât acestea din urmă au la bază procesul de
glicozilare a proteinelor structurale.
Determinarea HbA1c a devenit obligatorie pentru urmărirea gradului de echilibru
metabolic şi urmărirea sensului de evoluţie a acestuia sub un tratament specific. Determinarea Hb
glicozilate a fost ocazional folosită pentru a încadrarea cazurilor de „toleranţă alterată la
glucoză”, care pot evolua uneori către diabet, iar alteori către normalizare. O valoare crescută a
HbA1c reprezintă un argument important pentru evoluţia către diabet.

Bibliografie selectiva

1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of
WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes – International Diabetes Federation, 2005

3. Ionescu-Tîrgovişte C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Române, Bucureşti, 2005

4. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes.

Diabetes Care, 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.