Sunteți pe pagina 1din 15

ACTUALITATI PRIVIND ROLUL

IMPLANTURILOR DENTARE DIN TITAN ÎN


PROCESELE DE OSTEOINTEGRARE

INTRODUCERE

În ultimii ani, s-au facut eforturi pentru descoperirea de materiale noi şi


biocompatibile. La nivel international cercetarile de biocompatibilitate pe
materiale implantabile osoase sunt numeroase şi de înaltă ţinută ştiinţifică.
Titanul (Ti) este considerat un material aproape inert şi bine tolerat, care în
condiţii optimie este capabil de osteointegrare în ţesutul osos. Mai mult, Ti
permite formarea unui strat bogat în fosfat de calciu pe suprafaţa lui, precum
şi a unui film subtire şi stabil de oxid, care-i conferă pasivitate. Deşi Ti este
considerat un metal biocompatibil, ionii Ti4+ inhibă in vitro activitatea
osteoclastică şi reduce sinteza proteinelor osteoblastice. Într-un studiu ce
utilizează o linie celulară osteoblastică umană MG-63, definită ca osteoblaste
proliferante, Shida şi colab. (2000) au aratat că ionii Ti4+ induc producţia IL-
6 şi activează astfel osteoclastogeneza.
Rezistenţa la coroziune a aliajelelor biocompatibile utilizate în
implanturile orodentare are o importanţă deosebită, nu numai datorită creşterii
duratei de viaţă a dispozitivului implantat, dar şi datorită faptului că procesul
de coroziune are efecte nocive asupra organismului. Se ştie că produşii
rezultaţi în urma coroziunii afectează metabolismul şi comportamentul
celular.
Ti6Al4V este cel mai frecvent aliaj pe baza de Ti utilizat în
implantologie, cu toate că există o serie de probleme încă nerezolvate legate
de efectele pe care le pot avea componentele aliajului. Astfel, se constată o
eliberare crescută a prostaglandinei E2 ca răspuns la contactul cu particulele
de Ti6Al4V, dar şi o intensificare a eliberării altor citokine inflamatorii
comparativ cu particulele Ti-Al-Nb. Aceste date sugerează că Ti6Al4V
stimulează celulele fagocitice mai mult decat Ti-Al-Nb sau Ti.
Ceramicele pe bază de fosfaţi de calciu sunt hidroxiapatita (HA),
sintetică sau derivată din corali, şi fosfatul tricalcic (TCP). Aceste materiale
utilizate pentru acoperirea implanturilor sau umplerea unor defecte osoase, se
prepară la temperaturi şi presiuni mari pentru a se obţine ceramici dense, înalt
cristaline şi inerte. Ambele ceramice sunt osteoconductive, lipsite de un
potential osteogenic intrinsec, înalt biocompatibile, dar diferă prin raspunsul
1
biologic dezvoltat la situsul implantat - TCP ( care este îndepartat pe masură
ce noul ţesutul osos se dezvoltă), sau implant –HA ( HA rămâne permanent).
Ele sunt uşor accesibile, lipsite de un potenţial infecţios sau imunogenic şi
reduc semnificativ morbiditatea.

BIOCOMPATIBILIATATEA TITANULUI ÎN
IMPLANTOLOGIA ORALĂ

Biomaterialele folosite pentru realizarea implantelor dentare trebuie sa


indeplineaca unele cerinte de ordin general: sa fie stabile si rezistente sub actiunea
lichidelor fiziologice, sa nu provoace modificari fizico-chimice ale plasmei si
proteinei sanguine, sa nu duca la aparitia reactiilor toxice sau alergice, sa fie
suficient de rezistente pentru a suporta stresul biomecanic produs in timpul functiilor
sistemului stomatognat, sa nu interfereze cu sistemul natural de aparare al
organismului.
Histicompatibilitatea implantului in tesutul osos si in mucoasa gingivala
reprezinta un domeniu de mare interes pentru cercetarea tipurilor de biomateriale
Biomaterialele alese pentru fabricarea unui implant dentar trebuie sa se
incadreze in cel putin doua critetii de baza: biocompatibilitatea si
biofunctionalitatea mecanica. Daca biocompatibilitatea reflecta calitatea unui
material de a fi biotolerat si inert, fara a da nastere unor reactii specifice de aparare
sau in final de respingere, biofunctionalitatea mecanica determina valoarea exacta a
terapiei edentatiei prin implantul dentar. Astfel el trebuie sa suporte stresul
functional ocluzal al dintelui sau a dintilor pe care ii inlocuieste, fara a afecta
tesuturile periimplantare, pentru o perioada cat mai mare de timp. Implantele dentare
utilizeaza titanul nealiat cu o puritate de aproximativ 99,75%, iar aliaje titanului duc
la imbunatatirea conditiilor impuse de obiectivele biofunctionalitatii mecanice.
Titanul ca material din care se fabrica implantele dentare, au urmatoarele
calitati:
- rezistenta la coroziune datorita peliculei subtiri de 17A° a oxidului de titan care se
formeaza in cateva secunde la contactul cu mediul inconjurator;
- a fenomenul de pasivare chimică de interfata care asigură biocompatibilitatea
titanului;
- realizarea unei legaturi chimice la interfata implant-biomolecule;
- nu are actiune toxica sau alergica determinata de eliberarea de ioni de titan in
mediul biologic;
- densitate, conductivitate termica, coefficient de dilatere reduse;
- rezistenta electrica mare;

2
- roentgentransparent;
- indor si insipid;
- amagnetic;
- este ieftin si usor de procurat.

