CAZACOV TROMBOZA ENTERIO-MEZENTERICĂ 21.02.

20
Realizat de Bugneac Iana M1621 USMF

1. CM Macroscopic ansaintestinalǎafectatǎprintrombozăentero-mezentericăapare
A. Roşie, cianotică, edemaţiatăînstadiuliniţial
B. Violaceesauchiarneagrǎ
C. Neagra, cu sfacelurişiperforaţiiînstadiul de gangrene
D. Culoareobişnuită, fărăedem
E. Peristaltizmexacerbat

2. CM Întrombozaentero-mezenterică, dupǎobstrucţiavascularǎ,
survinunelemodificǎrifiziopatologice:
A. Spasmul vascular pearterele situate distal de obstrucţie;
B. Parezaintestinalǎ (atătîn segmental infarctat, cătşiîncel proximal şi distal)
C.Distensiaintestinalǎprinacumularea de lichideşi gaze -hipovolemie
D. Exacerbareafloreibacterieneînlumenul intestinal
E. Resorbţiaîncirculaţie a toxinelorbacteriene,

3. CM Intrerupereavascularizaţieiintestinalela unbolnav cu trombozavenoasamezentericaduce la:

A. Ischemia intestinala;
B. Stari de hipocoagulabilitate
C. Infarct transmural;
D. Necrozace se poatecomplica cu perforatie.
E. Diverticulită

4.CM Tabloul clinic al infarctuluientero-mezentericestedominat de:

A. Durereînsoţitǎ de alterareastǎriigeneraleşianorexie
B. Greaţaşivǎrsǎturile
C. Epistaxis
D. Diareea, care ulterior e înlocuitǎ de oprireatranzitului intestinal
E. Distensiaabdominalǎşihemoragiagastrointestinalǎ (scaune cu sănge)

5.CM Laexamenulabdomenului la unbolnavcu infarct entero- mezenteric se pot constata:

A. Distensieabdominalădifuzăsauperiombilicalǎ
B. Durere la palpareaabdomenului cu saufărăsemne de iritaţieperitonealǎ.
C. Hipersonoritateprindistensiaanselorintestinalesaumatitateînflancuriprinrevărsatulperitoneal
D. Absenţazgomotelorhidroaerice
E. Sensibilitateafundului de sac Douglas

6.CM. Tratamentul chirurgical curativ al trombozeientero-mezentericedepinde de cauza de

aparitie a ischemiei, astfelputandu-se realiza:
A. Embolectomii
B. Endarterectomie
C. Bypass (suntareazoneiblocate);
D. Rezectieintestinala
E.rezecşie gastric

7. CM Celemaifrecventecomplicatiialetrombozeientero-mezentericesuntreprezentate de:
A. Necroza (infarctizareasegmentului de ansaafectat de ischemie)
B. Insuficientamultipla de organ;
C. Hemoragiaintraperitoneala;
 D. Socultoxico-septic.
E. Reflux gastro-esofagia

8.CMReducereairigatieiintestinalepoate fi determinate de:

A.Uunembol (50% dintrecazuri),
B. Un tromb (25% dintrecazuri),
C. hiperaciditategastrică
D. Hipotensiuneprin vasospasm, debit cardiac scazut (25%).
E.coledocolitiază

9.CMInfarctul intestinal acutbeneficiazadoar de tratament chirurgical prinoperatiereconstructiva

de tip :
A. Embolectomie,
B. Trombendarteriectomie,
C. Bypass,
D. Reimplantariarteriale;
E. Rezectieintestinala

10.CMEmboliaartereimezentericesuperioare are ca factori de risc :

A. Fibriliaţiaatrială,
B. Cardiomiopatiadilatativă,
C. Bolilevalvulare,
D. Evenimenteleemboliceanterioare
E. Pileflebita

11.CMCelepatrucausemajore ale ischemieimezenterice acute sunt:

A. Emboliaartereimezentericesuperioare (50%)
B. Trombozaartereimezentericesuperioare (15-25%)
C. Trombozavenoasamezenterica  (5%)
D. Ischemianonocluziva (20-30%)
E. SindromLeriş

12.Trombozavenoasamezenterica are ca sifactori de risc:

A. Starile de hipercoagulabilitate,
B. Hipertensiuneportala,
C. Infectiileintraabdominaleşitraumatismeleabdominale,
D. Pancreatita,
E. Splenectomiasimalignitatile din  regiuneaportală

13.CM Printrefactoriidedezvoltareaischemieimezenterice se numără:

