S.P.C.E .P. ___________ AVIZAT ANEXA nr.

15
municipiul/orasul/comuna SEFUL SERVICIULUI.
Nr. _______ din _____

CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

ca urmare a schimbarii domiciliului din strainatate in Romania
(Datele se completeaza de solicitant cu majuscule)

Nume
Cod numeric personal - CNP I s A I I I IA L L z z I I I I I I
N N N N N C

Subsemnatul
Prenume
Prenume Tata
parin!i Mama
Sex I IM I If
Loe §i data Mun./ora§/sector/com./sat
na§tere Judet I Data na§terii: An I I I lluna I I I zj I I
Domiciliul actual Mun.lora�/sector/comuna I
(adresa la care Strada/sat
Tmi schimb I
domiciliul)
Nr. Bl. I I Sc. I Eti. I Apt
Judet I Tel. I
Localitate
Domiciliul anterior
Strada
(domiciliul avut in
strainatate) Nr. Bl. I I Sc. I Etj. I Apt I
Tara
Nume, prenume anterior
Nume, prenume so!/sotie
Stare civila Necasatorit{a) I I Casatorit(a) I I Divortat(A) I Vaduv(a)
I
Situatie militara Cadru activ I IRecrut I IRezervist • I I Fara obligatii militare
Ultima §coala absolvita
Ocupa\ia actuala
(meseria,functia)
Nr. Nume i;ii prenume Data na,terii Localitatea �i jude\ul de nai;itere
1.
Copii minori 2.
(sub 14 ani) 3.
4.
5.
6.

(Jwg sa mi se eli6ereze actu{ tfe ufentitate pentru motivul:

····-··""···...... · · · · · · · · ·· · · · · · · · · ···· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · ·"· ·· ·· · · · · · · · · · · ···· · · ·· ·"' ' ' ' ' " ' ' ' " ' ' ' ' " " ' ' " " " " ' ' ' " " " " " ' " ' " ' " ' " ' ' ' " ' ' ' ' ' " ' ' " ' " " ' " "

Declar pe propria raspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale §i cunosc ca
declararea necorespunzatoare a adevarului constituie infractiune §i se pedepsei;;te conform prevederilor Codului PenaL

Semnatura solicitanr• _______ Semnatura parinte/reprezentant legal _____

Act de identitate - seria nr. ______

Data: An ._l ___.__..____.__ 1una .... _.! _.....___.

l zi

*) Dupa caz, se inscrie in caseta deschisa cifra 3 pentru ofiter, 4 pentru maistru militar. 5 pentru subofiter §i 6 pentru gradat-soldat
**) Se semneaza in fata lucratorului de evidenta a persoanelor
 NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutionarii cererii, se retin in copie

Subsemnatul

posesor al CI/CIP/BI seria nr. consimt ca solicitantul

Consimtamantul titularului acestei cereri sa aiba domiciliul In locuinta proprietatea mea situata la adresa inscrisa in cerere.
spatiului de locuit

Data: zi I I ! 1unal I I an I I I I I
. . . . . . . . , . . . . . . .. . ...... . . . . . . . . . ..
(semnatura)

Primit cererea �i documentele solicitantului Data: zi I I j lunaj I I an I I I I

" .... ............. .... ................ ················""''"""'"'' "'

(nume �i prenume) (semnatura)

Preluat imaginea Nr. ... .................... ,......... , ...... Data: zi I I jluna I I jan I I I I
' " ' "' ' ............... ... .................. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ··
(nume �i prenume) (semnatura)

Verificat in evidente �i certific

identitatea persoanei �i exactitatea datelor
Data: zi I I jluna I I jan I I I
... . . . . , .. , . .................... ......... , ............. ..... , . , ,
(nume 9i prenume) (semnatura)

Actualizat baza de date �i procesat datele

pentru cartea de identitate
Data: zi I I !luna I I ian I I I I
..... ......., .. . , ....................... ,. ····················· . .... ... ....
(nume i;li prenume) (semnatura)

Eliberat C.I. ,C.LP. Serial I I Nr. I I I I I I I I I I I I I

Valabilitate De la data: zi I I jluna I I I an I I I I I
Pana la data: zi I I iluna I I I an I I I I I
CA Nr. I I I I I I I
.... , ...... ..................... ... ... .. , ... ......................... , ... , ............
(nume,prenume lucrator) (semnatura lucrator)

Data inmanarii: An I I I iluna I I I zi I I I • ·· · ·· ·"·"" ' ' -.. . .. . . . . . , , . . . . , . , . .

(semnatura solicitantului de primire
a actului de identitate i;li a cartii de alegator)

Alte men\iuni

Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale

Timbre fiscale