1. PROPRIETATlLE TITANULUI
Cunoasterea proprietatilor titanului permite intelegerea comportamentului sau
de exceptie si justificarea extinderii fara precedent a aplicatiilor sale.

1.1.Proprietatile fizice
Proprietatile fizice ale titanului se remarca mai ales prin raportul deosebit de
favorabil intre rezistenta mecanica si densitate, punctul de fuziune ridicat,
conductivitatea termica scazuta si tensiunea superficiala ridieata in stare topita, cu
influente majore in tehnologia la cald a materialului.
Proprietatile mecanice ale titanului sunt determinate de gradul de puritate al
acestuia, care depinde fundamental de conditiile tehnologice de obtinere si
prelucrare. Prezenta impuritatilor in cantitati determinate îi creste duritatea si
rezistenta în detrimentul plasticităţii. Prezenta impuritatilor este determinata si de
afinitatea crescuta a titanului pentru O, N, C, si H, la temperaturi inalte. In aceste
conditii, prelucrarile la cald vor reprezenta intotdeauna o problema delicata,
necesitand medii de protectie adecvate si protocoale de lucru sensibile. Azotul
determina scaderea plasticitatii, procentajul maxim admis al acestuia fiind de 0,05
%.
Hidrogenul provoaca cresterea fragilitatii la rece, cresterea vascozitatii
metalului in stare topita si reducerea capacitatii de prelucrare. Din aceste motive este
admis un procentaj maxim de hidrogen de 0.01 %.
In stomatologie, la realizrea de proteze fixe se utilizeaza, titan cu gradul de
puritate 1 si 2, in timp ce titanul de grad 4 se foloseste mai ales la confectionarea de
proteze scheletizate, datorita proprietatilor mecanice superioare.
Conductivitatea termica redusa a titanului prezintă implicatii tehnologice
notabile. Astfel, la prelucrarea mecanica a pieselor din titan, trebuie evitata
supraincalzirea acestora, intrucat disiparea energiei termice este ingreunata si se
poate ajunge la ancrasarea instrumentelor, respectiv la alterarea calitatii materialului
de prelucrat.

1.2.Proprietati chimice
Proprietatile chimice ale titanului prezinta un interes deosebit pentru că
explică particularităţile tehnolegice ale materialului si comportamentul special al
acestui in medii bilogice.
Aceste proprietati pot fi sistematizate astfel:
- potential de reducere: 1,63 V.
3
- structura cristalina: hexagona1a compacta pâna la 822,5°C si cubica centrata in
spatiu la tempraturi mai mari.
- numarul izotopilor naturali = 5.
- masa atomica: 47,88 g/mb.
- configuratia electronilor: (AF)3<P4s2.
- electronegativitatea: 1,5.
- raza atomica 147 pm.
O caracteristica a elementelor subgrupei titanului fata de elementele din grupa
a IV-a principala sunt punctele de topire si evaporare mult mai mari, precum si
caldura crescuta de formare a atomilor in stare gazoasa. De aici rezulta ca la
formarea legaturii metalice participa in special electronii ,,d,, si nu ,,p,, ca la
elementeIe grupei a IV -a principale (Ge, Sn, Pb). Asemanarea dintre Ti si Si
presupune posibilitatea legarii chimice la masele de placare ceramice si plastice. Din
aceleasi motive este de asteptat o imbunatatire a legaturii titan-polimer prin
silicatizarea scheletului metalic cu metode de tipul Silicoater C1assico sau Silicoater
MD, sau prin transformarea tribochimica prin procedeul Rocatec. Acest lucru
prezinta importanta deosebita la la configurarea suprafetei implantelor din titan
prin depunere de plasma de titan, hidroxiapatita, ceramica pe baza de fosfat tricalcic
sau alte materiale de conditionare superficila.
Absorbtia cuantilor Roentgen creste cu puterea a patra a numarului atomic,
astfel ca titanul se delimiteaza bine de tesuturile dure dentare si os, constituite in
special din fosfati de calciu, permitand verificarea radiografica a pozitiei implantului
inserat.
Nitrurarea pieselor protetice turnate din titan (sub presiune de 1500 barr si la
temperatura de 930°C, prin folosirea azotului de inalta puritate) determina
imbunatatirea proprietatilor de suprafata, cu cresterea duritatii pe o adancime de 12-
20 μm, a rezistentei la uzura, modificarea culorii spre o tenta aurie si nu in ultimul
rand reducerea porozitatilor.

