Prof. M.

Gavriliuc
Department of
Neurology,

NEUROINFECTII
Medical and
Pharmaceutical
Nicolae Testemitsanu
State University,
Republic of Moldova

ENCEFALITELE

FACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ, ЦИКЛ НЕЙРОСТОМАТОЛОГИИ
 Bariera
imunologică
protejează omul de
acțiunea nocivă a
microorganismelor

FACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE SUBSTRATUL
ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT:

SUBSTRATUL ANATOMIC DENUMIREA AFECŢIUNII

Mononevrită
Multinevrită
Polinevrită
Plexită
Sistem nervos periferic somatic
Funiculită
Ganglionită
Radiculită
Poliradiculonevrită

FACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE SUBSTRATUL
ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT:

SUBSTRATUL ANATOMIC DENUMIREA AFECŢIUNII

Leptomeningită
Arahnoidită
Meninge spinal şi/sau cerebral Meningită
Pahimeningită
Leptopahimeningită

FACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE SUBSTRATUL
ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT:

SUBSTRATUL ANATOMIC DENUMIREA AFECŢIUNII

Polioencefalită
Parenchim cerebral Encefalită Leucoencefalită
Panencefalită
Transversă
Parenchim medular Mielită Diseminată
Poliomielită
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE SUBSTRATUL
ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT:

SUBSTRATUL ANATOMIC DENUMIREA AFECŢIUNII

Parenchim cerebral şi medular Encefalomielită

Meningoencefalită
Meninge şi parenchim cerebral
Meningomielită
şi/sau medular
Meningoencefalomielită
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE SUBSTRATUL
ANATOMIC PREPONDERENT AFECTAT:

SUBSTRATUL ANATOMIC DENUMIREA AFECŢIUNII

Arteriită
Patul vascular cerebral şi/sau Flebită
Vasculită
medular Pahimeningită
Sinusită (cerebrală)

FACULTATEA STOMATOLOGIE, CICLUL DE NEUROSTOMATOLOGIE

 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIE:
• acute
• subacute
• cronice (infecţii persistente)
PERIOADELE SUCCESIVE:
• invazia (debut brusc, gradat sau lent)
• perioada de stare (manifestările esenţiale: simptome,
semne, sindroame, complicaţii)
• perioada de declin
• perioada de convalescenţă
TERMINAREA BOLII: vindecare, cronizare, deces.
 AGENŢII INFECŢIOŞI
sunt organisme din mediul înconjurător, capabile
să pătrundă şi să se multiplice în organismul
uman, provocând variate reacţii patologice:
inflamatorii, degenerative, imunologice.

DENUMIREA PRINCIPII de CLASIFICARE

GERMENILOR
Virusuri ADN (parvoviridae, papovaviridae,
adenoviridae, herpetoviridae, poxviridae,
hepanaviridae)
Virusuri ARN (reoviridae, picornaviridae,
VIRUSURI
togaviridae, bunzaviridae, coronaviridae,
ortomyxoviridae, paramyxoviridae, rabdoviridae,
arenaviridae, retroviridae)
Virusuri neclasificate
Chlamydia psittaci
CHLAMIDII
Chlamydia trachomatis
 AGENŢII INFECŢIOŞI
unii sunt patogeni sau pot deveni patogeni, alţii
numai în anumite condiţii (patogenitate
condiţionată), iar cu alţii organismul uman poate
conveţui.

DENUMIREA PRINCIPII de CLASIFICARE

GERMENILOR

MICOPLASME Familia Mycoplasmataceae Familia Acholeplasmae

RICKETSII Genul Ricketsia Genul Coxiella Genul Rochalimea

Sunt orânduite în mai multe părţi, ordine, familii, genuri
şi specii, ţinând seama de următoarele criterii:
configuraţie (coci, bacili, forme curbate), proprietăţi
BACTERII tinctoriale (grampozitivi, graminegativi, tulpini
acidorezistente), toleranţă la oxigen
(anaerobi, facultativ anaerobi şi aerobi), mobilitate,
capsulogeneză, sporogeneză.
Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aerginosa
Mucoid type form biofilm

Pseudomonas aerginosa
Unmucoid type
Phagocyted by neutrophil
 AGENŢII INFECŢIOŞI
PRIONII:
Particulă proteinică cu caracter infecţios

