Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS:
1. Definiţie- Clasificare
2. Screening şi diagnostic
3. Educaţie terapeutică
6. Automonitorizarea
10. Hipoglicemia
15. Arteriopatia
1
1. Definiţie - Clasificare
Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă,
caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din
deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire
până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999)
(1, 3)
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaţional
2
îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu
DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet
zaharat şi este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori
o perioadă lungă asimptomatică în care pacienţii nu sunt diagnosticaţi. Există studii care arată
că la momentul diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienţi aveau una sau mai multe
complicaţii cronice ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al căror rezultat
final este diminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură. Diagnosticarea şi tratamentul
precoce reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte.
2. Screening şi diagnostic
Principii standard:
● Fiecare serviciu de sănătate publică trebuie să analizeze necesitatea unui program de
depistare activă a persoanelor diabetice nediagnosticate, în funcţie de prevalenţa acestora şi de
resursele disponibile. Screening-ul se adresează unor categorii de persoane care asociază o
serie de factori de risc diabetogeni(2).
Pentru screening se poate folosi următorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care
este uşor de folosit deoarece se bazează doar pe date anamnestice şi pe examenul clinic.
3
Dacă totalul de puncte este între 6 şi 12 riscul de DZ tip 2 este mare.
Dacă totalul de puncte este între 2 şi 5 riscul de DZ tip 2 este mediu.
Dacă totalul de puncte este între 0 şi 2 riscul de DZ tip 2 este mic.
În plus faţă de riscul conferit de scorul calculat comform tabelului de mai sus se adaugă
datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie a jeun alterată = 100-126mg/dl) sau IGT
(test de toleranţă la glucoză modificat) analize care amplifică acest risc.
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se recomandă efectuarea screeningului la un
interval de 3 ani.
Prediabetul reprezintă o stare intermediară între normalitate şi diabet. Caracteristic
pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei á jeun (IFG) şi/sau a glicemiei la 2 ore în
cursul unui test de toleranţă la glucoză (IGT), fără însă a atinge valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT ) în timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceşti pacienţi se va repeta glicemia à jeun la
un interval de 3-6 luni.
Dacă glicemia bazală este ≥ 100mg/dl şi < 126mg/dl, se recomandă efectuarea TTGO.
Interpretarea TTGO:
TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn) şi în condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele
3 zile precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-
5min. a 75g glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a
doua glicemie.
4
Fig.1 Algoritm pentru diagnosticul diabetului zaharat
Diabet
5
3. Educaţia terapeutică
Principii standard:
6
5. Ţinte terapeutice actuale
Principii standard:
●menţinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariţie a
complicaţiilor cronice;
●se insistă pentru asigurarea suportului educaţional şi terapeutic ce permite
pacientului cu diabet zaharat să atingă ţinta terapeutică HbA1c<7% sau chiar <6,5%
(conform recomandărilor IDF);
●se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată la fiecare
3-6 luni, individualizat;
●uneori, atingerea ţintei terapeutice la pacienţii cu diabet zaharat
insulinotratat sau cu sulfonilureice poate creşte riscul de apariţie a
episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezintă o adevărată problemă pentru
persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice;
●nivelele ţintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 6mmol/l (110mg/dl) preprandial
şi <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore după masă;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurată cu ajutorul
glucometrului) à jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl
●se recomandă valori ale
Colesterolului seric < 185 mg/dl;
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl;
●menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
●IMC < 25 kg/m².
6. Autocontrolul
Principii standard:
● autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil si ar trebui să fie accesibil
tuturor pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi;
● ar fi util ca pacienţii cu DZ 2 nou diagnosticat să beneficieze de
autocontrol;
● autocontrolul la pacienţii cu DZ 2 trataţi cu ADO poate fi util pentru a da
7
informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice
datorate modificţrilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate
monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente.
Medicaţia orală
Alegerea medicaţiei se face în funcţie de valoarea glicemiei à jeun, a HbA1c, de
durata diabetului, medicaţia anterioară şi alţi factori individuali.
Iniţierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente în scăderea
glicemiei dacă HbA1c > 8,5% (4).
8
În cazul În care HbA1c < 7,5% se optează pentru preparate cu un potenţial mai scăzut
în reducerea glicemiei .De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, ţinând cont de
eficienţa preparatului asupra scăderii glicemiei, de reacţiile adverse, comorbidităţi,
tolerabilitate, aderenţa la tratament, preţul de cost şi efectele nonglicemice ale medicaţiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică cu evoluţie progresivă care înregistrează
în timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orală combinată este frecvent
utilizată în scopul menţinerii ţintelor terapeutice.
9
Glinide. Glinidele stimulează secreţia de insulină ca şi sulfonilureicele, deşi au situs-
uri de legare diferită la nivel de receptor. Au timp de înjumătaţire plasmatică mai redus decât
sulfonilureicele şi necesită administrare mai frecventă. Efectul asupra scăderii HbA1c este
similar celorlalte preparate, de ~1,5 procente. Glinidele au acelaşi efect asupra creşterii
ponderale ca şi sulfonilureicele însă hipoglicemia este mai rară datorita efectului de scurta
durata. Repaglinid-ul este reprezentantul de clasă accesibil în ţara noastră.
10
Tabel 1.
Prima etapa de tratament o reprezintă modificarea stilului de viaţă. Din păcate pentru
cei mai multi pacienţi cu DZ 2 această intervenţie este insuficientă, fie datorită complianţei
reduse a pacienţilor, fie datorită progresiei bolii sau ambelor.
Sunt autori (2, 14) care recomandă terapia cu metformin încă de la debut, alături de
dietă şi exerciţiu fizic. Metforminul este recomandat ca medicaţie iniţială, dacă nu există
contraindicaţii, pentru efectul de scădere a glicemiei, absenţa riscului de creştere ponderală şi
a hipoglicemiei, numărul redus de reacţii adverse, acceptabilitate crescută şi preţ de cost
scăzut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doză maximală eficientă în interval de 1-2
luni, funcţie de toleranţa individuală.
11
Etapa a 2a de tratament: medicaţie combinată
Dacă în urma modificării stilului de viaţă şi terapie maximală cu metformin nu se
ating ţintele terapeutice, după 2-3 luni se recomandă asocierea unui alt preparat. Pot fi
utilizate în asociere cu sulfonilureice, glitazone sau insulină bazală.
Etapa a 3 a de tratament
În condiţii de ineficienţă a combinaţiilor anterioare se propune iniţierea
insulinoterapiei sau intensificarea acesteia. În rare cazuri se acceptă tripla asociere de
preparate orale datorită unei eficienţe dovedite mai scăzute comparativ cu insulinoterapia, în
paralel cu un preţ de cost ridicat.
Concluzii
2. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor
terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă.
12
Blocantele canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor reprezinta linia a doua
de medicamente ce trebuiesc folosite la pacientii diabetici urmate de diuretice de tipul
indapamidului.
●La pacienţii cu angină sau cu cardiopatie ischemica se preferă administrare de β
blocante cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic β blocante sau
IEC, la persoanele cu insuficienţă cardiacă se prefera IEC sau diuretic; o alternativă la
β blocantele cardioselective o reprezintă carvedilolul care este indicat în insuficienţa
cardiacă post infarct.
●Cel mai frecvent, un control optim se obţine cu ajutorul unor asocieri
medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienţii cu DZ necesită două sau mai multe
droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale
reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenire a complicaţiilor vasculare la
pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS).
Atenţie: nu se asociază β blocante cardioselective cu verapamilul deoarece există
riscul de bloc atrio-ventricular total.
Nu se recomandă asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu.
13
- statină în doza standard pentru toţi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc înalt;
- statină + fenofibrat dacă trigliceridele > 200mg/dl;
- alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) în cazul eşecului/intoleranţei la
medicamentele convenţionale;
Tabel 3.