1.3.Rezistenta la coroziune a titanului


Rezistenta la coroziune a aliajelor dentare se realizeaza in principal prin doua
mecanisme. Aliajele nobile, ca si amalgamele, sunt practic protejate datorita
valorilor ridicate ale potentialelor normale. Aceste materiale sunt protejate datorita
continutului de Au, Pt. Pd, Ag, in cazul aliajelor nobile, respectiv datorita
continutului de Ag si Hg, in cazul amalgamelor.
Coroziunea aliajelor nobile depinde fundamental de continutul de
oxigen si nu de valoarea pH-ului din mediul inconjurator.
Toate elemnetele cu potentiale negative sunt insa mai sensibile la atacurile
acide in absenta pasivarii, (pasivare / repasivare) si dizolvarea acida a metalului, ele
actionand concurential.
Daca un metal (aliaj) se afla intr-un mediu electrolitic, la nivelul suprafetei
4
expuse se elibereaza ioni metalici. Electronii ramân insa pe suprafata metalica,
impiedicand prin atractia electrica exercitata indepartarea ionilor eliberati la acest
nivel. Se formeaza astfel, la limita dintre metaI (aliaj) si solutia electrolitica, un strat
dublu dielectric, alcatuit din ioni si electroni. Este cunoscut faptul ca metalele
(aliajele) nobile in solutie electrolitica, formeaza un strat dublu dielectric mai redus
decat metalclc (aliajele) nenobile. Metalele nenobile au o tendinta mai mare de a
elibera ioni in solutie, acestia prezentand o "tensiune de solubilizare" crescuta.
S-a demonstrat ca nu exista o corelatie satisfacatoare intre potentialul
electrochimic normal al unui element (raportat la electrodul normal de hidrogen) si
coroziunea, observata clinic, a metalelor si aliajelor intr-un mediu biologic, aceasta
fiind determinata de caderile de tensiune suferite de material in mediul respectiv.
Metalele si aliajele cele mai stabile la coroziune sunt cele care, pentru
procesul de pasivare si mentinere a pasivitatii, nu consuma mult oxigen, respectiv
energie. S-a observat ca metatele nenobile de tipul titanului, tantalului, cromului
consuma foarte putin oxigen, respectiv energie pentru formarea stratului superficial
de oxizi, care este subtire, şi ar foarte stabil.
Fenomenul de pasivare este deosebit de eficient impiedecand practic
schimburile ionice cu mediul inconjurator si contribuind major la asigurarea
biocompatibilitatii materialului.

II. INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTELOR DIN TITAN

In cazul implantelor din titan cu suprafata rugoasa se constata de obicei un


contact solid cu tesutul osos. Aceasta anchiloza funcţionala, definita şi prin
termenul de osteointegrare, este contestata astazi in sensul că intre implant şi tesutul
osos propriu-zis se interpune un strat de substanţa fundamentala şi proteoglicani,
precum şi o serie de elemente fibrilare într-un spaţiu la nivel de Å.
Osteointegrarea a fost susţinuta histologic prin "creşterea" osului neoformat
direct pe suprafaţa metalica a implantului. Prin studii electronomicroscopice şi prin
analize microradiografice s-a demonstrat că, de fapt, între suprafaţa metalica şi osul
neoformat exista un spaţiu de 0,5 μm, care exclude orice fel de tesut organizat de la
nivelul zonei de interfata. Se pare, deci, ca procesele de integrare tisulara se
desfaşoara la dimensiuni moleculare. Interactiunile dintre tesutul osos şi
biomaterialul implantului sunt extrem de complexe şi se desfaşoara sub forma unor
procese fizicochimice, ultrastructurale.
Modul surprinzator de fixare a osului pe suprafata unui implant de titan ridica
întrebarea daca nu cumva exista un stimul de creştere sau o oarecare bioactivitate a
biomaterialului. Hench (2001) afirma ca un material bioactiv provoaca reactii
biologice specifice la interfata, avand drept rezultat o legatura directa între os şi
biomaterial (osteogeneza de legatura). Dupa cum am mai amintit şi anterior, titanul
5
nu face parte din aceasta grupa de materiale, deoarece, prin stratul de oxizi format la
suprafata devine practic inert din punct de vedere biologic. Explicatia reactiilor cu
tesutul osos inconjurator consta în procesele chimice superficiale care au loc la
nivelul zonei de interfata. Albrektsston (2002) a studiat zona de interfata os-titan în
microscopie electronică şi a descoperit existenţa unui strat de substanta
fundamentală cu o grosime de 20 μm . La aproximativ 100 μm distanta de aceasta a
indentificat un strat de fibre de colagen şi tesut intens mineralizat. În interstitiul
dintre cele doua straturi sunt prezente fibre şi particule minerale dispuse dezordonat.
Componenta principala a substantei fundamentale este reprezentata de proteoglicani,
molecule gigante cu rol de liant intre celule şi fibre sau intre celule şi alt material
(corp strain).
De obicei, suprafata oxizilor metalici este hidroxilata deoarece ionii de metal
liber de la suprafata cristalului tind sa disocieze moleculele de apa pentru a-şi satura
sarcinile intens pozitive cu sarcinile negative ale ionilor hidroxil din apa. In cazul
oxidului de titan, pentru o moleculă de apa disociata rezulta doua grupări hidroxil,
care vor avea o poziţie diferita pe suprafata oxidului, asigurandu-i un efect local de
acid şi de baza in acelaşi timp. Aceasta forma bipolara sau amfotera poate realiza
legaturi chelate. Ionii hidroxil îi confera stratului de oxizi de titan un pH de
aproximativ 6,2. Şi aminoacizii care stau la baza oricarei molecule biologice, au
aceasta forma bipolara, functionand ca amfoliţi ce pot apare sub forma de acizi
(datorita gruparii carboxil) sau ca baze {datorita gruparii amino). Ionii bipolari pot
forma cu oxidul de titan hidroxilat, amfoter, legaturi duble puternice, care pot, fi
cercetate prin fotoelectronospectroscopie. Este interesant de constatat ca HA are un
pH de 7, deci asemanatoar cu stratul, hidroxilat de oxizi de titan, fapt ce explică
asemanarea dintre proprietatile electrice şi adsorbtive ale acestor două materiale şi
sta la baza fenomenului de "creştere" a tesutului osos pe suprafata unui implant din
titan.
S-a demonstrat ca, in cazul implantelor din titan cu suprafată poroasa patul
implantului este rapid invadat de capilare, avand loc procese de resorbţie
osteoclazică şi apoziţie de os neoformat în urma unei activitaţi, osteoblastice intense.
Se formeaza initial un os spongios, care va fi înlocuit în decurs de citeva saptamani
cu os lamelar. Important de remarcat este faptul ca aceasta vindecare osoasa nu se
deosebeşte calitativ şi cantitativ de cea care se produce în urma unei extractii, atunci
cand nu se insera nici un implant.
Forma implantului are o importanta secundara. Prin studii electrono-
microscopice s-a demonstrat ca osteoblastele, respectiv osteocitele vitale patrund in
toate microretentiile, superficiale ale implantului (de exemplu, in cazul unui implant
pe care s-a depus un strat superficial de plasmă de titan) ataşandu-se strans. La o
suprasolicitare (tractiune de 90 N/mm2 , in vitro) se produce fie desprinderea
stratului superficial de pe corpul implantului, fie aparitia de fisuri la nivelul tesutului
osos, dar nu se produce detaşarea osului neoformat de pe stratul de plasma de titan,
6
zona de interfaţă ramanand intactă.
Listgarten (2005) a studiat ultrastructural, cu ajutorul microscopului electronic
de transmisie (MET), zona de interfata implant-os, la trei luni dupa inserarea unui
implant din titan, timp in care acesta a fost mentinut în repaus absolut. El a
demonstrat astfel, pe sectiuni histologice nedecalcificate (şlifuri de uzura), că exista
un contact intim între HA din tesutul osos neoformat suprafata de titan. Aceste
rezultate contravin celor ralatate de Albrektsson şi colab. (1990), conform cărora
între tesutul osos mineralizat şi stratul de oxizi metalici ar exista un strat de 1000 Å
(100 μm) de proteoglicani.
Cu toate că în microscopie optică se pare ca nu se deceleaza tesut moale la
nivelul interfeţei implant-os, Listgarten şi colab (2008) au comunicat faptul că stratul
ce aderă direct de titan este fibrilar, de tip colagenic. Ayukawa şi colab. ca şi Tanaka
şi colab.(2005) au relevat în studiile lor de microscopie imunohistochimică şi
imunoelectronică, că în stratul amorf de aproximativ 50 μm existent la suprafaţa
titanului, se afla proteoglicani. Aceştia sunt necesari pentru aderenţa tesutului osos la
titan. Proteoglicanii, care realizeaza stratul amorf la suprafaţa titanului, sunt formati
din glicozaminoglicani şi proteine noncolagenice. S-a dovedit ca aceste proteine
noncolagenice contin osteocalcina şi osteopontina, produse de osteoblaştii imaturi.
S-a mai observat ca osteocalcina stimuleaza migrarea osteoblastilor şi are o afinitate
pentru hidroxiapatită şi calciu, în timp ce osteopontina işi caştiga afinitatea la calciu
prin combinarea cu integrina care este o proteina perforatoare de celule, din structura
osteoblaştilor. Inoue, Tanaka şi Yoshinari (2008) au demonstrat recent prin studii
experimentale ca osteocalcina şi osteopontina din structura stratului amorf se
combina cu calciul legat de de pe suprafata corpului implantului, pe de o parte
şi cu integrina din osteoblaştiţ, pe de alta parte. Contribuţia autorilor japonezi este
majora în înţelegerea fenomenelor de la interfaţa implantelor de titan cu tesutul osos.
În zonele unde nu exista osteoblaşti, se banuieşte că în stratul amorf
osteopontina şi osteocalcina se combina cu osteoidul şi cu calciul din os. În general,
oxizii de la nivelul suprafeţei titanului şi proteinele înconjuratoare au un pH de 7 şi
sarcina negativă, drept pentru care ar trebui sa se respingă reciproc. Totuşi, daca un
ion pozitiv cu doua sarcini electrice, cum este calciul, realizeaza o punte între oxigen
şi proteină, acestea se absorb una pe cealalta. De asemenea, în prezent este cunoscut
şi faptul ca o faţa de cristal, formată din anatas şi rutil, componente ale stratului de
oxizi de titan, se leaga de doua tipuri de radicali hidroxl - respectiv radicalul OH
terminal, care se leagă cu un şi radicalul punte OH, care se leagă de doi .
Dupa Yoshinari exista o posibilitate ca baza terminala OH, care poseda o sarcina
pozitivă la un pH în jur de 7, sa se lege de o molecula de proteoglican, care este
încarcat negativ, contribuind astfel la osteointegrare.