DENUMIREA PRINCIPII de CLASIFICARE

GERMENILOR
Genul Candida, Histoplsma capsulatum, Cryptococcus
FUNGI neoformans, Coccidioides immitis, Actinomyces
israelii, genul Nocardia, genul Aspergillus etc.
Intestinale (Entamoeba histolytica, Balantidium coli,
Giardia lamblia etc.). Protozoare care parazitează
PROTOZOARE sângele şi organele hematopoietice (Plasmodium,
Babesia, Leishmania). Protozoare care afectează
ţesuturi profunde (Toxoplasma, Pneumocystis carinii).
Trichinella spiralis, Schistosoma, Ancylostoma
METAZOARE
duodenalis şi Necator americanus, Strongyloide etc.
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
EXAMENUL NEUROLOGIC

● Sindromul meningian
● Rahialgia / Radiculalgia
● Meningo-radiculoalgia

● Lezare morofuncţională de nervi cranieni

● Simptomatologie cerebrală de focar (neuropsihică)
Circulația lichidului cefalorahidian
1. Plexul choroid
secretă cea mai
mare parte a LCR

2. LCR intra în
ventriculii
laterali

3. Prin gaura
interventriculara
(Monro) LCR patrunde
în ventricolul 3 apoi prin
apeductul Sylvius trece
în ventricolul 4 the
fourth ventricle.
Circulația lichidului cefalorahidian
4. Ieșirea LCR în spațiul
subarahnoidian:
(1) Prin gaura Magendie
din acoperisul venticolului 4 LCR
patrunde în cisterna magna sau în
cisterna cerebello-medullaris,
(2) prin ambele gauri
Luschka (situate la portiunile
laterale extreme ale ventricolului
4) LCR patrunde în cisterna pontis,
(3) din cisterna magna LCR
trece peste emisferele cerebeloase
în cisterna superior.
Circulația lichidului cefalorahidian
5. Din cisterna pontis LCR este
directionat in cisterna
interpeduncularis si in cisterna
chiasmaticus. Din aceste emisfere
LCR spala suprafetele externe ale
ambelor emisfere, intra in spatiul
interemisferial de-a lungul
emisferei longitudinale, deasupra
corpus callosum, de-alungul fisurei
Sylviene si deasupra lobilor
temporali.
In final, LCR ajunge la villii
arachnoidali, unde prin calea de
osmos se varsa în sinusurile
venoase durale mari, în particular
în cel sagital superior.
 MENINGITELE

Meningita este o inflamaţie a leptomeningelui cu infectarea lichidului

cefalorahidian în spaţiul subarahnoidian al creierului, măduvei spinării
şi în sistemul ventricular.

Triada meningitică:

1) Semne şi smptome generale de infecţie:

febră, cefalee, foto-, fonofobie, greţuri, vomă
2) Prezenţa sindromului meningian:
redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinski superior, mediu, inferior
3) Modificări specifice ale lichidului cefalo-rahidian:
sindrom licvorean meningitic: creşterea atît a numărului de celule,
cât şi a conţinutului de proteine comparativ cu indici normali
Contrast enhanced T1-weighted MR image
of patient with meningitis. Diffuse pial
meningeal enhancement.
 CLASIFICAREA MENINGITELOR

I. Patogenic:
- primare (meningococică, pneumococică, coreomeningita limfocitară)
- secundare (otogene, sinusogene, posttraumatice, în cadrul unor infecţii
aşa ca tuberculoza, sifilisul, oreionul etc.)
II. Evolutiv:
- acute: meningococică, pneumococică, enterovirale, micoplasmică
- subacute: sifilitică, tuberculoasă
- cronice: brucelozică, borelică, sarcoidozică

III. După conţinutul exudatului:

- purulente: meningococică, pneumococică, streptococică
- seroase: enterovirală, herpetică, urliană, tuberculoasă, sifilitică

IV. Etiologic:
meningococică, pneumococică, enterovirală, herpetică, sifilitică etc.
Caracteristici Meningita aseptică Meningita purulentă

Incidenţa 11 caz / 100 000 populaţie 2,5 - 4,6 caz / 100 000 pop.

Mortalitate ≈ 1% 25%

Etiologie virusuri: bacterii:

-enterovirusuri: ECHO, Coxackie -Neisseria meningitidis
-virus urlian -Streptococcus pneumoniae
-herpetice: VHS-2, 1, CMV, EBV -Hemophilus influenzae
-virus coreomeningitei limfocitare -Listeria monocytogenes
-HIV -Staphylococcus aureus
bacterii: M. tuberculosis,
Mycoplasma pneumoniae,
T. pallidum, B. burgdorferi
paraziţi: specii Acanthamoeba,
Taenia solium
fungi: Criptococcus neoformans,
Candida, Aspergillus
Caracteristici Meningita aseptică Meningita purulentă