A. Embolismul arterial –adeseaobservantînpatologiilearterelorcoronariene,
B. Trombozaarterială – observata in aterosclerozasistemică;
C. Trombozavenoasa - hipercoagulabilitate, insuficientacardiaca. Insuficiențărenală
D. SindromulZollinger-Ellison.
E. Dumpingsindrom

14.CM. Despre ischemia arterial mesenterică, sunt adevărate :

A. Are două tipuri: acută şi cronică
B. Forma acută a boliiaparebrusc. C.
C. Ischemia acută are simptome severe.
D. Tipulcronic de insuficientămezentericăacută are un debut mai gradual.
E. Aterosclerozaaeste de obiceicauzaischemieicronice.
 15. CM Despre ischemia arterial mesenterică, sunt adevărate :
A. Dacă nu se tratează rapid, rezultatelesuntadeseaminime
B.  Printreceiafecta şi, chiar şi încazuladministrăriiunuitratament, riscul de deceseste de 70% până
la 90%.
C. La cei cu boalăcronică, operaţia de bypass reprezintătratamentulpreferat
D.  La persoanele care prezintătromboză a venelor, se poatetrata cu anticoagulante cum ar
fi heparina şi warfarina, iar în cazulîn care nu se observă îmbunătăţiri, prin intervenţie
chirurgicală
E. Stentareapercutană a artereimezentericesuperioareesteethnicdificilă.

16.CM Ischemia cronică intestinală se traduce prin:

A. Anorexie
B. Dureri postprandiale
C. Hemoragie digestivă ocultă
D. Diaree
E. Deficit ponderal

PROBLEME DE SITUAȚIE

1.Pacientul, în vârsta de 68 de ani, este internat în secţia chirurgie pentru dureri permanente în
etajul superior abdominal,exacerbate la 15-30 min după ingestia de alimente, însoțite de
inapetenţă, astenie fizică şi scădere în greutate (aproximativ 12 kg în ultimele 4 luni). În secţia de
gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigații: CT abdominal, endoscopie digestivă
superioară, ecografii abdominale repetate şi rectocolonoscopie. Acestea nu au evidenţiat
modificări la nivelul organelor abdominale. S-a efectuat aortografia în urgenţă şi s-au evidenţiat:
stenoza 60% la originea trunchiului celiac; subocluzie pe lungime de 3 cm de la originea arterei
mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renală stânga
permeabilă, de calibru normal, iar artera mezenterică inferioară nu se vizualizează. Ocluzia
arterei iliace drepte de la origine, cu reîncărcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliacă
comună şi artera hipogastrică stângă permeabile. Angio-RMN-ul evidențiază aorta cu contur
neregulat şi tromboza parietală, stenoza trunchiului celiac la origine este de aprox. 70%, iar
stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de 75%. Nu se evidenţiază artera iliacă
comună dreaptă. Arterele renale sunt permeabile.

1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Ischemie cronica enteromezenterica.Ateroscleroza.Stenoza de trunchi celiac asociata cu
subocluzia arterei mezenterice superioare.
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
dureri permanente în etajul superior abdominal,exacerbate la 15-30 min după ingestia de
alimente, însoțite de inapetenţă, astenie fizică şi scădere în greutate (aproximativ 12 kg în
ultimele 4 luni)
S-a efectuat aortografia în urgenţă şi s-au evidenţiat: stenoza 60% la originea trunchiului celiac;
subocluzie pe lungime de 3 cm de la originea arterei mezenterice superioare, stenoza 70% la
originea arterei renale drepte, artera renală stânga permeabilă, de calibru normal, iar artera
mezenterică inferioară nu se vizualizează. Ocluzia arterei iliace drepte de la origine, cu
reîncărcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliacă comună şi artera hipogastrică stângă
permeabile. Angio-RMN-ul evidențiază aorta cu contur neregulat şi tromboza parietală, stenoza
trunchiului celiac la origine este de aprox. 70%, iar stenoza arterei mezenterice superioare la
origine este de 75%. Nu se evidenţiază artera iliacă comună dreaptă. Arterele renale sunt
permeabile.
3. Efectuați diagnosticul diferențial.
infectiile abdominale, obstructiile digestive, disectia aortica, litiaza biliara, pancreatita, infarctul
miocardic, pneumonia bacteriana, pielonefrita acuta, sarcina ectopica
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Daca pacientul se prezinta imediat la medic, primele 6- 12 ore pot sa nu existe semne
sugestive. Dupa aceasta perioada, insa, se pot instala meteorism abdominal intens, durere
si aparare musculara in tot abdomenul, abolirea zgomotelor intestinale (modificare ce
traduce instalarea sindromului ocluziv).

Aproximativ 15% dintre pacienti au melena sau hematochezie, iar sangerarea oculta este

prezenta la 50% dintre acestia.

