Ligamentoplastia

Definiție: procedeu chirurgical de refacere a ligamentelor încrucișate rupte sau laxe ale genunchiului
prin tehnica artroscopică.

Indicații:

Scopul reconstrucției LIA este reprezentat de restabilirea stabilității anterioare normale a

genunchiului, iar când se indică intervenția chirurgicală, ortopedul trebuie să decidă care grefă
îndeplinește cel mai bine acest scop. O grefă ideală este aceea care asigură o rezistență cel puțin
echivalent cu cea a unui ligament normal, o fixare sigură, fără probleme de reabilitare și care are
șanse de revascularizare bune.

Cea mai folosită grefă a fost BTB, dar datorită eșecurilor acestui tip de grefă, mulți chirurgi folosesc
grefon recoltat din tendoanele mușchilor semitendinos și gracilis. Principalul avantaj al
ligamentoplastiei cu semitendinos și gracilis, îl reprezintă conservarea mecanismului extensor al
genunchiului și limitarea complicațiilor postoperatorii de genul fractură de rotulă, ruptura tendonului
rotulian, tendinită patelară, deficiența de contracție a cvadricepsului prin afetarea tendonului
rotulian, deteriorarea articulației femuro-patelare.

Unul dintre cele mai mari dezavantaje ale ligamentoplastiei o reprezintă rezistența fixării. Pentru a
permite o reabilitare a funcțiilor genunchiului fără complicații, grefonul trebuie să fie mai rezistent
decât tendonul original la solicitarea zilnică obișnuită. În cazul reconstrucției cu grefon tendinos, nu
se poate discuta despre o vindecare os la os. Studiile au demonstrat că tendoanele sunt incorporate
în tunelul osos la 12 săptămâni, iar tendonul semitendinosului este transformat din punct de vedere
histologic într-o structură similară cu cea a ligamentului încrucișat nativ.

Indicația de ligamentoplastie depinde de gradul de instabilitate al genunchiului, de stilul de viață și de

nivelul de activitate practicată de pacient. Cel mai important factor este nivelul de activitate. Vârsta
nu este un criteriu în ligamentoplastie. S-a demonstrat că reconstrucția LIA previne leziunile
degenerative ale genunchiului.

Momentul operator - după trecerea fazei acute, la 10-14 zile. Succesul reconstrucției LIA necesită
preoperator hiperextensia completă a genunchiului, dispariția fenomenelor inflamatorii, un tonus
muscular bun, păstrarea mobilității genunchiului.

Pregătirea preoperatorie: cu 12 ore înaintea intervenției, se face profilaxia antibiotică. În dimineața

intervenției, se bărbierește pacientul.

Echipa operatorie: operator principal, 2 ajutoare și 1 asistent instrumentist.

Anestezia generală sau rahianestezie

Decubit dorsal pe masa chirurgicală cu genunchiul flectat la 90 de grade.

Hemostază la distanță cu tourniquet. Asepsia și dezinfecția membrului inferior de la rădăcina coapsei

și până la vârful degetelor. Izolarea cu campuri de unică folosință sterile de artroscopie cu sac.
Poziția operatorilor: operatorul principal și un ajutor stau la picioarele bolnavului, în fața
genunchiului de operat. Al doilea ajutor va pregăti grefa. Asistentul instrumentist împreună cu masa
de instrumente va sta lateral de genunchiul de operat.

Timpii operatori:

Procedura chirurgicală va începe cu artroscopie diagnostică prin 2 portaluri standard antero-medial și

antero-lateral. Fiecare suprafață articulară a genunchiului va fi explorată (spațiul patelo-femural,
trohleea, platourile tibiale mediale și laterale și condilii femurali). Orice decolare cartilaginoasă
instabilă și eventualii corpi liberi vor fi excizate. Se pot practica tehnici de stimulare a creșterii
cartilaginoase cum ar fi forajele. Ambele meniscuri vor fi inspectate și testate pentru rupturi.
Rupturile parțiale stabile vor fi lăsate intacte. Decizia de excizare sau sutură depinde de localizarea și
orientarea rupturii.

Intervențiile chirurgicale pentru leziunile asociate rupturii lia se vor efectua după recoltarea grefei
pentru ca în acest timp, al doilea ajutor să prepare grefonul.

Recoltarea grefei. Printr-o incizie verticală de 2-3 cm efectuată la 2 cm medial de tuberculul tibial, se
disecă cu atenție fascia mușchiului sartorius, se identifică prin fascie spațiul dintre semitendinos și
gracilis, se incizează la acest nivel fascia și se identifică cei doi mușchi. Aceștia sunt disecați cu
atenție, se scoate fibroza din jurul celor 2 tendoane, apoi se dezinseră tendoanele.

Sunt recoltate cu un striper. Ele se vor secționa astfel încât să aibă o lungime de aproximativ 24 de
cm și capetele libere vor fi suturate între ele cu 2 fire neresorbabile la o lungime de 22 de cm prin
înfășurare și apoi sunt suturate cu fire resorbabile pe o lungime de 4 cm ca să formeze 4 fascicule. Cu
un marker steril se face un semn la 3 cm de capătul grefei.

Se păstrează atașamentul distal al tendoanelor de la nivelul labei de gâscă și se îndepărtează țesutul

muscular restant.