Patogenie

calea de -Muşcătură - Aeriană sau salivă

contaminare -Înţepatură (colonizarea nazofaringelui →
-Contact invadarea epiteliului nazofaringelui
-Inhalare
→ invazie sanguină → traversarea
barierei hematoencefalice →
-Ingestie
pătrundere LCR)

-Infecţie parameningeană
(otogenă, sinusogenă,
odontogenă)

- Afectarea barierei hemato-

encefalice
(traumatică, iatrogenă chirurgicală)
 Caracteristici Meningita aseptică Meningita purulentă
(virală)
Manifestări clinice
febră ++ +++
cefalee ++ +++
nausee, vomă + +
alterarea conştienţei rar +++ (75%)
accese convulsive ocazional ++ (40%)
afectare de n.cranieni rar ++
(nn. VI, III, VII, VIII, II)
sindrom HIC + +++
erupţii cutanate rar (herpetice, zosteriene) peteşii (M. meningococică,
stafilococică, streptococică)
Semne meningiene
redoarea cefei ++ +++
semnul Kernig
semnul Brudzinski
(superior, mediu, inferior)
 Caracteristica Norma Meningita Meningita
LCR aseptică purulentă
(virală)
Culoarea incolor incolor galben-verzuie
Transparenţa transparent transparent tulbure
Presiunea (mm col H2O) 80-200 200-300 400
Proteine (g/l) 0,15 – 0,33 0,66 - 1,0 1-5
Elemente celulare (1 ml) 5-7 300 – 900 10 000 – 25 000
-limfocite 5 80% 15%
-neutrofile 2 20% 85%
-eozinofile - - -

Glucoza (mmol/l) 0,7-3,0 (1/2 din 0,7-0,3 0,2

glucoza sângelui)

Cloruri (g/l) 7,0-7,5 7,0 7,0

 Caracteristici Meningita aseptică Meningita purulentă
(virală)
Examene
complementare

Hemoleucograma + +
Hemocultura - +
Examen serologic + -
Izolarea virusului, PCR + -

Tomografia când sunt semne de focar, când sunt semne de focar,

computerizată (CT) sindrom de hipertensiune sindrom HIC, suspecţie de
Rezonanţa magnetică intracerebrală (HIC) abces cerebral
nucleară (RMN)
► T1-weighted MRI of
brain demonstrates
diffuse enhancement of
the meninges in viral
meningoencephalitis.
 CT scan of thickening meninges
CT demonstrates contrast enhancement of thickening
meninges and multiple intraparenchymal enhancing
lesions.
► Meningococcal
meningitis: Grossly
purulent exudate is
seen in the
leptomeninges.
 Caracteristici Meningita aseptică Meningita purulentă

Tratament

Empiric - Ampicilină 12 g/zi i/v,

Penicilina G 24 mln U/zi i/v

Specific Aciclovir 30 mg/kg/zi în 3 prize Penicilina G 24 mln U/zi,

(VHS-2, 1, EBV), triterapie cefalosporine gen.III: Ceftriaxona
antiretrovirală (HIV) 4g/zi, Cefotaxim 12 g/zi,
cefalosp. gen. III + Vancomicina

analgezice, antipiretice corticosteroizi

Simptomatic
antiemetice analgezice, antipiretice,
monitorizare electrolitică antiemetice
monitorizare electrolitică
tratamentul sindromului HIC
controlul sindromului convulsiv
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
REGULI DE BAZĂ ÎN TERAPIA
ANTIMICROBIANĂ
● Diagnostic corect (diagnostic clinic rapid
prezumtiv)

● Stabilirea necesităţii tratamentului

antimicrobian
● Alegerea substanţei antimicrobiene (criteriul de
urgenţă; antibiotic “ţintit” (bactericid); efecte adverse)

● Stabilirea planului terapeutic ( doza optimă;

farmacocinetica antibioticului; starea funcţiei renale; cale de
administrare; ritmul de administrare)

● Asocierea mijloacelor de apărare nespecifică şi a

altor măsuri terapeutice
● Colaborarea cu laboratorul clinic
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
PRINCIPALELE ANTIBIOTICE ŞI
CHIMIOTERAPICE AFLATE ÎN UZ
● Antibiotice betalactamice (peniciline,
cefalosporine, carbapeneme, monobactame)

● Aminoglicozide (streptomicina, neomicina,

gentamicina, kanamicina)
● Macrolide (eritromicina, spiramicina, oleandomicina)
● Peptolide ●Polipeptide ● Antibiotice cu structuri
variate (lincomicina, clindamicina, vancomicina) ● Rifampicine
● Cloramfenicoli ●Tetracicline ●Nitrofurani
●Sulfamide
● Cotrimoxazol ●Sulfone ●Chinolone
●Antituberculoase
●Antifungice ● Antivirale
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
CLASIFICAREA PRINCIPALELOR CEFALOSPORINE ÎN
“generaţii”