5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
- modificari ale hemoleucogramei, cu un numar ridicat de leucocite (peste 20.000/mm3),
hemoglobina scazuta si modificari ale echilibrului acido-bazic (in principal acidoza
metabolica).
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
 radiografia abdominala simpla - demonstreaza absenta gazelor din intestin;

- computer tomografia - evidentiaza localizarea procesului ischemic;

- angiografia mezenterica - procedeu ce presupune injectarea unei substante de contrast in

sange care apoi va ajunge la locul ischemiei. Se vor face apoi investigatii radiografice si se
va detecta cu exactitate locul obstructiei arteriale.

7. Formulați diagnosticul definitiv.

Ischemie cronica enteromezenterica.Ateroscleroza.Stenoza de trunchi celiac asociata cu
subocluzia arterei mezenterice superioare
8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical
necesar.
Ischemia mezenterica acuta reprezinta o urgenta chirurgicala. In prespital pacientului ii
vor fi administrate masuri de prim ajutor: asigurarea unei linii venoase, montarea unei
sonde nazo-gastrice, oxigenoterapie.
Pacientii pot necesita reechilibrare hidroelectrolitica, volemica si nutritionala. Daca trombul
este insa, descoperit in timp util, se poate incerca distrugerea lui cu agenti trombolitici,
administrati intravenos.

Scopul tratamentul chirurgical este repermeabilizarea vasului cu reluarea circulatiei si

revascularizarea in timp util (anterior instalarii leziunilor ireversibile) a segmentului de
intestin implicat in procesul patologic.

Tratamentul chirurgical curativ depinde de cauza de aparitie a ischemiei, astfel putandu-se

realiza:
- embolectomii: indepartarea embolului;
- endarterectomie: extragerea piesei ce blocheaza lumenul impreuna cu tunica interna a
vasului;
- in unele cazuri se poate practica si bypass (suntarea zonei blocate);
- in cazul in care leziunile sunt ireversibile iar segmentul intestinal este compromis,
tratamentul este radical si presupune rezectie intestinala.
Ischemia mezenterica cronica se rezolva prin sectionarea si excizia zonei de blocaj cu
ligaturarea capetelor vasculare si reconectarea arterei la aorta (reintroducerea in circuitul
vascular).
O procedura alternativa este reprezentata de bypass-ul zonei obstruate, utilizand o grefa de
material plastic nonalergizant.
Alta procedura frecvent folosita este endarterectomia transaortica – pentru realizarea careia
se face o incizie in abdomen si apoi se indeparteaza placa de aterom din peretele vasului.

Tratamentul alternativ celui chirurgical este reprezentat de introducerea unui stent pe vasul
obstruat pentru a largi zona, cu indepartarea mecanica a blocajului, ceea ce permite
reluarea circulatiei. O astfel de procedura este relativ noua si se recomanda practicare ei
doar in centrele cu experienta.

9. Prescrieți rețeta Pentoxifilina sol. inj.din foaia de prescripții.

Rp.: Sol.inj.Pentoxifilina 0.1-5 ml N5
D.S.Intramuscular.De 3 ori pe zi.
10. Specificați strategia de recuperare a pacientului.
Preventia aparitiei ischemiei entero-mezenterice se bazeaza pe modificari ale stilului de
viata care sa reduca factorii de risc si impactul acestora asupra organismului, in general, si
sistemului vascular, in mod particular. Dintre acesti factori de risc, boala aterosclerotica este
cel mai usor de prevenit prin:

- renuntarea la fumat;

- exercitii fizice regulate;

- adoptarea unei diete sanatoase;

- mentinerea tensiunii arteriale sub control.

In vederea evitarii accidentelor ischemice embolice, pacientii trebuie sa isi trateze corect
eventualele tulburari de ritm cardiac.

2.Prezentarea cazului Bolnavul M.V., în vârstã de 70 de ani, FO 27625 din 23.12.2005, se

