Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
217
Ulterior pe contul creşterii edemului şi hipoxiei este deteriorată esenţial funcţia
elementelor neuro-musculare ale peretelui duodenal, instalând deasupra ocluziei
mecanice existente şi ocluzia dinamică. Evaluând cu dureri epigastrice, colicative,
succedate de vome bilioase incontinente, foarte repede duce la decompensarea
Dereglarea totală a tranzitului duodenal (ocluzia duodenală acută)
Reflux duodeno-gastral
Stază duodenală
220
În clinica Nr. 1 a catedrei 2 chirurgie a USMF „Nicolae Testemiţanu” din 1991
este efectuat un studiu ţintit problemei ulcerului instalat pe fondul malrotaţiilor
duodenale. Diagnosticul preoperator şi explorarea intraoperatorie a permis estimarea
frecvenţei ulcerului în malrotaţia duodenală la 8 % din pacienţii ulceroşi operaţi în
clinică.
Ulcerul se manifestă prin particularităţi deosebite, cauza este convieţuirea de rând
cu ulcerul a unui spectru de patologii induse de malrotaţia duodenală cum ar fi:
1. dereglările evacuomotorii ale duodenului;
2. afecţiunile funcţionale şi morfologice cocomitente ale pancreasului, căilor
biliare, ficatului;
3. dischinezii intestinale, enterită, disbacterioză;
4. semne de desechilibru cronic homeostatic general.
De rând cu acestea vor suprapuse şi manifestările clinice ale altor vicii congenitale,
des asociate cu malrotaţia duodenală.
Acuze. Durerile epigastrale vor fi mai puţin spectaculoase, posibil pe contul
alcalinizării prin reflux duodeno-gastral, în schimb gastrita biliară indusă de acelaş
reflux va localiza durerile pe stânga în epigastriu. Ele vor avea caracter surd
persistente, cu efect tardiv, amânat al terapiei medicale antiulceroase. Ritmicitate
diurnă este slab evidenţiată. Exprimarea durerilor va fi marcată postprandial. Nu sunt
caracteristice acutizările sezoniere. Ulcerul rar şi pe o durată scurtă rămâne în
remisie, acutizările pot surveni în scurt timp după cura medicală anterioară, necesită
permanent terapie medicală. O caracteristică utilă este apariţia senzăţiei de greutate în
epigastriu, sub rebordul costal drept postprandial, care se soldează cu vome bilioase,
prezente atât în perioadele de acutizare, cât şi în remisie a ulcerului. Asocierea
refluxului coledocian va fi manifestat prin dureri tipice colicelor biliare, uneori
colangitelor, cu iradiere în spatze lub omoplatul drept, la afectarea pancreasului va fi
pozitiv semnul Maio – Robson, Voscresenschi. De rând cu acestea pacienţii vor
prezenta acuze de dsfuncţii psihologice, prezentând diferite grade ale sindromului
astenic, depresiv somatogen indus. Pot fi agitaţi, sau din contra astenizaţi.
Din istoric este remarcabil faptul că marea majoritate a pacienţilor din copilăria
fragedă, „2-3 ani” prezintă semne de dismotilitate intestinală manifestată
preponderent postprandial: senzaţie de greutate sub rebordul costal drept, greţuri,
vome alimentare şi bilioase, balonări abdominale, dureri difuze şi colicative, dereglări
de dezvoltare fizică.
Pe fondul acestor manifestări clinice, instalarea ulcerului rar devine un fapt bine
definit, iar prima afirmaţie de prezenţă a lui poate fi o hemoragie gravă. Vârsta
apariţiei ulcerului de regulă este cuprinsă de la 3 până la 16 ani, dar poate fi depistat
pentru prima dată şi peste 30 ani. Instalat în vârstă fragedă, ulcerul în malrotaţia
duodenală va prezenta o durată a maladiei excesivă, de regulă peste 10 – 15 ani, fapt
care necesită atenţie diagnostică. Odată instalat ulcerul va evolua trenant manifestând
tabloul clinic descris mai sus. Este marcabila refractaritatea la tratamentul antiulceros
contemporan (lipsa remisiei peste 3 sau chiar 4 săptămâni de tratament), recidive
dese, chiar de odată cu trecerea la terapia de susţinere, acutizări nesezoniere. Dat
fiind faptului că malrotaţia duodenală rămâne fără atenţie din partea medicilor
consultanţi, se indică tratament simptomatic sau pentru alte maladii asociate
malrotaţiei. Respectiv efectul tratamentului rămâne de nedorit, ceea ce impune
pacienţii să se adreseze la multipli specialişti, chiar şi din sfera medicinei
221
netradiţionale, cu timpul pierzând încrederea în succesul tratamentului, formând un
complex psihologic foarte pronunţat atât de ordin depresiv, astenic, cât şi o atitudine
egoistă faţă de propria persoană. La rând cu acestea pot fi manifeste dereglări
dishormonale mai ales în perioada pubertană a copiilor.