7
III. IMPORTANŢA STRUCTURĂRII SUPERFICIALE

Aşa cum am mai arătat, energia superficială a unui material determina


umectabilitatea sa, respectiv capacitatea de a fi acoperit rapid de celule sangvine cu
formarea cheagului iniţial. Energia superficială determina dacă celulele vii vor
ramane aranjate în jurul materialului respectiv, asigurand o slaba legatură sau dacă
aceste celule vor interacţiona cu o suprafaţă activă, asigurand o legatura rezistenta.
Practicianul nu poate influenţa energia superficială initial a implantului, aceasta fiind
determinată de fabricant, prin tratamentele de suprafaţă, prin procedeele de
sterilizare şi ambalare, dar o poate deteriora prin manipulari greşite.
Energia superficială depinde în egală masură şi de natura suprafeţei
implantului. Astfel, Olmsteadt şi d'Hoedt au demonstrat că o suprafată rugoasa
prezinta o umectabilitate superioară, respectiv o integrare mai bună decat o suprafaţă
neteda, lustruită. Porozităţile minime pentru acesta integrare vor fi de 30 µm..
Prin studii histologice s-a demonstrat existenţa unui contact intim, os-implant
în cazul unor implante acoperite cu strat superficial din titan depus în plasma, faţa de
implantele cu suprafaţa netedă. Se consideră că acest strat superficial prezintă
urmatoarele avantaje, în vederea osteointegrării unui implant:
1. accelerarea apoziţiei osoase în perioada precoce a vindecării;
2. creşterea suprafeţei de contact os-implant;
3. imbunataţirea ancorarii mecanice a implantului.
Metodele de sterilizare au, de asemenea, o influenţa asupra energiei
superficiale a unui implant. Baier a demonstrat că pentru metalele cu energie
superficială crescută, doar sterilizarea cu raze gama menţine această energie.
Reamintim ca toate celelalte procedee de sterilizare (chimic, autoclavare,
glutaraldehida, alcool, fierbere) scad considerabil energia superficială.
Implantul cu strat superficial din ceramică sticloasa induce o osteogeneza de
contact parţial la zona de interfaţa, în timp ce în cazul ceramicii pe baza de fosfat
tricalcic se obtine o osteogeneza de legatură tipică cu un contact osos în suprafaţă.
Studii experimentale au arătat ca structura fizico-chimică a stratului
superficial din ceramică pe bază de fosfat de calciu trebuie mentinută constantă,
pentru a exclude apariţia fisurilor prin care ţesutul conjunctiv ar patrunde pană la
suprafaţa metalului. S-a demonstrat ca prin resorbţii superficiale la nivelul stratului
de ceramică pe baza de fosfat tricalcic se formează o ceramică HA pură, stabilă.