prezintã în serviciul urgenţã pentru dureri periombilicale, vãrsãturi, meteorism. Din istoricul
bolii reiese cã bolnavul se aflã pe tratament cardiologic cu blocanåi ai enzimei de conversie
generaåia II de 8 ani. În urmã cu 4 zile înaintea prezentãrii în serviciul urgenåã bolnavul a
prezentat 5 scaune diareice, dureri abdominale difuze, episodul respectiv fiind interpretat ca o
banalã enterocolitã acutã. Ulterior, cu 24 de ore înaintea internãrii, bolnavul prezintã vãrsãturi
bilio-alimentare şi apoi cu tentã fecaloidã, întreruperea tranzitului intestinal, dureri abdominale.
La internare bolnav cu stare generalã gravă, tegumente şi mucoase palide, abdomen discret
meteorizat simetric, dureros sponatn şi la palpare în mezogastru, urmeazã mşcãrile respiratorii,
cu clapotaj în flancul şi fosa iliacã stângã. Tuşeul rectal: ampulã rectalã cu pereåi supli, goalã,
urme de sânge pe indexul explorator. TA: 130/70 mmHg, puls=70 b/min. Pe sonda de aspiraţie
nazo-gastricã se exteriorizeazã cca 800 ml lichid fecaloid. Radiografia abdominalã simplã: nivele
hidroaierice mari în etajul abdominal superior.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
Infarct enteromezenteric.
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
prezintã în serviciul urgenţã pentru dureri periombilicale, vãrsãturi, meteorism
. Din istoricul bolii reiese cã bolnavul se aflã pe tratament cardiologic cu blocanåi ai enzimei de
conversie generaåia II de 8 ani. În urmã cu 4 zile înaintea prezentãrii în serviciul urgenåã
bolnavul a prezentat 5 scaune diareice, dureri abdominale difuze, episodul respectiv fiind
interpretat ca o banalã enterocolitã acutã. Ulterior, cu 24 de ore înaintea internãrii, bolnavul
prezintã vãrsãturi bilio-alimentare şi apoi cu tentã fecaloidã, întreruperea tranzitului intestinal,
dureri abdominale. La internare bolnav cu stare generalã gravă, tegumente şi mucoase palide,
abdomen discret meteorizat simetric, dureros sponatn şi la palpare în mezogastru, urmeazã
mşcãrile respiratorii, cu clapotaj în flancul şi fosa iliacã stângã. Tuşeul rectal: ampulã rectalã cu
pereåi supli, goalã, urme de sânge pe indexul explorator. TA: 130/70 mmHg, puls=70 b/min. Pe
sonda de aspiraţie nazo-gastricã se exteriorizeazã cca 800 ml lichid fecaloid. Radiografia
abdominalã simplã: nivele hidroaierice mari în etajul abdominal superior.
3. Efectuați diagnosticul diferențial.
Este condiţionat de momentul examinării, de starea generală a pacientului. Această afecţiune va trebui
diferenţiată de alte afecţiuni care sunt cuprinse în sindroamele care alcătuiesc abdomenul acut
chirurgical. Trebuie diferenţiat de:
- Pancreatita acută prin nivelul amilazelor şi a lipazei serice
- Sindromul de torsiune de organ în care examenul radiologic evidenţiază ansă „în U“ cu nivel hidroaeric
unic.
- Sindromul de iritaţie peritoneală datorat unei perforaţii de organ cavitar (pneumoperitoneu). –

Sindromul hemoragic (sarcina extrauterină ruptă la femei tinere cu valvulopatii) anemie, semne de şoc.

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Examenul obiectiv poate evidenţia:
- La inspecţie distensie abdominală
- La palpare durere greu localizabilă, împăstarea abdomenului care este perceput ca un abdomen plin. În
caz de perforaţie contractură musculară.
- Percuţia decelează hipersonoritate datorită distensie intestinale. În cazul existenţei revărsatului
peritoneal se percepe matitate pe flancuri.
- Tuşeul rectal evidenţiază sensibilitatea fundului de sac Douglas sau sânge pe mănuşă.
Situaţia ischemiei cronice este diferită, manifestările clinice sunt mult mai subtile ca urmare a
dezvoltării circulaţiei colaterale. Simptomele clasice includ: - dureri abdominale postprandiale, - "frica de
mâncare", - pierderea în greutate. Greață persistentă, și, ocazional, diaree, pot coexista.
Diagnosticul pozitiv rămâne o provocare.
Frecvent sunt prezente şi semne generale: - semne ale şocului hipovolemic şi toxico-septic; puls rapid
filiform, hipotensiune, paloare a tegumentelor, extremităţi reci - semne ale insuficienţei respiratorii;
dispnee cu tahipnee. - Semne ale insuficienţei renale; oligurie şi anurie.