Istoricul vieţii va marca operaţii în anamneză pentru complicaţii ulceroase
(perforaţii, hemoragii). De asemenea vor fi prezente asocieri ale malrotaţiei cu vicii
congenitale cardiace, renale, ale organelor genitale. Pot fi marcate stări alergice
neexplicate, febră intermitentă subfebrilă, posibilă pe contul refluxului coledocian,
perioade de diaree succedate de constipaţii. Anamneza ereditară va fi bine definită, ca
regulă pe linia unuia din părinţi vor fi marcate ulcere pe parcursul cătorva generaţii,
atât în explorare verticală, cât şi orizontală.
Examenul obiectiv nu va marca semne specifice malrotaţei. Însă adesea la pacienţii
ulceroşi cu malrotaţii duodenale adesea vor fi prezente: dereglări de formă a coloanei
vertebrale rezentată prin diverse grade de scolioză, chifoză toracică, lordoză lombară,
deformaţii ale cutiei toracice – asimetrii, consecinţele rahitismului din copilărie şi
respectiv a supradozării vitaminei „D”. Cutia toracică ca regulă va fi de tip astenic,
dar în 25% cazuri poate fi normo- sau chiar hiperstenă. Remarcabil este prezenţa unui
stern scurt, xifoid plasat cranial, unghi dintre cartilagele costale deosebit de ascuţit.
Investigaţia abdomenului va marca prezenţa clapotajului în epigastriu indus de
staza gastrică în lipsa stenozei organice, rar clapotaj va fi apreciat sub rebordul costal
drept pe contul duodenului decompensat.
Metodele de investigaţie paraclinică. Nu există o metodă specifică pentru a aprecia
prezenţa malrotaţiei duodenale şi particularităţile funcţionale ale duodenului malrotat.
De aceea, malrotaţia suspectată clinico – anamnestic va necesita investigaţii
multilaterale, fiecare procedeu aducânduşi aportul în definirea compexă a situaţiei
concrete.
FEGDS va marca de rând cu tabloul clasic endoscopic ulceros şi complicaţiilor
lui, semne indirecte ale malrotaţiei duodenale:
- stomacul va conţine bilă în cantităţi mari;
- mucoasa va avea aspect hiperemiat, hiper- sau atrofie pe contul gastritei
biliare de reflux;
- pilorul biant;
- duodenul poate fi grau permiabil pe contul stenozărilor organice ulceroase,
sau extrinsece cauzate de pancreatite cronice indurative, pseudochistoase;
- ulcerul situat jos, postbulbar, de regula peste 1 cm,
Radiografia de ansamblu a cavităţii abdominale poate marca prezenţa semnului
„double bouble” descris mai sus (Fig. 37), calcificări pe proiecţia pancreasului
(Fig. 38 A);
Radioscopia multipoziţională a stomacului şi duodenului cu masă baritată, este
metoda de bază, cea mai sensibilă malrotaţiei dudenale. Ea va pune în evidenţă
prezenţa ulcerului, atitudinea duodenului cu organele învecinate şi coloana
vertebrală, particularităţile tranzitului duodenal. Astfel se pot marca următoare
semne radiologice ale malrotaţiei duodenale:
- ulcer ca regulă mai mare de 1 cm, situat jos, postbulbar (Fig. 38 B);
- nivel orizontal în D1 (Fig. 38 C);
222
Fig.38. Semnele radiologice ale malrotaţiei duodenale.
A – calcificări pe proiecţia pancreasului;
B – ulcer mai mare d 1 cm , situat jos, postbulbar;
C – nivel orizontal în D1 şi D3.