Nivelele
Factori de risc riscului
Scăzut Moderat Crescut
Colesterol seric total
mg/dl < 185 185 - 230 > 230
Colesterol LDH seric
mg/dl < 100 100 - 130 > 130
Colesterol HDL seric
mg/dl > 46 39 - 46 < 39
Trigliceride serice
mg/dl < 150 150 - 200 > 200
Tensiune arterială
mmgHg < 130/80 140/90 - > 140/90
IMC kg/m² < 25 sau 25 - 29.9 ≥ 30
si
Talia ( cm ): bărbaţi < 94 94 - 101 ≥ 102
femei < 80 80 - 87 ≥ 88
Excreţia de albumină
mg/zi < 30 - ≥ 30
Fumatul (nr. ţigări/zi) nefumător 1 la 10 > 10
Istoric de boli Istorie Istorie
cardiovasculare absent familială personală
pozitivă pozitivă
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral,
arteriopatie periferică
10.Hipoglicemia
14
Hipoglicemia reprezintă cea mai frecventă reacţie adversă a tratamentului hipoglicemiant
oral sau cu insulină.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (în special sulfonil-ureice şi glinide) sau a dozelor
de insulină
Biguanidele sau tiazolidinele nu dau decît excepţional hipoglicemie
Aport scăzut de glucide sau omiterea unei mese în contextul în care pacientul şi-a
administrat medicaţia hipoglicemiantă
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacinţii trebuiesc educaţi să recunoască simptomele hipoglicemiei şi să intervină prompt
pentru a corecta hipoglicemia.
Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt :
Dacă pacientul nu poate să-şi corecteze singur hipoglicemia prin aport de zahăr sau alte
glucide sau dacă pacientul este inconştient în contextul unei glicemii < 50 mg/dl, se poate
pune diagnosticul de hipoglicemie severă respectiv comă hipoglicemică, complicaţie gravă
care trebuie rapid combătută prin administrarea de glucoză intravenos.În acest caz trebuie
solicitat de urgenţă serviciul de ambulanţă.
La pacienţii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice în special cele cu durată lungă de
acţiune de tipul glibenclamidului coma hipoglicemică se repetă in urmatoarele 24-48 de ore şi
de aceea se recomandă internarea intr-un serviciu de specialitate.
Pacienţii vîrstnici au risc crescut de comă hipoglicemică datorită absenţei simptomelor de
hipoglicemie.
Tratamentul hipoglicemiei uşoare :
Pacienţii trebuie instruiţi să-şi administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de
grame de glucide (10 grame glucide cu absorbţie rapidă/zahăr şi 10 grame cu absorbţie lentă)
şi eventual să repete administrarea de glucide dacă simptomele persistă.
15
Importanţa evidenţierii precoce şi tratamentul afecţiunilor oculare la pacienţi cu diabet
zaharat rezultă din următoarele constatări:
- Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire la adulţi cu varsta
20-74 ani, după 20 de ani de evoluţie a diabetului zaharat (9);
- Aproape toţi pacienţii cu DZ 1 dezvoltă o formă de retinopatie şi >60% din cei cu
DZ 2 au asemenea modificări;
- ~20% din pacienţii cu DZ 2 au retinopatie în momentul diagnosticului;
- Pierderea vederii datorată retinopatiei proliferative şi edemului macular poate fi
redusă la 50% prin fotocoagulare laser, dacă evidenţierea şi tratamentul se fac la momentul
optim.
Afectarea oculară în diabet cuprinde următoarele:
- Retinopatia background caracterizată prin dilataţii ale capilarelor , ocluzii capilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
- Retinopatia preproliferativă asociază exudate moi, anomalii venoase şi arteriale;
- Retinopatia proliferativă este caracterizată de apariţia neovaselor, a ţesutului fibros,
uneori cu retracţii şi hemoragii in vitros sau dezlipire de retină;
- Maculopatia este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu DZ 2 şi poate determina scădere
marcată a vederii;
- Glaucomul trombotic secundar se datorează vaselor de neoformaţie şi ţesutului fibros
ce proliferează în unghiul anterior. Se asociază cu ,,rubeosis iridis” (neovascularizaţie
a irisului) ce poate provoca durere şi orbire.