5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
A. Laborator.
Modidficările constantelor biologice nu sunt caracteristice pentru această afecţiune:
- Hemoconcentraţie şi leucocitoză
- Acidoză metabolică rezultat al metabolismului anaerob
- În fazele finale creşte nivelul amilazelor, a potasiului seric, a azotului şi a transaminazelor

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

- Radiografia abdominală simplă exclude o eventuală perforaţie (absenţa pneumoperitoneului) sau
ocluzia intestinală prin lipsa nivelelor hidroaerice. Trebuie reţinut că aceste 2 elemente radiologice pot fi
întâlnite în cadrul infarctului mezenteric în fazele tardive ale bolii.
- Ultrasonografia poate fi folosită pentru diagnostic. Ea este utilă în special postoperator pentru
evaluarea permeabilităţii vasului.
- Angiografia cu 2 incidenţe (biplană) antero-posterioară şi laterală este investigaţia de elecţie („gold
standard”) pentru tranşarea diagnosticului. În situaţia emboliei apare imaginea caracteristică de menisc
localizat la emergenţa arterei colice medii, în timp ce în tromboza arterială obstrucţia este mai sus la 1-2
cm sub originea arterei mezenterice, la nivelul peretelui arterial se decelează imagine caracteristică
datorată prezenţei plăcilor ateromatoase şi nu în ultimul rând se constată prezenţa colateralelor care în
ocluzia prin embolie lipsesc. Angiografia realizată prin metoda Seldinger poate avea şi valoare
terapeutică. Prin cateterul plasat intraaortic se poate injecta papaverină sau chiar agenţi trombolitici
- Angio-CT cu reconstrucţie tridimensională şi angio-RMN sunt 2 investigaţii care pot fi foarte utile
pentru diagnostic.
7. Formulați diagnosticul definitiv.

Infarct enteromezenteric.

8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical

necesar.
Tratamentul conservator nu poate fi acceptat în lipsa unui diagnostic şi a unei mortalităţi foarte mari.

Tratamentul chirurgical are 2 obiective:

- Repermeabilizarea vasculară
- Îndepărtarea ţesuturilor viscerale cu leziuni ireversibile.
Preoperator se va încerca corectarea dezechilibrelor apărute în timpul evoluţiei. Pentru aceasta este
necesară:
- Reechilibrarea hidrică pentru corectarea hipovolemiei şi a acidozei metabolice şi administrarea de
anticoagulante pentru a limita extensia trombozei.
Adjuvant pentru corectarea acidozei se poate folosi bicarbonatul de sodiu. Monitorizarea stării
hemodinamice impune inserarea unui cateter venos central, a unui cateter arterial periferic și a unui
cateter Foley (diureză orară de 30-40 ml).
- Antibioterapie. Pregătirea trebuie să fie scurtă şi energică. În faţa unui asemenea diagnostic ne aflăm
intr-o luptă cu timpul; leziunile ireversibile se instalează în timp.
Intervenţia chirurgicală se realizează printr-o laparotomie mediană largă. Urmează explorarea cavităţii
abdominale, care permite evaluarea extensiei şi a gradului leziunilor intestinale şi precizarea sediului,
naturii şi extensiei obstrucţiei vasculare.
Atitudinea terapeutică se decide astfel:
1. În cazul unor leziuni extinse pe tot intestinul subţire şi pe colonul ascendent, cu aspect de infarct
venos şi cu leziuni reversibile ne abţinem de la intervenţii de exereză. Se infiltrează mezoul cu xilină şi se
contiunuă tratamentul instituit preoperator.
2. Dacă extensia descrisă anterior este însoţită de leziuni ireversibile cazul este considerat depăşit.
3. Prezenţa leziunilor reversibile pe teritoriul arterei mezenterice supreioare ne obligă să explorăm
artera şi să încercăm să realizăm un procedeu de revascularizare. În acest sens se poate realiza: -

Embolectomie directă sau indirectă cu sondă Fogarty. Se descoperă artera, se practică o arteriotomie
longitudinală, se extrage embolul şi închide defectul de perete arterial de preferat cu un petec venos
(patch).
- Trombendarterectomie - Reimplantarea trunchiului arterei mezenterice superioare - By-pass
aortomezenteric, iliomezenteric, splenomezenteric. Există posibilitatea ca după un astfel de procedeu de
repermmeabilizare în următoarele 24-48 de ore să se dezvolte leziuni ireversibile intestinale. În aceste
situaţii este necesară o reevaluare chirurgicală. Sunt autori care recomandă în intervalul de timp
menţionat realizarea unei reevaluări (second look).
4. În cazul prezenţei unor leziuni ireversibile limitate se practică eneterectomie segmentară cu
anastomoză enetero-enterală sau enetero-colică.
9. Prescrieți rețeta Prozerină sol. inj.din foaia de prescripții.

Rp.: Sol.inj.Prozerina 0,05%-1ml N10

D.S.Intramuscular.De 3 ori pe zi.

10. Specificați strategia de recuperare a pacientului.

Postoperator se continuă tratamentul instituit preoperator de susţinere volemică, acido-bazică,

antibioterapie, anticoagulare.