Call center: 021.

9699
www.sanador.ro
e-mail: frontdesk@sanador.ro
fax: 021.206.34.10

CHESTIONAR TRIAJ PACIENTI PENTRU COVID 19

FALSUL IN DECLARATII SE PEDEPSESTE CONFORM LEGII!1SANADOR ARE

OBLIGATIA DE A ANUNTA AUTORITATILE IN SITUATIA IDENTIFICARII
FALSULUI IN DECLARATII!

INTREBARE RASPUNS RASPUNS

Prezentati / ati prezentat in ultimele 2 saptamani debut brusc al DA NU
ORICĂROR 3 SAU MAI MULTE dintre următoarele semne și simptome:
- febră, tuse, astenie, cefalee,
- mialgii, dureri în gât, coriză, dispnee,
- anorexie / grețuri / vărsături, diaree,
- status mental alterat,
- debut recent de pierderea mirosului sau pierderea gustului
Notă: Pentru copiii cu vârsta pana la 16 ani care prezintă manifestări gastro-
intestinale (vărsături, diaree) neasociate cu alimentația, se poate suspecta infecția
cu SARS-CoV-2.
1. Ati fost diagnosticat cu COVID 19 in ultimele doua saptamani?
SAU
Ati calatorit in ultimile 2 saptamani in strainatate? Unde ?
SAU
DA NU
Ati avut contact direct* cu vreo persoana diagnosticata/suspectata cu
infectie cu noul Coronavirus?
SAU
Ati avut contact direct* cu vreo persoana aflata in carantina / izolare la
domiciliu?

*Contactul direct este definit ca:

- Persoană care locuiește în aceeași gospodărie cu un pacient cu COVID-19;
- Persoană care a avut contact fizic direct cu un caz de COVID-19 (ex. strângere de mână fără
igiena ulterioară a mâinilor);
- Persoană care a avut contact direct neprotejat cu secreții infecțioase ale unui caz de COVID-19
(ex. în timpul tusei, atingerea unor batiste cu mâna neprotejată de mănușă);
- Persoană care a avut contact faţă în faţă cu un caz de COVID-19 la o distanţă

1
Art. 326 din Codul Penal prevede:
Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei
unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru
altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se
pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.
1
 Call center: 021.9699
www.sanador.ro
e-mail: frontdesk@sanador.ro
fax: 021.206.34.10

mai mică de 2 m şi cu o durată de minimum 15 minute;

- Persoană care s-a aflat în aceeași încăpere (ex. sala de clasă, sală de ședințe, sală de așteptare
din spital) cu un caz de COVID-19, timp de minimum 15 minute şi la o distanţă mai mică de 2 m;
- Persoană din rândul personalului medico-sanitar sau altă persoană care acordă îngrijire directă
unui pacient cu COVID-19 sau o persoană din rândul personalului de laborator care
manipulează probe recoltate de la un pacient cu COVID-19, fără portul corect al echipamentului
de protecție.
Legătura epidemiologică ar fi putut avea loc în perioada de 14 zile anterioare datei debutului.

NOTA BENE! Orice persoană care a purtat masca/echipamentul de protectie corespunzator și a

respectat distantarea fizica NU ESTE CONSIDERATA CONTACT DIRECT!

Aviz important și acord: În contextul evoluțiilor înregistrate începând cu ianuarie 2020 în legătură
cu infectia cu noul coronavirus 2019 – COVID 19, vă rugăm să rețineți că datele și informațiile
furnizate in prezenta sunt solicitate pentru consultare, colectare și prelucrare în calitate de
autoritate publică, notificată ca operator de date cu caracter personal.Informațiile solicitate sunt
prelucrate în conformitate cu prevederile Regulamentului nr. 679/2016 privind protecția
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor
date, cu respectarea strictă a principiilor legate de drepturile fundamentale.
Sunt de acord că informațiile furnizate pot fi consultate și prelucrate de personalul unitatii sanitare
SANADOR SRL.
Am luat notă și sunt conștient de informațiile furnizate in chestionarul de triaj.
Declar că toate răspunsurile furnizate la întrebările de mai sus corespund în totalitate situației mele
actuale.
NUME SI PRENUME:

DATA NASTERII:

Data prezentarii: Ora prezentarii:

Motivul prezentarii /destinatia in Sanador:

Semnatura:

ARE MASCA FACIALA PROPRIE: □ DA □ NU (SE OFERA MASCA)

COD BRATARA ACCES:
TEMPERATURA:

NUME SI PRENUME ASISTENT TRIAJ: …………………………………………………….