IV. ANCORAREA OSOASĂ A IMPLANTELOR DIN TITAN

In cursul proeesului de vindecare osoasa se poate distinge o fază precoce şi o


faza tardiva. Aşa dupa cum am amintit anterior, în faza precoce, vindecarea osoasa
8
se desfasoară, ca şi în cazul oricarei cicatrizări, pe baza sângerarii şi formarii
cheagului sangvin. Cheagul sangvin, alcătuit din fibrina impregnată cu celule
sangvine, reprezinta prima formaţiune de iniţiere a tesutului de reparaţie format
ulterior. Aderarea precoce a cheagului sangvin de suprafaţa implantului are o
importantă deosebită, fiind esenţial superioara în cazul implantelor cu strat
superficial de titan depus în plasma, care prezintă microretentii, faţa de cele cu
suprafaţă netedă. Acoperirea implantelor cu HA este tot mai discutabilă datorită
problemelor de aderenţă a acestui strat la implant. Se ştie ca la şuruburile
autoînfiletate acoperirea este iluzorie, deoarece stratul se desprinde.
Cheagul sangvin, ataşat de suprafaţa implantului si de osul inconjurător, va fi
invadat de capitare de neoformaţie insoţite de proteoblaste, care vor asigura o
creştere osoasa centripetă.
Tot în aceasta faza precoce a vindecării are loc şi declanşarea reacţiei de corp
străin, manifestată prin apariţia macrofagelor şi a celulelor gigante multinucleare,
însa odata cu creşterea depunerii de os neoformat pe suprafaţa implantului, numauul
acestora scade. In această prima fază a vindecării osoase sunt greu de apreciat
interacţiunile dintre ţesut şi biomaterial, deoarece se suprapun procesele de
inflamaţie acută şi de vindecare proliferativă.
La trei zile după inserarea implantului sablat se poate observa aglomerarea de
granulocite şi fibrina în spaţiul periimplantar şi aderarea lor la suprafata implantului,
iar în cazul implantului cu strat superficial din plasma de titan se observă prezenţa
granulocitelor, monocitelor şi a fibrinei ataşate pe suprafata implantului şi ţn spaţiul
periimplantar.
La cinci zile dupa inserarea implantelor, pe suprafata sablata se observă
prezenţa macrofagelor uni-şi multinucleate precum şi tesut de granulatie cu fibre
puţine, în timp ce pe suprafaţa din plasma de titan sunt prezente macrofage şi
produşi de coroziune, zona marginită de tesut de granulatie şi de urme de tesut osos
neoformat.
Dupa şapte zile de la intervenţie, de suprafata implantului sablat sunt ataşate
macrofage, în imediata vecinatate fiind prezent tesut osos spongios neoformat. În
cazul implantului cu strat superficial din plasma de titan, la 28 zile de la inserare, în
zonele în care nu exista contact osos direct se observa prezenta macrofagelor
multinucleate.
În faza tardivă a vindecării, are loc definitivarea osteointegrarii implantului.
Astfel, la o grosime a spaţiului dintre implant şi patul osos de până la 0,2 mm se
poate realiza o trecere directă, prin formarea de os lamelar, concentric. Dacă spaţiul
este mai mare, pe parcursul a 14 zile se va forma os spongios, care în timp de doua
luni se va transforma in os lamelar, păstrând însa spre centru resturi de os spongios.
Mineralizarea acestui osteoid are loc cu un randament de 1 µm pe zi, ceea ce explică
necesitatea unei perioade de vindecare de minimum 3-4 luni.
Despre un adevarat contact direct os-implant nu poate fi vorba la nici un tip de
9
implant. Dupa Sennerby (1991), la implantele şurub acest contact este de 56-85%,
iar la implantele lamă Linkow de 46-82% .
Experimental, s-au demonstrat diferenţe în formarea de lamele osoase în cazul
diferitelor biomateriale. Cei mai multi cercetatori au decelat o reacţie osoasa mai
bună în cazul materialelor din grupa titanului şi a ceramicii pe bază de fata de
ceramica policristalină de şi apoziţie osoasa maxima în cazul ceramicii pe bază
de fosfat tricalcic şi al biosticlelor. Donath şi colab. în schimb, susţin, pe baza unor
experienţe pc animale, că apoziţia osoasa este superioară în cazul ceramicii
aluminoase faţa de aliajele de titan. Cauza acestor discrepanţe ar putea fi textura
superficială diferită a implantelor testate. Investigaţii histologice pe implante din
zirconiu relevă date optimiste, însa preţul de cost al acestor implante este înca foarte
ridicat.
De fapt, osteointegrarea are loc progresiv, implicând un mediu de interfată ce
se va matura odata cu încarcarea funcţională a implantului, avand o faza iniţiala,
pasiva de încarcare. Procesul de vindecare se desfăşoara logaritmic, cu o faza
primara în luna întai, urmată de maturarea ţesuturilor în decursul primului an dupa
implantare. Se observă că stratul de oxid este reactiv şi creşte pe masură ce
remodelarea patului osos duce la integrarea tisulară. Secţiunea din figură arată
distribuţia generală a straturilor tisulare, precum şi gradul de legatură al acestora cu
implantul, ducând la încapsularea fibroasa sau la o integrare tisulara incompletă a
acestuia.
Micromobilizarea prematură (deplasarea relativă a implantului faţa de os) va
întrerupe în mod repetat procesul de modelare osoasa, ducând la formarea unei
cicatrici tisulare fibroase în jurul implantului.
Odată ce fixarea osoasă s-a produs, se conectează stâlpii protetici şi se iniţiază
un regim precis de încarcare a implantului. Este bine de preluat din ortopedie că
menţinerea unei dezvoltari norrnale şi întretinerea unui anumit nivel de rezistenţă
mecanică necesită un efort ciclic zilnic. În esentă, raspunsul osului la solicitările
mecanice aplicate influienţează procesul de modelare şi remodelare în scopul
menţinerii homeostazei. Este totuşi interesant de remarcat că, odată ce s-a realizat
vindecarea iniţială, contactul osos creşte de la 53% la 74% până la sfârşitul primului
an de la inserţie, atunci când implantele sunt încarcate funcţional corespunzător. În
regiunea pasajului transcortical, contactul osos poate creşte până la. 90%.
La monitorizarea radiografică a interfeţei implantului, se observa o creştere în
trabeculaţia osoasa în regiunea periimplantară în primii ani după implantare, o
caracteristică ce sugerează că raspunsul de remodelare normal al organismului se
adaptează la încarcarea functionala a protezei sprijintă pe implante.

10
V. FACTORII CARE REGLEAZA FORMAREA OSOASA

Formarea de os nou implică doi paşi importanţi: producerea unei noi


matrici organice de către osteoblaşti şi mineralizarea matricei. Factorii care
reglează formarea de os acţionează pe osteoblast prin efect de creştere sau
descreştere a replicării celulelor din linia osteoblaştilor sau prin modificarea
diferitelor funcţii a osteoblastelor. Cum a fost precizat anerior, formarea
osoasă este controlată de hormonii sistemici şi factori locali. În cea mai mare
parte, factorii locali ce reglează formarea de os, sunt factori de creştere care
acţionează direct pe linia celulară osteoblastică. Hormonii sistemici au
probabil şi efecte directe asupra celulelor formatoare de os, dar mai degrabă ei
acţionează prin stimularea producerii de factori de creştere locali.
Hormonii sistemici pot regla activitetea factorilor de crştere prin unul
sau mai multe din patru mecanisme:
(1) prin reglarea sintezei şi elibarării din celulă a factorului de creştere;
(2) dacă factorul de creştere este eliberat din celulă într-o formă latentă,
efectul sau fiziologic poate fi reglat prin controlarea timpului când acesta
devine activ;
(3) prin reglarea legării receptorilor;
(4) prin reglarea producerii unei proteine de legatură care stabilizează
factorul şi favorizează legarea acestuia de receptor.