Grefa este pregătită de un ajutor pentru tunelizare. În acest timp, operatorul principal debridează cu
shaverul notch-ul femural de cicatricea rămasă la locul de inserție a LIA. Bontul tibial al ligamentului,
va rămâne intact pentru a fi folosit ca punct de reper.

Se folosește un ghid tibial cu ochitor pentru a introduce un pin prin amprenta tibială a ligamentului la
5 mm anterior de inserția tibială a ligamentului încrucișat posterior.

Înainte să se foreze canalul tibial, genunchiul este poziționat în extensie maximă și se verifică dacă
există inpingement al ghidului cu condilul femural sau cu ligamentul încrucișat posterior. În funcție de
grosimea distală a grefei, se va folosi un burghiu canulat (nurmăr pe număr) pentru a crea tunelul
tibial până la nivelul suprafeței articulare. După forarea canalului tibial, se netezește orificiul de
intrare intraarticular a ghidului.

Pregătire tunelului femural se realizează cu genunchiul în hiperflexie, cu ajutorul unui ghid special
care se aplică pe corticala posterioară a condilului femural extern. Pinul este poziționat la ora 10
pentru genunchiul drept, sau la ora 2 pentru stângul. Se introduce broșa de ghidaj până se scoate
prin piele, apoi cu burghiul de 5 mm, până străpunge corticala externă. Se măsoară lungimea
canalului. În funcție de această lungime, se stabilesc următoarele repere: lungimea endobutonului
necesar fixării părții femurale a grefei și lungimea pe care se lărgește canalul de 5 mm. Lărgimea
finală a canalului depinde de grosimea grefei (număr pe număr). În prezent, există și endobutoane
ajustabile, care simplifică tehnica chirurgicală.

Un alt ghid femural cu cârlig care corespunde ca dimensiuni cu diametrul tunelului femural, este
plasat prin tunelul tibial, în tunelul femural. O incizie mică care interesează bandeleta ilio-tibială până
la corticala osului este făcută la nivelul condilului femural în locul în care broșa ghid a străpuns pielea.

Introducerea grefonului.

Cu genunchiul flectat la 70 de grade, prin tunelul tibial și femural se trece un dispozitiv de care s-au
fixat firele restante de la nivelul grefonului și se scoate proximal la incizia de la nivelul bandeletei ilio-
tibiale. Se alunecă proximal prin cele 2 tuneluri grefa până când semnul marcat la 3 cm pe aceasta, se
află intraarticular la intrarea în tunelul femural.

Fixarea autogrefei se realizează inițial la nivelul tunelului femural cu ajutorul endobutonului care
fixează grefa și se sprijină pe corticala externă a femurului. Șurubul trebuie avansat 5-10 mm în tunel,
astfel încât capul lui să nu fie vizibil. Se testează stabilitatea genunchiului și mobilitatea lui pentru a
nu exista vreun impigenent.

Tensionarea grefei se realizează cu genunchiul flectat la 70 de grade. Tensiunea este aplicată la

nivelul grefei folosind o pensă. În timp ce se menține tensiunea grefei, se avansează șurubul parțial
până când agață o parte din grefă. Se repoziționează genunchiul în extensie completă, egalizând
astfel tensiunea în grefă și se introduce șurubul până capul lui intră 5-10 mm în tunel. Grefa se taie
mai lung, astfel încât să acopere capul șurubului. Se va folosi un șurub resorbabil a cărei lungime și
grosime depinde de dimensiunile canalului tibial.

Se testează mobilitatea genunchiului și stabilitatea este confirmată pein testele Lachmann, sertar
anterior și pivot shift.

Sutură în planuri anatomice după ce se verifică artroscopic genunchiul de eventuale resturi și se

curăță prin irigare. Pansament tensionat cu fașă elastică.

Postoperator: Este încurajat mersul cu sprijin total și mobilizarea precoce a genunchiului. Un program
de recuperare agresiv se va iniția a doua zi postoperator. Recuperarea durează 2-6 sătptămâni.

2-6 săptămâni: pacientul revine la statusul de dinaintea accidentului

În primele 2 săptămâni: antalgice și antiinflamatoare, piciorul procliv și gheață, contracții izometrice,

mobilizarea rotulei și exerciții de tonifiere a grefei. Se vor introduce echipamente de gimnastică ca
stepper, presa de picioare pentru 6-12 săptămâni. Apoi se permite mersul pe bicicletă, înot, alergare
ușoară.

3-5 luni: are voie să sară, să alerge, să joace baschet și tenis.

După 6 luni nu mai există niciun fel de restricție.

Complicații intraoperatorii: tunelul femural de calibru prea mare sau gresit poziționat, contaminarea
grefei, măsurarea greșită a lungimii grefei, divergența tunelurilor, ruperea șuruburilor resorbabile,
torsionarea grefei la introducerea șuruburilor, datorită tensionării inadecvate.

Complicații postoperatorii imediate: infecția, pierderea mobilității genunchiului, embolie pulmonară,

tromboză profundă

Complicații tardive: lărgirea tunelurilor, deteriorarea traumatică a grefei, leziune LIA controlaterală,
chist subcutanat pretibial