Generaţia I.
a)De uz parenteral: Cefalotina (Keflin), Cefaloridina (Ceporin), Cefazolina
(Kefzol), Cefacetril, Cefapirina, Cefradina (Sefril), Cefazedona (Refosporin)
b)De uz oral: Cefalexina, Cefaloglicina, Cefadroxil, Cefradina (şi parenteral),
Cefroxadina, Cefaclor, Cefatrizina
Generaţia a II-a
a) Cefamandola (Kefadol, Mandol), Cefuroxima (Zinacef), Cefoxitina
(Mefoxin), Cefotiam (Halospor), Cefotetan, Cefonicid (Monocid), Cefuroxim-
axetil (Ceftin) b) Cefuroxima (zinnat)
Generaţia a III-a
Cefotaxima (Claforan), Moxalactam sau latamoxef (Lamoxactam),
Cefoperazona (Cefobid), Ceftazidima (Fortum, Fortaz), Ceftriaxona
(Rocephine), Ceftizoxima (Cefizox), Cefsulodina (Monaspor), Cefmenoxima
Generaţia a IV-a
Cefepima
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS
TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN
EMPIRIC

Factorul luat în consideraţie Antibioticul

Cefotaxim sau ceftriaxon (+ ampicilină în caz
5 – 50 ani de suspiciu la listerioză), benzilpenicilină,
chloramfenicol
> 50 ani Ampicilină+cefotaxim sau ceftriaxon
Imunosupresie Vancomicină+ampicilină+ceftazidim

Traumatism de bază craniană Cefotaxim sau ceftriaxon

Traumatism cranio-cerebral,
Oxacilină+ceftazidim,
stări după intervenţii
vancomicină+ceftazidim
neurochirurgicale
Oxacilină+ceftazidim,
Şuntare cerebro-spinală
vancomicină+ceftazidim
 BOLILE INFECŢIOASE ALE SISTEMULUI NERVOS
DOZELE ANTIBIOTICILOR
RECOMANDATE ÎN TRATAMENTUL INFECŢIILOR
SNC LA MATURI
Intervalul dintre
MEDICAMENTUL Doza cotidiană i/v
administrări, ore
Aztreonam 6-8 g 6-8
Amicacina 15-20 mg/kcorp 12
Ampicilina 12 g 4
Benzilpenicilina 18-24 mln UA 4
Vancomicina 2g 6-12
Gentamicina 5 mg/kcorp 8
Co-trimoxazol 10-20 mg/kcorp 6-12
Meropenem 4g 6
Metronidazol 1,5-2 g 8
Oxacilina 9-12 g 4
Rifampicina 600 mg 24
Tobramicina 5 mg/kcorp 8
Cloramfenicol 4g 6
Cefotaxim 12 g 6
Ceftazidim 6g 8
Ceftriaxon 4g 12-24
Ciprofloxacin 1,2 g 12
 Complicaţiile meningitelor:

 Hidrocefalie comunicantă
 Infarcte cerebrale (arterite)
 Tromboze septice a sinusurilor venoase
 Empiem
 Sindrom HIC cu risc major de angajare cerebrală
 Afectarea nervilor cranieni
 Hipoacuzie sensorineurală
 Septicemie secundară
► Meningococcal Meningitis:
Head CT shows small
intracerebral hemorrhage
foci (vertical closed arrow).
Basal ganglia can also not
be visualized because of
diffuse edema (oblique
closed arrow)and black
arrow head on the left
shows soft tissue edema.
Intracranial tuberculoma: Caseating granuloma (3)
T2-weighted axial image shows lobulated low T2 signal lesion with
specks of central high signal corresponding to central caseation.
Surrounding high T2-signal edema is appreciated.
 ENCEFALITELE

Encefalita este o leziune a encefalului cu semnificaţie

infecţioasă, infecţios-alergică, alergică, toxică.

Manifestările clinice includ următoarele sindroame:

1. Stare febrilă acută cu atingerea meningelor

2. Tulburări de vigilenţă: letargie, coma, încetinire psihică, confuzie,

delir, dezorientare

3. Tulburări mentale: halucinaţii, agitaţie, tulburări de personalitate,

tulburări de comportament

4. Semne neurologice de focar sau difuze: crize epileptice, afazii,

hemipareze, ataxie, afectarea nervilor cranieni
 Clasificarea encefalitelor
I. Histologic: polioencefalită, leucoencefalită, panencefalită

II. Patogenic: primare, secundare, para- şi postinfecţioase

III. Evolutiv: acute, subacute, cronice

IV. Etiologic:

- virusuri (enterovirusuri, virusuri herpetice, gripale...)