A. Factorii de creştere care reglează formarea osoasă au anumite


caracteristici comune: sunt polipeptide; îşi exercită activitatea prin legarea de
receptori specifici de pe suprafaţa celulei; acţionează în principal local; sunt
produşii naturali ai celulelor; sunt multifunctionali, pot stimula o largă
varietate de activităţi celulare.
În regenerarea parodontală este implicat efectul combinat a mai multor
factori, a factorilor de creştere „clasici” sintetizaţi de celulele ţesutului de
legatură: PDGF, IGF-1 şi IGF-2, TGF-β1 şi TGF-β2, FGF, factori de creştere
asociaţi cu heparina (HBGF) 1 şi 2 şi proteine morfogenice osoase (BMPs).

Clasificarea factorilor de crestere:


Sunt proteine care influenţează creşterea şi funcţia unor celule
specifice, a osteoblastelor, stimulând proliferarea acestora. Ei mai intervin şi
în sinteza matricei extracelulare.
Factorii de creştere cei mai studiaţi în regenerarea osoasă sunt cei
derivaţi din trombocite ( platelet derived growth factor PDGF) şi din insulina
( insulin growth factor IGF).
11
1. Factori de crestere derivati din trombocite- PDGF( platelet derived growth
factor PDGF)
2. Factori derivati din insulina IGF( insulin growth factor )
3. Factori de creştere asemănători insulinei (IGF)
4. Factori de creştere asociaţi cu heparina (HBGF)
5. Factori de creştere transformatori β (TGF-β)
6. Plasma cu continut ridicat in trombocite PRP ( platel-rich plasma )

B.Factorii de diferenfiere

Proteinele morfogenetice osoase (BMP)


Proteinele morfogenetice osoase controlează fenotipul celular
producând celule precursoare care vor deveni celule mature, deplin
funcţionale, ca de exemplu transformarea celulei mezenchimale nediferenţiate
în osteoblaste.
Proteinele morfogenetice osoase (BMP) sunt factori de diferenţiere cu
rol în regenerarea osoasă şi parodontală. Ele au fost prima dată identificate în
extracte osoase care au indus formarea de os în tesuturi neosoase (ex. muşchi).
Sunt necesare kilograme de os pentru a recolta micrograme de BMP.
Nivelele scăzute de BMP prezente în matricele osoase pot explica
rezultatele clinice şi histologice nesatisfăcătoare după aplicarea alogrefelor
demineralizate, uscate şi congelate.

C. Reglarea modulării osoase de hormonii sistemici

1.Hormonul paratiroidian (PTH)


Este cunoscut de mult timp ca PTH are un efect resorbtiv asupra
osului. Recent ,experimental, s-a constatat ca administrarea continua de
parathormon are efecte resorbtive , in timp ce administrarea intermitenta in
doze mici are efecte de stimulare a formarii osoase. In conditii fiziologice ,
hormonul paratiroidian controleaza homeostazia calciului si mentine un volum
osos normal.

2.Vitamina D3 [1,25-(OH)2D3]
Vitamina D3 are efecte complexe asupra homeostaziei calciului, in
functie de metabolitii sai. In ansamblu efectul vitaminei D3 asupra
osteoblastilor este de a scadea proliferarea celulara si de a stimula
diferenrierea osteoblastilor. Totusi , excesul de vitamina D3 impiedica
diferentierea terminala a osteoblasilor, acest lucru avand drept consecinta
impiedicarea procesului de mineralizare. Absenta sau aportul redusde
12
vitamina D3 stimuleaza resorbtia osoasa prin osteoclasti. De asemenea are si
alte efecte asupra celulelor osoase, efecte care pot fi indirecte. De exemplu,
vitamina D3 influenteaza si moduleaza producerea de cytokine de catre
celulele imune. 

3.Calcitonina
Calcitonina inhiba resorbtia osoasa produsa de osteoclasti. Calcitonina
este un hormon de tip polipeptid cu 32 aminoacizi , elaborat de celulele
parafoliculare ale glandei tiroide ca raspuns la hipocalcemie. Efectul ei este de
reducere a nivelului calciului si fosforului plasmatic , de inhibare a resorbtiei
osoase si actioneaza ca antagonist al PTH.