- Prezenţa diabetului accelerează dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai
frecventă la pacienţi cu varsta 50-60 ani (3).
Screening oftalmologic
Principii standard:
●Examinarea oftalmologică se efectuează tuturor pacienţilor cu DZ la momentul
diagnosticării;
●Ulterior, se efectuează anual pacienţilor cu DZ 2 şi constă în: măsurarea acuităţii vizuale şi
examinarea fundului de ochi;
●Frecvenţa examinării se stabileşte funcţie de natura leziunilor:
- la 12 luni în absenţa leziunilor sau când se decelează modificări minimale;
- la 3- 6 luni când se constată agravarea leziunilor faţă de examinarea anterioară;
- mai frecvent în timpul sarcinii;
●Examinare de urgenţă la medicul specialist în următoarele situaţii:
- în aceeaşi zi – în cazul pierderii vederii brusc instalată;
- când se suspicionează dezlipire de retină;
- în prima săptămână - cand se bănuieşte hemoragie preretiniană;
- formare de neovase sau ,,rubeosis iridis’’;
- în 1-2 luni – degradare inexplicabilă a acuităţii vizuale;
- edem macular;
- cataractă;
●Se va insista pentru obţinerea unui bun control glicemic, optimizarea tensiunii arteriale şi
normalizarea lipidelor serice;
●Retinopatia diabetică nu contraindică utilizarea aspirinei pentru prevenţia evenimentelor
cardiovasculare;
●Se recomandă determinarea periodică şi a tensiunii intraoculare.
12. Afectarea renală în diabetul zaharat
16
Boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie
a diabetului >15 ani (16) şi reprezintă cauza principală de deces în DZ 1. S-a constatat că mai
mult de 40% din cazurile noi de IRC evidenţiate anual sunt datorate diabetului.
Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea să se poate
face strict prin screening de laborator.
Clasificarea Mogensen a BRD cuprinde 5 stadii care sunt caracterizate astfel:
Tabel 4.
Există o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
- hipertensiunea poate influenţa apariţia sau agravarea insuficienţei renale;
- vezica neurogenă predispune la retenţie acută de urină sau obstrucţie moderată dar
persistentă care accelerează degradarea funcţiei renale;
- infecţiile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrită şi
necroză papilară care se finalizează cu agravarea insuficienţei renale;
- medicaţia nefrotoxică, precum antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de
analgezice, substanţele de contrast, aminoglicozidele, au fost asociate cu creşterea
incidenţei şi accelerarea degradării funcţiei renale.
Studiile DCCT şi UKPDS au demonstrat o reducere a incidenţei microalbuminuriei şi
diferitelor stadii de afectare renală odată cu îmbunătăţirea controlului metabolic şi al tensiunii
arteriale.
Eliminarea urinară a albuminei prezintă variaţii importante de-a lungul zilei, deci cea mai
fiabilă (reproductibilă) metodă de screening pentru microalbuminurie ar trebui să fie
determinarea acesteia din urina colectată în 24 ore. Prin consens internaţional, s-a decis ca
limita inferioară pentru normalitate să fie de 30mg/24h (20µg/min) ( ). Deoarece aceasta
colectare este dificilă, în ultimii ani sunt general acceptate alte două metode: raportul
17
albumina/creatinină (RAC) dintr-o emisie spontană de urină şi colectarea fracţionată
(nocturnă). Determinarea raportului albumină/creatinină din urina spontană este metoda cea
mai simplă şi pozitiv predictivă. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este
considerată anormală.
Principii standard:
●Screeningul microalbuminuriei va fi efectuat tuturor pacienţilor nou diagnosticaţi, alături
de sumar de urină şi determinarea creatininei serice;
●Anual va fi determinată creatinina serică şi se va calcula rata filtrării glomerulre (RFG);
●În prezenţa unei infecţii urinare se va efectua iniţial tratamentul acesteia şi ulterior, se
măsoară microalbuminuria;
●Dacă se constată o creştere a RAC se repetă două determinări în următoarele 4 luni.