- bacterii (stafilococi, streptococi, toxoplasma, spirochete...)
- prioni (“boala vacilor turbate”, boala Creutzfeld-Jacob)

V. Criteriu sezonier şi epidemiologic:

- sezoniere - endemice
- non-sezoniere - epidemice
- sporadice
 Encefalita herpetică
Etiologie. Virusul herpesului simplu 1 sau 2.

Patogenie.

►► Penetrare în organism (gingivostomatită,

keratită, mucoasa organelor genitale)

►► afectarea SNC pe cale hematogenă sau

migrare axonoplasmatică

►► infecţie latentă persistentă

 Encefalita herpetică

Modificări morfopatologice macroscopice

Zone necrotice-hemoragice, rarefacţie necrotică în special în
lobii frontali, temporali, hipocamp şi lobii occipitali
 Encefalita herpetică

Modificări morfopatologice microscopice

inflamaţie nespecifică
 Encefalita herpetică

Modificări depistate la microscopul electronic

incluzii intranucleare eozinofilice în neuroni şi celule
gliale “ochi de taur”
 Encefalita herpetică
Tablou clinic şi evoluţie

1. Infecţie respiratorie.

2. Stare febrilă (la copilul mic – reacţie encefalică).

3. Manifestări generale: cefalee, mialgii, diaree,

erupţii herpetice la 17-20% din bolnavi.

4. Manifestări de focar (2-3 săptămâni de la debutul

bolii): strabism, pareză a limbii, afazii, pareză mimică
tip central, hemipareză centrală. Accese convulsive,
tulburări de memorie şi de comportament, dereglări
de memorie şi de intelect.
 Encefalita herpetică

5. Dereglări de respiraţie.
6. Sindrom menigean.
7. Stare comatoasă cu atonie sau rigiditate prin
decerebrare.
▼▼ ▼▼ ▼
Exitus letalis Ameliorare ▼
(≈ 50% bolnavi) ▼ ▼
Însănătoşire Manifestări
reziduale
(70-80% din bolnavi):
tulburări intelectual-
mnezice, excitabilitate,
sindrom convulsiv
 Encefalita herpetică

Investigaţii complementare.

Analiza generală a sângelui: leucocitoză până la 20 x

109 l cu devierea formulei spre stânga.

Analiza lichidului cefalorahidian:

a)normal (3-5 zile)
b) pleocitoză limfocitară moderată (30-400 x 10 mcl),
proteinele cresc (până la 1,32 g/l), uneori – eritrocite
solitare, anticorpi IgM,
identificarea virusului.
 Encefalita herpetică

Investigaţii complementare.

EEG: Descărcări periodice şi paroxistice de vârfuri uni- sau bitemporal

CT în encefalita herpetică: focare de hipodensitate
şi necroză în lobul temporal drept
Encefalită herpetică: imagine RMN T2-ponderată
Encefalită herpetică: imagine PET
 Encefalita herpetică
Diagnostic diferenţial cu:
Meningită tuberculoasă atipică
Encefalită cauzată de Zona Zoster
TRATAMENTUL
Etiologic, antivirotic: Aciclovir (zovirax, medovir,
etc.) 10-12,5 mg/kilocorp i/v lent fiecare 8 ore în
decurs de 30 zile
De combatere a edemului cerebral:
Diuretice osmotice (mannitol 1-1,5 g/kilocorp)
Corticosteroizi (dexametazon 10 mg i/v, apoi câte
4-6 mg i/v peste fiecare 6 ore)
Antiepileptice: fenitoină, carbamazepină,
acid valproic, fenobarbital.
 BOLILE INFECTIOASE ALE SISTEMULUI
NERVOS

Cu toate progresele obţinute, lupta cu

infecţiile continuă, cu noile, dar şi cu
vechile lor aspecte. Nu se poate
concepe ca omul să trăiască într-un
mediu steril biologic. Pământul, aerul
şi apa nu pot fi sterilizate de
microorganismele care le populează.

Singura conduită corectă constă

dintr-o vigilenţă permanentă în lupta
împotriva infecţiilor şi a noilor lor aspecte
etiologice, clinice şi epidemiologice.
 NEUROINFECTII

"Knowledge is of two kinds. We know a subject

ourselves, or we know where we can find information on
it."
-- Samuel Johnson