4.Estrogenul si testosteronul
Estrogenul inhiba in mod clar cresterea resorbtiei osoase asociata cu
menopauza. Efectele estrogenului asupra osului sunt mediate atat direct, prin
actiunea hormonului aupra celulelor osoase, cat si indirect prin reglarea
producerii de alte celule, ce nu apartin osului, de factori, cum ar fi hormonul
de crestere. Efectele estrogenului pe osteoclaste sunt in parte directe si in parte
mediate prin osteoblasti. Efectul direct a estrogenului este mediat de receptori
specifici care se gasesc in linia celulara osteoblastica si osteoclastica. Acest
lucru are drept rezultat cresterea exprimarii factorilor de crestere cum ar fi
IGF-1 si TGF-β şi a citokinelor. Estrogenul inhiba producerea de
prostaglandine de catre celulele osoase, despre care se stie ca pot afecta
remodelarea osoasa. A fost demonstrat ca estrogenul creste exprimarea TGF-β
si a IGF-1 in celulele cu fenotip de osteoblast.
Studii au aratat ca estrogenul este produs de osteoblasti prin actiunea
aromatazei asupra androgenilor. Mai mult productia este reglata de
glucocorticoizi si de vitamina D3 . Acest lucru sugereaza ca estrogenul
functioneaza si ca un mediator local al functiilor osteoblastului. Asfel, efectul
major al estrogenului poate fi cel de inhibare a resorbtiei osoase prin
osteoclaste, dar poate de asemenea sa aiba un efect aditional de stimulare a
formarii osoase.
Efectul androgenilor asupra resorbtiei prin osteoclasti este probabil
similar cu cel al estrogenului. Androgenii sunt reprezentati in principal de
testosteron.

Testosteronul actioneaza asupra unor receptori specifici din tesuturile


osoase si stimuleaza metabolismul osos prin proliferarea si diferentierea
osteoblastilor;
• mentin intergritatea masei osoase.

13
• stimuleaza osteoprotegerina, factor biochimic de reducere a demineralizarii
osoase , de inhibare a osteoclastelor; osteoprotagerina este un important
mediator paracrinic al metaboloismului osos la persoanele varstnice
• stimularea sintezei de catre osteoblasti si fibroblasti a matricei organice
desmodontale si a ligamentului periodontal.
• reduc activitatea osteoclazica a unor citokine ca IL-6
• inhiba sinteza prostaglandinei.

Ţesutul osos se poate repara si regenera singur. Regenerarea osoasa este


reglata de producerea locala de factori de crestere. Acesti factori stimuleaza
evenimentele celulare prin care se produce regenerarea, care sunt reprezentate
de chemotactism, proliferare si diferentiere celulara, si de formarea de matrice
extracelulara, evenimente ce vor duce in final la formarea de os nou in jurul
implantului pierdut prin implantita.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. E. Dunn et al., Annotating genes with potential roles in the immune system: six
new members of the IL-1 family.Trends in immunology, Volume 22, Issue 10,
2001, 533-6.
2. Dunn CA, Jin Q, taba M Jr, Franceschi RT, Bruce Rutherford R,
Giannobile WV BMP gene delivery for alveolar bone engineering at
dental implant defects Mol Ther 2004; 2: 294-299.
3. Kapanen, A., Biocompatibility of orthopedic implants on bone forming
cells, Dissertation Thesis, University of Oulu, 2002
4. Kujala, S., Biocompatibility and biomechanical aspects of Nitinol shape
memory metal implants, Dissertation Thesis, University of Oulu, 2003
5. Morais, S., Sousa, J.P., Fernandes, M.H., Carvalho, G.S. In vitro
biomineralization by osteoblast like cells. I. Retardation of tissue
mineralization by metal salts. Biomaterials, 19, 13-21, 1998.
6. Mustafa, K., Oden, A., Wennerberg, A., Hultenby, K., Arvidson, K., The
influence of surface topography of ceramic abutments on the attachment
and proliferation of human oral fibroblasts,Biomaterials, 26, 373-381,
2005.
7. Nagai, M., Hayakawa, T., Fukatsu, A., Yamamoto, M., Fukumoto, M.,
Nagahama, F., Mishima, H., Yoshinari, M., Nemoto, K., Kato, T., In
vitro study of collagen coating of titanium implants for initial attachment,
Dent. Mater. J., 21, 250-260, 2002.
8. Ozen, J., Ural, A.U., Dalkiz, M., Beydemir, B., Influence of dental alloys
and an all-ceramic material on cell viability and interleukin-1beta release
14
in a three-dimensional cell culture model, 5urk. J.Med. Sci., 35, 203-208,
2005.
9. Richard J. Oringer,DDS,DMSc: Biological mediators for periodontal and bone
regeneration, Conpendium 23(6):501-514, June 2002.
10. Ruano, R., Jaeger, R.G., Jaeger, M.M., Effect of a ceramic and a
non/ceramic hydroxyapatite on cell growth and procollagen synthesis of
cultured human gingival fibroblasts, J. Periodontol., 71, 540-545, 2000.
11. Tiberiu Gh. Silaghi Mediatorii biologici în regenerarea parodontală şi osoasă,
Revista: Actualitati stomatologice , Romania Dental Update Nr. 16 Anul IV,
Februarie 2003.
12. Thompson, G.J., Puleo, D.A. Ti-6Al-4V ion solution inhibition of osteogenic
cell phenotype as a function of differentiation timecourse in vitro. Biomaterials,
17,1949-1954, 1996
13. Uram-Tuculescu- Titanul in stomatologie- Ed.Signata- Timisoara , 2001
14. Shida, J., Trindade, M.C., Goodman, S.B., Schurman, D.J., Smith, R.L.
Induction of interleukin-6 release in human osteoblast-like cells exposed
to titanium particles in vitro. Calcif. Tissue Intern., 67,151-155,2000.

15

S-ar putea să vă placă și