224
efectuează pe stomac gol prin administrarea a 100 ml griş cu lapte şi soluţie de
Te99. Prin această metodă se apreciază perioada de înjumătăţire a activităţii
radionuclidului în stomac, pasajul pe intestine. O altă metodă este scintigrafia
ficatului, căilor biliare, duodenului în dinamica efectuată prin administrarea
intravenoasă a Te99 şi urmărirea evacuării lui prin căile biliare, duoden (Fig.41).
Metoda este foarte utilă pentru depistarea
dereglărilor de tranzit duodenal la
pacienţii, care au suportat în antecedente
rezecţii gastrice tip Billroth II.
Duodenomanometria este o metodă de
apreciere a presiunii hidrostatice
intraduodenale, care permite de a aprecia
posibilităţile motorice ale duodenului
malrotat. Metoda poate fi efectuată prin
mai multe variante:
- duodenomanometria cu cateter
deschis în duoden;
- duodenomanometrie cu balon;
- duodenomanometrie cu dispozitiv de
forma şi mărimea unei pastile care
fiind administrat per os va transmite Fig.41. scintigrafia duodenuluil
prin unde radio oscilaţiile presiunii pe
parcursul tractului digestiv, înregistrate de un dispozitiv extern special;
- cea mai sofisticată rămâne metoda ionomanometriei multicanale, care
permite înregistrarea în acelaşi timp a oscilaţiilor pH-ului şi presiunii
hidrostatice la 5 nivele diferite (trei în stomac şi două în duoden).
Metoda cea mai simplă şi care redă presiunea reală intraduodenală este
duodenomanometria cu cateter deschis în duoden. Investigaţia se efectuează
timp de 2 ore prin perfuzie continuie prin sondă a soluţiei NaCl de 0,9% cu
viteza de 20-30 picături pe minut pentru a menţine stâlpul de apă neîntrerupt în
sondă şi duoden. Înregistrarea se efectuiază cu ajutorul aparatului Valdman unit
la capătul extern al sondei sau cu dispozitive electronice. Norma 6-9 mm col.
Hg (80-120 mm a col. H2O).
Manometria va permite stabilirea presiunii intraduodenale în perioada
interprandială care poate fi:
- Normotonică (6-9 mm col. Hg);
- Hipertonică (>9 mm col. Hg);
- Hipotonică (<6 mm col Hg).
După măsurarea presiunii în repaus se va simula situaţia în timpul alimentării
introducând prin sondă de 2-3 ori cu intervale de 2-3 minute câte 10 ml glucoză
50% de 37ºC, ceea ce va permite conceperea posibilităţilor funcţionale ale
duodenului ca răspuns la excitant alimentar (la normal presiunea intraduodenală
poate creşte în limitele 9-13 mm col. Hg).
Explorarea secreţiei gastrice acide are o importanţă mai mică în malrotaţii
duodenale din cauza prezenţei altor verigi ulcerogene descrise mai sus. De
aceea mai important va fi aprecierea difuziei inverse juxtamucoase a ionilor H +.
O variantă de efectuare a acestui test este metoda lui J. Hunt: după aspiraţia
225
completă a conţinutului stomacal, se efectuează de trei ori lavaj-aspiraţie cu 50
ml 0,16N soluţie HCl, cu adăugarea fenolului roşu în proporţie 40 mg/l. Peste
15 minute se aspiră conţinutul gastric, se apreciază pH-ul şi fotocolorimetric
concentraţia fenolului roşu. Difuzia inversă va fi apreciată după o formulă
specială. Norma 0,5 meqv/15 minute. În prezenţa refluxului bilei la refluxul
duodenogastral sau a stazei intraduodenale difuzia va creşte până la 4,5
meqv/15 minute.
Electrogastroduodenografia este metoda de înregistrare a activităţii electrice a
stomacului şi duodenului. Va avea o importanţă în cazurile de diagnostic
diferenţiat dintre dereglările de tranzit cauzate de malrotaţia duodenală şi
patologiile degenerescente a transmiterii neuromusculare cum ar fi miopatiile.