- rezultate pozitive la două- trei determinări confirmă diagnosticul;
- dacă următoarele testări nu sunt pozitive se repetă anual;
●Abordarea terapeutică a pacienţilor cu ↑RCA, proteinurie sau ↓RFG cuprinde:
- utilizarea IECA sau antagonişti angiotensină II la doză maximă tolerată. Ambele
preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie
- se intensifică controlul TA (valoare optimă < 130/80mmHg);
- se monitorizează controlul optim glicemic (HbA1c <6,5%);
- dacă este prezentă proteinuria, se face restricţie proteică (0,8g/kgC/zi);
- se intensifică alte măsuri de protecţie renală sau cardiovasculară (oprirea fumatului,
terapie cu aspirină, hipolipemiante);
- se monitorizează evoluţia RAC, nivelul creatininei serice şi al potasiului, se
calculează RFG.
●Dacă RFG <60ml/min/1,73m² sau există retenţie lichidiană, se va apela la un nefrolog.
Pacienţii cu nefropatie diabetică au o incidenţă crescută a retinopatiei şi un risc de zece ori
mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fără afectare renală (2, 9).
Deşi insuficienţa renală se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal,
costurile ridicate le limitează utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai importantă
prevenţia acestei complicaţii redutabile. S-a estimat că, în medie, timpul necesar apariţiei
insuficienţei renale, de la un test dipstick pozitiv, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se
poate însă dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale şi un control optim al
glicemiei (2).
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai
frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Forma cea mai comună de neuropatie
diabetică este polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie. Consecinţele
clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia
formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea
sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ
60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.
18
1- mononeuropatie cranială;
2-radiculopatie toracoabdominală;
3- neuropatie focală a membrelor/trunchi;
4-neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor pelvine (amiotrofie)
19
Modificări trofice
Pentru diagnostic se folosesc :
Ecografie doppler
Angiografie
Tratament:
Aspirină în doza de 75 mg/zi la cei fără contraindicaţie
Vessel-due F (2 tb/zi) la cei fară contraindicaţii (de exemplu la pacienţii fără
retinopatie diabetică proliferativă, fără sîngerări active sau AVC hemoragice in
antecedente)
Exerciţii fizice
Operaţie de by-pass
●Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuală şi se
urmăresc:
- istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă de boală arterială
periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în autoîngrijirea piciorului;
- deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidrosa plantară, calusuri, dilataţii venoase) sau de ischemie incipientă, leziuni
ale unghiilor;
- evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului şi pin-prick test;
- palparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară), determinarea raportului
presiunii gleznă/braţ Doppler când pulsaţiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterială
periferică);
●În cadrul procesului de educaţie terapeutică a pacientului, îngrijirea piciorului reprezintă
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, funcţie de riscul de apariţie a
ulceraţiilor sau amputaţiilor;
●În urma screening-ului se face încadrarea în categoria de risc:
*Fără risc – fără modificări de sensibilitate, fără semne de boală
arterială periferică şi fără alţi factori de risc;
*Cu risc – prezenţa neuropatiei sau alt factor de risc;
*Risc inalt - sensibilitate diminuată + deformări ale picioarelor sau
boală arterială periferică;
*Risc foarte înalt - istoric de ulceraţii sau amputaţii anterioare.
-Ulceraţie sau infecţie a piciorului prezentă.
Managementul pacienţilor cu risc se face funcţie de nivelul acestuia:
Fără risc - plan educaţional specific de îngrijire a picioarelor;
20
Cu risc - reevaluări regulate la 6 luni ce cuprind: inspecţia piciorului, examinarea
încălţămintei, reluarea procesului de educaţie.
Risc înalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecţia piciorului, recomandare pentru
încălţăminte specială, eventual se asociază intervenţia vasculară.
Risc foarte înalt - reevaluare la 1-3 luni
Picior cu ulceraţie sau infecţie - este necesară intervenţia unei echipe multidisciplinare în
mai puţin de 24 ore:
a) toaletare şi debridare;
b) antibioterapie sistemică în caz de celulită sau liză osoasă: penicilină, macrolide,
clindamicină şi/sau metronidazol – ca primă linie;
ciprofloxacin sau amoxiclav – ca linie secundă;
c) redistribuirea punctelor de maximă presiune; investigarea şi tratamentul insuficienţei
circulatorii;
d) examinare osoasă: radiologic şi biopsie (când se suspectează osteomielită);
e) control optim al glicemiei;
f) încălţăminte specială, îngrijire ortopedică şi discuţie individualizată pentru prevenirea
recurenţelor.
Sarcina poate să apară la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau poate
evidenţia o tulburare de glicoreglare.
Termenul de diabet zaharat gestaţional este utilizat pentru a descrie ,,orice grad de
tulburare de glicoreglare cu debut sau primă recunoaştere în timpul sarcinii”(OMS). (1)
Screening-ul are indicaţie majoră la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet
gestaţional: a)obeze;
b) diagnostic anterior de diabet gestaţional;
c) glicozurie persistentă;
d) antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este în săptămânile 24-28 de sarcină, însă
glicemia bazală trebuie verificată de la prima vizită. (12).
Diagnosticul se poate stabili într-o etapă - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc
crescut.
Diagnosticul în două etape cuprinde – screening iniţial cu 50g glucoză administrate oral şi
determinarea glicemiei la 1oră; la femeile cu glicemie >140mg/dl se face confirmare prin
TTGO.
21
TTGO cu 75g glucoză (OMS)
●Managementul sarcinii:
- evaluarea complicaţiilor iniţial şi în fiecare trimestru;
- recomandări dietetice + încurajarea exerciţiului fizic (mers pe jos);
- autocontrol metabolic zilnic (4 determinări), cu adaptarea permanentă a dozelor de
insulină;
- ţinte terapeutice: HbA1c <6,0%;
glicemie à jeun <110mg/dl;
la 2h <130mg/dl;
- monitorizarea greutăţii corporale;
- monitorizarea TA;
- monitorizare obstetricală;
Naşterea este recomandabilă în săptămâna 38 de sarcină.
22
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications
Report of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes – International Diabetes Federation, 2005
3. Textbook of Diabetes John C. Pickup, Gareth Williams, Blackwell Scientific Publications, 2003,2.4-
2.12,52.1-53.1
4. Management of hiperglycaemia in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the initiation and adjustement of
therapy – D.M. Nathan, J.B. Buse, H.B. Davidsen et all. – Diabetologia (2006), 49:1711-1721
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group – Effect of intensive blood-glucose control with Metformin
on complications in overweight patients with tpe 2 diabetes; The Lancet 1998; 352: 854-865
6. American Diabetes Association – Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2005; 28(1), S4-S36
7. The Diabetes Prevention Programme Reserch Group – Impact of Intensive lifestyle and metformin therapy on
cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Programme - Diabetes Care 2005, 28:888-894
8. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003, European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension - J. Hypertens. 2003; 21:1011-53.
http//www.echoline.org/documents/2003 guidelines.pdf
9. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes – Diabetic retinopathy; early management and
screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et all
http//www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf.
10. International Working Group of the Diabetic Foot – Apelqvist J., Bakker K et all. – International Consensus
on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999.
11. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review – Vinik Al. Maser RE., Mitchell B., Freeman R -
Diabetes Care 2003; 26:1553-79
12. American Diabetes Association – Gestational Diabetes Mellitus – Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S88-
S90.
13. Nathan DM. – Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus – N. Engl. J. Med. 2003;
347:1342-1349 Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones - N. Engl. J. Med. 2004, 351:1106.
14. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. – Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2
diabetes mellitus, 2006 – Cochrane Database Syst. Rev. CD 002967
15. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicemia in patients with type 2
diabetes treated with glimepirid.
16. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus, based on renal function
tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit.: Mogensen CE, Kluwer Academic Publishers,
2000, p: 13-29.
17. Constantin Ionescu-Tîrgovişte - Tratatul de Diabet Paulescu ; editura Academiei Române
23