Diagnosticul ulcerului instalat pe fonul malrotaţiilor duodenale va fi presupus în
baza particularităţilor clinico-anamnestice, istoricul vieţii, anamnezei ereditare, iar
deducerea definitivă va fi bazată pe rezultatele explorărilor paraclinice. În formularea
diagnosticului se vor marca:
● Prezenţa, dimensiunile, faza ulcerului;
● Particularităţile secreţiei acide gastrice şi neutralizarea HCl în duoden;
● Particularităţile evacuomotorii ale duodenului;
● Stadiul compensării clinice a duodenului:
- stadiul preclinic
- stadiul apariţiei semnelor clinice:
× semne dispieptice
× dereglări manometrice şi motorice
× dereglări ale secreţiei gastrice
× semne radiologice
- stadiul complicaţiilor:
× ulcere;
× complicaţii bilio-pancreatice.
Diagnosticul malrotaţiei duodenale va confirmat intraoperator printr-o explorare
minuţioasă care va conţine următoarele elemente:
- explorarea stomacului, pilorului;
- explorarea formei duodenului, scheletotopie, sintopie, dimensiuni;
- prezenţa ulcerului şi complicaţiilor ulceroase (penetraţii, stenoze);
- explorarea flexurii duodenojejunale şi a primei anse jejunale.
În rezultatul aceste manevre se vor marca următoarele semne ale malrotaţiilor
duodenale:
● pilor hipo- sau hipertrofiat, biant , dimensiunile căruia vor fi peste 4 cm;
● D 1 – D2 va avea un diametru mai mare de 4 cm;
● D 3 situat caudal de L 3 ajungând până la nivelul L 5, spina iliacă anterior
superior, va forma un unghi ascuţit între D 2 – D 3;
● ansă adăugătoare la nivelul L 3 sau L 4;
● prolabarea duodenului prin mezocolon;
● joncţiunea duodenojejunală va fi situată pe dreapta de coloana vertebrală;
● vasele mezenterice superioare situate sub duoden pe stânga;
● duoden mobil în D 3 şi D 4, situat intraperitoneal având mezou comun cu
jejunul;
● ansă adăugătoare a jejunului proximal torsionată la nivelul ligamentului Treitz.
226
Cele mai des întâlnite variante de malrotaţii duodenale sunt prezentate în desenul 58.
Atitudinea
terapeutică al
ulcerului în
malrotaţiile
duodenale. Dat fiind
faptului că în
malrotaţia
duodenală există
verigi patogene de
iniţiere şi menţinere
a ulcerului,
atitudinea
terapeutică necesită
adresare directă
diferenţiată stadiului
clinic şi funcţional
al duodenului.
Astfel pot fi
apreciate
următoarele variante Des.59. Formele mai des întâlnite ale duodenului malrotat.
de tactică Tip I – Unghiul inferior al duodenului plasat la nivelul L3 – L5
terapeutică: proiectându-se pe spina iliacă ant. sup.;
Tip II – Dilatarea duodenului în D2-D3 cu prolabarea prin mezocolon,
- în cazul flexura duodenojejunală poate fi plasată cranial de T12;
unui ulcer Tip III – flexura duodenojejunală situată caudal de L2 şi obligatoriu pe
dreapta de coloana vertebrală;
fără Tip IV – ansa D3 nu este evidenţiată, fiind prezentată de ansa ascendentă
complicaţii D4, adesea în formă de sinusoidă, vasele mezenterice superioare situate
ulceroase spre stânga de D4.
(stenoză) instalat pe fondul unui duoden malrotat compensat funcţional se va
recurge la una din schemele contemporane de tratament antiulceros cu
protezarea farmacoterapeutică a funcţiei evacuomotorii duodenale cu
preparate din grupa procineticilor (metoclorpramid, motilium).
- La refracteritatea ulcerului către tratamentul medical aplicat, recidive dese
de acutizări, pacienţii vor candida la duodenoliză şi plastie a flexurii
duodenojejunale.
- În caz de apariţie a complicaţiilor organice ulceroase, hemoragii în asociere
cu decompensarea funcţiei evacuomotorie duodenale, tratamentul de elecţie
va consta în rezecţii gastrice prin procedee ce asigură decompresia
duodenală (Roux şi Balfour). Prezenţa complicaţiilor biliopancreatice,
colecistolitiază, pseudochisturi pancreatice, vor necesita corecţia
chirurgicală respectivă.
Capitolul continue până la pag. 226, + des Nr. 60, fig Nr. 41 tab Nr 24
227